CC BY
48
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
Parolova N.I. Sravnitel'naya ocenka effektivnosti eradikacionnoy terapii infekcii Helicobacter pylori u detey: avtoref. diss. ...kand. med. nauk. Sankt-Peterburg, 2008. 22 s.
15. Кудрявцева Л.В., Щербаков П.Л., Иваников И.О., Говорун В.М. Helicobacter pylory-инфекция: современные аспекты диагностики и терапии. Пособие для врачей. М. 2004. 43 с.
Kudryavceva L.V., Scherbakov P.L., Ivanikov I.O., Govorun V.M. Helicobacter pylory-infekciya: sovremennye aspekty diagnostiki i terapii. Posobie dlya vrachey. M. 2004. 43 s.
16. Malfertheiner P., Megraud F., O'Morain С.А. Management of Helicobacter pylori infection - the Maastricht IV/Florence Consensus Report. Gut. 2012. V. 61. № 5. P. 646-664.
17. Исаков В.А. Новые рекомендации по диагностике и лечению инфекции H. pylori - Маастрихт IV / под ред. В.А. Исакова. Best Clinical Practice (русское издание). 2012. Вып. 2. С. 4-23.
Isakov V.A. Novye rekomendacii po diagnostike i lecheniyu infekcii H. pylori - Maastrikht IV / pod red. V.A. Isakova. Best Clinical Practice (russkoe izdanie). 2012. Vip. 2. S. 4-23.
18. Ракитин Б.В. Helicobacter pylori - Маастрихт IV [Электронный ресурс] // Режим доступа: www.gastroscan.ru (добавлено 27.11.2013).
Rakitin B.V. Helicobacter pylori - Maastrikht IV [Elektronniy resurs] // Rezhim dostupa: www.gastroscan.ru (dobavleno
УДК: 616.146-006-074:615.37
СОСТАВ МИКРОБИОЦЕНОЗА УРОГЕНИТАЛЬНОГО БИОТОПА И ОСОБЕННОСТИ ЛОКАЛЬНОГО ИММУНИТЕТА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ТЯЖЕСТИ ПЛОСКОКЛЕТОЧНОГО ИНТРАЭПИТЕЛИАЛЬНОГО ВПЧ-АССОЦИИРОВАННОГО ПОРАЖЕНИЯ ШЕЙКИ МАТКИ
Л.Д. Андосова, К.Н. Конторшикова, К.А. Шахова,
ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия»
Андосова Лариса Дмитриевна - e-mail: iarisa-andosova@yandex.ru
Состояние «дисбиоз» на стадии плоскоклеточных интраэпителиальных поражений высокой степени (HSIL) связано с локальными иммунными нарушениями. Дисбиоз, будучи сопутствующим фактором, не является непосредственной причиной развития и прогрессирования цервикальной неоплазии, но на фоне снижения локальной иммунной защиты создаются условия как для дисбаланса биоты, так и для прогрессирования неопластических процессов шейки матки, ассоциированных с ВПЧ-инфекцией.
Ключевые слова: интраэпителиальные поражения шейки матки, папилломавирусная инфекция, микробиоценоз, локальный иммунитет.
The state of «dysbiosis» at the stage of squamous intraepithelial lesions of high degree (HSIL) are associated with local immune impairment. Dysbiosis, being a facilitating factor, is not a direct cause of development and progression of cervical neoplasia, but against decrease in local immune protection, both for a biota imbalance and for progression of the neoplastic processes of the cervix, associated with HPV infection, are created.
Key words: intraepithelial cervical lesions, HPV infection, microbiocenosis, local immunity.
В настоящее время имеется достаточно данных, подтверждающих причинную связь между папилломави-русной инфекцией (ПВИ) и предраковыми заболеваниями шейки матки [1, 2, 3]. Считая вирус папилломы человека (ВПЧ) главным фактором риска предрака и рака шейки матки (РШМ), нельзя не учитывать другие возможные влияния. Развитие заболеваний на фоне вирусной инфекции во многом определяется состоянием иммунной реактивности организма, в первую очередь, локальной зашиты репродуктивного тракта женщины [4, 5]. Одним из физиологических барьеров, обеспечивающих инфекционную резистентность, является микроэкология влагалища [6]. Микробиоценоз является весьма чувствительным индикатором, реагирующим количественными и качественными изменениями на любые сдвиги внешней и внутренней среды [7, 8].
Цель исследования: установить связь вагинального микробиоценоза с нарушениями в системе локального
иммунитета и со степенью выраженности деструктивных изменений в шейке матки.
Материал и методы
Для исследования в результате целенаправленного отбора под наблюдение были взяты женщины с патологическими, невоспалительными процессами шейки матки, обусловленными ПВИ, были обследованы 322 женщины, средний возраст которых составил 35,1±1,5 года. Клиническое обследование пациенток включало применение кольпоскопического, цитологического (традиционный метод) и гистологического исследований. Гистологическую верификацию проводили по материалам тканей шейки матки, полученным путем прицельной биопсии и (или) кюретажа, петлевой эксцизии, конизации. По результатам цитоморфологического исследования, в зависимости от наличия или отсутствия цервикальной интраэпителиальной неоплазии (ЦИН), степени тяжести эпителиального поражения шейки матки выборочная совокупность составила
▲1
SSM
290 человек, которые представили основную группу обследуемых: латентная форма ПВИ - 32 пациентки, группа 1; факультативные заболевания шейки матки - 64 женщины (эктопии), группа 2; плоскоклеточные интраэпителиаль-ные поражения низкой степени (LSIL) - 62 пациентки, группа 3; плоскоклеточные интраэпителиальные поражения высокой степени (HSIL) - 94 женщины, группа 4; рак шейки матки - 38 пациенток, группа 5. Для выполнения цели данного исследования при сопоставлении клинико-морфологических данных с результатами лабораторных методов обследования были сформированы следующие исследовательские категории. Объединены группы латентная форма ПВИ и факультативные заболевания шейки матки (1-я группа, n=96) - категория «ВПЧ-инфицирование» с преобладанием продуктивной формы ПВИ. Продолжено изучение группы плоскоклеточных интраэпителиальных поражений низкой степени - категория «LSIL» (2-я группа, n=62) и выделена объединенная группа, включающая плоскоклеточные интраэпителиаль-ные поражения высокой степени (HSIL) и рак шейки матки (3-я группа, n=132) - категория «тяжелые интраэпители-альные поражения» с преобладанием интегративной формы ПВИ.
Материалом для исследования были соскобы эпителиальных клеток из влагалища (заднебоковые своды), цер-викального канала шейки матки. Исследования были проведены с использованием современных лабораторных технологий. Изучение биоценоза влагалища проводили методом ПЦР-РВ с использованием реагентов «Фемофлор» («ДНК-Технология», Россия) в детектирующем амплифи-каторе ДТ-96 согласно инструкции производителя («ДНК-Технология», Россия). В работе была выполнена диагностически значимая оценка состояния биоценоза урогени-тального тракта, заключающаяся в формировании характеристик различных его вариантов: от состояния нормоце-ноза до состояния выраженного дисбиоза. Определение микробиоценоза было выполнено комплексно, с учетом биоты участка в целом. Количество эпителиальных клеток во взятом материале оценивали по результатам анализа геномной ДНК человека в каждом образце. При помощи специализированного программного обеспечения рассчитывали количество (в геном-эквивалентах/мл (гэ/мл)) общей бактериальной массы (ОБМ), лактобацилл и различных групп условно-патогенных микроорганизмов (факультативно- и облигатно-анаэробных, микоплазм и дрожжеподобных грибов). Оценивали долю нормофло-ры, факультативно-анаэробных микроорганизмов и анаэробных микроорганизмов в процентах среди всех выявленных бактерий. В соответствии с данными клинической апробации теста «Фемофлор» была предложена следующая классификация видов биоценоза: 1) нормоценоз (абсолютный нормоценоз) - вариант биоценоза, при котором доля нормофлоры в его составе была более 80% относительно общей бактериальной массы (ОБМ), количество Ureaplasma spp., Mycoplasma spp., Candida spp. менее 104 гэ/мл; 2) относительный нормоценоз - вариант биоценоза, при котором доля нормофлоры в его составе была более 80% относительно ОБМ, количество Ureaplasma spp., Mycoplasma spp., Candida spp. более
104 гэ/мл; 3) умеренный (аэробный или анаэробный) дис-биоз - вариант биоценоза, при котором доля лактобакте-рий определяется в пределах 20-80% относительно ОБМ и увеличена доля аэробов или анаэробов; 4) выраженный (аэробный, анаэробный или смешанный) дисбиоз - вариант биоценоза, при котором доля аэробов или анаэробов достигает 80% относительно ОБМ, а доля лактобактерий снижается менее 20% относительно ОБМ. Количественное исследование цитокинов ИЛ-10 проводилось иммунофер-ментным методом с использованием тест-систем ЗАО «Вектор-Бест» (Россия), трансформирующего фактора роста бета-1 (TGFp1) c использованием набора компании DRG, DRGELISA-TGFpi (Германия). В наборах для измерения уровня цитокинов применялся твердофазный имму-ноферментный метод с использованием прибора «Expert+» (Австрия).
Обработка данных. Полученные результаты были обработаны общепринятыми методами вариационной статистики с использованием пакета статистических программ Statistica for Windows 6.0. Для оценки различий нормально распределенных количественных признаков использовался дисперсионный анализ, t-критерий Стьюдента, критическое значение уровня достоверности принималось p<0,05. Для оценки различий количественных признаков, распределение которых отличалось от нормального, использовали критерий Манна-Уитни для сравнения двух групп или непараметрический z-критерий с поправкой Бонферрони для учета эффекта множественных сравнений.
Результаты и их обсуждение
При анализе показателей установлено, что состояния «нормоценоз» и «дисбиоз» статистически значимо различаются по содержанию ИЛ-10 и ТФР-р, по ТФР-р различия более выражены (рис. 1, 2).
Изменение ИЛ-10 в объединенных группах при состоянии «нормоценоз» представлено ростом значений при развитии патологических клеточных изменений без статистически значимых различий группы плоскоклеточных интраэпителиальных поражений низкой степени (LSIL) и групп сравнения (рис. 3). Для попарного сравнения между объединенными группами использовали непараметрический z-критерий с поправкой Бонферрони p1-2=0,059, p1-3=0,024, p2-3=0,63.
Изменение ТФР-р в объединенных группах при состоянии «нормоценоз» отмечает высокую медиану в объединенной группе «4 + 5» (HSIL + РШМ), имеют место статистически значимые различия группы LSIL и объединенной группы «4 + 5» (HSIL + РШМ) (p2-3=0,0005, p1-2=1,00, p1-3=0,0005) (рис. 4).
При состоянии «дисбиоз» группа плоскоклеточных интраэпителиальных поражений низкой степени (LSIL) по экспрессии ИЛ-10 статистически значимо отличается от объединенных групп «1 + 2» (латентная форма ПВИ + факультативные заболевания шейки матки) (р1-2=0,034) и «4 + 5» (HSIL + РШМ) (р2-3=0,0043) с ростом значений в группе с тяжелой патологией шейки матки (p1-3<0,0001) (рис. 5).
По экспрессии ТФР-р отмечено, что группа плоскоклеточных интраэпителиальных поражений низкой степени
■
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
РИС. 1.
Связь между показателем ИЛ-10 и вагинальным микробиоценозом у женщин с ВПЧ-ассоциированной патологией шейки матки. Медиана - показатель ИЛ-10 (М1=77,5; М2=155); сравнение средних по критерию Манна-Уитни (и=1774,5, р<0,0001).
РИС. 2.
Связь между показателем ТФР-$ и вагинальным микробиоценозом у женщин с ВПЧ-ассоциированной патологией шейки матки. Медиана - показатель ТФР-р (М1=64,0; М2=605,5); сравнение средних по критерию Манна-Уитни (и=588,5, р<0,0001).
РИС. 3.
Содержание ИЛ-10 в объединенных группах
при состоянии «нормоценоз» у ВПЧ-позитивных женщин.
1 - объединенная группа «1 + 2» (латентная форма
ПВИ + факультативные заболевания шейки матки); 2 - LSIL;
3 - объединенная группа «4 + 5» (HSIL + РШМ).
РИС. 4.
Содержание ТФР-$ в объединенных группах
при состоянии «нормоценоз» у ВПЧ-позитивных женщин.
1 - объединенная группа «1 + 2» (латентная форма ПВИ + факультативные заболевания шейки матки);
2 - 3 - объединенная группа «4 + 5» НК + РШМ).
РИС. 5.
Содержание ИЛ-10 в объединенных группах
при состоянии «дисбиоз» у ВПЧ-позитивных женщин.
1 - объединенная группа «1 + 2» (латентная форма ПВИ + факультативные заболевания шейки матки);
2 - 3 - объединенная группа «4 + 5» НК + РШМ).
3500 -.-.-.-
РИС. 6.
Содержание ТФР-$ в объединенных группах
при состоянии «дисбиоз» у ВПЧ-позитивных женщин.
1 - объединенная группа «1 + 2» (латентная форма
ПВИ + факультативные заболевания шейки матки); 2 - LSIL;
3 - объединенная группа «4 + 5» (HSIL + РШМ).
■
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
имеет статистически значимые различия с объединенной группой «4 + 5» + РШМ) (р2-3<0,0001), в последней концентрации фактора роста выше, чем в группах сравнения (р1-2=1,00, р1-3<0,0001) (рис. 6).
При оценке связи между ИЛ-10 и вагинальным микробиоценозом установлено, что при состоянии «нормоце-ноз» различия между плоскоклеточными интраэпители-альными поражениями низкой и высокой (HSIL)
степени статистически не значимы (и=55,5; р=0,206), при состоянии «дисбиоз» различия между этими группами статистически значимы (и=515,0; р=0,006) (рис. 7).
Экспрессия ТФР-р подтверждает связь вагинального микробиоценоза с нарушениями в системе локального иммунитета и со степенью выраженности деструктивных изменений в шейке матки. При нормоценозе и дисбиозе различия между плоскоклеточными интраэпителиальны-ми поражениями низкой и высокой (HSIL) степени
статистически значимы (и=102,5; р=0,0002 и и=169,0; р<0,0001, соответственно) (рис. 8).
Выводы
Полученные данные позволяют говорить о том, что состояние «дисбиоз» на стадии плоскоклеточных интра-
эпителиальных поражений высокой степени (HSIL) связано с локальными иммунными нарушениями. Вполне вероятно, что дисбиоз, будучи сопутствующим фактором, не является непосредственной причиной развития и прогрес-сирования цервикальной неоплазии, но на фоне снижения локальной иммунной защиты создаются условия как для дисбаланса биоты, так и для прогрессирования неопластических процессов шейки матки, ассоциированных с ВПЧ-инфекцией.
Обнаруженные связи между составом микробиоценоза урогенитального биотопа и иммунологическими факторами ВПЧ-ассоциированного заболевания позволяют судить о сложных, взаимообусловленных и изменяющихся взаимодействиях в системе «вирус - клетка - ткань» на различных этапах опухолевых изменений цервикального эпителия.
ЕЭ
ЛИТЕРАТУРА
1. Прилепская В.Н., Роговская С.И. Новые технологии профилактики рака шейки матки. В кн.: Патология шейки матки и генитальной инфекции. М.: МЕДпресс-информ, 2008. С. 8-14.
Prilepskaya V.N., Rogovskaya S.I. Novye tekhnologii profilaktiki raka sheyki matki. V kn.: Patologiya sheyki matki i genital'noy infekcii. M.: MEDpress-inform, 2008. S. 8-14.
2. Семенов Д.М., Занько С.Н., Дмитраченко Т.И. Папилломавирусная инфекция. СПб.: Диалект, 2008. С. 11-35.
Semenov D.M., Zan'ko S.N., Dmitrachenko T.I. Papillomavirusnaya infekciya. SPb.: Dialekt, 2008. S. 11-35.
3.Клиническая онкогинекология: в 3 т. / под ред. Ф.Дж. Дисаи, У.Т. Крисмана; пер. с англ. под ред. Новиковой. М.: ООО «Рид Элсивер», 2011. Т. 1. С. 73-97.
Klinicheskaya onkoginekologiya: v31. / рodred. F.Dzh. Disai, U.T. Krismana; рer. s angl. pod red. Novikovoy. M.: OOO «Rid Elsiver». 2011. T. 1. S. 73-97.
4. Шейка матки, влагалище, вульва. Физиология, патология, кольпоско-пия, эстетическая коррекция: руководство для практикующих врачей / под ред. С.И. Роговской, Е.В. Липовой. М.: Издательство журнала Status Praesens, 2014. С. 165-188.
Sheyka matki, vlagalische, vul'va. Fiziologiya, patologiya, kol'poskopiya, esteticheskaya korrekciya: rukovodstvo dlya praktikuyuschikh vrachey / рod red. S.I. Rogovskoy, E.V. Lipovoy. M.: Izdatel'stvo zhurnala Status Praesens, 2014. S. 165-188.
5.Вакцины для профилактики рака шейки матки / под ред. П.Л. Стерна, Г.С. Китченера; пер. с англ. под общ. ред. акад. РАМН Г.Т. Сухих, проф. В.Н. Прилепской. М.: МЕДпресс-информ, 2009. С. 49-58.
Vakciny dlya profilaktiki raka sheyki matki / рod red. P.L. Sterna, G.S. Kitchenera; рer. s angl. pod obsch. red. akad. RAMN G.T. Sukhikh, prof. V.N. Prilepskoy. M.: MEDpress-inform, 2009. S. 49-58.
6. Папилломавирусная инфекция / под ред. В.М. Говоруна. М.: НПФ Литех, 2009. С. 43-45.
Papillomavirusnaya infekciya / рod red. V.M. Govoruna. M.: NPF Litekh, 2009. S. 43-45.
7. Савичева А.М. Лабораторная диагностика и терапия репродуктивно значимых инфекций. Лечащий врач. 2008. № 3. С. 50-55.
Savicheva A.M. Laboratornaya diagnostika i terapiya reproduktivno znachimykh infekciy. Lechaschiy vrach. 2008. № 3. S. 50-55.
8. Ашрафян Л.А., Киселев В.И. Опухоли репродуктивных органов (этиология и патогенез). М.: Издательство «Димитрейд График Групп», 2008. С. 48-68.
Ashrafyan L.A., Kiselev V.I. Opukholi reproduktivnykh organov (etiologiya i patogenez). M.: Izdatel'stvo «Dimitreyd Grafik Grupp», 2008. S. 48-68.
РИС. 7.
Связь между средними значениями показателя ИЛ-10 и вагинальным микробиоценозом в группах неоплазий. * - статистически значимое различие в группах и НЭП по показателю «дисбиоз»: р=0,006.
РИС. 8.
Связь между средними значениями показателя ТФР-р и вагинальным микробиоценозом в группах неоплазий. * - статистически значимые различия в группах и НЭП по показателю «нормоценоз»: р=0,0002; • - по показателю «дисбиоз»: р<0,0001.
