CC BY
37
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
ДСТ в педиатрии
ORiGiNAL RESEARCH
CTD in pediatrics
© С. Ф. Гнусаев, Н. Н. Конопко, 2016 УДК 616-007.17-018.2-053.2/5:616.12-008 DOI - http://dx.doi.org/10.14300/mnnc.2016.11052 ISSN 2073-8137
РОЛЬ ДИСПЛАЗИИ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ В РАЗВИТИИ АРИТМОГЕННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ У ДЕТЕЙ С ИДИОПАТИЧЕСКОЙ ЭКСТРАСИСТОЛИЕЙ
С. Ф. Гнусаев, Н. Н. Конопко
Тверской государственный медицинский университет, Россия
ROLE OF CONNECTIVE TISSUE DYSPLASIA IN THE DEVELOPMENT OF ARRHYTHMOGENIC COMPLICATIONS IN CHILDREN WITH IDIOPATHIC EKSTRASISTOLY
Gnusayev S. F., Konopko N. N. Tver State Medical University, Russia
Представлен анализ течения идиопатической экстрасистолии у детей: благоприятное, неопределенное и неблагоприятное с проявлениями аритмогенной кардиомиопатии, недостаточности кровообращения, парок-сизмальной тахикардии. При определении прогноза идиопатической экстрасистолии необходимо учитывать данные анамнеза заболевания, показатели внутрисердечной гемодинамики и выраженности дисплазии соединительной ткани.
Ключевые слова: дети, идиопатическая экстрасистолия, дисплазия соединительной ткани, клиническое значение
The analysis of an idiopathic extrasystoles dynamics: favorable, uncertain and adverse with manifestations of an arrhythmogenic cardiomyopathy, insufficiency of blood circulation, paroxismal tachycardia in children is submitted.
When determining the forecast of idiopathic extrasystoles it is necessary to consider disease history, parameters of intracardiac hemodynamics and the severity of the connective tissue dysplasia.
Key words: children, idiopathic extrasystoles, connective tissue dysplasia, clinical value
Одним из самых распространенных нарушений ритма сердца (НРС) у детей является экстрасистолия (ЭС) [3, 9, 19]. У 70-85 % пациентов ЭС связывают с различной сопутствующей кардиальной или экстракардиальной патологией [1, 17]. В 10-40 % случаев клиническое обследование не позволяет выявить заболевание сердечно-сосудистой системы или какую-либо другую патологию как причину аритмии [11]. учитывая неопределенность этиопатогенеза, идиопатическая экстрасистолия (ИЭС) является трудно прогнозируемой [19]. До настоящего времени сохраняется мнение о благоприятном течении ЭС у детей, возникшей при электрической нестабильности миокарда вследствие нейровеге-тативной дисфункции. Вместе с тем имеются сведения о развитии таких осложнений ЭС у детей, как аритмогенная кардиомиопатия (АКМП), па-роксизмальная (непароксизмальная) тахикардия, сердечная недостаточность [12, 13, 14].
Возможность формирования аритмогенной дила-тации полостей сердца у детей с ЭС была доказана при обследовании 540 детей 4-16 лет с ИЭС; на фоне естественного её течения выявлена АКМП, развитию
которой, по мнению автора, способствовали: длительное (более года)течение аритмии,брадикардия, смешанный циркадный профиль [8].
Вышеперечисленное явилось основанием для настоящего исследования, которое было проведено на базе поликлиники и отделения детской кардиологии областной детской клинической больницы с целью выявления наиболее значимых факторов прогноза аритмогенных осложнений у детей с ИЭС [10].
Материал и методы. На первом этапе нами был проведен анализ медицинской документации 802 детей обоего пола в возрасте от 2 недель до 18 лет с нарушениями ритма сердца и проводимости. Экс-трасистолия выявлена у 503 (62,7±4,8 %) пациентов. Комплексное обследование включало: общеклинические данные (жалобы, оценку объективного статуса, общие анализы крови, мочи), биохимические и инструментальные исследования: КФК-МВ, кар-диотропонин Т, BNP, гормоны щитовидной железы, стандартная ЭКГ в 12 отведениях, 24-часовое мо-ниторирование ЭКГ при необходимости с монито-рированием АД, допплерэхокардиография, ультразвуковое исследование (УЗИ) щитовидной железы, фиброгастродуоденоскопия, тредмилл-тест, по по-
МЕДИЦИНСКИЙ ВЕСТНИК СЕВЕРНОГО КАВКАЗА
2016. Т. 11. № 2. Вып. 2
medical news of north caucasus
2016. Vоl. 11. Iss. 2.2
казаниям - черезпищеводная электрокардиостимуляция).
У 307 детей (61,0±2,2 %) были выявлены заболевания: врожденные пороки сердца и магистральных сосудов, первичная кардиомиопатия, активный воспалительный процесс в миокарде, диафрагмальная грыжа, врожденная аномалия проводящей системы сердца, вегетативная дисфункция, лечение которых сопровождалось позитивной динамикой аритмического синдрома, что явилось основанием считать их этиопатогенетически значимыми в возникновении ЭС. У 196 пациентов (118 мальчиков, 78 девочек) доказательства наличия кардиальных и экстракарди-альных причин ЭС отсутствовали, что позволило считать аритмию идиопатической. Удельный вес таких пациентов, вошедших в основную группу, в структуре детей с ЭС составил 39,0±2,2 %. Для сравнительного анализа ряда факторов и показателей (анамнестических данных, уровня физического развития, признаков дисплазии соединительной ткани, адаптационных резервов миокарда) была создана контрольная группа, в которую вошли 75 здоровых детей сопоставимого возраста (40 мальчиков и 35 девочек).
Одной из задач нашего исследования было выявление клинического значения ДСТ у детей с ИЭС, его возможная роль в развитии осложнений данного вида аритмии [2, 4, 5, 6, 7, 18].
Степень проявления дисплазии соединительной ткани оценивали по модифицированным критериям Т. Милковской-Димитровой, А. Каркашовой [16]. Для этого определяли главные и второстепенные феноти-пические признаки. К главным относили: плоскостопие, расширение периферических вен, готическое небо, гипермобильность суставов, патологию органов зрения, деформацию грудной клетки и позвоночника, повышенную растяжимость и дряблость кожи и длинные, тонкие пальцы; к второстепенным - аномалию ушных раковин и зубов, преходящие боли в суставах, вывихи, подвывихи суставов. В зависимости от количества главных и второстепенных признаков выделяли три степени соединительнотканной дисплазии: I степень - минимальную (2 главных признака); II степень - умеренную (3-4 главных и 1-2 второстепенных признаков); III степень - максимальную (наличие 5 главных и 3 второстепенных признаков).
Результаты и обсуждение. Признаки дисплазии соединительной ткани выявлены у 165 (84,2±2,6 %) детей с ИЭС, что было выше (р<0,05), чем у здоровых сверстников (50 детей, 66,7±5,8 %). У пациентов с ИЭС в сравнении со здоровыми чаще (р<0,01) регистрировались: гиперэластичность кожи (56 больных, 28,6±3,2 %, и 5 больных, 6,7±2,5 %, соответственно), астеническое строение тела (60 больных, 30,6±3,3 %, и 6 больных, 8,0±2,7 %), гипермобильность суставов (40 больных, 20,4±3,9 %, и 7 больных, 9,3±2,9 %). Такие признаки, как деформации грудной клетки и плоскостопие, выявлены только у пациентов с ИЭС (17,3±2,1 % и 14,3±2,5 %).
Задачами первого этапа исследования было изучение динамики клинического течения ИЭС у детей в катамнезе от 6 месяцев до 10 лет и проведение сравнительного анализа показателей функционального состояния сердечно-сосудистой системы, вну-трисердечной гемодинамики, стабильности эктопического очага. На основании результатов анализов проспективного исследования у детей выявлено различное течение ИЭС: благоприятное, неблагоприятное, неопределенное. Благоприятное течение констатировали у 116 детей (49 девочек, 67 мальчиков) в связи с исчезновением ЭС у 14 (12,1 ±3,0 %) детей и
уменьшением ее количества у 102 (87,9±3,0 %) пациентов (под влиянием проведенного лечения); высокой толерантностью к физической нагрузке и отсутствием аритмогенных осложнений. О неблагоприятном течении свидетельствовало наличие осложнений у 49 детей (16 девочек, 33 мальчиков): дилатацию полости сердца имели 16 детей (5 девочек, 11 мальчиков), пароксизмальную тахикардию 15 детей (6 девочек, 9 мальчиков), сердечную недостаточность 11 детей (3 девочки, 8 мальчиков); 7 детей (2 девочки, 5 мальчиков) имели по два осложнения.
У 31 пациента (13 девочек, 18 мальчиков) арит-могенные осложнения в период наблюдения отсутствовали. Однако, несмотря на лечение, которое они получали согласно протоколам, позитивная динамика ЭС в клинической, электрокардиографической, эхо-кардиографической характеристиках отсутствовала, что явилось основанием для констатации неопределенного течения заболевания.
У детей с осложненным (40,8±7,0 %) и неопределенным (57,9±11,3 %) течением максимальная степень дисплазии регистрировалась чаще (р<0,01) в сравнении с благоприятным (14,4±3,6 %, р<0,01). Обращало внимание отсутствие множественных (двух и более) эктопических хорд (ЭХ) в ЛЖ у детей с благоприятным течением в отличие от пациентов с неопределенным (19,4±4,3 %) и неблагоприятным (28,6±5,0 %) течением ИЭС.
Задачей второго этапа было выявление возможных факторов, которые определяли течение ИЭС и развитие осложнений с оценкой степени их влияния на прогноз.
Учитывая, что в этиопатогенезе и клиническом течении ЭС участвуют одновременно множество факторов, между которыми существуют сложные, чаще нелинейные взаимные воздействия, для осуществления цели был использован нейросетевой метод построения моделей прогнозирования, который имеет возможность выявления минимального набора признаков, в наибольшей степени влияющих на развитие осложнений [16].
Для оптимального выбора возможных вариантов сочетания факторов риска был использован генетический алгоритм, в основе которого лежит идея эволюции видов в природе. При оценке адекватности построенной модели применяли метод анализа кривых операционных характеристик, который позволяет определить: обеспечивает ли данный тип диагностического теста необходимую информацию.
Для интерпретации степени влияния каждого из выделенных признаков использовали метод построения логистических моделей; для оценки степени влияния факторных признаков в этих моделях применяли показатель отношения шансов. Оценку качества модели определяли с помощью показателей ее чувствительности и специфичности с оценкой на выборках 95 % доверительного интервала.
Изучали влияние 135 индивидуальных клинических, лабораторных и инструментальных показателей у детей с различными вариантами течения ИЭС. В качестве результативных признаков были выбраны вышеперечисленные осложнения, создана модель прогнозирования для каждого из них и комплексная модель индивидуального прогнозирования течения ИЭС.
Установлено, что в наибольшей степени риск развития осложнений определяют 17 признаков, включающих данные анамнеза, количественной, качественной характеристики ЭС, показатели внутрисердечной гемодинамики, а также наличие множественных (бо-
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
ДСТ в педиатрии
ORiGiNAL RESEARCH
CTD in pediatrics
лее двух) ЭХ в ЛЖ и степень дисплазии соединительной ткани. Следует отметить, что каждый из признаков имел свой вклад в развитие того или иного осложнения. Для учета индивидуального взаимного влияния выявленных факторов показатели ребенка вносили в таблицу Ехсе1 и получали результативную оценку.
Согласно представленной модели прогноз клинического течения ИЭС зависит от степени риска раз-
вития осложнений, определяемого в процентном соотношении: при его уровне 10-40 % прогноз считался благоприятным, 40-80 % - неопределенным, более 80 % - неблагоприятным. Модель прогнозирования течения ИЭС у детей представлена на рисунке. Таким образом, в прогнозе клинического течения идиопатической экстрасистолии у детей имел значение набор факторов, каждый из которых вносил определенный вклад в развитие того или иного осложнения.
Факторы, которые определяют риск развития осложнений
Индиви- Определение риска развития дуальные осложнений (модель реализована данные__в табличном процессоре Ехсе1)
Количество ЭС, тыс/сут (1 - до 5; 2 - от 5 до 10; 3 - более 10)
Гемодинамическая значимость ЭС (1 - есть, 2 - нет)
Топика ЭС (1 - ЖЭС, 2 - НЭС)
Аберрантная НЭС (1 - есть, 2 - нет)
Степень преждевременности ЭС (1 - сверхранняя, 2 - ранняя, 3 - поздняя)
Постэкстрасистолическая пауза более 1500 мс (1 - есть, 2 - нет)
dQT более 50 мс (1 - да, 2 - нет)
Аллоритмия (1 - да, 2 - нет)
Парная ЭС (1 - да, 2 - нет)
Групповая ЭС (1 - да, 2 - нет)
Тропонин Т повышен (1 - да, 2 - нет)
Множественные ЭХ в ЛЖ, более двух (1 - да, 2 - нет)
Степень дисплазии (1- I ст., 2 - II ст., 3 - III ст.)
Инфекционный индекс более 1,2 (1 - да, 2 - нет)
Одышка в анамнезе (1 - да, 2 - нет)
Отягощенный семейный анамнез по кардиальной патологии (1 - да, 2 - нет)
Неоднократная угроза прерывания беременности (1 - да, 2 - нет)
1
Риск развития диастолической дисфункции миокарда 80%
Риск развития сердечной
недостаточности 85%
Риск развития дилатации полостей сердца 70%
Низкий (4%) риск развития пароксизмальной тахикардии
1
1
2
2
2
1
2
2
2
1
1
2
2
2
1
1
Рис. Модель прогнозирования риска развития осложнений у ребенка с идиопатической экстрасистолией
МЕДИЦИНСКИЙ ВЕСТНИК СЕВЕРНОГО КАВКАЗА
2016. Т. 11. № 2. Вып. 2
MEDicAL NEws of NoRTH cAucAsus
2016. Vоl. 11. iss. 2.2
Заключение. Идиопатическая экстрасистолия у детей имеет высокую распространенность (39,0 %), что связано с трудностью определения ее этиологии на современном этапе. Течение ИЭ может быть благоприятным, неопределенным и неблагоприятным: с развитием аритмогенной кардиомиопатии, сердечной недостаточности, пароксизмальной тахикардии. Прогноз аритмии возможен при использовании
комплекса факторов, включающих данные анамнеза, количественной, качественной характеристики аритмии, показатели внутрисердечной гемодинамики, а также наличия множественных эктопических хорд в левом желудочке и степени дисплазии соединительной ткани как одного из значимых факторов в прогнозе развития аритмогенных осложнений идиопатиче-ской экстрасистолии у детей.
Литература
1. Апенченко, Ю. С. Показатели холтеровского монито-рирования у детей с гастроэзофагеальной рефлюкс-ной болезнью / Ю. С. Апенченко, П. Л. Щербаков, С. Ф. Гнусаев [и др.] // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2014. - № 1. - С. 18-22.
2. Бабкина, А. В. Аритмический синдром у детей и подростков с малыми аномалиями сердца: автореф. дис. ... канд. мед. наук / Бабкина А. В. - Воронеж, 2008. - 24 с.
3. Бобров, В. А. Экстрасистолия: клиническое значение, диагностика и лечение / В. А. Бобров, И. В. Давыдова // Кардиология. - 2009. - № 305. - С. 68-71.
4. Гладких, Н. Н. Состояние эндотелия и агрегация тромбоцитов у больных с впервые выявленным сахарным диабетом 1-го типа и недифференцированной диспла-зией соединительной ткани / Н. Н. Гладких, А. В. Ягода // Клиническая медицина. - 2009. - Т. 87, № 5. - С. 61-68.
5. Гнусаев, С. Ф. Клиническое значение малых аномалий сердца у детей / С. Ф. Гнусаев, Ю. М. Белозеров, А. Ф. Виноградов // Медицинский вестник Северного Кавказа. - 2008. - Т. 10, № 2. - С. 39-43.
6. Гнусаев, С. Ф. Классификация малых аномалий сердца / С. Ф. Гнусаев, Ю. М. Белозеров, А. Ф. Виноградов // Вестник аритмологии. - 2000. - № 18. - С. 76.
7. Гнусаев, С. Ф. Синдром соединительнотканной дисплазии сердца у детей / С. Ф. Гнусаев // Лечащий врач. - 2010. - № 8. - С. 40-44.
8. Горлицкая, О. В. Клинико-электрокардиографи-ческая характеристика идиопатической экстраси-столии у детей : автореф. дис. ... канд. мед. наук / Горлицкая О. В. - Москва, 2002. - 18 с.
9. Каладзе, Н. Н. Особенности физического развития детей с экстрасистолической аритмией / Н. Н. Каладзе, М. А. Сизова, Л. А. Семеренко // Современная педиатрия. - 2012. - № 4 (44). - С. 78-81.
10. Конопко, Н. Н. Прогноз и профилактика осложнений идиопатической экстрасистолии у детей : автореф. дис. ... канд. мед. наук / Конопко Н. Н. - Донецк, 2013. - 22 с.
11. Кушаковский, М. С. Аритмии сердца / М. С. Кушаков-ский. - Санкт-Петербург : ООО «Издательство Фолиант», 2007. - 672 с.
12. Нагорная, Н. В. Наиболее значимые факторы риска развития дилатации полостей сердца у детей с экстрасистолией / Н. В. Нагорная, Н. Н. Коноп-ко, Ю. Е. Лях, В. Г. Гурьянов // Здоровье ребенка. -2012. - № 1 (36). - С. 51-54.
13. Нагорная, Н. В. Опыт создания регистра детей с нарушением ритма сердца / Е. В. Пшеничная. А. А. Мус-тафина, Н. Н. Конопко // V Всероссийский конгресс «Детская кардиология - 2008». - Москва, 2008. -С. 309-310.
14. Пармон, Е. В. Идиопатические желудочковые нарушения ритма (анализ проблемы) / Е. В. Пармон, Т. В. Трешкур, Е. В. Шляхто // Медицина неотложных состояний. - 2008. - № 1 (14). - С. 113-125.
15. Руководство по нарушениям ритма сердца / под ред. Е. И. Чазова, С. П. Голицына. - Москва : ГЭОТАР-Ме-диа, 2008. - 416 с.
16. Шиляев, Р. Р. Дисплазия соединительной ткани и ее связь с патологией внутренних органов у детей и взрослых / Р. Р. Шиляев, С. Н. Шальнова // Вопросы современной педиатрии. - 2003. - Т. 2, № 5. -С. 61-67.
17. Школьникова, М. А. Диагностика и медикаментозное лечение желудочковых экстрасистолий у детей / М. А. Школьникова, В. В. Березницкая // Российский вестник перинатологии и педиатрии. - 2008. - № 2. -С. 60-67.
18. Ягода, А. В. Аутоиммунные аспекты нарушения кол-лагенового гомеостаза при недифференцированной дисплазии соединительной ткани / А. В. Ягода, Н. Н. Гладких // Медицинская иммунология. - 2007. -Т. 9, № 5. - С. 52-55.
19. Pascale, P. Extrasystoles ventriculaires idiopathiques de la chambre de chasse : évaluation, pronostic et prise en charge / P. Pascale, E. Pruvot, D. Graf [et al.] // Revue médicale suisse. - 2010. - Vol. 6, № 251. - P. 11401145.
References
1. Apenchenko Yu. S., Scherbakov P. L., Gnusaev S. F., Ivanova I. I., Rozov D. N. Eksperimentalnaya i klinicheskaya gastroenterologiya. - Experimental and clinical gastroenterology. 2014;1:18-22.
2. Babkina A. V. Aritmicheskiy sindrom u detey i podrostkov s malyimi anomaliyami serdtsa. Voronezh; 2008. 24 p.
3. Bobrov V. A., Davyidova I. V. Kardiologiya. - Cardiology. 2009;305:68-71.
4. Gladkih N. N., Yagoda A. V. Klinicheskaya meditsina. -Clinical Medicine. 2009;87(5):61-68.
5. Gnusaev S. F., Belozerov Yu. M., Vinogradov A. F. Meditsinskiy vestnik Severnogo Kavkaza. - Medical News of North Caucasus. 2008;10(2):39-43.
6. Gnusaev S. F., Belozerov Yu. M., Vinogradov A. F. Vestnik aritmologii. - Bulletin arrhythmology. 2000;18:76.
7. Gnusaev S. F. Lechaschiy vrach. - Therapist. 2010;8:40-44.
8. Gorlitskaya O. V. Kliniko-elektrokardiograficheskaya harakteristika idiopaticheskoy ekstrasistolii u detey. Moskva; 2002. 18 p.
9. Kaladze N. N., Sizova M. A., Semerenko L. A. Sovremen-naya pediatriya. - Modern Pediatrics. 2012;4:78-81.
10. Konopko N. N. Prognoz i profilaktika oslozhneniy idiopa-ticheskoy ekstrasistolii u detey. Donetsk; 2013. 22 p.
11. Kushakovskiy M. S. Aritmii serdtsa. Sankt-Peter-burg:OOO«Izdatelstvo Foliant»; 2007. 672 p.
12. Nagornaya N. V., Konopko N. N., Lyah Yu. E., Gurya-nov V. G. Zdorove rebenka. - Child Health. 2012;1(36):51-54.
13. Nagornaya N. V., Mustafina A. A., Konopko N. N. Opyit sozdaniya registra detey s narusheniem ritma serdtsa. V Vserossiyskiy kongress «Detskaya kardiologiya -2008». M. 309-310 p.
14. Parmon E. V., Treshkur T. V., Shlyahto E. V. Meditsina neotlozhnyih sostoyaniy. - Medical emergency conditions. 2008;1(14):113-125.
15. Rukovodstvo po narusheniyam ritma serdtsa. Pod red. E. I. Chazova, S. P. Golitsyina. Moskva: «GEOTAR-Me-dia»; 2008. 416 p.
16. Shilyaev R. R., Shalnova S. N. Voprosyi sovremen-noy pediatrii. - Questions of contemporary pediatrics. 2003;2(5):61-67.
17. Shkolnikova M. A., Bereznitskaya V. V. Rossiyskiy vestnik perinatologii i pediatrii. - Russian Gazette Perinatology and pediatrics. 2008;2:60-67.
18. Yagoda A. V., Gladkih N. N. Meditsinskaya immunolo-giya. - Medical Immunology. 2007;9(5):52-55.
19. Pascale P., Pruvot E., Graf D. Revue médicale suisse. 2010;6(251):1140-1145.
