CC BY
44
УДК 615.825: 616-053.4
Е.в. пшеничная1, н.н. конопко2, н.А. тонких1
1Донецкий национальный университет им. М. Горького, 83003, г. Донецк, проспект Ильича, д. 16 2Тверской государственный медицинский университет, 170100, г. Тверь, ул. Советская, д. 4
Обоснование выбора физической нагрузки детям с экстрасистолией
Пшеничная Елена Бладимировна — кандидат медицинских наук, доцент, заведующая кафедрой педиатрии факультета интернатуры и последипломного образования, тел. +3-809-94-92-55-54, e-mail: pshenichnayal@yandex.ua
Конопко наталья николаевна — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры педиатрии педиатрического факультета, тел. +7-980-643-29-31, е-mail: natalyakonopko@mail.ru
Тонких наталья Александровна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры педиатрии факультета интернатуры и последипломного образования, тел. +3-805-07-76-69-96, e-mail: natachet@list.ru
Статья посвящена изучению факторов, определяющих объем физической активности детям с экстрасистолией и нормальной структурой сердца (отсутствие морфологических аномалий, первичных электрических, метаболических, воспалительных заболеваний сердца, др.). Установлены факторы, влияющие на адаптационные резервы сердечно-сосудистой системы у ребенка с экстрасистолией: клиническое течение аритмии (благоприятное, неопределенное, неблагоприятное), стабильность очага аритмии (наличие стабильной экстрасистолии, лабильной экстрасистолии напряжения или покоя). Констатировано, что при лабильной экстрасистолии покоя имеет значение время возобновления эктопической активности в периоде реституции (до или после 4-й минуты периода восстановления). При проведении дозированной физической нагрузки выявлено влияние количественной характеристики аритмии и отсутствие значения топики экстрасистолии для оценки адаптационных возможностей гемодинамики. Обоснован и представлен алгоритм выбора объема физической активности, дифференцированный в зависимости от клинического течения экстрасистолии и стабильности очага эктопии. Ключевые слова: дети, экстрасистолия, физическая нагрузка.
E.V. PSHENICHNAYA1, N.N. K0N0PK02, N.A. T0NKIKH1
1Donetsk National Medical University named after M. Gorkiy, 16 Prospekt Ilyicha, Donetsk, Ukraine, 83003 2Tver State Medical University, 4 Sovetskaya Str., Tver, Russian Federation, 107100
Substantiation of the level of physical activity for children with extrasystole
Pshenichnaya E.V. — Cand. Med. Sc., Associate Professor, Head of the Department of Pediatrics of the Faculty of Internship and Postgraduate Education, tel. +3-809-94-92-55-54, e-mail: pshenichnayal@yandex.ua
Konopko N.N. — Cand. Med. Sc., Assistant Lecturer of the Department of Pediatrics of the Pediatrics Faculty, tel. +7-9806-43-29-31, e-mail: natalyakonopko@mail.ru
Tonkikh NA — Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Pediatrics of the Faculty of Internship and Postgraduate Education, tel. +3-805-07-76-69-96, e-mail: natachet@list.ru
The article examines the factors that are important in determining the amount of physical activity for children with premature beats and with normal heart structure (the absence of morphological abnormalities, primary electrical, metabolic, inflammatory heart disease, etc.). The factors were determined which are important in assessing the adaptive reserves of the cardiovascular system in a child with arrhythmia: clinical course of arrhythmias (favorable, indefinite, unfavorable), stability of heart arrhythmia (stable extrasystole, labile extrasystole under stress or rest). In case of labile extrasystole, the resumption of ectopic activity in restitution period is important (before or after a 4-minute recovery period). The measured physical activity showed the importance of the quantitative characteristics of the extrasystole and the zero significance of the source extrasystole for assessing the adaptive capabilities of hemodynamics. An algorithm of physical activity is elaborated and presented, differentiated by the clinical course of extrasystole and the stability of the ectopia focus.
Key words: children, extrasystole, physical activity.
РЕМЕННЫЕ ВОПРОСЫ ДИДГН
Недостаточная физическая активность (ФА) сегодня является одним из значимых факторов риска смерти, связанной с сердечно-сосудистыми катастрофами. Это доказано как в больших международных, так и локальных исследованиях [1, 2]. В то же время ФА относится к легко модифицируемым факторам, доступным всем, в том числе пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ). ФА даже 3-4 раза в неделю по 30 минут может снизить риск развития ССЗ, а также общую смертность [2, 3]. Практически любое увеличение ФА приводит к улучшению здоровья [3]. По данным National Health Interview Survey, в 2012 году в США физически неактивными были 13,8 % подростков (17,7 % девочек и 10,0 % мальчиков). Почти 1/3 (31,1 %) всех обследованных использовали компьютер (помимо выполнения домашнего задания) в среднем более 3 ч в день [4]. Согласно данным, представленным в европейских рекомендациях по профилактике ССЗ, аэробные нагрузки для кардиологической реабилитации были предложены менее 1/3 нуждающихся пациентов [5].
В то же время многочисленные клинические и эпидемиологические исследования свидетельствуют, что одно из первых мест в структуре ССЗ у детей с конца 90-х годов и до настоящего времени занимают нарушения ритма сердца (НРС) [6, 7]. В Украине и России только за последнее десятилетие отмечено четырехкратное увеличение частоты аритмий в детской популяции, при этом наиболее распространенным видом остается экстрасистолия (ЭС), удельный вес которой в структуре НРС достигает 55 % [8, 9, 10].
Одним из важных разделов при разработке лечебно-реабилитационных программ детям с ЭС, имеющих нормальную структуру сердца (включающую отсутствие не только морфологических врожденных аномалий, но и первичных электрических, метаболических заболеваний сердца, воспалительных процессов), является обоснование уровня физической нагрузки (ФН) [11, 12, 13, 14]. Однако в нормативных медицинских документах МОЗ Украины [15] отсутствуют рекомендации по составлению медицинского заключения о допуске к занятиям физической культурой, спортом и соревнованиям детям с ЭС. Занятия спортом разрешаются только после ликвидации ЭС (без учета ее качественной и количественной характеристики). Кроме того, ЭС не указана в регламенте «Временного освобождения от физической нагрузки занимающихся спортом и физической культурой при отдельных заболеваниях и травмах» [16]. Это приводит, с одной стороны, к необоснованному ограничению физической активности ребенку с ЭС, с другой — угрозе аритмо-генных осложнений, в том числе жизнеугрожающих во время ФН. При этом в российских рекомендациях по допуску к занятиям спортом и участию в соревнованиях спортсменов с отклонениями со стороны сердечно-сосудистой системы и международных рекомендациях в случае бессимптомной наджелу-дочковой ЭС, независимо от ее числа, разрешены все виды спорта; при выявлении мономорфной желудочковой ЭС до 15 тысяч за сутки при условии отсутствия в семейном анамнезе указаний на случаи внезапной смерти, связи ЭС с нагрузкой, а также отсутствия структурных изменений на ЭхоКГ разрешаются все виды спорта с ежегодным наблюдением в динамике [17, 18, 19, 20].
Для составления адекватных лечебно-реабилитационных мероприятий детям с ЭС важна оценка
адаптационных резервов сердечно-сосудистой системы, позволяющая обосновать объем ФН с целью предотвращения гиподинамии, повышения кардио-респираторной выносливости [7, 13, 21, 22]. Уровень толерантности к ФН (ТФН) у детей с ЭС должен определяться не только количеством выполненной работы, но и другими параметрами. Так, в работах М.А. Школьниковой, В.М. Михайлова, И.А. Горбуновой, Л.Г. Шиповой обращается внимание на зависимость адаптационных резервов миокарда у ребенка с ЭС от стабильности эктопического очага [9, 12, 23, 24]. Параметр стабильности эктопии определяют с помощью теста с дозированной ФН. Выделяют: лабильную ЭС (ЛЭС) покоя, исчезающую во время нагрузки, ЛЭС напряжения, возникающую только во время проведения нагрузочных проб и стабильную ЭС (СЭС), которая сохраняется как в покое, так и во время нагрузки [19, 25, 26]. Кроме того, важно выявление хронотропной некомпетентности синусового узла, как одного из факторов неблагоприятного прогноза у ребенка с аритмией [22]. Исследование постнагрузочного периода позволяет определить замедленное восстановление ЧСС и АД, что отражает снижение резервных возможностей гемодинамики [13].
Цель исследования: оценка адаптационных резервов сердечно-сосудистой системы у детей с разным клиническим течением экстрасистолии (благоприятным, неблагоприятным, неопределенным) для обоснования объема физической нагрузки.
Материал и методы. Условиями включения в исследование были: дети обоего пола в возрасте от 4 до 18 лет, наличие экстрасистолических комплексов в количестве 30 в час и более, отсутствие в момент обследования доказательств активного воспаления в миокарде, врожденных пороков сердца и магистральных сосудов, врожденной аномалии проводящей системы сердца, синдрома удлиненного и укороченного интервала QT, синдрома Бругада, заболеваний соединительной ткани, гликогенозов, эндокринопатии, а также сохранение ЭС после проведения курсов лечения сопутствующих заболеваний, роль которых в этиологии аритмии доказана.
На основе изучения динамики клинического течения ЭС в катамнезе от 6 месяцев до 10 лет выявлены различные варианты течения ЭС: благоприятный, неблагоприятный, неопределенный. Благоприятное течение констатировали на основе уменьшения количества ЭС и отсутствия аритмо-генных осложнений. О неблагоприятном течении свидетельствовало наличие осложнений (дилата-ция полостей сердца, пароксизмальная тахикардия, сердечная недостаточность). Пациенты без осложнений, не имеющие позитивной динамики в клинической, электрокардиографической, эхокар-диографической характеристиках ЭС, несмотря на лечение согласно действующим протоколам, составили группу с неопределенным течением. Учитывая, что уровень ТФН является интегральным показателем физиологических возможностей организма, важным было ее исследование у детей с различной количественной и качественной характеристикой ЭС. Кроме того, в комплексной оценке физиологической трудоспособности учитывались и другие параметры (хронотропный индекс, время восстановления ЧСС и АД в периоде реституции). Дозированную ФН проводили с помощью тредмил-теста по модифицированному протоколу Bruce 69
детям с ЭС (40 мальчиков, 29 девочек) в возрасте от 4 до 18 лет, в том числе 25 чел. (36,2 ± 5,8 %) с благоприятным течением аритмии, 24 чел. (34,8 ± 5,7 %) — с неблагоприятным, 20 чел. (29,0 ± 5,5 %) — с неопределенным. Группу контроля составили 46 здоровых сверстников (27 мальчиков, 19 девочек).
Результаты. Физиологический уровень ТФН был констатирован у 63,8 ± 5,8 % больных с ЭС, в то время как в группе здоровых сверстников — у большинства (95,7 ± 7,3 %, р<0,01). О недостаточности функциональной активности кардиоре-спираторной системы у детей с неблагоприятным течением свидетельствовало достоверное преобладание (р<0,05) низкого уровня ТФН (58,3 ± 7,1 %) по сравнению с благоприятным (20,0 ± 8,0 %) и неопределенным (30,0 ± 10,2 %), хронотропной недостаточности (соответственно 54,2 ± 6,9 %; 4,0 ± 1,9 % и 50,0 ± 9,2 %), замедленного восстановления ЧСС (соответственно 45,8 ± 6,4 %; 28,0 ±
5,1 % и 30,0 ± 5,2 %) и АД (соответственно 33,3 ± 5,5 %; 8,0 ± 5,4 % и 20,0 ± 7,9 %) в периоде реституции (рис. 1).
Анализ стабильности эктопического очага показал, что 4 чел. (5,8 ± 2,4 %) имели ЛЭС напряжения, 18 чел. (26,1 ± 4,6 %) — СЭС, 47 чел. (68,1 ± 6,0 %) — ЛЭС покоя. У детей со стабильным очагом аритмии уровень ТФН был ниже в сравнении с больными, которые имели ЛЭС покоя, о чем свидетельствовало наличие низкого уровня ТФН у всех детей с ЛЭС напряжения; низкого и среднего уровня ТФН у 88,9 ± 3,0 % пациентов со СЭС в отличие от 63,9 ± 6,7 % больных, имевших лабильный эктопический очаг покоя, р<0,05. В то же время у 36,2 ± 5,5 % пациента с ЛЭС покоя выявлено снижение уровня ТФН ниже среднего уровня, что явилось основанием для изучения причин полученных данных (рис. 2).
Выявлено, что у обследованных с ЛЭС покоя имелась разная активность эктопического очага: восстановление ЭС в первые 4 минуты (63,8 ± 6,7 %) и
Рисунок 1.
Адаптационные резервы сердечно-сосудистой системы у обследованных детей с экстрасисто-лией(п = 69)
70 6050 40
30- 28,0 ЯЬ
20-
о!-»-1** »Л-Ис.<
Благоприятным прогноз Неблагоприятным Неопределенный
прогноз прогноз
■ Замедленное восстановление АД Замедленное восстановление ЧСС
<' Хронотронная недостаточность
■ Патологические типы реакции на ФН
Рисунок 2.
Уровень ТФН у обследованных детей с экстрасистолией (п = 69)
Рисунок 3.
Алгоритм назначения объема физической нагрузки ребенку 4 лет и старше с экстрасистолией
после 4 минут (36,2 ± 5,5 %) периода реституции. Согласно нашим данным, у половины обследованных с восстановлением ЭС в первые 4 минуты восстановления (50,0 ± 9,1 %; 15 лиц) уровень ТФН был низким в отличие от пациентов, у которых ЭС возобновлялась после 4 минуты (11,8 ± 0,7 %; 2 чел.; р<0,01). При этом физиологические показатели уровня ТФН констатированы у 64,7 ± 6,7 % детей с поздним восстановлением эктопии, в группе пациентов с ранним ее восстановлением — у 20,0 ± 7,3 % обследованных (р<0,01).
Учитывая важность количественной характеристики в комплексной оценке гемодинамических параметров у детей с ЭС, нами был проведен анализ уровня ТФН у детей с разной количественной характеристикой аритмии. Обращало внимание, что низкий уровень ТФН регистрировался как у детей с резко патологическим количеством ЭС (50,0 ± 9,2 %), так и у пациентов с количеством ЭС менее, чем 5 000 в сутки (20,0 ± 8,0 %).
Полученные данные свидетельствовали об относительном значении количественной характеристики ЭС в оценке адаптационных возможностей гемодинамики. Зависимости адаптационных резервов миокарда от топики ЭС нами не выявлено.
Выводы. Результаты нашего исследования легли в основу алгоритма, представленного на рис. 3. При составлении алгоритма назначения физической нагрузки детям с экстрасистолией, при усло-
вии исключения врожденных аномалий строения сердца, первичных электрических, метаболических заболеваний сердца, воспалительных процессов, необходимо учитывать: клиническое течение аритмии (благоприятное, неопределенное, неблагоприятное), стабильность очага аритмии (стабильная ЭС, лабильная ЭС покоя или напряжения), время возобновления эктопической активности в периоде реституции (до или после 4 минут восстановительного периода). Разработка программы повышения ФА у детей с НРС, в частности с ЭС, может оказать существенное значение на снижение кардиоваску-лярной смертности.
ЛИТЕРАТУРА
1. Bonow R.O., Mann D.L., Zipes D.P., Libby P. Braunwald's heart disease: a textbook of cardiovascular medicine: 9th ed. USA: Elsavier, 2011.
2. Якушин С.С. Физическая активность и ее значение для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний / С.С. Якушин, Е.В. Филиппов // Клиницист. — 2015. — Т. 9, № 3. — С. 10-14.
3. Кардиология: Национальное руководство / под ред. Ю.Н. Бе-ленкова, Р.Г. Оганова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.
4. Go A.S. Heart disease and stroke statistics-2014 update: a report from the American Heart Association / A.S. Go, D. Mozaffarian, V.L. Roger et al. // Circulation. — 2014. — № 129 (3). — Р. 228-292.
5. Европейские клинические рекомендации по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний (пересмотр 2012 г.) // Российский кардиологический журнал. — 2012. — № 4 (приложение 2). —
C. 1—84.
6. Kromhout D. Epidemiology of cardiovascular diseases in Europe /
D. Kromhout // Public health nutrition. — 2001. — Vol. 4, № 2B. — P. 441-457.
7. Нагорная Н.В. Симпозиум «Экстрасистолия у детей» / Н.В. Нагорная, Е.В. Пшеничная, Е.В. Бордюгова и др. // Здоровье ребенка. - 2012. - № 6. - С. 3-19.
8. Пшенична О.В. Характеристка порушень ритму серця та прогноз ïx ускладнень у дп"ей: автореферат диссертацп' на здобут-тя наукового ступеню кандидата медичних наук: спец. 14.00.09 "Педiатрiя" / О.В. Пшенична. — Донецьк, 2007. — 24 с.
9. Клинические рекомендации по детской кардиологии и ревматологии / под ред. М.А. Школьниковой, Е.А. Алексеевой. -М., 2011. — 503 с.
10. Кручина Т.К. Желудочковая экстрасистолия у детей / Т.К. Кручина, Е.С. Васичкина, Г.А. Новик // Российский кардиологический журнал. — 2015. — № 11 (127). — С. 104-110.
11. Гаврилова Е.А. Патогенетические механизмы нарушения адаптации сердечно-сосудистой системы к физическим нагрузкам / Е.А. Гаврилова // Вестник аритмологии. — 2002. — № 25. — С. 141.
12. Горбунова И.А. Влияние дозированной физической нагрузки на процессы адаптации и дизадаптации сердечно-сосудистой системы у детей в норме и при патологии: автореф. дис. канд. мед. наук / И.А. Горбунова. — Саранск, 2009. — 20 с.
13. Конопко Н.Н. Прогнозування та профшактика ускладнень щюпатично!' екстрасистолп' у дп-ей: автореф. дис. канд. мед. наук / Н.Н. Конопко — Донецк, 2013. — 22 с.
14. Jouven X. Heart-rate profile during exercise as a predictor of sudden death / X. Jouven, J.P. Empana, P.J. Schwartz et al. // The New England journal of medicine. — 2005. — Vol. 352, № 19. — P. 1951-1958.
15. Приказ МОЗ Украины № 362 от 19.07.2005. «Про затвер-дження Протоколiв дiагностики та лкування кардюревматолопчних хвороб у дп-ей».
16. Приложение № 3 к приказу ГУЗ и МО Киевской городской государственной администрации от 06.07.2004 г. № 322 «Временное освобождение от физической нагрузки занимающихся спортом и физической культурой при отдельных заболеваниях и травмах».
17. Национальные рекомендации по допуску спортсменов с отклонениями со стороны сердечно-сосудистой системы к тренировочно-соревновательному процессу (проект). // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. — 2011. — № 6: приложение 6.
18. Школьникова М.А. Аритмии и спорт высоких достижений: «за» и «против» у детей и подростков // Актуальные про-
блемы детской спортивной кардиологии / М.А, Школьникова, под ред. Е.А. Дегтяревой, Б.А. Поляева. — М.: Расмирби. — 2010. — С. 17-52.
19. Zipes D.P., Camm A.J., Borggrefe M. et al. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to Develop Guidelines for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death) // Journal of the American College of Cardiology. — 2006. — Vol. 48, № 5. — P. 247-346.
20. Global strategy for the prevention and control of noncommunicable diseses : Resolution (WHA 53.14) was adopted by the World Health Assembly [Electronic resource]. — Access mode: http://www.who.int/nmh/publications/wha_resolution53_14/en/ index.html.
21. Авдеева Т.Г. Введение в детскую спортивную медицину / Т.Г. Авдеева, Л.В. Виноградова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. — 176 с.
22. Тавровская Т.В. Оптимизация оценки физической работоспособности здоровых и больных сердечно-сосудистыми заболеваниями по данным велоэргометрии: автореф. дис. канд. мед. наук / Т.В. Тавровская. — Барнаул, 2005. — 23 с.: ил.
23. Михайлов В.М. Нагрузочное тестирование под контролем ЭКГ: велоэргометрия, тредмилл-тест, степ-тест, ходьба / В.М. Михайлов. — Иваново: А-Гриф, 2005. — 440 с.
24. Шипова Л.Г. Нарушения ритма сердца у детей: учебно-методическое пособие / Л.Г. Шипова; под ред. Е.Ф. Лукушкиной. — Н. Новгород: Изд-во НГМА, 2002. — 136 с.
25. Кудряшев В.Э., Иванов С.В., Белецкий Ю.В. Количественная оценка нарушений кровообращения (пробы с физической нагрузкой) / В.Э. Кудряшев, С.В. Иванов, Ю.В. Белецкий. — М.: Медицина, 2000. — 224 с.
26. Paridon S.M. Clinical stress testing in the pediatric age group: a statement from the American Heart Association Council on Cardiovascular Disease in the Young, Committee on Atherosclerosis, Hypertension, and Obesity in Youth / S.M. Paridon, B.S. Alpert, S.R. Boas et al. // Circulation. — 2006. — Vol. 113, № 15. — P. 1905-1920.
