CC BY
93
ОБЗОР
РОЛЬ АНТИНУКЛЕОСОМАЛЬНЫХ АНТИТЕЛ ПРИ СИСТЕМНОЙ КРАСНОЙ ВОЛЧАНКЕ
М.А.Котовская, Е.Л.Насонов ГУ Институт ревматологии РАМН, Москва
Системная красная волчанка (СКВ) - аутоиммунное ревматическое заболевание, в основе патогенеза которого лежат дефекты иммунорегуляции, приводящие к неконтролируемой гиперпродукции аутоантител к компонентам собственных тканей и развитию хронического воспаления, затрагивающего многие органы и системы [1]. Прогрессирующее поражение большинства органов и систем человека определяет жизненный и социальный прогноз больных СКВ. Учитывая, что последний во многом зависит от своевременности постановки диагноза и начала адекватной терапии, ранние диагностика и лечение приобретают огромное значение в судьбе каждого больного СКВ.
Лабораторная диагностика СКВ основывается на определении аутоантител к клеточным компонентам, преимущественно к ядерным антигенам, таким как антитела к гистонам (агЦьНБТ), односпиральной и двухспиральной ДНК (анти - дс ДНК), нуклеосомам. "Золотым стандартом" диагностики СКВ в настоящее время является обнаружение в крови больного антител к дс ДНК. Однако в последние время выдвигается гипотеза о том, что продукцию анти дс ДНК инициируют антитела к нуклеосомам и они являются основными аутоантигенами при СКВ. Так, по некоторым данным, анти
- дс ДНК определяются лишь в 50 % случаев, причем не всегда их уровень коррелирует с активностью заболевания [18, 22, 31]. С другой стороны, антинуклеарные антитела (АНФ), наиболее часто обнаруживаемые при СКВ, имеют достаточно низкий уровень специфичности [28]. Многочисленными исследованиями показано, что АНФ выявляются в большом проценте случаев и при других аутоиммунных заболеваниях. Таким образом, в последнее время наибольшее внимание уделяется определению в сыворотке крови нуклесом, которые являются элементарными единицами упаковки хроматина и естественными продуктами клеточного апоптоза, что, возможно, и определяет индукцию патологических АНФ [25].
Причина образования антител - снижение толерантности к собственным антигенам (неэффектив-
Адрес: 115522, Москва, Каширское ш., д.34а. ГУ Институт ревматологии РАМН.
Тел. 8 499-978-64-73
ная толерантность, нарушение распознавания антигенов), дефект Т-системы (снижение активности Т-супрессоров) и В-системы (поликлональная активация) [7,11, 20]. Патогенез люпус - нефрита связывают с отложением в почках иммунных комплексов, содержащих ядерные антигены и антитела к ним. Волчаночный нефрит рассматривается как классическая модель иммунокомплексного поражения почек.
Долгое время основное патогенетическое значение при СКВ придавалось системе ДНК - антитела к ДНК. Однако в настоящее время, как указывалось выше, в качестве аутоантигена, который инициирует аутоиммунный ответ при СКВ, рассматривают нуклеосомы. Центральная роль нуклеосом связывается и с их более ранним по сравнению с другими антиядерными антителами, в том числе антителами к ДНК, образованием [16, 21].
Нуклеосома состоит из двойной спирали ДНК (146 нуклеотидных пар оснований ДНК), обмотанной вокруг специфического комплекса из восьми нуклеосомных гистонов (гистонового октамера, образующего белковую сердцевину). Нуклеосома представляет собой дисковидную частицу с диаметром около 11 нм, содержащую по две копии каждого из нуклеосомных гистонов (Н2А, Н2В , НЗ , Н4) (рис.).
Данные о структуре нуклеосом получены с использованием рентгеноструктурного анализа низкого и высокого разрешения кристаллов нуклеосом, межмолекулярных сшивок белок-ДНК и расщепления ДНК в составе нуклеосом с помощью нуклеаз или радикалов гидроксила. В середине 50х гг. XX века была построена модель нуклеосомы , в соответствии с которой ДНК (146 п.о.) в В-форме (правозакрученная спираль с шагом 10 п.о.) намотана на гистоновый октамер, в центральной части которого расположены гистоны НЗ и Н4, а на периферии - Н2а и Н2Ь. Диаметр такого нуклеосомного диска составляет 11 нм, а его толщина - 5,5 нм. Структура, состоящая из гистонового октамера и намотанной на него ДНК, получила название нук-леосомной частицы . Такие частицы отделены друг от друга сегментами линкерной ДНК. Общая длина участка ДНК, включенного в нуклеосому животных, составляет 200 (±15) п.о.[10, 12].
Высвобождение нуклеосом, а соответственно и
СТРУКТУРА НУКЛЕОСОМЫ [11]
Рисунок
ДНК, из клеток связывают с нарушением апоптоза
- программированной смерти клеток. Нарушение апоптоза может вызывать также персистирование и экспансию аутореактивных клонов Т- и В-клеток, которые у здоровых лиц удаляются именно путем апоптоза, и образование антител к нуклеосомам у генетически чувствительных индивидов. Фиксации в почках иммунных комплексов, содержащих нук-леосомы, способствуют биологические особенности нуклеосом, которые могут связываться через свою гистонную часть с анионными участками внутри гломерулярной базальной мембраны (ГБМ). Фиксация иммунных комплексов приводит, в свою очередь, к нарушению проницаемости ГБМ и активации эффекторных механизмов повреждения почек (комплемента, нейтрофилов, ци-токинов), т.е. к воспалительному ответу [24].
Предполагается, что иммунизация нуклеосома-ми вызывает при СКВ и образование анти-ДНК-антител. В то же время не исключается возможность перекрестного реагирования антител к ДНК с собственно клубочковыми антигенами; они могут связываться с кардиолипином и другими отрицательно заряженными фосфолипидами, с различными веществами, входящими в состав почечных клубочков, например, гепарансульфатом, поверхностными белками клеток и ламинином. В последнее время выдвигается теория о патологической роли антинуклеосомальных антител в продукции антител к ДНК и иммунных комплексов. На основе экспериментов, выполненных на мышиных моделях СКВ (MRJL-Mp lpr/lpr), обсуждается патогенетическая роль антител к нуклеосомам в развитии люпус-нефрита. Так, в работе Z. Amoura с соавт. [2] ан-тинуклеосомальные антитела были выявлены в элюатах почек мышей. В эксперементах in vivo показано, что антинуклеосомальные антитела осаждаются на ГБМ и провоцируют протеинурию, усугубляя воздействие анти-дс ДНК антител.
Поданным многих авторов [5, 8, 15, 17, 19, 23, 27], частота определения антинуклеосомальных антител методом иммуноферментного анализа (ИФА) в сыворотках больных СКВ превосходит частоту определения антител к дс ДНК и гистонам. В то же время известно, что нуклеосома сама состоит из дс ДНК, гистонов и аутоантител, распознаваемых на-
тивной ДНК (дс ДНК) или отдельными гистонами (табл. 1).
R.W. Burlingame с соавт. [5] показали, что суб-нуклеосомальные структуры (гистоны) могут быть использованы как субстраты при иммунофермент-ном анализе. Кроме того, исследование сывороток пациентов выявило, что ранние аутоантитела распознают эпитопы нативного хроматина и комплекса (Н2А-Н2В)-ДНК. Представляет интерес тот факт, что высокая активность антинуклеосом связана с нуклеосом-связанными аутоантителами. Несмотря на то, что было доказано различие между антинуклеосомальными антителами и антителами к дс ДНК и гистонам, последние могут влиять на активность антинуклеосомальных антител. Так, в эксперименте показано, что антитела к дс ДНК усиливают реактивность антинуклеосомальных антител не менее чем на 25% . Это исследование также подтвердило, что хроматин является наиболее активным субстратом по сравнению с дс ДНК и гистонами (табл. 1).
По результатам, представленным в табл. 1, видно, что имеется незначительное различие между содержанием антител к дс ДНК и нуклеосомами, что согласуется с данными проведенных ранее исследований. Таким образом, подтверждается гипотеза о том, что нуклеосомы в большей степени, чем дс ДНК, являются аутоантигенами, индуцирующими иммунный ответ.
Впервые в 1994 г. в исследовании R.W. Burlingame [5] продемонстрирована корреляционная связь между антинуклеосомальными антителами и уровнем протеинурии у больных СКВ. А в 2000 г. лаборатория Z. Amoura [3] представила данные о повышении уровня антинуклеосомальных антител при обострении СКВ. Позднее в 2004 г. J.A. Simon с соавт. [27] сообщили о стойком повышении
Таблица 1
ЧАСТОТА ВЫЯВЛЕНИЯ IGG АУТОАНТИТЕЛ
К ДЕРИВАТАМ ХРОМАТИНА У БОЛЬНЫХ СКВ [9]
Субстрат Частота (%)
Нуклеосомы или (Н2а - Н2В)-ДНК 31-100
Двухспиральная ДНК 21-84
Гистоны 15-70
антинуклеосомальных антител у больных СКВ на ранней стадии заболевания, протекающего с преимущественным поражением почек. Кроме того, в данном исследовании уровень антинуклеосомальных антител оказался достаточно высоким у больных с гематурией, эритемой - "бабочкой", артритом, а также с язвенными поражениями слизистой ротовой полости. Подчеркивается, что у больных с большей длительностью заболевания (в среднем 8 лет) и низкой активностью СКВ уровни антинуклеосомальных антител были повышены незначительно. В связи с этим в литературе широко обсуждается влияние проводимой терапии на уровень антинуклеосомальных антител в сыворотках больных СКВ.
Высокая чувствительность и специфичность антинуклеосомальных антител как одного из диагностических маркеров СКВ была также подтверждена исследованиями на биологических моделях. Показано, что антинуклеосомальные антитела определяются в более ранние сроки по сравнению с антителами к дс ДНК как у мышей, так и у пациентов с длительностью заболевания до 1 года [6].
В то же время имеются сведения о том, что антинуклеосомальные антитела определялись лишь у 35% больных СКВ и не являлись маркерами актив-
ности заболевания, хотя у пациентов, негативных по антителам к дс ДНК, антинуклеосомальные антитела обнаруживались в 80% случаев [13, 14].
Следует отметить, что в работе А. СЫгаёеПо с со-авт. [9] взаимосвязь уровня антинуклеосомальных антител и выраженности клинических проявлений СКВ не выявлена. Кроме того, данные других авторов свидетельствуют об отсутствии различий в уровнях антинуклеосомальных антител у больных с высокой и низкой активностью заболевания [3,25].
Некоторые исследователи подчеркивают, что при отсутствии антител кдс ДНК в сыворотке пациентов в 60-100 % случаев выявляются антинуклеосомальные антитела (табл.2). Так, в исследовании Ъ. Ашоига с соавт. [4] у 30% пациентов СКВ не было выявлено антител дс ДНК, в то же время у 65% больных обнаруживались антинуклеосомальные антитела. Данные результаты подтверждают гипотезу, что именно антинуклеосомальные антитела, возможно, являются высокочувствительными маркерами СКВ. Следует отметить, что у пациентов с СКВ выявлялись преимущественно антинуклеосомальные антитела, в то время как у пациентов с иными аутоиммунными заболеваниями обнаруживались 1§М антитела (табл. 3). При наблюдении больных СКВ с антинуклеосомальными антителами у них отмечена
Таблица 2
ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ И СПЕЦИФИЧНОСТЬ АНТИНУКЛЕОСОМАЛЬНЫХ АНТИТЕЛ ПОДАННЫМ РАЗЛИЧНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ [6, 9, 13, 16, 19, 27, 29)
Исследование Число пациентов СКВ (знаменатель -позитивные) Чувствительность, % Специфичность, %
Julkunen Н. et al. Антинуклеосомальные антитела 296/88 30 92
2005 Анти- дсДНК 205/142 69 66
Cairns A. et al. Антинуклеосомальные антитела 95/61 64,2 98,8
2005 Анти -дс ДНК 95/49 51,6 98,2
Haddouk S. et al. 2004 Антинуклеосомальные антитела 84/66 Анти - дс ДНК 88/63 Нет данных Нет данных
Ghirardello A. et al. Антинуклеосомальные антитела 101/87 86,1 95,3
2004 Анти - дс ДНК 101/70 - 96
Suer W. et al. 2004 Антинуклеосомальные антитела 295/182 Нет данных Нет данных
Simon J. et al. Антинуклеосомальные антитела 73/73 100 97
2003 Анти - дс ДНК 73/46 63 95
Min D. et al. 2002 Антинуклеосомальные антитела 129/98 Нет данных Нет данных
Таблица 3
ЧАСТОТА ВЫЯВЛЕНИЯ Юй И ЮМ АНТИНУКЛЕОСОМАЛЬНЫХ АНТИТЕЛ ПРИ АУТОИММУННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ [2, 3, 4]
Заболевание IgG, п(%) Р IgM, п(%) Р
СКВ 86 (71,6) < 0,0001 79(66) <0,0001
ССД 17 (45,9) <0,0001 8 (21,6) <0,0001
Смешанное заболевание соединительной ткани 9 (45,0) <0,0001 9 (45,0) < 0,0001
Синдром Шегрена 2(4,0) Незначимо 7(14,0) 0,0016
Контрольная группа 14 (3,5)
прямая корреляционная связь с активность заболевания (учитывался индекс SLEDAI) и люпус-нефритом. В то время как у пациентов с наличием в сыворотке анти - дс ДНК такая связь не наблюдалась, что, возможно, показывает, что антинуклеосомаль-ные антитела являются более нефритогенными по сравнению с анти - дс ДНК.
D.J. Min с соавт. [19] сообщают, что антинуклео-сомальные антитела определялись в 60% случаев у пациентов с низкой и минимальной активностью СКВ. Кроме того, уровни анти - дс ДНК и антинук-леосомальных антител коррелировали с активностью по SLEDAI. Вышеприведенные данные свидетельствуют о том, что определение антинук-леосомальных антител может иметь вспомогательное значение в постановке диагноза СКВ.
Как было изложено выше, при СКВ преимущественно выявляются IgG антинуклеосомальные антитела, а антинуклеосомальные антитела IgM - при других заболеваниях, таких как смешанное заболевание соединительной ткани и системная склеродермия [15, 16] (табл. 4). Однако в работе S.Sato с соавт. [26] была показана высокая чувствительность IgG антинуклеосомальных антител при очаговой склеродермии и дерматомиозите. У пациентов с очаговой склеродермией и СКВ IgG антитела обнаруживались с одинаковой частотой, но их титры были значительно выше в группе больных СКВ.
С другой стороны, имеются сведения о том, что при очаговой склеродермии чаще выявляются антинуклеосомальные антитела IgM [4]. Интересно, что 35 % больных с очаговой склеродермией имели только антинуклеосомальные антитела при полном отсутствии в крови антител к дс ДНК и гистонам. По результатам других исследователей, антинуклеосомальные антитела определяются в 45 % случаев при РА и лишь в 10% - у больных с первичным синдромом Шегрена [23]. В это исследование были
Таблица 4
ЧАСТОТА ОПРЕДЕЛЕНИЯ АНТИНУКЛЕОСОМАЛЬНЫХ АНТИТЕЛ ЮС ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ [9]
Заболевание Частота (%)
СКВ 31-ТПГГ •
Смешанное заболевание соединительной ткани 3-70
Недифференцируемые заболевания соединителыюи ткани 11
Системная склеродермия 0-67
Очаговая склеродермия 78
CREST синдром 0
Дерматомнозит 13
Синдром Шегрена 0-10
Ревматоидный артрит 0-45
Первичный антнфосфолипидный синдром 2-7
Гигантоклеточный артериит 0
Язвенный колит 0
Воспалительные миопатии 5-6
Фибромиалгия 0
Грануломатоз Вегенера 4
Рецидивирующий полихондрит 5
Артериит Такаясу 0
Саркоидоз 0-1
Болезнь Бехчета 2
Первичные гломерулопатии 0
Инфекционные заболевания 0-6
Лайм - баррелиоз 3
Г епатит В 0
Г епатит С 0
ВИЧ 0
Контрольная группа 0-5
включены также и пациенты с СКВ с поражением почек, у которых антинуклеосомальные антитела и анти - дс ДНК определялись с одинаковой частотой и корреляционная связь между антинуклеосомаль-ными антителами и активностью заболевания отсутствовала. Авторы данной работы высказывают мнение, что антинуклеосомальные антитела не яв-
ляются специфическим маркером СКВ.
Таким образом, мнение различных авторов о роли антинуклеосомальных антител в диагностике и оценке активности СКВ неоднозначны. Безусловно, иногда противоречивые результаты, полученные в разных исследованиях, зависят от клинических особенностей обследованных когорт, в том числе от расы пациентов, проводимой терапии и многих других факторов, так же как и от методов определения антинуклеосомальных антител. Так, рассматривая сведения о высоком уровне обнаружения антинуклеосомальных антител в сыворотках больных системной склеродермией и смешанным заболеванием соединительной ткани, следует особенно учитывать используемую методику и ее качественную оценку. Например, известно, что при системной склеродермии фермент топоизомераза I (Scl-70) связывается с нуклеосомами при несоблюдении условий эксперимента. При этом сами антитела к Scl-70 имеют высокую чувствительность и специфичность для системной склеродермии и смешанного заболевания соединительной ткани. Таким образом, отсутствие антинуклеосомальных антител при названных заболеваниях, установленное в некоторых исследованиях, может быть обус-
ЛИТЕРАТУРА
1. Насонова В.А., Насонов E.JI. Рациональная фармакотерапия ревматических заболеваний. Литтера. М., 2003, 169.
2. Amoura Z., Chabre Н., Koutouzov S. et al. Nucleosome-restricted antibodies are detected before anti-ds DNA and/or antihistones antibodies in serum of MRL-Mp Ipr/lpr and +/+ mice., and are present in kidney eluates of lupus mice with proteinuria. Arth. Rheum., 1994, 37, 1684-1688.
3. Amoura Z., Koutouzov S., Piette J.C. The role of nucleosome in lupus. Curr. Opin. Rheumatol., 2000, 12, 369-373.
4. Amoura Z., Piette J.C., Bach J.F., Koutouzov S. The key role of nucleosomes in lupus. Arth. Rheum., 1999, 42, 833-843.
5. Burlingame R.W., Boey M.L., Starkebaum G., Rubin R.L. The central role of chromatin in autoimmune responses to histones and DNA in systemic lupus erythematosus. J. Clin. Invest., 1994, 94, 184-192.
6. Cairns A.P., McMillan S.A., Crockard A.D. et al. Antinucleosome antibodies in the diagnosis of systemic lupus erythematosus Ann. Rheum. Dis.,
2003, 62, 272-273.
7. Casciola-Rosen L.A., Anhalt G., Rosen A. Autoantigen targered in systemic lupus erythematosus are clustered in two populations of surface structures on apoptotic kerarinocytes. J. Exp. Med., 1994, 179, 1317-1330.
8. Chabre H., Amoura Z., Piette J.C. et al. Presence of
ловлено соблюдением строгих условий эксперимента [15]. В таком случае свободные от Scl-70 нук-леосомы будут определяться лишь при СКВ, подчеркивая специфичность этих антител именно при данном заболевании [29]. Однако в настоящее время невозможно рекомендовать определенные коммерческие наборы, а также указать предельные границы оптической плотности (cut off) антинуклеосомальных антител, которые следует использовать. Так, при сравнительном исследовании трех наборов на одной и той же группе сывороток больных СКВ высокие титры IgG антинуклеосомальных антител колебались в пределах от 0 до 23,3% [30].
Не подлежит сомнению, что диагностика СКВ, в особенности на самых ранних этапах болезни, остается на сегодняшний день одной из наиболее актуальных проблем ревматологии. В связи с этим накопление сведений о частоте обнаружения и степени повышения антинуклеосомальных антител IgG в сыворотках крови различных групп больных СКВ, включая недавно заболевших, приобретает большое значение и является перспективным направлением в совершенствовании диагностики данного заболевания.
nucleosome - restricted antibodies in patients with systemic lupus erythematosus. Arth. Rheum., 1995, 38, 1485-1491.
9. Chirardello A., Doria A., Zampieri S. et al. Antinucleosome antibodies in SLE: a two-year follow-up study of 101 patients. J. Autoimmun., 2004,
22, 235 - 240.
10. Decker P. Nucleosome autoantibodies. Clin. Chim. Acta, 2006, 366,48-60.
11. Foumel S., Muller S. Anti-nucleosome antibodies and T-cells response in systemic lupus erythematosus. Ann. Med. Interne, 2002, 8, 513-519.
12. Foumel S., Muller S. Synthetic peptides in the diagnosis of systemic autoimmune diseases. Curr. Protein Peptide Sci., 2003, 4, 261-276.
13. Haddouk S., Ben Ayed M., Baklouti S. et al. Autoantibodies in systemic lupus erythematosus: spectrum and clinical associations, Patholog. Biolog., 2004, 53, 311-317.
14. Haddouk S., Ben Ayed S., Baklouti S. et al. Clinical significance of antinucleosome antibodies in Tunisian systemic lupus erythematosus patients. Clin. Rheumatol., 2005, 24, 219-222.
15. Hmida Y., Schmit P., Gilson G., Humbel R.L. Falure to detect antinucleosome antibodies in scleroderma: comment on the article by Amoura et al. Arthrit. Rheum., 2002, 46, 280-282.
16. Junkenen H., Salonen EM., W&lle TK., Miettinen A. Anti-nucleosome antibodies in the diagnosis of systemic lupus erythematosus. Scan J Rheumatol.,
2005, 34 (2), 122-124.
17. Koutouzov S., Jeronimo AL., Campos H., Amoura Z. Nucleosomes in the pathogenesis of systemic lupus erythematosus. Rheum. Dis. Clin. North Am., 2004, 30, 529-558.
18. Loes van den Berg., Nossent H., Rekvig Ole. Prior anti-ds DNA antibody status does not predict later disease manifestations in systemic lupus erythematosus. Clin. Rheumatol., 2006, 25, 347-352.
19. Min D.J., Kim S.J., Park S.H. et al. Anti-nucleo-some antibodies: significance in lupus patients lacking anti-double-stranded DNA antibody. Clin. Exp. Rheumatol., 2002, 20,13-18.
20. Mohan C., Adams S., Stanik V., Datta S.K. Nucleosome: a mojor immunogen for pathogenic autoantibody-inducing T cells in lupus. J. Exp. Med., 1993, 177, 1367-1368.
21. Mohan C., Liu C., Xie C., Williams R. Anti - sub-nucleosome reactivities in systemic lupus erythematosus patients and their first-degree relatives. Clin. Exp. Immunol., 2001, 123, 119-126.
22. Pisetsky D.S. Anti-DNA and autoantibodies. Curr. Opin. Rheumatol., 2000, 12, 364-368.
23. Quattrocchi P., Barrile A., Bonanno D. et al. The role of anti-nucleosome antibodies in systemic lupus erythematosus. Results of a study of patients with systemic lupus erythematosus and other connective tissue diseases. Reumatismo, 2005, 57, 109113.
24. Ravirajan C.T., Rowse L., MacGowan J.R., Isenberg D.A. An analysis of clinical disease activity and nephritis-associated serum autoantibody
profiles in patients with systemic lupus erythematosus: a cross-sectional study. Rheumatology (Oxford). 2001, 40, 1405-1412.
25. Sallai K., Nagy E., Derfalvy B. et al. Antinucleosome antibodies and decreased deoxyribonuclease activity in sera of patients with systemic lupus eruthematosus. Clin. Diagn. Labor. Immunol., 2005, Jan, 56-59.
26. Sato S., Kodera M., Haswgawa M. et al. Antinucleosome antibody is a major autoantibody in localized scleroderma. Br. J. Dermatol., 2004, 151, 1182-1188.
27. Simon J.A., Cabiedes J., Ortiz E. et al. Anti-nucleosome antibodies in patients with systemic lupus erythematosus of recent onset. Potential utility as a diagnostic tool and disease activity marker. Rheumatol., 2005, 43, 220-224.
28. Steiman C.R. Free DNA in serum and plasma from normal adults. J. Clin. Invest., 1975, 56, 512-515.
29. Suer W., Dahnrich C., Schumberger W., Stocker W. Autoantibodies in SLE but not in scleroderma react with protein-stripped nucleosomes. J. Autoimmun.,
2004, 22, 325-334.
30. Villalta D., Tozzori R., Bizzaro N. et al. The relevance of autoantigen source and cutoff definition in antichromatin (nucleosome) antibody immunoassays. Ann. N Y Acad. Sci., 2005, 1050, 176-184.
31. Villarreal G.M., Drenkard C., Villa A.R. et al. Prevalence of 13 autoantibodies and of the 16/6 and related pathogenic idiotypes in 465 patients with systemic lupus erythematosus and their relationship with disease activity. Lupus, 1997, 6, 425-435.
Поступила 15.01.06
