CC BY
65
Е.Р. Синъкевич, Д.Ю. Матевосов, С.Г. Терещенко, В.А. Молочное,
А.В. Молочное, Г.В. Цодикое
МОНИКИим.М.Ф. Владимирского
Розацеа (rosacea, acne rosacea, gutta rosacea, teleangiectasiasis faciei, cuperose, розовые угри)-это воспалительное рецидивирующее заболевание кожи, чаще лица, характеризующееся хроническим прогредиентным течением. Розацеа клинически характеризуется центрофациальной эритемой (поначалу преходящей, а позднее персистирующей), телеангиэкта-зиями, папулами, пустулами, узлами, а также очагами гиперплазии сальных желез и соединительной ткани. Это распространенное заболевание, которым страдают до 5% дерматологических больных [9,10].
Сегодня существует множество теорий, касающихся механизмов формирования этого дерматоза. В качестве основных звеньев патогенеза розацеа большинство авторов рассматривают патологию же-лудочно-кишечного тракта, дисфункцию различных звеньев эндокринной системы, психосоматические и иммунные нарушения, патологические сосудистые реакции, дисбаланс компонентов каллик-реин-кининовой и свертывающей систем, воздействие экзогенных факторов (в том числе присутствующего в коже клеща Demodex folliculorum) [9]. К наиболее значимым факторам патогенеза розацеа относят заболевания гастродуоденальной зоны. По всей видимости, патогенетическую зависимость розацеа от наличия такой патологии следует объяснить гиперпродукцией медиаторов вазодилатации: высокие концентрации простагландина Е2, часто определяемые в периферической крови при гастритах, обладают способностью вызывать приливы крови [1,4,13,15].
Многие авторы обращали внимание на выраженное обсеменение гастроинтестинального тракта больных розацеа бактериями Helicobacter pylori (Нр) [2,4,13,15]. Предполагается, что персистирую-щая инфекция Нр приводит к формированию гиперэргических иммунных реакций, сопровождающихся нарушениями пролиферации. Кроме того, возникающие нарушения регуляции сосудистой стенки и функции сальных желез создают предпосылки для формирования стойких ин-фильтративных изменений кожи. Считается, что Нр индуцируют выработку вазоактивных пептидов или непосредственно вырабатывают токсины, способствующие возникновению реакции приливов.
У лиц, инфицированных Helicobacter pylori, нередко выявляется гастринемия. Нр продуцирует уреазу и токсины, которые оказывают деструктивный эффект на ткани желудка и двенадцатиперстной кишки, а высвобождающиеся из разрушенных клеток медиаторы воспаления играют важную роль в патологическом процессе розацеа [3]. Таким образом, подтверждается предположение об инициирующей или аггравирующей роли Нр в развитии розацеа.
Вопросы диагностики хеликобактериоза в настоящее время чрезвычайно актуальны. В практической медицине широко применяются две большие группы методов диагностики хеликобактериоза человека: инвазивные и неинвазивные [7, 8]. Инвазивные методы - гистологический, бактериоскопический, бактериологический, биохимический, полимеразная цепная реакция (гастробиоптат) - основаны на эндоскопических исследованиях, множественных биопсиях слизистой оболочки желудка или двенадцатиперстной кишки с последующими морфологическими исследованиями биоптатов [6,7]. Неинвазивные методы - серологический, аэротест (дыхательный), полимеразная цепная реакция (кал) - не требуют эндоскопического вмешательства.
Практическая значимость метода выявления Нр в кале на основании детекции ДНК с помощью полимеразной цепной реакции остается спорной [14]. Серологические методы определения антител к Нр, определения различных видов иммуноглобулинов (1дА, 1д6,1дМ) связаны с забором крови, что не позволяет отнести эти методы к неинвазивным. И, кроме того, антитела к Нр в крови не свидетельствуют однозначно о присутствии активной инфекции и могут иметь следовой характер.
В клинической и поликлинической практике наибольший интерес представляют методы, позволяющие быстро выявлять инфекцию и технически просто выполнять эту процедуру. Этим критериям соответствует неинвазивный уреазный дыхательный тест (УДТ), так называемый 13С-карбамид-тест, приобретающий особую значимость для выявления хеликобактериоза после проведения эрадикационной терапии.
Основу неинвазивного дыхательного теста для определения инфекции Нр составляет экспресс-анализ содержания 13С02 в выдыхаемом воздухе после приема раствора мочевины, меченной стабильным изотопом (углерод 13). Этот метод является первым шагом в реализации перспективной программы по разработке и внедрению неинвазивных методов исследования внутренних органов в России и соответствует программным документам Маастрихтского соглашения 2000 г. по диагностике инфекции Нр [5,11,12].
Определение уреазной активности проводится утром натощак. До приема тест-раствора пациент выполняет спокойный, нефорсированный выдох в течение 10-15 секунд через прилагаемую к тесту трубку, опущенную на дно стеклянной пробирки, которая после выдоха герметично закрывается резиновой пробкой. Для приготовления тест-раствора растворяют 13С-мочевину и лимонную кислоту в кипяченой воде. Пациент выпивает тест-раствор и отмечает время приема. Забор выдыхаемого воздуха проводится в стеклянные пробирки с интервалом в 15 и 30 минут от момента приема тестового раствора.
При наличии бактериальной уреазы в желудочно-кишечном тракте в выдыхаемом воздухе появится углекислота, содержащая повышенное количество 13С изотопа, а при ее отсутствии - наоборот, понижен-
ное количество по сравнению с углекислотой до приема тест-раствора. Противопоказаний к проведению УДТ нет [4].
Хеликобактерная инфекция является ведущим фактором риска возникновения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, хронического гастрита, рака желудка, MALT - лимфомы желудка (мукозоассоциированная лимфоидная ткань). Международное агентство по изучению рака относит Helicobacter pylori к канцерогенам 1-го класса [12].
В случае выявления хеликобактерной инфекции у больного роза-цеа осуществляется эрадикационная терапия. Под эрадикацией понимают полное уничтожение бактерии Нр в желудке и двенадцатиперстной кишке человека. Для проведения эрадикации в настоящее время применяются различные схемы терапии. Сначала проводится тройная эрадикационная терапия первой линии. В течение 7 дней пациенты должны принимать внутрь 3 препарата, строго придерживаясь протокола, рекомендованного Консенсусом Маастрихт-2. В «Рекомендациях Российской гастроэнтерологической ассоциации по лечению Нр» сформулированы принципы эрадикационной терапии, причем основой лечения является использование комбинированной (трехкомпонентной) терапии, которая должна отвечать следующим требованиям:
- быть способной в контролируемых исследованиях уничтожать бактерию Нр как минимум в 80% случаев;
- не вызывать вынужденную отмену терапии вследствие побочных эффектов или прекращение пациентом приема лекарств по рекомендованной схеме;
- быть эффективной при продолжительности курса не более 7-14дней.
Для предупреждения неэффективности антихеликобактерной терапии не следует использовать препараты, прием которых в анамнезе имел место по другим показаниям. Чаще всего используется схема, где основой антибактериальной терапии является кларитромицин и амок-сициллин (см. таблицу).
Схема тройной эрадикационной терапии
Препарат Дозировка Время приема Курсовая доза
Омепразол или рабепразол (париет), или пантопразол, или лансопразол По 1 капе. 2 раза в день Внутрь за 30 минут ДО еды 280 мг (омепразол) 280 мг (париет) 560 мг (пантопразол) 420 мг (лансопразол)
Амоксициллин (флемоксин солютаб) 1000 мг2 раза в день Внутрь за 30 минут до еды или через 2 часа после еды 14,0 г
Кларитромицин (фромилид, кпацид) 500 мг 2 раза в день Внутрь после еды 7,0 г
Приведенная в таблице однонедельная тройная терапия с использованием блокаторов Н+ К+-АТФазы наиболее эффективна. Эради-кация наступает более чем у 90% пациентов. В случае неэффективности тройной терапии используют однонедельное лечение четырьмя препаратами -терапию второй линии в соответствии с Консенсусом Маастрихт-2 [8,14]. Квадро-терапия позволяет добиться эрадикации штаммов Helicobacter pylori, устойчивых к действию известных антибиотиков.
Контролем эффективности эрадикационной терапии является диагностика Нр [6,8]. При этом диагностические тесты должны осуществляться не ранее чем через 4-6 недель после окончания антихеликобак-терной терапии.
Под нашим наблюдением находилось 25 пациентов с диагнозом розацеа (6 мужчин, 19 женщин), У одного из них была эритематозная форма, у 5 -стероидная, у 12 -папулезная, у 7 - пустулезная. Проводилось клиническое обследование (анамнестические сведения, общее обследование, наблюдение и лечение больных с розацеа), лабораторное обследование (13С УДТ, гистологическое исследование, серологический метод), инструментальное обследование (фиброгастродуоде-носкопия с множественной прицельной биопсией).
В результате исследования у 21 пациента были обнаружены маркеры инфекции Нр, причем по нашим предварительным данным можно было судить о соответствии тяжести клинического течения заболевания с титрами Нр-инфекции.
Исходя из полученных данных, в комплекс терапии всех пациентов были включены антибактериальные препараты, рекомендованные для лечения хеликобактерной инфекции: амоксициллин по 1000 мг2 раза в сутки в течение 7 дней, кларитромицин по 500 мг2 раза в сутки в течение 7 дней, омепразол или рабепразол (париет) по 20 мг 2 раза в сутки в течение 21 дня. В результате проведенной терапии у 11 больных произошла клиническая ремиссия, у 9 - значительное улучшение, у 1 - улучшение.
Таким образом, наши предварительные данные свидетельствуют об актуальности включения в комплекс терапии розацеа антибактериальных препаратов, спектр действия которых направлен на эрадика-цию Нр, и позволяют рассматривать титры 13С УДТ как прогностический признак тяжести течения ассоциированной с Helicobacter pylori розацеа.
ЛИТЕРАТУРА
1. Абрагамович Л.E., Лаврик А.У. //Актуальные вопросы практической медицины /Тез. докл. науч.-практ. конф. - Львов, 1990. - С. 61-62.
2. Адаскевич В.П. Акне: вульгарные и розовые. - М. - Н.Новгород, 2003. -С.146-149.
3. Аурин Л.И. // Материалы VII сессии Российской группы по изучению Helicobacter pylori. - Н.Новгород, 1998. - C. 6-11.
4. Зякун A.M., Цодиков Г.В., Афонин Б.В. и др. // Фундаментальные науки - медицине / Материалы конф. РАН 10-11 декабря 2003. - М., 2003. - С.71-73.
5. Зякун А.М., Цодиков Г.В., Матевосов Д.Ю., Букин В.E., Сакович Л.В. // Медицинская практика. - 2004. - № 2. -С. 69-74.
6. Исаков В.А., Доморадский И.В //Хеликобактериоз. - М., 2003.
7. Исаков В.А., Цодиков Г.В. // Клин. лаб. диагност. - 2000. - № 1. - С. 38-41.
8. Исаков В.А., Щербаков П.Л. // Педиатрия. - 2002. - №2. - С.8.
9. Курдина М.И., Потекаев H.H., Потекаев C.H., Львов А.Н. // Вестн. дерматол. ве-нерол. -1998. - №2. - С.16-19.
10. Потекаев H.H. Розацеа. - М. - СПб., 2000.
11. Рапопорт С.И., Цодиков Г.В., Зякун А.М., Ходеев Ю.С. // Клин. мед. - 2003.
- № 1. - С. 19-24.
12. Correa P. //Am. J. Surg. Pathol. - 1995. - V. 19 ( Suppl. I). - P. 37-43.
13. Jansen Th., Plewig G. // Hautarzt. - 1995. - V. 46. - P. 675.
14. Malfertheiner P. et al. // Педиатрия. - 2002. - № 2. - С. 9-18.
15. Rebora A., Drago F., Picciotto A. // Am. J. Gastroenterol. - 1994. - V. 89.
- P. 1603-1604.
16. Witkowski J.A., Parish L.C. // Int. J. Dermatol. - 1995. - V. 34. - P. 237-238.
КЛИМАКТЕРИЧЕСКАЯ КЕРАТОДЕРМИЯ ХАКСТХАУЗЕНА: МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА И МЕХАНИЗМ РАЗВИТИЯ
В.А. Смольянникова
ЦНИКВИ
Климактерическая кератодермия Хакстхаузена встречается довольно часто. Ведущий фактор развития этого заболевания - дефицит эстрогенов - был выделен еще в 1943 г. Lynch. В то же время механизмы развития патологических изменений при этом заболевании остаются малоизученными, нередко значительные трудности представляет его клиническая и морфологическая диагностика.
Первым дерматологом, отметившим связь кожного заболевания с климаксом, был Вгооке. В 1891 г. он наблюдал женщину 47 лет, у которой имелись округлые, сухие, твердые утолщенные ороговения, причинявшие ей сильную боль из-за глубоких трещин. Начало заболевания Вгооке связывал с менопаузой.
В 1934 г. Haxthausen подробно описал клиническую картину поражения ладоней и подошв у 10 женщин, у которых имелись также другие проявления патологического климакса: артериальная гипертензия, увеличение массы тела, боли в суставах, нервозность и раздражительность. Были отмечены следующие характерные особенности клинической картины заболевания: гиперкератоз, чаще располагающийся на местах давления и трения, эритема, которая может переходить на боковые поверхности ладоней и подошв, образование глубоких болезненных трещин, субъективно - чувство сухости и зуда.
Группой риска для возникновения климактерической кератодермии является возраст 40-50 лет, а также наличие у больных патологии яичников, вызывающей гормональные нарушения. У мужчин заболевание развивается реже и в более пожилом возрасте, обычно после 60 лет.
