CC BY
49
_ЗДРАВООХРАНЕНИЕ ЮГРЫ:
опыт и инновации
УДК 616.61-006
РОБОТ-АССИСТИРОВАННАЯ РЕЗЕКЦИЯ ПОЧКИ. ПУТИ СНИЖЕНИЯ ВРЕМЕНИ
ТЕПЛОВОЙ ИШЕМИИ ПОЧКИ
Зырянов А.В.,
д.м.н, профессор, главный внештатный уролог Департамента здравоохранения Тюменской области,
заведующий кафедрой Онкологии ГБОУ ВПО ТМУ, руководитель Областного урологического центра ДЗ ТО, г. Тюмень
Попов И.Б.,
к.м.н, главный внештатный торакальный хирург Департамента Здравоохранения Тюменской области,
главный врач-генеральный директор ОАО МСЧ «Нефтяник», г. Тюмень
Пономарев А.В.,
заведующий отделением онкоурологии областного урологического центра,
ОАО МСЧ «Нефтяник», г. Тюмень
Заболеваемость раком почки сегодня имеет тенденцию к росту во многих странах. Длительное время радикальная нефрэктомия являлась «золотым стандартом» лечения для опухолей почек <4 см. Тем не менее, роботизированная резекция почки получила широкое внедрение для лечения пациентов с локализованным раком почки. В этой статье мы рассмотрим последние технические достижения, хирургические стратегии и клинические исходы робот-ассистированной резекции почки. Представлены собственные результаты применения роботизированной системы daVinci.
Робот-ассистированная резекция почки - безопасная и эффективная операция при опухолевом ее поражении в стадии Т1 с точки зрения клинических и ранних онкологических результатов. Использование современных стратегий и шовного материала позволят сократить время тепловой ишемии почки. Применение нефрометрической оценки R.E.N.A.L. для оценки степени резектабельности помогает объективно оценить сложность резекции почки.
Ключевые слова: опухоль почки, робот-ассистированная резекция почки, время операции, тепловая ишемия почки, объем кровопотери
Введение. Заболеваемость раком почки (РП) сегодня имеет тенденцию к росту во многих странах. Так, по данным Godwin JL. et al. (2014) в США в 2014 г. было зарегистрировано 63920 новых случаев и 13860 случаев смерти пациентов с установленным диагнозом злокачественной опухоли почек [16]. Подобная ситуация прослеживается и в Тюменской области [3, 4, 5].
Широкое внедрение в клиническую практику новых методов визуализации за последние десятилетия привели к увеличению выявляе-мости инцидентальных опухолей почек [20]. Небольшие опухоли почки (<4 см) выявляют в 48-66% случаев [26]. Более половины опухолей почек на ранних стадиях удаляются хирургическим путем, так как хирургический подход остается самым надежным в лечении пациентов с локализованным раком почки.
Длительное время радикальная нефрэктомия являлась «золотым стандартом» лечения для опухолей почек <4 см. Тем не менее, роботизированная резекция почки (РАРП) получила широкое внедрение для лечения пациентов с периферической локализацией опухоли почки,
особенно у пациентов, где важно сохранение функции почек [6, 19]. Таким образом, малоин-вазивная резекция почки все больше вытесняет нефрэктомию и резекцию почки традиционным доступом с учетом сопоставимых онкологических результатов и таких преимуществ как снижение объема кровопотери, сокращение сроков госпитализации и приемлемое время тепловой ишемии почки (ВТИ) [1, 19].
Многие хирурги считают обычный лапароскопический доступ для выполнения резекции почки очень сложной задачей из-за интракор-порального иссечения опухоли и применения интракопрорального шва для ушивания дефекта паренхимы при одновременном стремлении сократить время ишемии. В следствие этого, традиционный лапароскопический доступ не получил широкого распространения. За последние несколько лет роботизированная резекция почки позволила хирургам выполнять более эффективно резекцию почки [2].
В 2009 г. сотрудниками Онкологического центра Фокс Чейз при Медицинском университете Темпл (США) была разработана первая си-
стема для оценки резектабельности почечных новообразований с помощью нефрометриче-ской шкалы R.E.N.A.L. [18]. На сегодняшний день созданы другие шкалы, которые позволят оценить степень резектабельности. При выполнении резекции почки должны применяться стратегии, направленные на сокращение тепловой ишемии. В этой статье мы рассмотрим методы, используемые в РАРП с цель улучшения результатов резекции почки.
Материал и методы
В течение 2015 г. в Областном урологическом центре г. Тюмень МСЧ «Нефтяник» было выполнено 15 РАРП при поражении ее злокачественной опухолью.
Среди пациентов было 6 женщины и 9 мужчин в возрасте от 34 до 68 лет. Средний возраст больных составил 54 года.
Показания для проведения резекции во всех случаях были относительные или элективные. У 12 (80%) пациентов новообразование было выявлено при плановом обследовании по поводу сопутствующего заболевания.
Диагностический алгоритм на этапе планирования хирургического вмешательства включал в себя тщательное выяснение анамнеза и комплекс физикальных, лабораторных и инструментальных исследований.
Лабораторное исследование включало в себя общеклинические анализы крови и мочи, коагулограмму при наличии показаний, биохимический анализ крови, маркеры инфекционных заболеваний.
Всем больным выполнена спиральная компьютерная томография (СКТ), с помощью данного исследования уточнялись размеры опухоли, определялась способность опухолевого узла к накоплению контрастного препарата, отношение опухоли к чашечно-лоханочной системе, крупным сосудам почки, состояние регионарных лимфатических узлов. Данные, полученные при СКТ, помогали в выборе оптимального операционного доступа и способа гемостаза. Кроме того на основании КТ определялась необходимость остановки кровотока в почечной артерии.
В результате комплексного обследования 15 пациентов выявлено поражение правой почки — у 7 (47%), левой почки — у 8(53%) пациентов. Стадия Т1в была у 1 (6,6%) пациента первой
группы (опухоль 45мм). В остальных случаях распространенность опухоли ограничивалась Т1а стадией.
Для оценки резектабельности опухоли почки, а также оптимизации в выборе оперативного пособия и прогноза эффективности лечения мы применили систему нефрометрических показателей R.E.N.A.L. В результате оценки по шкале R.E.N.A.L. только у двоих пациентов определялась сложная степень резекции, у остальных пациентов имелась легкая и средняя степень резектабельности по шкале R.E.N.A.L.
Результаты и обсуждение
После успешного внедрения хирургической системы Da Vinci в радикальной простатэкто-мии урологи начали активное изучение этого оборудования в лапароскопической хирургии почки. Активное изучение и опыт роботохи-рургии не выявил преимуществ перед лапароскопическим доступом при выполнении радикальной нефрэктомии [10]. Такие результаты большинства центров показывают рациональность выполнять нефрэктомии лапароскопическим доступом.
В тоже время хорошо зарекомендовала себя робот-ассистированная резекция почки из-за высоких требований к техническим возможностям инструмента на этапах иссечения опухоли, реконструкции собирательной системы и почечной паренхимы. При использовании лапароскопической техники эти задачи трудно достичь при минимальном времени теплой ишемии в условиях, ограниченных степенью свободы обычных лапароскопических инструментов. Для решения таких задач была использована система Da Vinci при выполнении данных технически сложных операций.
Большинство из последних достижений в РАРП были направлены на снижение риска потери нефронов во время тепловой ишемии почки. В некоторых ранних сериях наблюдений была использована вутриартериальная гипотермическая перфузия при выполнении обычной лапароскопической резекции почки [17]. Для этого в почечную артерию проводили внутриартериальный баллон-катетер с одновременной инфузией ледяного физиологического раствора. Gettman at all. начали применять эту технику для выполнения РАРП и сообщили о начальной серии, где использо-
вали данную технику у 8 из 13 пациентов [14]. Несколько позже автор завершил применение почечной артериальной гипотермии и далее стал использовать только временное пережатие почечной артерии [12].
В нашей серии продолжительность ро-бот-ассистированной резекции почки составила от 120 до 260 минут, среднее время операции 140 минут. Прослеживается увеличение времени операции при повышении нефрометрического индекса R.E.N.A.L. Интраоперационная крово-потеря составила в среднем 250 мл. (50 — 1500 мл). Время тепловой ишемии в среднем составило 19 минут (от 12 до 23 минут). Во всех случаях по результатам морфологического исследования получен отрицательный хирургический край.
С целью сокращения времени тепловой ишемии почки некоторые хирурги использует раннее удаление зажима, когда восстанавливают кровоток по почечной артерии после наложения первого ряда швов на паренхиму почки с поврежденными сосудами и элементами собирательной системы почки. Этот метод, первоначально разработан в эпоху лапароскопической резекции почки, что сокращает в вдвое время тепловой ишемии [21]. Данная техника была использована в РАРП, при этом, в одной из работ среднее время тепловой ишемии почки было сокращено до 16 мин [23].
White et al. сообщил о серии РАРП без использования сосудистого зажима (zero ischemia) у восьми пациентов при экзофитном характере роста опухоли и размере опухоли менее 4 см [28]. По сравнению с группой РАРП, в которой выполнялось пережатие почечной артерии в группе без пережатия почечной артерии, время операции было значительно меньше, в то время как средний объем кровопотери оказался больше. Результаты операций и количество осложнений, в том числе необходимость в переливании крови, были сопоставимы в обеих группах.
В одном случае из нашей серии мы выполнили РАРП без тепловой ишемии при экзо-фитно расположенной опухоли. Объем крово-потери в этой операции составил 250 мл.
Другая техника, позволяющая избежать остановки кровотока в почечной артерии, — селективное пережатие паренхимы почки. Используется специальный лапароскопической зажим Simon, который накладывают поперек почечной паренхимы проксимально от эк-
опыт и инновации
зофитно расположенной опухоли [25]. Этот прием выполняется аналогично сдавливанию паренхимы рукой при открытых операциях на почках с целью уменьшения кровотечения во время повреждения паренхимы в ходе операции. Разработанный для обычной лапароскопической резекции почки, этот метод был распространен для da Vinci [27].
При использовании техники селективного пережатия сегментарных почечных артерий иссечение опухоли и ушивание дефекта паренхимы выполняется без остановки кровотока по основной почечной артерии [7]. Gill et al. использовали эту технику у 49 пациентов и доложили первые результаты [10, 13]. Используя сочетание микродиссекции и селективного лигирования сегментарных почечных артерий/ вен и гипотонию во время глубокого иссечения опухоли, кровотечение и ишемия паренхимы почки были сведены к минимуму [13].
Создания тепловой ишемии мы выполняли путем компрессии почечных сосудов зажимами типа «бульдог» (артерии и вены отдельно). Селективное пережатие верхне-/нижнеполярных артерий было возможно у двоих пациентов. Селективная ишемия почки позволяет нам, при необходимости, продлить время тепловой ишемии без опасности за функциональное состояние оперированной почки.
Чтобы сократить время, необходимое для ушивания дефекта почки и общее время ишемии, была предложена техника скользящей клипсы для ушивания паренхимы [8, 11]. Используя Hem-o-lok клипсы, размещённые на обоих концах нити, хирург манипуляторами сдвигает клипсы, повышая натяжение при ушивании паренхимы почки, для достижения надежного гемостаза и позиционирования паренхимы. Эта техника помогает избегать дополнительных швов и может сократить тепловую ишемию до 7 мин [9].
С появлением монофиламентного рассасывающегося шовного материала с насечками для самофиксации был предложен еще один метод, направленный на сокращение времени ушивания паренхимы почки. Шовные нити V- Loc с насечками были широко применены в пластической хирургии и гинекологии и имеют однонаправленные насечки, которые препятствуют проскальзыванию через ткани и практически исключают необходимость в постоянной тяге
[22, 24]. Результат клинического исследования нити V- Loc показал значительное уменьшение времени тепловой ишемии [22].
Для ушивания дефекта паренхимы у большей части пациентов в нашей серии использовалась шовная нить «Vicryl», и «Monocryl» при вскрытии ЧЛС . Техника скользящей клипсы с применением П- образного шва для ушивания паренхимы применялась в 12 случаях. В 3-х случаях для коррекции дефекта паренхимы была применена шовная нить V- Loc.
У одного пациента возникла необходимость в конверсии, операцию удалось завершить лапароскопическим доступом «Hand assistant».
Отмечено увеличение длительности операции, времени ишемии почки и объема кро-вопотери при повышении нефрометрической оценки R.E.N.A.L., что соответствовало усугублению степени резектабельности.
Необходимость в применении наркотических анальгетиков во всех случаях не превысило 1 суток. Страховые дренажи удаляли при уменьшении отделяемого по ним до 50 мл. После операции пациенты выписывались из стационара на 3-9 сутки (в среднем 4,5 суток). В одном случае потребовалась гемотрансфузия.
Выводы. Робот-ассистированная резекция почки — безопасная и эффективная операция при опухолевом ее поражении в стадии Т1 с точки зрения клинических и ранних онкологических результатов. Использование современных стратегий и шовного материала позволят сократить время тепловой ишемии почки. Применение нефрометрической оценки R.E.N.A.L. для оценки степени резектабельности помогает объективно оценить сложность резекции почки.
Список литературы
1. Волкова, М.И. Стратегия хирургического лечения больных локализованным и местно-распро-страненным раком. // Диссертация доктора медицинских наук, 2014.
2. Журавлев, В.Н., Зырянов, А.В., Журавлев, О.В., Пономарев, А.В. Малоинвазивные органосохра-няющие операции при почечно-клеточном раке. // Медицинский вестник Башкортостана. — 2011. - №2. - С.250-253.
3. Петросян, А.С. Онкоурологическая патология на юге Тюменской области // Академический журнал Западной Сибири. — 2013. — Том 9. № 4. — С. 58-59.
4. Синяков, А.Г., Зотов, П.Б., Гайсин, Т.А., Вшивков, В.В., Никитина, М.В. Онкологическая ситуация в Тюменской области в 2005-2011 гг. и факторы, влияющие на её улучшение // Медицинская наука и образование Урала. — 2011. — Том 12, № 3-2. — С. 72-74.
5. Чижиков, А.В., Филимонов, А.В., Билан, Е.В. Заболеваемость злокачественными новообразованиями населения Ханты-Мансийского автономного округа — Югры, пути решения проблемы // Тюменский медицинский журнал. — 2015. — Том 17. — № 3. — С. 13-16.
6. Alcaraz, A. Nephron-sparing surgery: someconsiderations regarding an underused standard ofcare. Eur Urol 2010; 58: 346—8.
7. Benway, BM, Baca, G, Bhayani, SB, et al. Selective versus nonselective arterial clamping during laparoscopic partial nephrectomy: impact upon renal function in the setting of a solitary kidney in a porcine model. J Endourol. 2009;23(7):1127—1133. doi: 10.1089/end.2008.0605.
8. Benway, BM, Cabello, JM, Figenshau, RS, Bhayani, SB. Sliding-clip renorrhaphy provides superior closing tension during robot-assisted partial nephrectomy. J Endourol. 2010;24(4):605—608. doi: 10.1089/end.2009.0244.
9. Benway, BM, Wang, AJ, Cabello, JM, Bhayani, SB. Robotic partial nephrectomy with sliding-clip Tenorrhaphy: technique and outcomes. Eur Urol. 2009;55(3):592—599. doi: 10.1016/j. eururo.2008.12.028.
10.Boger, M, Lucas, SM, Popp, SC, Gardner, TA, Sundaram, CP. Comparison of robot-assisted nephrectomy with laparoscopic and hand-assisted laparoscopic nephrectomy. JSLS. 2010;14(3):374—380.
11.Cabello, JM, Benway, BM, Bhayani, SB. Robotic-assisted partial nephrectomy: surgical technique using a 3-arm approach and sliding-clip renorrhaphy. Int Braz J Urol. 2009;35(2):199—203. doi: 10.1590/ S1677-55382009000200010.
12.Caruso, RP, Phillips, CK, Kau, E, Taneja, SS, Stifelman, MD. Robot assisted laparoscopic partial nephrectomy: initial experience. J Urol. 2006;176(1):36—39. doi: 10.1016/S0022-5347(06)00499-X.
13.Eisenberg, M, Desai, M, Berger, A, et al. 1078 "Zero-ischemia" partial nephrectomy: Novel laparoscopic and robotic technique. J Urol. 2011;185((4) Suppl):e433—e434. doi: 10.1016/j.juro.2011.02.1116.
14.Gettman, MT, Blute, ML, Chow, GK, Neururer, R, Bartsch, G, Peschel, R. Robotic-assisted laparoscopic partial nephrectomy: technique and initial clinical experience with DaVinci robotic system. Urology. 2004;64(5):914—918. doi: 10.1016/j. urology.2004.06.049.
15.Gill, IS, Eisenberg, MS, Aron, M, et al. "Zero ischemia" partial nephrectomy: novel laparoscopic and robotic technique. Eur Urol. 2011;59(1):128-134. doi: 10.1016/j.eururo.2010.10.002.
16.Godwin, JL. et al American Cancer Society. Cancer Facts & Figures 2014. 2014. http:// www.cancer.org/research/cancerfactsstatistics/ cancerfactsfigures2014/. Accessed Oct. 1, 2014.
17.Janetschek, G, Abdelmaksoud, A, Bagheri, F, Al-Zahrani, H, Leeb, K, Gschwendtner, M. Laparoscopic partial nephrectomy in cold ischemia: renal artery perfusion. J Urol. 2004;171(1):68-71. doi: 10.1097/01.ju.0000101040.13244.c4.
18.Kutikov, A, Uzzo, RG. The R.E.N.A.L nephrometry score: a comprehensive standardized system for quantitating renal tumor size, location and depth. The Journal of urology. 2009;182:844-853.
19.Minervini, A, Siena, G, Carini, M. Robotic-assistedpartial nephrectomy: the next gold standard for thetreatment of intracapsular renal tumors. Expert RevAnticancer Ther 2011; 11: 1779-824
20.Ng, CS, Wood, CG, Silverman, PM, Tannir, NM, Renal cell carcinoma:diagnosis, staging, and surveillance. AJR Am JRoentgenol 2008; 191: 1220-32
21.Nguyen, MM, Gill, IS. Halving ischemia time during laparoscopic partial nephrectomy. J Urol. 2008;179(2):627-632. doi: 10.1016/j. juro.2007.09.086.
22.Sammon, J, Petros, F, Sukumar, S, Bhandari, A, Kaul, S, Menon, M, Rogers, C. Barbed suture for renorrhaphy during robot-assisted partial
УДК 616.24-006
опыт и инновации
nephrectomy. J Endourol. 2011;25(3):529-533. doi: 10.1089/end.2010.0455.
23.San Francisco, IF, Sweeney, MC, Wagner, AA. Robotassisted partial nephrectomy: early unclamping technique. J Endourol. 2011;25(2):305-308. doi: 10.1089/end.2010.0436.
24.Shikanov, S, Wille, M, Large, M, Lifshitz, DA, Zorn, KC, Shalhav, AL, Eggener, SE. Knotless closure of the collecting system and renal parenchyma with a novel barbed suture during laparoscopic porcine partial nephrectomy. J Endourol. 2009;23(7):1157-1160. doi: 10.1089/end.2009.0003.
25.Simon, J, Bartsch, G, Finter, F, et al. Laparoscopic partial nephrectomy with selective control of the renal parenchyma: initial experience with a novel laparoscopic clamp. BJU Int. 2008;103:8805-8808.
26.Sun, M, Abdollah, F, Bianchi, M et al. Treatmentmanagement of small renal masses in the 21st Century:aparadigmshift.Ann Surg Oncol 2012; 19: 2380-7
27.Viprakasit, DP, Altamar, HO, Miller, NL, Herrell, SD. Selective renal parenchymal clamping in robotic partial nephrectomy: initial experience. Urology. 2010;76(3):750-753. doi: 10.1016/j. urology.2010.03.051.
28.White, WM, Goel, RK, Haber, GP, Kaouk, JH. Robotic partial nephrectomy without renal hilar occlusion. BJU Int. 2010;105(11):1580-1584. doi: 10.1111/j.1464-410X.2009.09033.x. [PubMed] [Cross Ref]
© А.В. Зырянов, И.Б. Попов, А.В. Пономарев, 2016
ВЛИЯНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО МЕТОДА НА ИСХОДЫ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ
МЕЛКОКЛЕТОЧНОГО РАКА ЛЁГКОГО
Аксарин А.А,
к.м.н., руководитель онкологического центра БУ ХМАО-Югры «Сургутская окружная клиническая больница», г. Сургут
Шестакова Г.Н.,
к.м.н., главный врач БУ ХМАО-Югры «Сургутская окружная клиническая больница», г. Сургут
Парсаданян А.М.,
д.м.н., заведующий курсом онкологии кафедры факультетской хирургии БУ ВО ХМАО-Югры «Сургутский государственный университет», г. Сургут
Краснов Е.А.,
заместитель главного врача БУ ХМАО-Югры «Сургутская окружная клиническая больница», г. Сургут
Колесников С.Д.,
заместитель главного врача БУ ХМАО-Югры «Сургутская окружная клиническая больница», г. Сургут
Мордовский А.А.,
врач-онколог онкологического отделения БУ ХМАО-Югры «Сургутская окружная клиническая больница», г. Сургут
В статье изложены результаты хирургического лечения мелкоклеточного рака лёгкого (МРЛ). Проанализированы отдалённые результаты хирургического лечения 41 больного. Лобэктомия была выполнена у 26 пациентов, пневмонэктомия у 15. В I стадию 5-летняя выживаемость составила 66%. Во II стадию 5-летняя выживаемость была 29%. В III стадию 5-летняя выживаемость состави-
