CC BY
23
УДК 616.61-006.6-0.89.87-072.1
НОВЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ ПРОВЕДЕНИЯ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ РЕЗЕКЦИИ ПОЧКИ ПО ПОВОДУ ПОЧЕЧНО-КЛЕТОЧНОГО РАКА С ВОВЛЕЧЕНИЕМ ЧАШЕЧНО-ЛОХАНОЧНОЙ СИСТЕМЫ
© 2014 г. С.Н. Димитриади
Димитриади Сергей Николаевич - кандидат медицин- Dimitriadi Sergey Nikolaevich - Candidate of Medical ских наук, врач-уролог, урологическое отделение, Рос- Science, Urologist, Department of Urology, Rostov Re-товский научно-исследовательский онкологический search Oncological Institute, 14 Line St., 63, Rostov-on-Don, институт, ул. 14 линия, 63, г. Ростов н/Д, 344037, e- 344037, Russia, e-mail: dimitriadi@yandex.ru. mail: dimitriadi@yandex.ru.
Описаны технические особенности выполнения лапароскопической резекции почки у больных почечно-клеточным раком. Установлено, что разработанная автором техника двухслойного ушивания раны резецированной почки при лапароскопической резекции почки позволила выполнять резекцию центрально расположенных опухолей с продолжительностью тепловой ишемии почки, достоверно не отличающейся (p=0,09) от длительности подобного варианта ишемии при резекции более простых (периферически расположенных) опухолей.
Ключевые слова: рак почки, лапароскопическая резекция почки, резекция почки, тепловая ишемия почки.
The paper describes the technical characteristics of laparoscopic partial nephrectomy in patients with renal cell carcinoma. It has been ascertained that the author's two-layer wound closure technique during laparoscopic partial nephrectomy allows to perform renal resection of central located tumors during long-term warm ischemia kidney that does not differ significantly (p = 0,09) in duration of simpler laparoscopic partial nephrectomy (peripheral located tumors).
Keywords: renal cancer, laparoscopic partial nephrectomy, partial nephrectomy, warm ischemia kidney.
Современным стандартом лечения локализованного почечно-клеточного рака (ПКР) является резекция почки [1]. Лапароскопическая резекция почки (ЛРП) позволяет произвести полное удаление опухоли в пределах здоровых тканей при минимальной хирургической травме для пациента [2]. Выполнение резекции почки без остановки кровотока в почечных сосудах (в том числе и при использовании лапароскопического подхода) минимизирует вероятность послеоперационных осложнений в отношении нарушения функции резецированной почки [3].
При использовании этого метода обычно имеет место затруднение визуализации границ резекции за счет возникающего интраоперационного кровотечения, а также большой объем кровопотери, особенно при сложных резекциях почки. Подобные осложнения нивелируются при использовании методики тепловой ишемии почки (ТИП), которая позволяет уменьшить интраоперационное кровотечение и улучшает доступ к полостной системе за счет снижения тургора почки [4]. Формирующаяся кратковременная ишемия расширяет возможность визуализации распространения опухоли, что позволяет провести качественную резекцию всей опухоли в пределах здоровых тканей. В
условиях ТИП значительно проще произвести ушивание паренхимы почки в области ложа резецированной опухоли. В ряде исследований продемонстрирована критически важная роль продолжительности ТИП, определяющая сохранность функции резецированной почки в послеоперационном периоде. «Безопасной» продолжительностью ТИП принято считать промежуток времени 20-25 мин [5-7]. Ограничение времени ишемии почки снижает риск послеоперационных осложнений, таких как нарушение функции резецированной почки с развитием острой и хронической почечной недостаточности.
Основные задачи органосохраняющей хирургии рака почки представлены в виде так называемой три-фекты [8]:
1) онкологическая безопасность - стремление к достижению отрицательного хирургического края резекции;
2) сохранение функции почки - стремление к максимально возможному сохранению объема функционирующей паренхимы почки и минимизации продолжительности ТИП (< 25 мин);
3) отсутствие урологических осложнений.
Необходимо отметить, что ЛРП требует большей
длительности ТИП по сравнению с открытой резекци-
ей почки [9, 10]. С целью стандартизации показаний к ЛРП были разработаны различные нефрометрические шкалы, позволяющие на основании морфометрических характеристик опухоли оценить сложность предполагаемой резекции почки, которые ограничивают показания к ЛРП наличием опухоли в стадии Т1 при сумме баллов по показателю R.E.N.A.L. < 9 [11].
Из вышеизложенного следует, что ЛРП с использованием ТИП является весьма перспективным методом лечения, основные модификации которого в настоящее время должны быть направлены на сокращение продолжительности ишемии почки. Это особенно актуально для кортико-медуллярных опухолей, компри-мирующих или инвазирующих чашечно-лоханочную систему (ЧЛС). Опухоли с подобной формой роста определяют как центральные [12]. Опухоли, не имеющие контакта с ЧЛС и воротами почки, авторы [12] определяют как периферические.
Целью данного исследования послужила оценка эффективности модификации техники ЛРП у больных ПКР с центральным расположением опухоли, направленной на уменьшение продолжительности ТИП.
Материалы и методы
В течение 2012-2013 гг. произведено 62 ЛРП по поводу ПКР в стадии Т1. При проведении всех операций использовался трансперитонеальный подход с созданием ТИП, которая формировалась путем компрессии почечных сосудов (епЬ1ос или только артерий). У двадцати двух больных (35,5 %) с центральным расположением опухоли в процессе ЛРП вскрывалась ЧЛС почки и использовалась предложенная авторами двухслойная техника ушивания раны резецированной почки при ЛРП. Эти больные составили первую группу. Во вторую группу вошли 40 больных (64,5 %) с периферическим расположением опухоли, в этих случаях в процессе ЛРП ЧЛС не вскрывалась, а выполнялась стандартная ЛРП по ранее описанной методике [13]. Средний возраст больных в первой и второй группах составил 59,3+10,6 (42-77 лет) и 52,5+11,7 (33-68 лет), средний размер опухоли -38,3+7,2 (29-57 мм) и 39,5 + 7,5 (25-52 мм), средняя сумма баллов нефрометрии по показателю R.E.N.A.L. -7,6+1,2 (6-10) и 6,8+0,9 (5-8) соответственно.
Техника двухслойного ушивания раны резецированной почки при ЛРП [14]
Автором предложен метод, заключающийся в отказе от этапа отдельного ушивания ЧЛС после выполнения этапа резекции с центральным расположением опухоли в условиях ТИП. Отдельное ушивание вскрытой ЧЛС заменено наложением на рану резецированной почки первого ряда непрерывного матрасного шва без захвата ЧЛС с использованием техники скользящих клипс. Последовательность этапов обоих методов представлена в табл. 1.
Таблица 1
Этапы стандартной ЛРП и техники двухслойного ушивания раны резецированной почки при ЛРП
Последовательность этапов Стандартная техника ЛРП со вскрытием ЧЛС [15] Техника двухслойного ушивания раны резецированной почки при ЛРП
1 Подготовка почки к резекции Подготовка почки к резекции
2 Остановка кровотока в почке Остановка кровотока в почке
3 Резекция почки с опухолью холодными ножницами Резекция почки с опухолью холодными ножницами
4 Ушивание вскрытой ЧЛС Ушивание паренхимы почки
5 Ушивание паренхимы почки Восстановление кровотока в почке (фиксация ТИП)
6 Восстановление кровотока в почке (фиксация ТИП) Наложение второго ряда паренхиматозных швов
Для наложения шва использовался атравматичный шовный материал полисорб-1 с иглой 40 мм кривизной 'А. На конце нити, противоположном игле, формировался узел, проксимальнее которого накладывались две рассасывающиеся клипсы с замком. Методически непрерывный глубокий матрасный шов выполняли следующим образом: отступя 5 мм от угла раны и 15 мм от края раны почки, проводили иглу снаружи внутрь через фиброзную капсулу почки, всю толщу паренхимы без захвата стенок вскрытой ЧЛС с выколом иглы в дно раны. Далее выполняли вкол иглы из точки дна раны, противоположной точке выкола, без захвата стенок вскрытой ЧЛС почки, с проведением иглы через всю толщу паренхимы, с выколом иглы в фиброзную капсулу почки, отступя 5 мм от угла и 15 мм от противоположного края раны (рис. 1). Далее протягивали нить до контакта заранее наложенной на нить клипсы с фиброзной капсулой, покрывающей паренхиму почки, затем под прямым углом лапароскопическим клип-аппликатором на нить накладывали рассасывающуюся клипсу с замком. Лапароскопическим иглодержателем сдвигали клипсу вдоль нити, тем самым осуществляли компрессию паренхимы, достаточную для достижения первичного гемостаза, а также для сопоставления краев дна раны над вскрытой ЧЛС почки (рис. 2). Таким образом, осуществляли первичный гемостатический шов по всей длине раны почки с шагом 15 мм (рис. 3). После этого кровоток в почке восстанавливался и фиксировалась продолжительность ТИП. После восстановления кровотока по тому же принципу непрерывным матрасным швом накладывали второй ряд более поверхностного паренхиматозного шва по всей длине раны, отступя 5 мм от угла раны и 5-7 мм от края раны (рис. 4, 5). Результаты обрабатывались с использованием статистических методов.
Рис . 1. Проведение иглы из дна раны через всю толщу паренхимы: 1 - зажим Сатинского; 2 - атравматичная игла с рассасывающейся нитью; 3 - рассасывающиеся клипсы с замком; 4 - рана почки, вскрытая полостная система почки в дне раны
Рис. 3. Проведение иглы из точки дна раны: 1 - 4 как на рис. 1
Рис. 2. Сведение ранее прошитых краев раны почки путем сдвигания клипсы вдоль нити с компрессией паренхимы, достаточной для достижения первичного гемостаза: 1 - 4 как на рис. 1; 5 - лапароскопический клип-аппликатор; 7 - лапароскопический иглодержатель
Рис. 4. Этап наложения второго ряда поверхностного паренхиматозного шва на фоне восстановленного кровотока в почке: 3, 6, 8, 9 - рассасывающиеся клипсы с замком
Таблица 2
Характеристика первой и второй групп больных
Показатель Первая группа больных Вторая группа больных
Средний возраст, года 59,3+10,6 (42-77) 52,5 +11,7 (33-68)
Средний размер опухоли, мм 38,3+7,2 (29-57) 39,5 + 7,5 (25-52)
Средняя сумма баллов по шкале Я.Е.К.Л.Ь., баллов 7,6 +1,2 (6-10) 6,8+0,9 (5-8)
Средняя продолжительность операции, мин 136,4+68,5 (80-380) 128,8+50,4 (80-300)
Средняя продолжительность ТИП, мин, р=0,09 13,6+2,3 (9-18) 12,3+3,1 (6-16)
Средний объем кровопотери, мл 257,5+237,9 (50-1100) 124+132,7 (50-500)
Рис. 5. Окончательный вид операционной раны: 2 - атравматичная игла с рассасывающейся нитью; 3, 6, 8 - 11 - рассасывающиеся клипсы с замком
Результаты
Средняя продолжительность оперативного вмешательства у больных в первой и второй группах составила 136,4+68,5 (80-380 мин) и 128,8+50,4 мин (80-300 мин), средняя продолжительность ТИП -13,6+2,3 мин (9-18 мин) и 12,3+3,1 (6-16 мин) (р = 0,09), средний объем кровопотери - 257,5+237,9 (50-1100 мл) и 124+132,7 мл (50-500 мл) соответственно. Мы указывали ранее, что опухоли у вошедших в первую и вторую группы больных имели сходные морфометрические характеристики (средний размер опухоли - 39,3+7,5 (29-57) и 39,5+7,5 мм (25-52)). При этом у вошедших в первую группу больных были более сложные (с точки зрения резектабельности) опухоли, что нашло отражение в нефрометрической оценке по шкале R.E.N.A.L. (табл. 2). Более сложный характер опухолей у больных первой группы обусловил несколько большую продолжительность ТИП при проведении резекции почки и больший объем кровопотери.
В одном случае у больного с центральным расположением опухоли из первой группы с суммой баллов 10 по шкале R.E.N.A.L. были выполнены конверсия и радикальная нефрэктомия в связи с технической сложностью резекции.
Интраоперационные кровотечения возникли у двух больных первой группы (табл. 2). Случаев пассажа мочи по страховым дренажам, отсроченных кровотечений, нарушения почечной функции в раннем и позднем послеоперационном периоде в нашей серии больных не отмечено (табл. 3). По данным гистологического исследования у всех больных был диагностирован ПКР; миграции стадии не отмечено. Во всех случаях хирургический край резекции был отрицателен. Средний срок наблюдения больных после операции составил 14,3±5,4 мес. Безрецидивная и канце-роспецифическая выживаемость - 100 %.
Таблица 3
Осложнения в первой и второй группах больных
Из вышеизложенного следует, что использование предложенной модификации техники ЛРП позволяет выполнять резекцию центрально расположенных опухолей с продолжительностью ТИП, достоверно не отличающейся (р = 0,09) от длительности подобного варианта ишемии при резекции более простых (периферически расположенных) опухолей. Частота разви-
Виды осложнений Первая группа Вторая группа
Интраоперационные 2 0
кровотечения
Отсроченные кровотечения 0 0
Мочевой свищ 0 0
Конверсия/нефрэктомия 1 0
Положительный хирургический край 0 0
Острая почечная 0 0
недостаточность
Лимфоцеле 1 0
Инфекционные 3 1
осложнения
Местный рецидив, 0 0
развитие
тия осложнений и онкологические результаты в этих двух группах пациентов достоверно не различаются. Использование данной техники помогает уменьшить продолжительность ТИП без увеличения риска развития осложнений и без использования дополнительных гемостатических материалов. Возможность сократить продолжительность ТИП в пределах 20 мин является фактором, улучшающим прогноз сохранения почечной функции у этих пациентов в послеоперационном периоде.
Литература
1. Алексеев Б.Я., Калпинский А.С., Поляков В.А., Андрианов А.Н. Лапароскопическая резекция почки с применением радиочастотной термоабляции // Онкоурология. 2012. Т. 2. С. 21 - 27.
2. Матвеев В.Б., Комаров И.Г., Алексеев Б.Я. Роль лапароскопической хирургии в лечении опухолей почки // Онкоурология. 2005. Т. 3. С. 5 - 9.
3. Алексеев Б.Я., Калпинский А.С., Поляков В.А., Андрианов А.Н. Лапароскопическая резекция почки при опухолевом поражении // Онкология. 2012. № 1. С. 4 - 9.
4. Матвеев В.Б. Лапароскопическая резекция почки // Клиническая онкоурология / под ред. Б.П. Матвеева. М., 2011. С. 113-123.
5. Lane B.R., Babineau D.C., Poggio E.D. Factors predicting renal functional outcome after partial nephrectomy // J. Urol. 2008. Vol. 180. P. 2363 - 2368.
6. Thompson R.H., Frank I., Lohse C.M. The impact of ischemia time during open nephron sparing surgery on solitary
Поступила в редакцию
kidneys: a multiinstitutional study // J. Urol. 2007. Vol. 177. P. 471 - 476.
7. Thompson R.H., Lane B.R., Lohse C.M. Every minute counts when the renal hilum is clamped during partial nephrec-tomy // Eur. Urol. 2010. Vol. 58. P. 340 - 345.
8. Khalifeh A., Autorino R., Hillyer S.P. Сотра^гуе outcomes and assessment of trifecta in 500 robotic and laparoscopic partial nephrectomy cases: a single surgeon experience // J. Urol. 2013. Vol. 189. P. 1236 - 1242.
9. Gill I.S., Kavoussi L.R., Lane B.R. Comparison of 1,800 laparoscopic and open partial nephrectomies for single renal tumors // J. Urol. 2007. Vol. 178. P. 41 - 46.
10. Gong E.M., Orvieto M.A., Zorn K.C. Comparison of lap-aroscopic and open partial nephrectomy in clinical T1a renal tumors // J. Endourol. 2008. Vol. 22. P. 953 - 957.
11. Kutikov A., Uzzo R.G. The R.E.N.A.L. nephrometry score: a comprehensive standardized system for quantitating renal tumor size, location and depth // J. Urol. 2009. Vol. 182, № 3. P. 844 - 853.
12. Frank I., Colombo J.Jr., Rubinstein M., Desai M., Kaouk J., Gill Is. Laparoscopic partial nephrectomy for centrally located renal tumors // J. Urol. 2006. Vol. 175. P. 849 - 852.
13. Кит О.И., Димитриади С.Н. Оценка клинической эффективности модифицированной методики лапароскопической резекции почки // Мед. вестн. Башкортостана. 2013. Т. 8, № 2. С. 300 - 301.
14. Димитриади С.Н., Кит О.И., Медведев В.Л. Технические особенности выполнения лапароскопической резекции почки при почечно-клеточном раке // Онкоурология. 2014. № 2. С. 16 - 21.
15. Haber G.P., GillI. S. Laparoscopic partial nephrectomy: contemporary technique and outcomes // Eur. Urol. 2006. Vol. 49. P. 660 - 665.
11 июля 2014 г
