CC BY
30
© А.Н. Андрианов, 2014
УДК 616.61-006
ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ РЕЗЕКЦИЯ ПОЧКИ С ПРИМЕНЕНИЕМ РАДИОЧАСТОТНОЙ ТЕРМОАБЛЯЦИИ: ОТДАЛЕННЫЕ ОНКОЛОГИЧЕСКИЕ И ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ
А.Н. Андрианов
ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России, г. Москва
LONG-TERM RESULTS OF LAPAROSCOPIC PARTIAL NEPHRECTOMY WITH RADIOFREQUENCY ABLATION
A.N. Andrianov
I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, Moscow
Андрианов Андрей Николаевич — аспирант кафедры онкологии и радиотерапии ИПО ПМГМУ им. И.М.Сеченова 125284, г. Москва, 2-й Боткинский пр., д. 3, тел. +7-926-708-94-88, e-mail: mailandrianov@gmail.com
Andrianov A.N. — postgraduate student of the Department of Oncology and Radiotherapy of I.M. Sechenov First Moscow State Medical University
3 2nd Botkinskiy St., Moscow, Russian Federation, 125284, tel. +7-926-708-94-88, e-mail: mailandrianov@gmail.com
Реферат. С широким распространением современных методов диагностики, таких как ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерная и магнитно-резонансная томография, значительно возросла выявляемость заболевания на ранних стадиях. В результате произошла смена стандартов лечения локализованного ПКР. Лапароскопическая резекция почки (ЛРП) в последнее время стала стандартом лечения локализованного ПКР в клиниках, обладающих значительным опытом лапароскопической хирургии. Основным недостатком ЛРП являются трудности в обеспечении интраоперационного гемостаза и необходимость создания ишемии почечной ткани. В статье представлены отдаленные онкологические и функциональные результаты применения новой методики ЛРП с использованием радиочастотной термоабляции, без ишемии у больных ранними стадиями ПКР.
Ключевые слова: почечно-клеточный рак, лапароскопическая резекция почки, радиочастотная абляция.
Abstract. The wide use of current diagnostic techniques, such as ultrasound study, computed tomography, and magnetic resonance imaging, has led to significantly increased detection rates for disease in its early stages. This gave rise to a change in the standards for the treatment of locally advanced renal cell carcinoma (RCC). Laparoscopic nephrectomy (LN) has recently become the standard treatment of locally advanced RCC in the clinics having much experience with laparoscopic surgery. The chief drawback of LN is difficulties in maintaining intraoperative hemostasis and a need for creating renal tissue ischemia. The paper gives the long-term oncologic and functional results of application of the new procedure of LN using radiofrequency thermal ablation in patients with non-ischemic early-stage RCC.
Key words: renal cell carcinoma, laparoscopic partial nephrectomy, radiofrequency ablation.
Введение
Почечноклеточный рак (ПКР) — одно из наиболее важных заболеваний в онкоурологии, что связано с повсеместным высоким уровнем заболеваемости и смертности больных данной патологией. ПКР занимает 14-е место в мире по распространенности среди всех злокачественных новообразований [1]. В США, где ПКР занимает 8-е место в структуре онкологической заболеваемости (3,9%), в 2013 году выявлено 65150 новых случаев ПКР и зарегистрировано 13680
смертей от данной патологии (2,4%) [2]. В России в 2013 году зарегистрировано 18901 новых случаев заболевания ПКР [3].
За счет повсеместного внедрения современных методов диагностики, таких как ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерная и магнитно-резонансная томография, в общеклинической практике значительно возросла выявляемость заболевания на ранних стадиях. В США за период с 2003 по 2009 гг. частота выявления локализованного ПКР составила 63% [2]. Аналогичные данные представлены в предварительных
результатах многоцентрового кооперированного исследования заболеваемости ПКР в России: на момент установки диагноза клинически локализованный процесс выявлен у 61,4% больных. [4]. В результате произошла смена стандартов лечения локализованного ПКР. В настоящее время радикальную нефрэктомию (РНЭ), считавшуюся ранее «золотым стандартом» лечения локализованного ПКР, сменили органосберега-ющие методики хирургического лечения.
Показано, что онкологические результаты органо-сберегающих методик лечения сопоставимы с результатами РНЭ [5-10]. Лапароскопическая резекция почки (ЛРП) в последнее время стала стандартом лечения локализованного ПКР в клиниках, обладающих значительным опытом лапароскопической хирургии.
Несмотря на отличные результаты малоинвазив-ной нефрон-сберегающей хирургии, широкое ее распространение за пределами академических клиник, обладающих большим опытом лапароскопической хирургии, затруднено, что в большей степени связано с техническими трудностями выполнения ЛРП. Основным недостатком ЛРП являются трудности в обеспечении интраоперационного гемостаза. Создание ишемии почечной ткани путем наложения зажима на почечную ножку позволяет обеспечить адекватный гемостаз, что помогает визуализировать границы опухолевой ткани и обеспечить радикальное удаление опухоли. Однако длительная ишемизация почечной ткани негативно сказывается на функции почки. Согласно данным ряда исследований, проведенных в последнее десятилетие, «безопасное» время ишемии почки снизилось с 40-55 до 30-22 мин. [11-15].
Интерес в снижении времени ишемии или проведения ЛРП без таковой стимулировал разработку различных методик, таких как бесшовное восстановление целостности паренхимы почки [16], суперселективная эмболизация ветвей почечной артерии, питающих опухоль [17], использование лазерной [18], микроволновой абляции [19], управляемая медикаментозная гипотензия [20].
Мы представляем отдаленные онкологические и функциональные результаты применения новой методики ЛРП с использованием РЧТА без ишемии, у больных ранним ПКР.
Материалы и методы
Всем больным проводили стандартное общее клиническое обследование, включающее сбор анамнеза, физикальное обследование, исследование клиниче-
ских анализов крови и мочи, биохимического анализа крови, свертывающей системы крови (коагулограмма), ЭКГ. Инструментальное обследование включало УЗИ и компьютерную томографию (КТ) органов брюшной полости и забрюшинного пространства, по данным которых оценивали размер опухоли, ее расположение, отношение к почечным сосудам и чашечно-лоханочной системе (ЧЛС). Для оценки функции почки до операции и в послеоперационном периоде использовали показатели скорости клубочковой фильтрации (СКФ), рассчитанной по формуле СШ-ЕР1 с учетом площади поверхности тела [21].
Стандартную ЛРП выполняли на этапе освоения ЛРП, а также в последующем при опухолях больших размеров, интрапаренхиматозных опухолях и опухолях, инвазирующих ЧЛС.
Оснащение и стандартный набор инструментов включал: лапароскопическую стойку, инсуффлятор, видеокамеру, видеомонитор, источник света, световод, аппарат для монополярной и биполярной коагуляции, аппарат для биполярной коагуляции LisaShure, ирригационно-отсасывающее устройство, лапароскопический ультразвуковой датчик. Инструментарий включал: иглу Вереша, одноразовые троакары различных размеров, режуще-коагулирующие ножницы, зажимы, диссекторы, иглодержатели, лапароскопический сосудистый зажим, веерообразный ретрактор, клипатор, электроды для моно- и биполярной коагуляции, набор атравматического шовного матреиала, лапароскопический контейнер для удаления препарата.
Положение больного на операционном столе на «здоровом» боку, на уровне мечевидного отростка укладывали валик. Операцию выполняли транперито-неальным доступом. После создания карбоксиперито-неума в брюшную полость устанавливали 3 троакара: 1 — в околопупочную область, по латеральному краю прямой мышцы живота, 2 — по срединно-ключичной линии, ниже реберной дуги, 3 — по срединно-клю-чичной линии чуть выше передне-верхней ости под-вздошнй кости. В 1-й порт вводили лапароскоп, во 2 3-й — инструменты. При необходимости тракции печени устанавливали дополнительный троакар.
После видеоревизии брюшной полости выполняли мобилизацию почки и почечных сосудов. Затем с помощью моно- и биполярной коагуляции рассекали паранефральную клетчатку вокруг опухоли. Клетчатку непосредственно над опухолью оставляли. В случае интрапаренхиматозного расположения опухоли и при опухолях неправильной формы, располагающихся в центральных отделах, с целью уточнения размеров,
Рис. 1. Отступя 5-7 мм от края опухоли, выполняли РЧТА по линии предполагаемой резекции
локализации, структуры опухоли, а также ее отношения к ЧЛС проводили интраоперационное лапароскопическое УЗИ.
При стандартной ЛРП создавали ишемию путем пережатия почечной артерии или всей почечной ножки с помощью лапароскопического интракорпорального сосудистого зажима. В некоторых случаях при небольших поверхностных опухолях оперативное вмешательство выполняли без пережатия почечных сосудов. Резекцию почки в пределах неизмененной ткани выполняли с помощью «холодных» ножниц и отсоса, используемого для диссекции паренхимы и улучшения визуализации краев резекции. После визуальной ревизии дна и краев раны проводили гемостаз монополярным шариковым электродом. Затем выполняли ушивание паренхимы почки, при вскрытии ЧЛС также выполняли ее ушивание. Перед затягиванием швов в дефект почечной паренхимы в некоторых случаях помещали гемостатическую ватку Бигд1се!. После завершения ушивания почечной паренхимы проверяли надежность гемостаза и затем снимали сосудистый зажим. Препарат помещали в контейнер и удаляли через
Рис. 3. Препарат помещали в контейнер и удаляли
Рис. 2. Резекция почки с использованием «холодных» ножниц, без ишемии
минилапаротомный размер 2-3 см в месте расположения инструментального троакара. Паранефральную клетчатку над зоной резекции ушивали атравматиче-скими швами. Заканчивали операцию дренированием забрюшинного пространства.
ЛРП с использованием РЧТА выполняли при экстраорганном расположении в нижнем или верхнем полюсе, по передней поверхности почки и в отсутствии близости к ЧЛС. При ЛРП с применением РЧТА использовали монополярную установку Cool-Tip (Tyco-ValleyLab) с одноигольчатым зондом (17 Gauge, длина 20 см, рабочая поверхность 20 мм) и набором пассивных электродов.
Основные этапы ЛРП с применением РЧТА повторяют технику стандартной ЛРП. При ЛРП с использованием РЧТА мобилизацию почечных сосудов не проводили. По предполагаемой линии резекции, отступя 5-7 мм от края опухоли, производили введение зонда. Время абляции каждой точки зависело от сопротивления ткани и в среднем составляло около 2 мин. (рис. 1). Резекцию почки выполняли с помощью «холодных» ножниц, без ишемии почечной ткани (рис. 2). В случае
Рис. 4. В некоторых случаях, при опухолях большого размера в зону резекции под паранефральную клетчатку укладывали гемостатическую ватку Бигдке!
Рис. 5. Заканчивали операцию дренированием брюшной полости и забрюшинного пространства
неполного гемостаза по линии резекции выполняли дополнительную абляцию почечной ткани. После удаления препарата и визуальной оценки краев резекции ушивания почечной паренхимы не проводили. Препарат помещали в контейнер и удаляли через мини-лапаротомный разрез 2-3 см в месте расположения инструментального троакара (рис. 3). Паранефраль-ную клетчатку над зоной резекции ушивали атравма-тическими швами. В некоторых случаях при опухолях большого размера в зону резекции под паранефраль-ную клетчатку укладывали гемостатическую ватку Surgicel (рис. 4). Заканчивали операцию дренированием брюшной полости и забрюшинного пространства (рис. 5).
Отдаленные результаты лечения собраны на основании анализа амбулаторных карт больных, наблюдавшихся в поликлинике МНИОИ им. П.А. Герцена, используя данные, предоставленные Московским и Московским областным канцер-регистрами, а также на основании данных, полученных путем рассылки анкет-опросников и данных непосредственного контакта с пациентами и их родственниками.
Светлоклеточный (п=117; 72,7%)
Папиллярный I тип (п=15; 9,3%)
Папиллярный II тип
(п=7; 4,3%) Хромофобный (п=19; 11,8%)
Смешанный (п=3; 1,9%)
Рис. 6. Распределение по гистологическим подтипам ПКР
Результаты
В отделении онкоурологии МНИОИ им. П.А. Герцена в период с 2003 по 2013 гг. выполнено 180 ЛРП. Стандартная ЛРП выполнена 87 (48,3%) больным (1-я группа), ЛРП+РЧТА — 93 (51,7%) больным (2-я группа). Группы были сопоставимы по предоперационным характеристикам (табл. 1). Средний возраст составил 54,6±11,4 года (27-75 лет) в 1-й группе и 55,3±11,7 года (16-79 лет) во 2-й группе (р=0,8). Средний размер опухоли был достоверно больше в группе стандартной ЛРП: 33,4±1,6 (10,0-70,0) мм против и 27,9±10,5 (11,0-80,0) мм (р=0,0003), что обусловлено отбором больных и необходимостью выполнения оперативного вмешательства в условиях аноксии ввиду большого размера опухоли, близости ЧЛС и большей вероятности возникновения осложнений. Функция почек, оцененная на основании СКФ, не различалась между группами: средняя СКФ до операции была 76,5±19,3 мл/мин. (38,7-142,9 мл/мин.) и 78,1 ±19,8 мл/мин. (34,1-146,3 мл/мин.) в группах стандартной ЛРП и ЛРП с применением РЧТА, соответ-
Таблица 1. Сравнение групп по основным предоперационным характеристикам
Характеристики ЛРП с ишемией ЛРП с РЧА р
Кол-во больных, п (%) 87 (48,3) 93 (51,7) -
Ср. возраст, лет 54,6±11,4 (27-75) 55,3±11,7 (16-79) 0,8
Ср. размер опухоли почки, мм 33,4±1,6 (10-70) 27,9±10,5 (11-80) 0,0003
Ср. скорость клубочковой фильтрации до операции, мл/мин. 76,5±19,3 (38,7-142,9) 78,1±19,8 (34,1-146,3) 0,4
Таблица 2. Структура послеоперационных осложнений
ЛРП с ишемией ЛРП с РЧТА
Осложнения
п % п %
Гематома 2 2,3 5 5,4
Мочевой свищ - - 8 8,6
Тромбоз вен н/конечностей 1 1,1 4 4,3
Итого 3 3,4% 17 18,3
ственно (р=0.4). В группе ЛРП+РЧТА ни в одном случае не потребовалось создания холодовой или тепловой ишемии.
При сравнении групп по основным характеристикам выявлены статистически достоверные различия по объему кровопотери и продолжительности операции. Медиана объема кровопотери и времени операции оказались достоверно ниже в группе ЛРП с применением РЧТА: 100 мл (50-200 мл) и 116,9±31,1 мин. (75-210 мин.) в 1-й группе против 200 мл (50-400 мл) и 130,0±43,1 (60-240 мин.) во 2-й группе (р<0,05). Послеоперационные осложнения возникали достоверно чаще в группе ЛРП с применением РЧТА (17 (18,3%) против 3 (3,4%) в 1-й группе (р=0,0067)). Структура послеоперационных осложнений представлена в таблице 2. В группе больных, которым выполняли ЛРП с применением РЧТА отмечена наиболее высокая частота послеоперационных осложнений, основным в структуре которых является формирование мочевого свища. Данное осложнение возникало чаще на этапе освоения методики и связано с термическим повреждением ЧЛС. При анализе факторов, влияющих на частоту развития осложнений, выявлена достоверная корреляция между близостью опухолевого узла к ЧЛС ^=0,24, р=0,003), временным периодом включения в исследование ^=-0,2, р=0,005) и частотой возникновения осложнений.
В группе стандартной ЛРП вмешательство с анок-сией паренхимы почки выполнено 60 больным, при этом средняя продолжительность аноксии составила 21,5±7,1 (8-40) мин., в то время как в группе ЛРП с применением РЧТА все оперативные вмешательства выполнены без наложения зажима на почечную ножку. Конверсию в связи с развившимся кровотечением
выполнили 3 (3,4%) пациентам в группе стандартной ЛРП, в группе ЛРП с РЧТА конверсии не проводили, что, вероятнее всего, связано с более поздним освоением методики и накоплением опыта лапароскопических операций. По данным планового гистологического исследования, в результате всех 180 оперативных вмешательств опухоль удалена в пределах здоровых тканей. Медиана времени наблюдения составила 30 (4-129) мес. в 1-й группе и 49 (4-90) мес. во 2-й группе. Через 3 месяца после операции снижение СКФ в группе стандартной ЛРП составило -0,02±9,8%, в группе ЛРП+РЧТА — -0,36±12,8%, (р=0,9), таким образом, нормализация функции почки зарегистрирована в обеих исследуемых группах.
При изучении гистологической структуры удаленной опухоли в 19 случаях (10,6%) выявлены доброкачественные опухоли. Среди 161 (89,4%) случая ПКР распределение по гистологическим подтипам было следующим: светлоклеточный вариант почечнокле-точного рака верифицирован в 72,7% (п=117), папиллярный — в 13,6% (п=22) — I тип папиллярного почеч-ноклеточного рака выявлен в 9,3% (п=15), II тип — в 4,3% (п=7), 11,8% опухолей (п=19) были представлены хромофобным вариантом ПКР, и 1,9% (п=3) имели смешанное строение (рис. 6). Положительный хирургический край не выявлен ни у одного больного.
В связи с благоприятным прогнозом в исследуемых группах больных, небольшим временем наблюдения, малым количеством завершенных наблюдений, медиана выживаемости в группах не достигнута. Сравнение выживаемости больных в зависимости от методики выполнения ЛРП не может быть выполнено. В общей группе больных 5-летняя безрецидивная выживаемость больных, рассчитанная по методу Капла-
на — Мейера, составила 95,74±2,61%, опухоль-специфическая выживаемость составила 96,29±3,63%, общая выживаемость — 98,36±1,63%.
Обсуждение
Классическая триада симптомов ПКР — гематурия, боль и пальпируемое образование — выявляется не более чем у 10% больных, из которых у большинства выявляется уже распространенное заболевание. Более чем у 40% больных ПКР нет ни одного из данных симптомов [22]. В США за период с 2003 по 2009 гг. частота выявления локализованного ПКР составила 63% [2]. Аналогичные данные представлены в предварительных результатах многоцентрового кооперированного исследования заболеваемости ПКР в России [4]. Из 7813 больных ПКР стадия опухолевого процесса оценена у 7790 (99,7%) больных. При этом 7443 (95,3%) пациента прооперированы, и у этих больных проведено послеоперационное патоморфо-логическое стадирование. В результате клинически локализованный процесс выявлен у 61,4% больных. По данным патоморфологического исследования, у 61,1% больных выявлена опухоль на I и II стадиях.
Нефронсберегающие методы хирургического лечения раньше применяли только у пациентов с поражением единственной почки, при двусторонних опухолях почки и наличии хронической почечной недостаточности [23]. В 2004 г. при ретроспективном анализе данных более 1 млн пациентов исследователями из Южной Калифорнии было установлено, что любое снижение почечной функции повышает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний и снижает ожидаемую продолжительность жизни [24]. После того, как результаты серии ретроспективных исследований продемонстрировали сопоставимость онкологических результатов выполнения радикальной нефрэктомии (РН) и резекции почки (РП), нефрон-сбе-регающее лечение стало золотым стандартом лечения больных локализованным раком почки [25-29]. В 2011 году представлены окончательные результаты проспективного рандомизированного исследования 3 фазы (EORTC 30904), сравнивающего результаты органоуносящих операций и РП [30]. 541 больному ПКР с опухолью размером 5 см и менее и нормально функционирующей контрлатеральной почкой выполняли ОРП (п=268) и РН (п=273). Частота прогрес-сирования в течение 10 лет составила 4,1% (95% ДИ, 1,7-6,5) в группе ОРП и 3,3% (95% ДИ, 1,2-5,4) (р=0.48) в группе РН.
ЛРП, обладая всеми преимуществами малоин-вазивной хирургии, дает хорошие онкологические результаты: в 2007 году авторами из клинки г. Кливленд представлена первая публикация, посвященная 5-летней выживаемости больных, которым была выполнена ЛРП. Среди 56 больных с медианой времени наблюдения 5,7 лет (5,0 лет - 6,9 лет) общая и опухоль-специфическая выживаемость в течение 5 лет составили 86 и 100%, соответственно [31].
Наиболее крупное исследование, посвященное сравнению открытой и ЛРП, выполнили Gill с соавторами, которые сравнили результаты лечения 771 пациента из группы ЛРП с результатами лечения 1028 пациентов, которым выполнили ОРП. По данным многофакторного анализа, ЛРП ассоциировалась с более коротким временем операции, меньшей кро-вопотерей, коротким периодом госпитализации (p<0.0001), но с длительным временем ишемии и более высокой частотой послеоперационных осложнений (p<0.0001). У большинства больных, перенесших ОРП, опухоли были более 4 см в диаметре с центральным расположением (p<0.0001). Функция почек через 3 месяца после операции была сопоставима в обеих группах: ЛРП — 97.9% и ОРП — 99.6%. 3-летняя выживаемость составила 99,2 и 99,3% в группах ОРП и ЛРП, соответственно [6]. В работе Permpongkosol и со-авт. 5-летняя безрецидивная и общая выживаемость больных ПКР стадии T1N0M0 составили 91,4 и 93,8% в группе ЛРП (n=85) и 97,6 и 95,8% в группе ОРП (n=58), соответственно [7].
В другом ретроспективном сравнении результатов ЛРП и РП, выполненных 200 больным, 5-летняя общая и безрецидивная выживаемость составили 96 и 97% в группе ЛРП и 85 и 98% в группе РП [9].
Кроме того, группой авторов во главе с Simmons показано, что у тщательно отобранных больных с клинической стадией T1b-T3a и опухолью более 4 см, ЛРП позволяет добиться онкологических результатов сопоставимых с таковыми после ЛРН. В период с апреля 2001 года по декабрь 2005 года ЛРП выполнена 75 больным, ЛРН — 35 больным. Средний размер опухоли был больше в группе ЛРН (5,3 против 4,9 см, p=0.03), в этой группе чаще выявляли распространение опухоли за пределы капсулы почки (33 против 9%, p=0,006). Медиана времени наблюдения составила 57 месяцев (27 месяцев - 79 месяцев) в группе ЛРН и 44 месяца (27 месяцев - 85 месяцев) в группе ЛРП (p=0,1). Общая и опухоль-специфическая выживаемость в обеих группах были одинаковы и составили 89 и 97%. Безрецидивная выживаемость составила 97% в груп-
пе ЛНР и 94% в группе ЛРП (p=0,43). Функциональные результаты после ЛРП были лучше, и среднее снижение скорости клубочковой фильтрации составило 13 мл/мин. против 24 мл/мин. в группе ЛРН (p=0,03) [10].
Однако, несмотря на отличные результаты мало-инвазивной нефронсберегающей хирургии, широкое ее распространение за пределами академических клиник, обладающих большим опытом лапароскопической хирургии, затруднено, что в большей степени связано с техническими трудностями выполнения ЛРП.
Группа авторов во главе с I.S. Gill [26] предположили, что в течение периода с 1999 по 2008 гг. среди 800 пациентов, которым выполнили ЛРП, течение послеоперационного периода, частота осложнений и функция почек значительно изменялись вследствие накопления опыта ЛРП и разного подхода к отбору больных. Авторы ретроспективно разделили 800 пациентов на 3 хронологических группы: 1) сентябрь 1999 г. - декабрь 2003 г., 2) январь 2004 г. - декабрь 2006 г., 3) январь 2007 г. - ноябрь 2008 г., далее оценили проспективно полученную информацию, включающую характеристики опухолей, послеоперационные исходы и функцию почек. При сравнении этих периодов отмечено, что размер опухолей в более поздний период был больше, чаще размером 4 см и более, с центральным расположением, и редко наблюдали периферические опухоли менее 4 см в диаметре. Несмотря на повышение сложности, связанной с расположением опухоли, время тепловой ишемии было короче (31,9; 31,6 и 14,4 мин. соответственно, p<0,0001), а также частота послеоперационных и урологических осложнений были значительно ниже в более поздних периодах. Частота положительного хирургического края составила 1; 1 и 0,6% соответственно. За 9-летний период выполнения ЛРП характеристики опухолей и послеоперационные исходы значительно различаются. Несмотря на повышение сложности удаления опухолей в современной практике, основные интра- и послеоперационные параметры (течение послеоперационного периода, время ишемии, частота осложнений и функция почек) значительно улучшились. В настоящее время авторы выполняют ЛРП при опухолях, которые ранее удаляли при ОРП.
Стандартная ЛРП проводится в условиях почечной аноксии, что облегчает диссекцию почечной паренхимы и идентификацию края опухолевой ткани, а также позволяет добиться адекватного гемостаза.
Однако наложение зажима на почечную ножку имеет ряд недостатков. Во-первых, это необходимость ушивания паренхимы почки, которое увеличивает продолжительность операции. Во-вторых, длительность аноксии в значительной степени влияет на функцию почки. Так, за последнее десятилетие, согласно данным ряда исследований, «безопасное» время ишемии почки снизилось с 40-55 до 30-22 мин. [11-15].
Ишемия почечной паренхимы не является обязательным условием выполнения ЛРП, однако B. Guillonneau и соавт. [32] отмечают статистически значимое уменьшение среднего объема кровопо-тери в группе ЛРП с ишемией (270,3±281 мл против 708,3±569 мл в группе ЛРП без аноксии) и снижение продолжительности операции (121,5±37 мин. (60-120) и 179,1±86 (90-390) в группах ЛРП с анокси-ей и без соответственно). Интерес в снижении времени ишемии или проведения ЛРП без таковой стимулировал разработку различных методик, таких как бесшовное восстановление целостности паренхимы почки [16], суперселективная эмболизация ветвей почечной артерии, питающих опухоль [17], использование лазерной [18], микроволновой абляции [19], управляемая медикаментозная гипотензия [20].
I.S. Gill и соавт. приводят результаты новой методики лапароскопической и робот-ассистированной резекции почки [33], при использовании которых гемостаз осуществляется путем микродиссекции почечных сосудов. Все пациенты (n=44) были проспективно разделены на 2 группы: в 1-й группе (n=22) робот-ассистированная или ЛРП проводилась с микродиссекцией ветвей почечной артерии, во 2-й (n=22) группе — без таковой. Предоперационно всем больным выполняли КТ с трехмерной реконструкцией для выявления сосудов, питающих опухоль. В 1-й группе ни в одном случае не накладывали зажим на почечную ножку, при этом средний размер опухоли в этой группе был выше (4,3 против 2,6 см во 2-й группе), опухоли были чаще расположены в воротах почки (41 против 9%), по медиальной поверхности (59 против 23%). Несмотря на более высокую сложность резекции в 1-й группе, послеоперационные и функциональные результаты были сопоставимы.
В 2003 г. L. Jacomides и соавт. описали свой опыт выполнения новой методики ЛРП, комбинированной с РЧТА опухоли [34]. Эта методика позволила выполнять резекцию почки без пережатия почечной артерии и не ушивать паренхиму почки для достижения адекватного гемостаза, что в значительной степени облегчило выполнение данной операции. Однако,
несмотря на описанные преимущества, ЛРП с применением РЧТА выполнима при небольших опухолях с экзофитным характером роста, она не применялась при глубоко расположенных опухолях большого размера и опухолях, вовлекающих почечный синус.
Zeltser и соавт. [35] оценили промежуточные онкологические результаты ЛРП с применением РЧТА. Данная операция была выполнена 30 пациентам. Пережатия почечной артерии и ушивания паренхимы почки не выполняли ни в одном случае, применяя только фибриновый клей для профилактики возникновения мочевых свищей. Для динамического наблюдения, включавшего КТ или МРТ брюшной полости, забрюшинного пространства и рентгенографию органов грудной клетки на 6-й, 12-й месяц и затем ежегодно, были доступны 29 пациентов со средним размером удаленного опухолевого узла 1,9 (0,9-5) см. Из них у 4 пациентов с гистологически доказанным ПКР по данным планового морфологического исследования выявлен положительный хирургический край. Среднее время наблюдения составило 31 мес. (6-60 мес., стандартное отклонение 14,1). Ни у одного пациента не выявлено местного рецидивирования и/или метастазирования и, таким образом, специфическая выживаемость составила 100%. Авторы приходят к выводу: ЛРП с применением РЧТА является онкологически безопасным методом лечения и абляция почечной ткани на границе с опухолевым узлом, минимизирует риск возникновения рецидива за счет некроза остаточных микроскопических опухолевых очагов по краю резекции.
Стандартная ЛРП с пережатием почечных сосудов по прежнему актуальна и показана при больших опухолях почки с инвазией в ЧЛС и при центральном и интрапаренхиматозном расположении опухоли. Однако при небольших опухолях, преимущественно экстраорганного расположения, без инвазии в ЧЛС ЛРП с РЧТА позволяет добиться адекватного гемостаза при сокращении времени операции и объема кровопотери. Результаты, полученные в результате нашего исследования, указывают на то, что полное восстановление функционирующей почечной паренхимы происходит при сроке наблюдения более 3 месяцев и не зависит от выбора методики ЛРП. По данным анализа мировой литературы, общая и безрецидивная выживаемость данной когорты больных варьируют от 89 до 100% и от 93 до 98%, соответственно [6-10]. В нашем исследовании отдаленные онкологические результаты сопоставимы с результатами, встречающимися в мировой литературе.
Выводы
Сравнительный анализ стандартной ЛРП и ЛРП с использованием РЧА показал достоверные преимущества оригинальной методики в формировании интраоперационного гемостаза с помощью предшествующей РЧА при выполнении органосохраняющих операций на почке. К основным достоинствам методики относятся: отсутствие необходимости в ишемии паренхимы почки, облегченное удаление опухоли, снижение кровопотери и времени операции, а также дополнительная радиочастотная обработка края резекции с аблативной целью. Тщательный отбор больных для данной методики позволяет добиться хороших отдаленных результатов, сравнимых с результатами стандартной ЛРП у больных ПКР с небольшим размером опухоли.
Литература
1. Ferlay J., Shin H.R., Bray F., Forman D., Mathers C., Parkin D.M. GLOBOCAN 2008 v 1.2, Cancer Incidence and Mortality Worldwide: IARC CancerBase No. 10 [Internet]. — Lyon, France: International Agency for Research on Cancer; 2010.
2. SEER Cancer Statistics Factsheets: Kidney and Renal Pelvis Cancer. National Cancer Institute. Bethesda, MD, http://seer.cancer.gov/statfacts/html/kidrp.html
3. Состояние онкологической помощи населению России в 2013 году; под ред. А.Д. Каприна, В.В. Ста-ринского, Г.В. Петровой. — Москва, 2014.
4. Алексеев Б.Я. Особенности диагностики и лечения рака почки в России: предварительные результаты многоцентрового кооперированного исследования / Б.Я. Алексеев, Ю.В. Анжиганова, А.В. Лыков [и др.] // Онкоурология. — 2012. — № 3. — С. 24—30.
5. Lane B.R., Gill I.S. 5-Year outcomes of laparoscopic partial nephrectomy / B.R. Lane, I.S. Gill // J. Urol. — 2007. — 177. — P. 70—4.
6. Gill I.S. Comparison of 1,800 laparoscopic and open partial nephrectomies for single renal tumors / I.S. Gill, L.R. Kavoussi, B.R. Lane et al. // J. Urol. — 2007. — 178. — P. 41—6.
7. Permpongkosol S. Laparoscopic versus open partial nephrectomy for the treatment of pathological T1N0M0 renal cell carcinoma: a 5-year survival rate / S. Permpongkosol, H.S. Bagga, F.R. Romero, M. Sroka et al. // J. Urol. — 2006. — 176. — 1984—8, discussion 1988—9.
8. Gill I.S. Laparoscopic partial nephrectomy in solitary kidney / I.S. Gill, J.R. Colombo Jr, A. Moinzadeh et al. // J. Urol. — 2006. — 175. — P. 454—8.
9. Marszalek M. Laparoscopic and open partial nephrectomy: a matched-pair comparison of 200 patients / M. Marszalek, H. Meixl, M. Polajnar, M. Rauchenwald et al. // Eur. Urol. — 2009. — 55. — P. 1171—8.
10. Simmons M.N. Laparoscopic radical versus partial nephrectomy for tumors >4 cm: intermediate-term oncologic and functional outcomes / M.N. Simmons, C.J. Weight, I.S. Gill // Urology. — 2009. — 73. — P. 1077—82.
11. Lane B.R. Factors predicting renal function outcome after partial nephrectomy / B.R. Lane, D.C. Babineau, E.D. Poggio et al. // J. Urol. — 2008. — 180 (6). — P. 2363—9.
12. Thompson R.H. The impact of ischemia time during open nephron sparing surgery on solitary kidneys: a Multi-Institutional Study / R.H. Thompson, I. Frank, C.M. Lohse et al. // J. Urol. — 2007. — 177 (2). — P. 471—6.
13. Bhayani S.B., Rha K.H., Pinto P.A. et al. Laparoscopic partial nephrectomy: effect of warm ischemia on serum creatinine / S.B. Bhayani, K.H. Rha, P.A. Pinto et al. // J. Urol. — 2004. — 172. — P. 1264—6.
14. Godoy G. Effect of warm ischemia time during laparoscopic partial nephrectomy on early postoperative glomerular filtration rate / G. Godoy, V. Ramanathan, J.A. Kanofsky et al. // J. Urol. — 2009. — 181. — P. 2438—43.
15. Porpiglia F., Renard J., Billia M. et al. Is renal warm ischemia over 30 minutes during laparoscopic partial nephrectomy possible? one-year results of a prospective study / F. Porpiglia, J. Renard, M. Billia et al. // Eur. Urol. — 2007. — 52. — P. 1170—8.
16. Johnston W.K. III Fibrin glue V sutured bolster: lessons learned during 100 laparoscopic partial nephrectomies / W.K. Johnston III, J.S. Montgomery, B.D. Seifman et al. // J. Urol. — 2005. — 174 (1). — P. 47—52.
17. Gallucci M. Superselective embolization as first step of laparoscopic partial nephrectomy / M. Gallucci, S. Guaglianone, L. Carpanese et al. // Urology. — 2007. — 69 (4). — P. 642—5.
18. Moinzadeh A. Potassium-titanyl-phosphate laser laparoscopic partial nephrectomy without hilar clamping in the survival calf model / A. Moinzadeh, I.S. Gill, M. Rubenstein et al. // J. Urol. — 2005. — 174 (3). — P. 1110—4.
19. Terai A. Laparoscopic partial nephrectomy using microwave tissue coagulator for small renal tumors: usefulness and complications / A. Terai, N. Ito, K. Yoshimura et al. // Eur. Urol. — 2004. — 45 (6). — P. 744—8.
20. Gill I.S. «Zero ischemia» partial nephrectomy: novel laparoscopic and robotic technique / I.S. Gill, M.S. Eisenberg, M. Aron et al. // Eur. Urol. — 2011. — 59. — P. 128—34.
21. López-Suárez A. Comparison of the MDRD and the CKD-EPI equations to estimate the glomerular filtration rate in the general population / A. López-Suárez, M. Beltrán-Robles, J. Elvira-González, F. Fernández-Palacín et al. // Med. Clin. (Barc). — 2010. — May. 15. — 134 (14). — P. 617—23.
22. Gibbons R.P. Manifestations of renal cell carcinoma / R.P. Gibbons, J.E. Monte, R.J. Correa Jr, J.T. Mason // Urology. — 1976. — Sep. — 8 (3). — P. 201—6.
23. Novick A.C. The Role of Nephron-Sparing surgery for renal cell carcinoma // Eur. Urol. — 1990. — 18 (suppl. 2). — P. 24—5.
24. Go A.S., Chertow G.M., Fan D. et al. Chronic kidney disease and the risks of death, cardiovascular events, and hospitalization / A.S. Go, G.M. Chertow, D. Fan et al. // N. Engl. J. Med. — 2004. — 351 (13). — P. 1296—305.
25. Breau R.H. Outcome of stage T2 or greater renal cell cancer treated with partial nephrectomy / R.H. Breau, P.L. Crispen, R.E. Jimenez et al. // J. Urol. — 183. — P. 903—8. [PubMed: 20083271]
26. Patard J.J. Safety and efficacy of partial nephrectomy for all T1 tumors based on an international multicenter experience / J.J. Patard, O. Shvarts, J.S. Lam et al. // J. Urol. — 2004. — 171. — P. 2181—5. quiz 2435. [PubMed:15126781]
27. Thompson R.H. Partial versus radical nephrectomy for 4 to 7 cm renal cortical tumors / R.H. Thompson, S. Siddiqui, C.M. Lohse et al. // J. Urol. — 2009. — 182. — P. 2601—6. [PubMed: 19836797]
28. Leibovich B.C. Nephron sparing surgery for appropriately selected renal cell carcinoma between 4 and 7 cm results in outcome similar to radical nephrectomy / B.C. Leibovich, M.L. Blute, J.C. Cheville et al. // J. Urol. — 2004. — 171. — P. 1066—70. [PubMed: 14767272]
29. Weight C.J. Elective partial nephrectomy in patients with clinical T1b renal tumors is associated with improved overall survival / C.J. Weight, B.T. Larson,
T. Gao et al. // Urology. — 76. — P. 631—7. [PubMed: 20451967]
30. Van Poppel H. A prospective randomized EORTC intergroup phase 3 study comparing the complications of elective nephron-sparing surgery and radical nephrectomy for low-stage renal cell carcinoma / H. Van Poppel, L. Da Pozzo, W. Albrecht, V. Matveev et al. // Eur. Urol. — 2007. — 51. — P. 1606—15.
31. Lane B.R., Gill I.S. 5-Year outcomes of laparoscopic partial nephrectomy // J. Urol. — 2007. — 177. — P. 70—4.
32. Guillonneau B. Initial experience in laparoscopic partial nephrectomy for renal tumor with clamping of renal vessels / B. Guillonneau, R. Gupta, J. Adorno Rosa et al. // J. Endourol. — 2003. — 17 (6). — P. 373—8.
33. Casey K.Ng. Anatomic Arenal artery branch microdissection to facilitate zero-ischemia partial nephrectomy / K.Ng. Casey, I.S. Gill, B.P. Mukul et al. // Eur. Urol. — 2012. — 61. — P. 67—4.
34. Jacomides L. Laparoscopic application of radio frequency energy enables in situ renal tumor ablation and partial nephrectomy / L. Jacomides, K. Ogan, L. Watumull, J.A. Cadeddu // J. Urol. — 2003. — 169. — P. 49—53.
35. Zeltser I.S. Intermediate-term prospective results of radiofrequency-assisted laparoscopic partial nephrectomy: a non-ischaemic coagulative technique / I.S. Zeltser, S. Moonat, S. Park et al. // BJU Intl. — 2008. — 101. — P. 36—8.
