CC BY
29
КЛИНИЧЕСКАЯ ГЕРОНТОЛОГИЯ, 9-10, 201в
14. Demicheli V., Jefferson T., Al-Ansary L.A., Ferroni E., Rivetti A., Pietrantoni C.Di. Vaccines for preventing influenza in healthy adults. Cochrane
Database of Systematic Reviews, № 3, 2014.
15. DiazGranados A., Denis M. Plotkin S. Seasonal influenza vaccine efficacy and its determinants in children and non-elderly adults: a systematic review
with meta-analyses of controlled trials. Vaccine. Т. 31, № 1, pp. 49-57, 2012.
Сведения об авторах:
Воробьев Павел Андреевич - д-р мед. наук, профессор, зав. кафедрой гематологии и гериатрии ИПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова; заведующий лабораторией оценки и стандартизации медицинских технологий ФГБУ ГНЦ МБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА России. 119991, Москва, ул. Трубецкая, д. S, стр. 2. Тел.: S (495) 225-S3-74. E-mail: mtpndm@dol.ru.
Дугин Данила Николаевич - канд. мед. наук, научный сотрудник Лаборатории оценки и стандартизации медицинских технологий ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА России. 12309S, Москва, Живописная, 46. Тел. (499) 190-94-7S. E-mail: d.dugin@rspor.ru.
РЕЗЕКЦИИ ПОЧКИ МАЛОИНВАЗИВНЫМ МЕТОДОМ У ПОЖИЛЫХ ПАЦИЕНТОВ М.А. Газарян, М.Б. Зингеренко, Д.А. Лахно
ГБУЗ Московский клинический научный центр ДЗМ, Москва
Все чаще в лечении рака почки у пожилых пациентов используют малоинвазивные методы резекции почки. При сравнении лапароскопической резекции и роботической резекции с применением системы Da Vinci Si было обнаружено, что использование роботической техники является предпочтительным методом резекции опухолей почек средней и высокой степеней сложности по шкале R.E.N.A.L. за счет снижения времени тепловой ишемии и обеспечения надежных онкологических результатов.
Ключевые слова: рак почки, резекция почки, пожилые пациенты
PARTIAL NEPHRECTOMY USING MINIMALLY INVASIVE ACCESS IN ELDERLY PATIENTS M. Gazaryan, M. Zingerenko, D. Lahno
Moscow Clinical Science Center
Increasingly, in the treatment of kidney cancer in elderly patients using minimally invasive methods for partial nephrectomy. When comparing laparoscopic kidney resection and resections using the robotic system Da Vinci Si has been found that the use of robotic technology is the preferred method for resection medium and high degrees by grade R.E.N.A.L. of complexity kidney tumors by reducing the heat ischemia time and provide reliable results cancer.
Keywords: kidney cancer, partial nephrectomy, elderly patients
Введение: в последнее десятилетие отмечается увеличение заболеваемости раком почки. По данным различных исследований рак почки составляет от 2 до 3% всех онкологических заболеваний и находится на 8 месте у мужчин и на 11 месте у женщин среди онкологических заболеваний [1,2,3,4,5]. Ранее «золотым стандартом» лечения рака почки являлась радикальная нефрэктомия, однако современные мультицентровые исследования доказали высокую эффективность малоинвазивной резекции почки при данной патологии, в т.ч. у лиц пожилого возраста [6-9].
Цель исследования: Оценить клиническую эффективность резекции почки лапароскопическим методом и с использованием робо-тической системы Da Vinci Si.
Материалы и методы: в период с 2014 по 2016 гг. в ГБУЗ МКНЦ ДЗМ по поводу опухолей почек 14 пациентам была выполнена резекция почки лапароскопическим методом (ЛРП), а в 16 случаях выполнена резекция почки с использованием роботической системы Da Vinci Si (РРП).
Для ЛРП средний возраст пациентов составил 72 лет, средний размер опухоли - 3,2 см, средний индекс сложности резекции почки по шкале R.E.N.A.L. составил 4,5 балла. Распределение пациентов по стадии Т для ЛРП: Т1а - 8 пациентов, стадия Т1 в - 6 пациентов,
Для РРП средний возраст пациентов составил 74 лет, средний размер опухоли - 4,8 см, средний индекс сложности резекции почки по шкале R.E.N.A.L. составил 6 баллов. Распределение пациентов по стадии Т для РРП: Т1а - 7 пациентов, Т1 в - 9 пациентов.
Для ушивания зоны резекции при ЛРП использовалась нить якорного типа V-Lock, а при РРП - монофиламентная нить Monocryl 2-0 с клипсами Hem-o-lock. При РРП использовалась техника «early unclumping» (раннее снятие зажима с почечных сосудов) с целью сокращения времени «тепловой» ишемии. В 2-х случаях при РРП почечные сосуды не пережимались.
Результаты исследования: существенных различий между 2 группами по среднему времени операции (ЛРП - 224 мин., РРП -232 мин.), среднему объему кровопотери (ЛРП - 305 мл, РРП - 324 мл) и средней длительности госпитализации (ЛРП - 6,4, РРП -5,6 к/д) не было найдено (p > 0,05).
Для пациентов, перенесших РРП, среднее время тепловой ишемии было достоверно короче по сравнению с ЛРП - 16,2 мин и 24 мин, соответственно (p = 0,014).
В одном случае при РРП был выявлен положительный хирургический край. Почечные функциональные результаты при измерении уровня креатинина в сыворотке крови в день операции и через 2 мес. были сопоставимы (в среднем +10,5 ммоль/л). Использование нити V-lock при выполнении ЛРП затрудняло селективное наложение швов на ЧЛС и почечную ткань. При тракции почечной ткани для сближения краев раны отмечено частичное прорезывание паренхимы. Это отмечалось при размере опухолей более 2,5 см. Использование монофиламентной нити с фиксацией вкола и выкола иглы клипсами Hem-o-Lock при прошивании ЧЛС предпочтительнее, т.к. характеризуется прецизионностью шва и герметизацией ЧЛС. После наложения шва на ЧЛС с захватыванием почечных сосудов возможно снятие сосудистых зажимов - техника «early unclumping». Это не приводило к увеличению интраоперационной кровопотери и позволило существенно снизить время тепловой ишемии. Наложение шва на почечную паренхиму с фиксацией клипсами Hem-o-Lock каждого тура позволило избежать прорезывания почечной паренхимы во всех случаях. Роботическая техника позволила сократить время наложения почечного шва по сравнению с лапароскопической за счет большей подвижности инструментов.
Заключение: с учетом более высокого индекса сложности резекции по шкале R.E.N.A.L. и меньшего времени тепловой ишемии у пациентов в группе РРП и сопоставимых результатов в обоих группах, можно сделать вывод, что использование роботической техники является предпочтительным методом для резекции опухолей почек средней и высокой степеней сложности. РРП является приоритетной альтернативой стандартной ЛРП за счет снижения времени тепловой ишемии, что особенно актуально для пациентов старшей возрастной группы, у которых почечная функция практически всегда изначально скомпрометирована сопутствующими заболеваниями, такими как гипертоническая болезнь, сахарный диабет, хронический пиелонефрит или мочекаменная болезнь в анамнезе. РРП и ЛРП обеспечивают надежные онкологические результаты.
ЛИТЕРАТУРА
1. Аляев Ю.Г., Шпоть Е.В. Рак почки: прошлое, настоящее и будущее. Фарматека. 2010. № 18-19: С. 14-19.
2. Аполихин О.И., Сивков А.В., Москалева Н.Г., Солнцева Т.В., Комарова В.А. Анализ уронефрологической заболеваемости и смертности в Российской Федерации в 2010-2011 годах. Экспериментальная и клиническая урология. 2013. № 2. С. 10-17.
XXI МЕЖДУНАРОДНАЯ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ
3. Состояние онкологической помощи населению России в 2012 году. Под ред. А.Д. Каприна, В.В. Старинского, Г.В. Петровой. М.: ФГБУ «МНИОИ им. П.А. Герцена» Минздрава России, 2013. 232 с.
4. Ljunberg B., Bensalah K., Bex A., Canfield S., Dabestani S., Giles R., Hoffman F., Hora M., Kuczyk M.A., Lam T., Marconi L., Merseburger A.S., Powles T., Staehler M., Volpe A. Guidelines on renal cell carcinoma. EAU Pocket Guidelines. 2015. P.74-96.
5. Wong-Ho Chow, Dong L.M., Devesa S.S. Epidemiology and risk factors for kidney cancer. Nat. Rev. Urol. 2010. Vol. 7. N 5. P. 245-257.
6. Комаров М.И., Матвеев В.Б., Петерс М.В. Влияние объема хирургического вмешательства на функциональные результаты и кардиоспецифи-ческую выживаемость у больных клинически локализованным раком почки. Онкоурология. 2014. № 3. С.25-30.
7. Мосоян М.С. Сравнительная характеристика результатов открытой, лапароскопической и робот-ассистированной нефрэктомии при раке почки. Эксп и клин урология. 2014. № 4. С.16-20.
8. Eskicorapci S.Y., Teber D., Schulze M., Ates M., Stock C., Rassweiler J.J. Laparoscopic partial nephrectomy: The new gold standard surgical treatment for localized renal cell carcinoma. Scientific World Journal. 2007. Vol. 7. P.825-836.
9. Burgess N.A., Koo B.C., Calvert R.C., Hindmarsh A., Donaldson P.J., Rhodes M. Randomized trial of laparoscopic v open nephrectomy. J. Endourol. 2007. Vol. 21. P. 610-613.
Сведения об авторах:
Газарян Михаил Араратович - врач-уролог урологического отделения ГБУЗ Московского клинического научного центра ДЗМ. г. Москва, Ш. Энтузиастов, д. 86. Тел. 8 (495) 305-30-16. E-mail: m.gazaryan@mknc.ru
Зингеренко Максим Борисович - д-р мед. наук, заведующий урологическим отделением ГБУЗ Московского клинического научного центра ДЗМ. г. Москва, Ш. Энтузиастов, д. 86. Тел. 8 (495) 305-30-16. E-mail: m.zingerenko@mknc.ru
Лахно Дмитрий Александрович - канд. мед. наук, врач-уролог урологического отделения ДЗМ. г. Москва, Ш. Энтузиастов, д. 86. Тел. 8 (495) 305-30-16. E-mail: d.lakhno@mknc.ru
ИНВОЛЮТИВНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ЖЕСТКОСТИ СОСУДОВ АРТЕРИАЛЬНОГО РУСЛА В РАЗНЫХ ПЕРИОДАХ ОНТОГЕНЕЗА
Н.К. Горшунова, Ю.Ю. Коробанов
Курский государственный медицинский университет, Курск, Россия
Нарушения упруго - эластических свойств сосудов артериального русла прогрессирует при развитии инволютив-ных изменений, достигая наибольшей степени выраженности у людей пожилого и старческого возраста. Показатели сосудистой жесткости, возраста сосудистой системы, индекса сосудистого стресса по результатам ангиосканирования у долгожителей оказались минимальными, особенности типа их пульсовой кривой заключались в снижении эластических свойств аорты.
Ключевые слова: пожилой и старческий возраст, долгожители, сосудистая жесткость, возраст сосудистой системы
INVOLUTIVE CHANGES OF THE ARTERIAL STIFFNESS DURING THE DIFFERENT PERIODS OF ONTOGENESIS
N.K. Gorshunova, Y.Y. Korobanov
Kursk State Medical University, Kursk, Russia
Violations of the arterial vessel elasticity is progressing with the development of involutive changes, achieving the greatest degree of severity in people with middle and old age. Indicators of vascular stiffness, vascular age, vascular stress index based on the results from angioscanning centenarians were minimal, especially the type of pulse curve is to reduce elastic properties of aorta.
Keywords: elderly age, centenarians, vascular stiffness, the age of the vascular system
Инволютивные изменения в организме человека в первую очередь развиваются в органах, выполняющих наибольшую функциональную нагрузку при поддержании гомеостаза и характеризуются гетеротопностью, гетерохронностью, гетерокинетичностью, гете-рокатефтенностью. Предвидение акад. А.А. Богомольца о первостепенном значении инволютивных процессов в соединительной ткани организма нашло свое подтверждение в изменениях упруго-эластических свойств артерий и клиническом их выражении в виде формировании сосудистой жесткости, повышении пульсового артериального давления. Появление многочисленных инструментальных неинвазивных ультразвуковых технологий дало возможности исследования структурно-функционального состояния сосудов в норме и при патологии у людей разного возраста. Актуальность подобных исследований определяется высокой информативностью этих методов в отношении разнообразных факторов риска прогрессирования сосудистых осложнений. Так повышение сосудистой жесткости считается независимым фактором риска кардиоваскулярных осложнений.
Цель исследования: определение упруго-эластических свойств сосудов артериального русла в разных возрастных группах пациентов с высоким нормальным АД или АГ I-II степени, в том числе у лиц старше 90 лет - долгожителей.
Материалы и методы: обследовано 125 человек от 53 до 105 лет, давших информированное согласие на участие в исследовании. Критерии исключения из исследования: вторичные формы АГ, гипертоническая болезнь III стадии, сахарный диабет, заболевания щитовидной железы, внутренних органов в стадии обострения, системные заболевания соединительной ткани, анемии, злокачественные новообразования, тяжелые нарушения ритма. У всех обследованных измерены значения систолического (САД) и пульсового артериального давления (ПАД), числа сердечных сокращений (ЧСС). Среди них 30 пациентов с высоким нормальным АД среднего возраста (средний возраст - 53 ± 0,9 лет), уровень их САД - 136,3 ± 2,4 мм рт. ст.; пульсового АД (ПАД) - 57,3 ± 1,7 мм рт. ст.; 37 больных пожилого возраста (средний возраст - 67,1 ± 0,7 лет), страдающих АГ II стадии II степени, САД - 148,9 ± 2,5 мм рт. ст.; ПАД - 68,1 ± 2,4 мм рт. ст.; 28 человек старческого возраста (средний возраст - 80,7 ± 0,7 лет), САД - 150 ± 2,1 мм рт. ст.; ПАД - 68,6 ± 2,4 мм рт. ст.; 30 долгожителей (средний возраст - 92,1 ± 0,6 лет, САД - 148 ± 3,3 мм рт. ст.; ПАД - 66 ± 2,7 мм рт. ст. У всех обследованных определена избыточная масса тела от 25 ± 0,5 кг/м2 у долгожителей до 28,5 ± 1,1 кг/м2 у лиц среднего возраста.
Для оценки выраженности жесткости сосудистой стенки (ЖСС), использовали отечественный портативный диагностический прибор АнгиоСкан-01 П, позволяющий проводить скрининговые исследования с определением возраста сосудистой системы (ВСС), индекса сосудистого стресса (ИСС), типа пульсовой волны. Обследование проводилось натощак утром через 2 часа после легкого завтрака в положении сидя после 30-минутного отдыха. Статистический анализ результатов выполнен с использованием компьютерных программ Statistica 6.0, BIOSTAT. Различия между группами признавались достоверными по критерию Стъюдента с поправкой Бонферрони при p < 0,05 (таблица).
Установлено достоверное повышение ПАД у больных АГ пожилого и особенно старческого возраста без значимого увеличения ЧСС. В зависимости от растяжимости артерий в разные периоды календарного возраста можно судить о степени инволютивных изменений сосудистой системы. Показатель ЖСС больных АГ пожилого - 26,3 ± 1,2% и старческого возраста - 27,0 ± 1,3% был достоверно выше аналогичного показателя у пациентов среднего возраста 15,1 ± 1,1% (p < 0,001) и долгожителей - 19 ± 1,4% (p < 0,001), низкий уровень которых косвенно свидетельствовал о наименьшей трансформации соединительно-тканного матрикса их сосудистой стенки. Наибольшие значения ВСС - 80,5 ± 1,4 лет определены у больных АГ старческого и пожилого - (69,7 ± 2,0 года) возраста, они достоверно превосходили показатели пациентов средней возрастной группы - 54,5 ± 1,0 года (p < 0,001), тогда как у долгожителей он оказался
