CC BY
76
АБДОМИНАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ ■
РОБОТ-АССИСТИРОВАННАЯ РЕЗЕКЦИЯ ПОЧКИ ПРИ ОПУХОЛЯХ T1B: РЕЗУЛЬТАТЫ ТРИФЕКТЫ
Погосян Р.Р.1, Малхасян В.А.2, Семенякин И.В.2, 3, Прокопович М.А.2, Пушкарь Д.Ю.2
1 ФГБУ «Государственный научный центр - Федеральный медицинский биофизический центр им. А.И. Бурназяна» ФМБА России, Москва, Россия
2 ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия
3 ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского», Москва, Россия
ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ
Прокопович Максим
Александрович - аспирант
кафедры урологии ФГБОУ ВО
«Московский государственный
медико-стоматологический
университет им.А.И.Евдокимова»
Минздрава России
(Москва, Россия)
E-mail: [email protected]
https://orcid.org/0000-0002-8035-
3206
Длительное время стандартным считалось прямое сравнение различных оперативных методик путем последовательного анализа отдельных показателей эффективности. В то же время понятие высокой эффективности подразумевает суммарный результат лечения. В термин «три-фекта» (3 основных фактора) при оценке результатов резекции почки включают достижение отрицательного хирургического края, минимальные снижения функции почек и отсутствие осложнений. В настоящей статье обозначены результаты одноцентрового исследования по робот-ассистированным резекциям почек (РАРП) в стадии T1b, свидетельствующие о достижении вышеупомянутых эффектов лечения.
Цель работы - оценить результаты достижения трифекты при выполнении робот-ассистиро-ванной резекции почки при опухоли T1b.
Материал и методы. Представлен ретроспективный анализ пациентов с опухолями почек стадии T1b: опухоль >4 см, но <7 см в самом большом измерении, которым выполнена РАРП одним хирургом. В исследовании оценивали краткосрочные функциональные и онкологические результаты, а также анализировали пред-, интра- и послеоперационные данные. Пациенты с отсутствием осложнений II степени и выше по модифицированной классификации Clavien-Dindo, временем тепловой ишемии (ВТИ) <25 мин, послеоперационным изменением скорости клубочковой фильтрации (СКФ) <15% и отрицательным хирургическим краем достигли строгих результатов трифекты.
Результаты. В общей сложности 109 пациентов перенесли РАРП, у 41 пациента выявлены опухоли размером от 4 до 7 см. Среднее значение ВТИ составляло 20,14+9,2 мин, объем крово-потери - 296,09+241,88 мл. Хирургический край был отрицательным у всех пациентов. Уменьшение СКФ >15% наблюдалось у 12 (29,3%) пациентов после операции. 11 (26,8%) пациентов имели ВТИ >25 мин, 5 (12,1%) пациентов - осложнения II степени и выше по Clavien-Dindo, 23 (60%) пациента попадали под строгие критерии трифекты. Среднее время наблюдения составило 44,7+26,1 мес. Рецидива опухоли не наблюдалось ни у одного пациента. Заключение. РАРП для опухолей в стадии T1b можно безопасно выполнять опытным хирургам. Оптимальных строгих критериев трифекты можно достичь, не нарушая онкологические принципы.
Ключевые слова:
робот-ассистированная резекция почки, опухоль почки, трифекта
Для цитирования: Погосян Р.Р., Малхасян В.А., Семенякин И.В., Прокопович М.А., Пушкарь Д.Ю. Робот-ассистирован-ная резекция почки при опухолях T1b: результаты трифекты // Клин. и эксперимент. хир. Журн. им. акад. Б.В. Петровского. 2019. Т. 7, № 2. С. 15-23. doi: 10.24411/2308-1198-2019-12002. Статья поступила в редакцию 18.03.2019. Принята в печать 22.04.2019.
Robot-assisted partial nephrectomy for T1b tumors: Trifecta results
CORRESPONDENCE
Prokopovich Maxim A. - Graduate Student of Department of Urology, A.I. Yevdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation (Moscow, Russia) E-mail: [email protected] https://orcid.org/0000-0002-8035-3206
Keywords:
robot-assisted partial nephrectomy, kidney tumor, trifecta
Pogosyan R.R.1, Malkhasyan V.A.2, Semenyakin I.V.2' 3, Prokopovich M.A.2, Pushkar D.Yu.2
1 Center for Surgery and Transplantology, State Research Center - Burnasyan Federal Medical Biophysical Center of Federal Medical Biological Agency, Moscow, Russia
2 A.I. Yevdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation, Moscow, Russia
3 Petrovsky National Research Centre of Surgery, Moscow, Russia
For a long time, direct comparison of various operational methods by means of a consistent analysis of individual performance indicators was considered standard. On the other hand, the concept of high efficiency implies a cumulative result of treatment. The term "trifecta" (3 main factors) evaluating the results of partial nephrectomy refers to the achievement of a negative surgical margin, minimal decreases in renal function and the absence of complications. This article outlines the results of a single-center study on robot-assisted partial nephrectomy (RARP) in stage T1b, indicating the achievement of the already mentioned effects of treatment.
Material and methods. A retrospective analysis of patients with kidney tumors of stage T1b is presented: tumor >4 cm, but <7 cm in the largest dimension, which was performed by RAPN by one surgeon. The study evaluated short-term functional and oncological results, as well as analyzed preoperative, intraoperative and postoperative data. Patients with no >II grade complications according to the modified Clavien-Dindo classification, heat ischemia time (VTI) <25 min, postoperative change in glomerular filtration rate (GFR) <15% and a negative surgical margin, achieved strict criteria for "trifecta" results.
Results. A total of 109 patients underwent RAPN, of which 41 patients had tumors with a tumor size of 4 to 7 cm. The mean VTI was 20.14+9.2 min and the blood loss was 296.09+241.88 ml. Surgical margin was negative in all patients. A decrease in GFR >15% was observed in 12 (29.3%) patients after surgery. 11 (26.8%) patients had VTI for more than 25 min. 5 (12.1%) patients had >II grade complications according to Clavien-Dindo. 23 (60%) patients had rigorous "trifecta" results. The mean follow-up was 44.7+26.1 months. Recurrence of the tumor was not observed in any patient. Conclusion. Robot-assisted partial nephrectomy for tumors in the T1b stage can be safely performed by experienced hands. Optimal rigorous trifecta results can be achieved without violating oncological principles.
For citation: Pogosyan R.R., Malkhasyan V.A., Semenyakin I.V., Prokopovich M.A., Pushkar D.Yu. Robot-assisted partial nephrectomy for T1b tumors: Trifecta results. Clin Experiment Surg. Petrovsky J. 2019; 7 (2): 15-23. doi: 10.24411/23081198-2019-12002. (in Russian) Received 18.03.2019. Accepted 22.04.2019.
Нефрон-сберегающая хирургия (НСХ) остается наиболее предпочтительным хирургическим подходом для лечения пациентов с опухолями почек в стадиях T1a (<4 см), T1b (4-7 см), когда это технически возможно. Большинство урологов согласятся с тем, что НСХ сейчас более предпочтительна, чем радикальная нефрэктомия [1]. Минимально инвазивная хирургия, с применением робота или без него, имеет много преимуществ перед традиционной открытой хирургией: небольшие надрезы обеспечивают значительно меньшую боль, более быстрое восстановление, менее продолжительное пребывание пациента в больнице и скорое возвращение к обычной жизни [2, 3]. Кроме того, в настоящее время эволюция в развитии лапаро-
скопии способствовала внедрению роботизированных платформ, что позволило перенести опыт из лапароскопических операций к этой новой технологии, а робот-ассистированная резекция почки (РАРП) заменила стандартную лапароскопию во многих центрах [4]. Постепенно более крупные и более сложные опухоли почек были оперированы при помощи роботических систем, что дало обнадеживающие результаты [5, 6].
Термин «трифекта» (3 основных фактора) -относительно новая концепция, используемая в литературе при оценке результатов радикальной простатэктомии, она была применена, для того чтобы сообщить об итогах резекции почки. Впервые данный термин использовали A.J. Hung
Погосян Р.Р., Малхасян В.А., Семенякин И.В., Прокопович М.А., Пушкарь Д.Ю. ■ РОБОТ-АССИСТИРОВАННАЯ РЕЗЕКЦИЯ ПОЧКИ ПРИ ОПУХОЛЯХ T1B: РЕЗУЛЬТАТЫ ТРИФЕКТЫ
и соавт. в 2013 г. [7], он включал достижение отрицательного хирургического края, минимальное снижение функции почек и отсутствие осложнений. Поскольку сохранение функции почек коррелирует со временем тепловой ишемии (ВТИ), некоторые авторы считают, что ВТИ <25 мин является составной частью трифекты [8, 9]. Таким образом, после первого упоминания использовали различные критерии трифекты. В некоторых исследованиях она определялась как отсутствие осложнений, отрицательный хирургический край и ВТИ <25 мин [8, 9]. Трифекта не стандартизирована, в современной литературе имеются редкие данные, сообщающие о таких результатах по робот-ассистированным резекциям почек (РАРП) в стадиях T1a, T1b. В данном исследовании для более точной оценки сохранения функции почек учитывали как ВТИ, так и скорость клубочковой фильтрации (СКФ) спустя 30 сут после оперативного вмешательства. Пациенты с отсутствием осложнений II степени и выше по модифицированной классификации Clavien-Dindo, ВТИ <25 мин, послеоперационным изменением СКФ <15% и отрицательным хирургическим краем подходили под строгие критерии трифекты. Чтобы доказать более широкое применение РАРП в стадиях T1a, T1b и ее безопасность, необходимы дальнейшие стандартизированные доказательства, потому что в литературе представлены результаты исследований на небольших группах, в основном мелких опухолей почек (<4 см) с нестандартизи-рованной оценкой результатов. В настоящей статье представлены данные одной из крупнейших одно-центровых серий РАРП, с точки зрения (строгих) критериев трифекты при лечении опухолей в стадии T1b.
Материал и методы
Дизайн исследования. Ретроспективный анализ пациентов, которым РАРП были выполнены одним хирургом с января 2014 г. по февраль 2018 г. Из этой когорты были выбраны пациенты с диаметром опухоли от 4 до 7 см (стадия T1b). Показатели предоперационной характеристики включали возраст, индекс массы тела (ИМТ), оценку физического состояния Американского общества анестезиологов (ASA), сопутствующие заболевания, уровни гемоглобина и креатинина в сыворотке, СКФ, размер и локализацию опухоли и балл по нефрометриче-ской системе ABC. Интра- и послеоперационные данные включали время оперативного вмешательства, ВТИ, состояние хирургического края, предполагаемую кровопотерю (ПК), продолжительность пребывания в стационаре, длительность стояния дренажа и уретрального катетера, интра- и послеоперационные осложнения, послеоперационные уровни креатинина сыворотки крови и гемогло-
бина, СКФ, гистологический тип и градацию по Fuhrman (если можно применить) и последующий период. Уровень СКФ оценивали спустя 1 мес после операции [9]. Шкалу ABC использовали для классификации пациентов в соответствии с их индивидуальными анатомическими особенностями [10].
Пациентам выполняли компьютерную (КТ) или магнитно-резонансную томографию (МРТ) до операции, подробно изучали сосудистую анатомию почек на изображениях. Стоит отметить, что РАРП выполняли даже в тех случаях, когда опухоль была полностью интрапаренхимной, располагалась вблизи ворот почки, в проекции верхнего сегмента задней поверхности и превышала 7 см в диаметре. Осложнения, возникающие в первые 90 сут после операции, фиксировали и классифицировали по модифицированной системе CLavien-Dindo. Наблюдение за пациентом состояло из посещений через 1 и 3 мес, далее каждые 3 мес в течение первого года, в последующем каждые 6 мес в течение 2-3 лет. Физикальный осмотр и ультразвуковую визуализацию выполняли при каждом посещении, при 12-месячном контроле выполняли КТ.
Пациенты с отсутствием осложнений II степени и выше по модифицированной классификации CLavien-Dindo, ВТИ <25 мин, послеоперационном изменении СКФ <15% и отрицательным хирургическим краем достигали строгих критериев трифекты.
Статистическую обработку результатов выполняли с использованием программ Excel (Microsoft) и Statistica 6.0 (StatSoft).
Техника операции
Все операции выполнял один хирург, имеющий большой хирургический опыт, с помощью роботизированной системы. Операции выполняли с использованием 2 хирургических систем da Vinci (SC Si; Intuitive Surgical, Sunnyvale, California, USA) на протяжении многих лет. Пациента располагали в модифицированном фланговом положении больной стороной вверх, без разлома операционного стола с целью сохранения анатомичности. Пневмо-перитонеум создавали доступом по Хасшну (Hasson). Использовали 5-портовую конфигурацию, добавлен еще один порт для ретракции печени при опухоли правой почки (см. рисунок). После мобилизации кишки выполняли диссекцию почечной ножки. Почечную артерию визуализировали, обрабатывали и подготавливали для наложения сосудистой клеммы. Под контролем интраоперационного ультразвукового исследования (УЗИ) на поверхности почки выполняли разметку границ опухоли, а также оценивали ее близость к собирательной системе почки. Почечную артерию пережимали 1 или 2 сосудистыми зажимами типа «бульдог» (ScanLan International, St. PauL, Minnesota, USA). Затем опухоли вырезали,
Операционное поле: 5-портовая конфигурация
Operative field: 5-port configuration
Port i • ®
Port 3 (Camera port)
Assistance port
используя резекцию, энуклеацию или комбинацию обоих способов - энуклеорезекцию, в зависимости от индивидуальной анатомии. Дефект паренхимы почки ушивали двухрядным, в ряде случаев однорядным обвивным швом с помощью шовного материала 3/0 V-Loc (Medtronic, Minneapolis, Minnesota, USA) с целью создания гемостаза и герметичности собирательной системы почки (если вскрывалась). Натяжение швов контролировали скользящими клипсами Hem-o-Lok (Teleflex, Morrisville, North Carolina, USA). Дополнительный гемостаз в области резекции осуществляли коагуляцией и гемостати-ческим материалом, затем зажим типа «бульдог» удаляли, а хирургическое поле контролировали на кровотечения. Интраоперационное дренирование верхних мочевых путей внутренним j-j-стентом не проводилось ни одному пациенту.
Результаты
Основу работы составляют результаты хирургического лечения 109 пациентов с опухолями почек, потребовавших выполнения РАРП. Представленные данные фокусируются на 41 пациенте, размер вы-
явленной опухоли у них составлял 4-7 см. Средний возраст и ИМТ этих пациентов составляли 57,7+ 4,5 года и 25,3+5,8 кг/м2, соответственно. Средний размер опухоли в макроскопическом образце -52,12+9,26 мм. Левая почка оказалась стороной поражения у 20 пациентов, правая - у 21 пациента. Из 41 пациента с опухолью pT1b у 37 пациентов были сопутствующие заболевания (у 33 гипертоническая болезнь, у 2 сахарный диабет, еще у 2 сердечно-сосудистые заболевания); средняя оценка операционно-анестезиологического риска по ASA - 1,9+0,7. Средняя оценка по шкале ABC: 2 пациента - 1; 12 пациентов - 2; 3 пациента - 3h; 24 пациента - 3s.
Характеристики пациентов и операционные данные приведены в табл. 1. Средняя продолжительность операции составила 125,39+29,77 мин, средний показатель ВТИ - 20,14+9,2 мин, средний объем кровопотери - 296,09+241,88 мл. ВТИ >25 мин наблюдалось у 11 (26,8%) пациентов. Пато-морфологическая оценка соответствовала светло-клеточной карциноме у 30 (73,1%), папиллярной карциноме 1-го типа у 1 (2,4%), папиллярной карциноме 2-го типа у 3 (7,3%) и хромофобной карциноме у 3 (7,3%). У 1 (2,4%) пациента гистологически диагностирована ангиомиолипома, у 2 (4,8%) верифицирована онкоцитома, у 1 (2,4%) -муцинозная карцинома почки. Хирургический край был отрицательным у всех пациентов. Анализ со срочным гистологическим исследованием замороженных срезов проводили у 4 (9,75%) пациентов во время операции, чтобы подтвердить наличие отрицательного хирургического края. Осложнения наблюдались у 8 (19,5%) пациентов (3 CLavien I; 2 CLavien II; 3 CLavien IIIB). I степень включает осложнения минимального риска, не требующие лечения. К данной группе осложнений мы отнесли послеоперационное кровотечение, которое наблюдалось у 2 больных, а также у 1 пациента отмечалась гематома подкожно-жировой клетчатки с выраженной имбибицией, после проведения кон-
Таблица 1. Характеристики пациента и оперативные данные
Характеристика пациентов Характеристика периоперационных показателей
Возраст, годы 59,51+10,84 Время операции, мин i25,39+29,77
Индекс массы тела, кг/м2 25,3+5,8 Время тепловой ишемии, мин 2044+9,2
Риск по ASA 1,9+0,7 Кровопотеря, мл 296,09±24i,88
Шкала ABC 2 пациента - 1 12 пациентов - 2 3 пациента - 3h 24 пациента - 3s Время удаления страхового дренажа, сут 2,97+i,44
Размер опухоли, мм 52,12+9,26 Время удаления уретрального катетера, сут i,5+0,9
Сторона поражения 20 Левая Осложнения 8/4i (i9,5%)
21 Правая 3 Clavien I
2 Clavien II
3 Clavien IIIB
Погосян Р.Р., Малхасян В.А., Семенякин И.В., Прокопович М.А., Пушкарь Д.Ю. ■ РОБОТ-АССИСТИРОВАННАЯ РЕЗЕКЦИЯ ПОЧКИ ПРИ ОПУХОЛЯХ Т1В: РЕЗУЛЬТАТЫ ТРИФЕКТЫ
Таблица 2. Сравнительная характеристика пред- и послеоперационных показателей почечной функции и уровня гемоглобина
Показатель Показатель Р*
предоперационный послеоперационный
Креатинин 0,93+0,3 1,24+0,62 0,001
Скорость клубочковой фильтрации 75,67+21,5 64,67+22,39 0,004
Гемоглобин 132,13+14,47 115,51+16,73 0,001
сервативной терапии данный процесс купирован. У 2 пациентов послеоперационное кровотечение потребовало гемотрансфузии (С1аУ1'еп II), у 1 пациента развитие псевдоаневризмы среднесегментар-ной почечной артерии справа через 5 дней после операции потребовало проведения успешной селективной эмболизации ветвей среднесегментар-ной правой почечной артерии (С1атеп ШВ). Еще в 1 случае через сутки диагностировано кровотечение пострезекционной зоны левой почки, дополнительный гемостаз и прошивание почки в условиях инфильтрированных тканей были нецелесообразны, выполнена нефрэктомия слева (С1атеп ШВ). У 1 пациентки наблюдалась экс-травазация контрастного вещества за пределы ча-шечно-лоханочной системы, ей выполнено дренирование верхних мочевых путей ^'-стентом (С1аУ1'еп ШВ). Среднее время удаления страховочного дренажа и уретрального катетера составили 2,97+1,44 и 1,5+0,9 сут соответственно, средняя продолжительность пребывания в стационаре - 7,73+ 2,33 сут. Средние предоперационные уровни кре-атинина и гемоглобна, а также средние значения СКФ - 0,93+0,3 мг/дл и 132,13+14,47 г/л, 75,67+ 21,5 мл/мин/1,73 м2 соответственно. Средний послеоперационный уровень креатинина и значение СКФ через 1 мес составляли 1,24+0,62 мг/дл и 64,67+22,39 мл/мин/1,73 м2 соответственно; средний послеоперационный уровень гемоглобина -115,51+16,73 г/л. Пред- и послеоперационные различия были статистически значимы в пользу предоперационных значений с р=0,001 и 0,001, 0,004 для уровней креатинина и гемоглобина, а также СКФ соответственно (табл. 2). У 12 (29,3%) пациентов после операции наблюдалось снижение СКФ на 15%. Среднее время наблюдения составило 45,1+28,3 мес.
23 (60%) пациента подходят под строгие критерии трифекты. Поскольку во всех случаях хирургический край был отрицательным, в критерии трифекты включали ВТИ, послеоперационное из-
менение СКФ и отсутствие осложнений. 5 (12,2%) пациентов имели осложнения II степени и выше по С1атеп^1'пСо, у 11 (26,8%) пациентов ВТИ превысило 25 мин, послеоперационное уменьшение СКФ >15% наблюдалось у 12 (29,3%) пациентов. 3 пациента с послеоперационным снижением СКФ >15% имели осложнения II степени и выше по С1аУ1'еп-DinCo, а также у 1 пациента с послеоперационным снижением СКФ >15% ВТИ превысило 25 мин (табл. 3).
Обсуждение
НСХ с использованием роботизированных платформ приобретают повсеместную популярность во многих центрах по всему миру, а показания к ней постоянно расширяются. Пациенты, имеющие опухоли почек большого диаметра, со сложным анатомическим расположением, считаются кандидатами на РАРП, проблемы безопасности и онкологических исходов становятся более очевидными. Использование термина «трифекта» для описания успехов и результатов РАРП относительно новое, возможно, оно поможет внести стандартизированную оценку результатов [6]. Критерии трифекты в литературе различаются, но в основном в них включают отсутствие осложнений, отрицательный хирургический край и минимальное уменьшение почечной функции. Согласно литературным источникам, ВТИ=25 мин ассоциируется с предвестником IV стадии хронической болезни почек [6], поэтому в данной серии рубеж в 25 мин был установлен как отсечка для ВТИ. Кроме того, для оптимальной оценки сохранения функции почек послеоперационное изменение СКФ <15% тоже было включено как критерий трифекты, т.е. использовали 2 критерия оценки сохраннности функции почек. В нашем исследовании 41 пациент с отсутствием осложнений II степени и выше по модифицированной классификации С1аУ1'еп-
Таблица 3. Строгие критерии трифекты
Время тепловой ишемии Послеоперационное изменение скорости клубочковой фильтрации Осложнения (С^1еп^1пдо) Хирургический край
<25 мин 30 (73,2%) <15% 29 (70,7%) <П степени 3 Отрицательный 41 (100%)
>25 мин 11 (26,8%) >15% 12 (29,3%) >П степени 5 Положительный 0
Dindo, ВТИ <25 мин, послеоперационным изменением СКФ <15% и отрицательным хирургическим краев попадали под строгие критерии трифекты.
M.N. PateL и соавт. [12] первыми продемонстрировали безопасность выполнения РАРП у 15 пациентов с опухолями >4 см, сравнивая пациентов, перенесших РАРП при опухолях T1a, с пациентами, перенесшими РАРП при опухолях T1b. Медиана времени работы консоли составила 275 мин. Несмотря на то что показатели ВТИ (25 мин) и серьезных осложнений (19,8%) были значительно большими для опухолей T1b, продемонстрирована осуществимость этой операции [12]. Аналогично G.N. Gupta и соавт. [13] сообщили о среднем значении ВТИ в 36 мин, более продолжительном времени работы консоли (390 мин) и более низкой степени тяжелых осложнений (6%) для опухолей T1b. По мере увеличения опыта работы с роботизированной хирургией результаты РАРП улучшались. Совсем недавно были опубликованы данные исследований с участием более крупных когорт и многоцентрового опыта, свидетельствующие о весьма многообещающих результатах [5, 14-16]. Тем не менее основной уровень осложнений составляет 4,7% [5]. В нашей серии у 8 (19,5%) пациентов были осложнения (3 CLavien I; 2 CLavien II; 3 CLavien IIIB). Следовательно, уровень осложнений >2 CLavien-Dindo в нашей серии наблюдался в 12% случаев. Что касается строгих критериев трифекты и исключая осложнения CLavien-Dindo IV, частота осложнений составила 7,3% (3 пациента). Строгие критерии трифекты были достигнуты в 23/41 (60%) случаях. Сравнение нашего опыта в РАРП для опухолей T1a и T1b выходит за рамки этой статьи. Тем не менее было бы интересно отметить, что в нашей когорте пациентов с опухолями T1a, которым мы проводили РАРП, средний показатель ВТИ составлял 16,88 мин, средняя продолжительность операции - 118,4 мин, а кровопотеря - 247,7 мл, что демонстрирует тенденцию к достижению эквивалентных результатов между группами пациентов с опухолями T1a и T1b. Безусловно, более подробный статистический анализ и сопоставление результатов между двумя группами обязательны для принятия безопасных решений.
Потенциальное воздействие положительного хирургического края на частоту рецидивов и общую выживаемость при почечном раке остается спорным. Исследования большого объема не подтверждают четкую корреляцию [18, 19]. Тем не менее некоторые исследования продемонстрировали, что положительный хирургический край влияет на рецидив опухоли [20, 21] но, по-видимому, не отражается на канцерспецифической выживаемости [22]. Сообщалось о распространенности положительного хирургического края при НСХ в диапазоне 4,9-8,1% для открытого и лапароскопического доступа [22]. Другие литературные дан-
ные свидетельствуют, что диапазон положительного хирургического края составляет 0-8,7% для робот-ассистированных резекций [5, 11-16, 23]. В нашей серии в гистологическом заключении положительный хирургический край мы не встретили.
Очевидно, применение нескольких интраопера-ционных методов помогает достичь отрицательного хирургического края. На наш взгляд, интраопераци-онное УЗИ имеет решающее значение. Его роль для лучшей визуализации глубины и краев опухоли доказана [23], мы использовали его в каждом случае. Пережатие почечной ножки обеспечивает более качественную визуализацию границы опухоли в относительно бескровной зоне (за счет ишемии). Несмотря на то что в некоторых исследованиях не продемонстрирована разница в частоте положительного хирургического края между операциями в условиях кровотока и при его выключении [24], мы уверены, что превосходная визуализация значительно увеличивает прецизионную диссекцию и резекцию. Пережатия почечной ножки не было в 2 случаях в серии, оба имели отрицательный хирургический край. Как и при любой другой хирургической процедуре, опыт хирурга является ключевым критерием для оптимального оперативного и онкологического исхода [25]. Хирург в данной серии обладал большим опытом открытых, лапароскопических и робот-ассисти-рованных резекций почек. Таким образом, можно сказать, что частота положительного хирургического края, прогрессивно убывает с наработкой опыта. Наконец, некоторые новые методы, такие как флуоресценция ближнего инфракрасного излучения после внутривенной инъекции индоцианинового зеленого (ICG), могут быть полезны при получении интраопе-рационной информации о степени инвазии опухоли и ее сосудистой архитектонике, кроме того, они снижают частоту положительного хирургического края, но их эффективность пока не доказана [26]. Ввиду отсутствия вышеуказанных технологий неразумно комментировать их применение.
Важным итогом для НСХ является степень сохранения почечной функции. Неудивительно, что в большинстве исследований было показано снижение СКФ и увеличение уровня креатинина в сыворотке крови. СКФ - один из наиболее распространенных используемых показателей функции почек, в литературных источниках сообщается об ухудшении показателей между 5,6 и 14,7% до и после РАРП [5, 12-16]. В данном исследовании ВТИ <25 мин, послеоперационное изменение СКФ <15% включались как строгие критерии трифекты для обеспечения оптимальной сохранности функции почек. Хотя до- и послеоперационные различия уровня креатинина и СКФ были статистически значимы по сравнению с предоперационными значениями, снижения СКФ 6% невелики и соответствуют вышеприведенным результатам в литературе, подтверж-
Погосян Р.Р., Малхасян В.А., Семенякин И.В., Прокопович М.А., Пушкарь Д.Ю. ■ РОБОТ-АССИСТИРОВАННАЯ РЕЗЕКЦИЯ ПОЧКИ ПРИ ОПУХОЛЯХ T1B: РЕЗУЛЬТАТЫ ТРИФЕКТЫ
дающим хорошие функциональные результаты РАРП в опухолях T1b спустя 1 мес после операции.
У пациентов в этой серии были опухоли со средней оценкой по шкале ABC: 2 пациента - 1; 12 пациентов - 2; 3 пациента - 3h; 24 пациента -3s, наиболее распространенные, более сложные анатомические особенности опухолей имеют эндо-фитное расположение и опасную близость к собирательной системе, а также к воротам почки.
Анатомические особенности опухоли оценивали до операции, и РАРП выполняли при полностью эндофитных опухолях, расположенных в проекции почечных сосудов или по задней поверхности почки, размеры которых превышали 7 см в диаметре. Таким образом, во время наблюдения рецидивов не выявлено.
Мы признаем, что у данного исследования есть определенные ограничения, в том числе небольшое количество пациентов. Несмотря на это его результаты можно использовать при оценке РАРП для опу-
холей T1b. Кроме того, оценка результатов РАРП по строгим критериям трифекты может содействовать стандартизированной отчетности. Сроки наблюдения ограничиваются 48 мес. Время оценки СКФ при наблюдении составило 1 мес, может быть, слишком рано анализировать окончательный результат функции почек в эти сроки. РАРП при опухолях T1b может быть безопасна при выполнении опытным хирургом. Оптимальные критерии трифекты и частота рецидивов достижимы. Строгие критерии трифекты могут способствовать стандартизированной оценке результатов.
Строгие критерии трифекты были достигнуты в 23/41 (60%) случаях. У 3 пациентов было послеоперационное изменение СКФ >15% и отсутствие осложнений II степени и выше по Clavien-Dindo, у 1 пациента было послеоперационное изменение СКФ >15% и ВТИ >25 мин.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
https://youtu.be/wXIWrGOK2jc
Сканируя данный QR-код, вы имеете возможность посмотреть видеозапись операции.
Литература
1. Ljungberg B., Bensalah K., Canfield S. et al. EAU Guidelines on renal cell carcinoma: update // Eur. Urol. 2015. Vol. 67. P. 913-924.
2. Marszalek M., Meixl H., Polajnar M. et al. Laparoscopic and open partial nephrectomy: a matched-pair comparison of 200 patients // Eur. Urol. 2009. Vol. 55. Р. 1171-1178.
3. Gill I.S., Kavoussi L.R., Lane B.R. et al. Comparison of 1,800 laparoscopic and open partial nephrectomies for single renal tumors // J. Urol. 2007. Vol. 178. Р. 41-46.
4. Aboumarzouk O.M., Stein R.J., Eyraud R. et al. Robotic versus laparoscopic partial nephrectomy: a systematic review and metaanalysis // Eur. Urol. 2012. Vol. 62. Р. 1023-33.
5. Masson-Lecomte A., Yates D.R., Bensalah K. et al. Robot-assisted laparoscopic nephron sparing surgery for tumors over 4 cm: operative results and preliminary on-cologic outcomes from a multicenter French study // Eur. J. Surg. Oncol. 2013. Vol. 39. Р. 799-803.
6. Семенякин И.В., Пушкарь Д.Ю., Малхасян В.А., Прокопович М.А. Азбука почечной хирургии: система
АВС // Тихоокеанский мед. журн. 2017. № 2 (68). С. 68-69.
7. Hung A.J., Cai J., Simmons M.N., Gill I.S. «Trifecta» in partial nephrectomy // J. Urol. 2013. Vol. 189. Р. 3642.
8. Kim D.K., Kim L.H.C., Raheem A.A. et al. Comparison of trifecta and pentafecta outcomes between T1a and T1b renal masses following robot-assisted partial nephrectomy (RAPN) with minimum one year follow up: can RAPN for T1b renal masses be feasible? // PLoS One. 2016. Vol. 11. Р. e0151738.
9. Porpiglia F., Mari A., Bertolo R. et al. Partial nephrectomy in clinicalT1b renal tumors: multicenter comparative study of open, laparoscopic, and robot-assisted approach (the RECORd Project) // Urology. 2016. Vol. 89. Р. 45-51.
10. Levey A.S., Stevens L.A. et al. A new equation to estimate glomerular filtration rate // Ann. Intern. Med. 2009. Vol. 150. Р. 604-612.
11. Ficarra V., Novara G., Secco S. et al. Preoperative aspects and dimensions used for an anatomical (PADUA) classification of renal tumours in patients who are can-
didates for nephron-sparing surgery // Eur. Urol. 2009. Vol. 56. P. 786-793.
12. Patel M.N., Krane L.S., Bhandari A. et al. Robot partial nephrectomy for renal tumors larger than 4 cm // Eur. Urol. 2010. Vol. 57. P. 310-316.
13. Gupta G.N., Boris R., Chung P. et al. Robot-assisted laparoscopic partial nephrectomy for tumors greater than 4 cm and high nephrometry score: feasibility, renal functional, and oncological outcomes with minimum 1 year follow-up // Urol. Oncol. 2013. Vol. 31. P. 51-56.
14. Petros F., Sukumar S., Haber G.P. et al. Multi-institutional analysis of robot assisted partial nephrectomy for renal tumors > 4 cm versus < 4 cm in 445 consecutive patients // J. Endourol. 2012. Vol. 26. P. 642-646.
15. Ficarra V., Bhayani S., Porter J. et al. Robot-assisted partial nephrectomy for renal tumors larger than 4 cm: results of a multicenter, international series // World J. Urol. 2012. Vol. 30. P. 665-670.
16. Janda G., Deal A., Yang H. et al. Single institution experience with robotic partial nephrectomy for renal masses greater than 4 cm // J. Endourol. 2016. Vol. 30. P. 384-389.
17. Bi L., Zhang C., Li K. et al. Robotic partial nephrectomy for renal tumors larger than 4 cm: a systematic review and metaanalysis // PLoS One. 2013. Vol. 8. P. e75050.
18. Yossepowitch O., Thompson R.H., Leibovich B.C., et al. Positive surgical margins at partial nephrectomy: predictors and oncological outcomes // J. Urol. 2008. Vol. 179. P. 2158-2163.
19. Lopez-Costea M.A., Fumado L., Lorente D. et al. Positive margins after nephron-sparing surgery for renal
References
1. Ljungberg B., Bensalah K., Canfield S., et al. EAU Guidelines on renal cell carcinoma: update. Eur Urol. 2015; 67: 913-24.
2. Marszalek M., Meixl H., Polajnar M., et al. Laparoscopic and open partial nephrectomy: a matched-pair comparison of 200 patients. Eur Urol. 2009; 55: 1171-8.
3. Gill I.S., Kavoussi L.R., Lane B.R., et al. Comparison of 1,800 laparoscopic and open partial nephrectomies for single renal tumors. J Urol. 2007; 178: 41-6.
4. Aboumarzouk O.M., Stein R.J., Eyraud R., et al. Robotic versus laparoscopic partial nephrectomy: a systematic review and metaanalysis. Eur Urol. 2012; 62: 1023-33.
5. Masson-Lecomte A., Yates D.R., Bensalah K., et al. Robot-assisted laparoscopic nephron sparing surgery for tumors over 4 cm: operative results and preliminary oncologic outcomes from a multicenter French study. Eur J Surg Oncol. 2013; 39: 799-803.
6. Semenyakin I.V., Pushkar D.Yu., Malhasyan V.A., Prokopovich M.A. Alphabet of renal surgery: ABC score. Pacific Medical Journal. 2017; 2 (68): 68-9 (in Russian).
cell carcinoma: long-term follow-up of patients on active surveillance // BJU Int. 2010. Vol. 106. P. 645-648.
20. Bernhard J.C., Pantuck A.J., Wallerand H. et al. Predictive factors for ipsilateral recurrence after nephron-sparing surgery in renal cell carcinoma // Eur. Urol. 2010. Vol. 57. P. 1080-1086.
21. Bensalah K., Pantuck A.J., Rioux-Leclercq N. et al. Positive surgical margin appears to have negligible impact on survival of renal cell carcinomas treated by nephron-sparing surgery // Eur. Urol. 2010. Vol. 57. P. 466-471.
22. Tabayoyong W., Abouassaly R., Kiechle J.E. et al. Variation in surgical margin status by surgical approach among patients undergoing partial nephrec-tomy for small renal masses // J. Urol. 2015. Vol. 194. P. 1548-1553.
23. Marszalek M., Carini M., Chlosta P. et al. Positive surgical margins after nephron-sparing surgery // Eur. Urol. 2012. Vol. 61. P. 757-763.
24. Smith G.L., Kenney P.A., Lee Y. et al. Non-clamped partial nephrectomy: techniques and surgical outcomes // BJU Int. 2011. Vol. 107. P. 1054-1058.
25. Mottrie A., De Naeyer G., Schatteman P. et al. Impact of the learning curve on perioperative outcomes in patients who underwent robotic partial nephrectomy for parenchymal renal tumours // Eur. Urol. 2010. Vol. 58. P. 127-132.
26. Tobis S., Knopf J.K., Silvers C.R. et al. Near infrared fluorescence imaging after intravenous indocya-nine green: initial clinical experience with open partial nephrectomy for renal cortical tumors // Urology. 2012. Vol. 79. P. 958-964.
7. Hung A.J., Cai J., Simmons M.N., Gill I.S. «Trifecta» in partial nephrectomy. J Urol. 2013; 189: 36-42.
8. Kim D.K., Kim L.H.C., Raheem A.A., et al. Comparison of trifecta and pentafecta outcomes between T1a and T1b renal masses following robot-assisted partial nephrectomy (RAPN) with minimum one year follow up: can RAPN for T1b renal masses be feasible? PLoS One. 2016; 11: e0151738.
9. Porpiglia F., Mari A., Bertolo R., et al. Partial nephrectomy in clinicalT1b renal tumors: multicenter comparative study of open, laparoscopic, and robotassisted approach (the RECORd Project). Urology. 2016; 89: 45-51.
10. Levey A.S., Stevens L.A., et al. A new equation to estimate glomerular filtration rate. Ann Intern Med. 2009; 150: 604-12.
11. Ficarra V., Novara G., Secco S., et al. Preop-erative aspects and dimensions used for an anatomical (PADUA) classification of renal tumours in patients who are candidates for nephron-sparing surgery. Eur Urol. 2009; 56: 786-93.
Погосян Р.Р., Малхасян В.А., Семенякин И.В., Прокопович М.А., Пушкарь Д.Ю. ■ РОБОТ-АССИСТИРОВАННАЯ РЕЗЕКЦИЯ ПОЧКИ ПРИ ОПУХОЛЯХ T1B: РЕЗУЛЬТАТЫ ТРИФЕКТЫ
12. Patel M.N., Krane L.S., Bhandari A., et al. Robot partial nephrectomy for renal tumors larger than 4 cm. Eur Urol. 2010; 57: 310-6.
13. Gupta G.N., Boris R., Chung P., et al. Robotassisted laparoscopic partial nephrectomy for tumors greater than 4 cm and high nephrometry score: feasibility, renal functional, and oncological outcomes with minimum 1 year follow-up. Urol Oncol. 2013; 31: 51-6.
14. Petros F., Sukumar S., Haber G.P., et al. Multi-institutional analysis of robot assisted partial nephrectomy for renal tumors > 4 cm versus < 4 cm in 445 consecutive patients. J Endourol. 2012; 26: 642-46.
15. Ficarra V., Bhayani S., Porter J., et al. Robot-assisted partial nephrectomy for renal tumors larger than 4 cm: results of a multicenter, international series. World J Urol. 2012; 30: 665-70.
16. Janda G., Deal A., Yang H., et al. Single institution experience with robotic partial nephrectomy for renal masses greater than 4 cm. J Endourol. 2016; 30: 384-9.
17. Bi L., Zhang C., Li K., et al. Robotic partial nephrectomy for renal tumors larger than 4 cm: a systematic review and metaanalysis. PLoS One. 2013; 8: e75050.
18. Yossepowitch O., Thompson R.H., Leibovich B.C., et al. Positive surgical margins at partial nephrectomy: predictors and oncological outcomes. J Urol. 2008; 179: 2158-63.
19. Lopez-Costea M.A., Fumado L., Lorente D., et al. Positive margins after nephron-sparing surgery for renal
cell carcinoma: long-term follow-up of patients on active surveillance. BJU Int. 2010; 106: 645-8.
20. Bernhard J.C., Pantuck A.J., Wallerand H., et al. Predictive factors for ipsilateral recurrence after nephron-sparing surgery in renal cell carcinoma. Eur Urol. 2010; 57: 1080-6.
21. Bensalah K., Pantuck A.J., Rioux-Leclercq N., et al. Positive surgical margin appears to have negligible impact on survival of renal cell carcinomas treated by nephron-sparing surgery. Eur Urol. 2010; 57: 466-71.
22. Tabayoyong W., Abouassaly R., Kiechle J.E., et al. Variation in surgical margin status by surgical approach among patients undergoing partial nephrectomy for small renal masses. J Urol. 2015; 194: 1548-53.
23. Marszalek M., Carini M., Chlosta P., et al. Positive surgical margins after nephron-sparing surgery. Eur Urol. 2012; 61: 757-63.
24. Smith G.L., Kenney P.A., Lee Y., et al. Non-clamped partial nephrectomy: techniques and surgical outcomes. BJU Int. 2011; 107: 1054-8.
25. Mottrie A., De Naeyer G., Schatteman P., et al. Impact of the learning curve on perioperative outcomes in patients who underwent robotic partial nephrectomy for parenchymal renal tumours. Eur Urol. 3010; 58: 127-32.
26. Tobis S., Knopf J.K., Silvers C.R., et al. Near infrared fluorescence imaging after intravenous indocya-nine green: initial clinical experience with open partial nephrectomy for renal cortical tumors. Urology. 2012; 79: 958-64.
