CC BY
21
Шевченко Ю.Л., Борщев Г.Г., Федотов П.А.
РОБОТ-АССИСТИРОВАННАЯ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИЯ МИОКАРДА У ПАЦИЕНТА С ИБС
КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ • CLINICAL OBSERVATIONS
РОБОТ-АССИСТИРОВАННАЯ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИЯ МИОКАРДА У ПАЦИЕНТА С ИБС
Шевченко Ю.Л., Борщев Г.Г., Федотов П.А.
УДК: 616.12-005.4-089:621.865.8
ROBOT-ASSISTED MYOCARDIAL REVASCULARIZATION IN PATIENT WITH CORONARY HEART DISEASE (CHS)
Shevchenko Yu.L., Borshchev G.G., Fedotov P.A.
Стремительный прогресс хирургических технологий, активное внедрение в клиническую медицинскую практику эндоскопических вмешательств с уверенностью позволяют назвать сегодняшний этап развития хирургии веком миниин-вазивной хирургии.
Стартовав в абдоминальной, а несколько позже в торакоскопической хирургии, эндоскопические вмешательства постепенно увеличивали спектр применения и уровень сложности.
Не обошли нововведения и кардио-хирургическую практику. «Классическая» хирургическая техника, применяемая для реваскуляризации миокарда, предполагала выполнение вмешательства из продольной стернотомии в условиях искусственного кровообращения (ИК) с пережатием аорты и защитой миокарда различными методами. Однако в течение последних 25 лет получили развитие многочисленные альтернативные методики шунтирования коронарных артерий, от вмешательств, выполняемых из стернотомии, но на работающем сердце, до операций, которые производят в условиях искусственного кровообращения, но из минидоступа.
С появлением эндоваскулярных методов лечения с каждым годом наблюдается снижение количества хирургических реваскуляризаций миокарда в пользу чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ), которые выполняют
пункционным способом под местной анестезией, что обеспечивает короткий период пребывания пациента в стационаре и быстрый период реабилитации. Ближайшая клиническая и экономическая эффективность ЧКВ очевидна. Все это способствует выбору пациентами и врачами эндоваскулярного вмешательства, а не операции аортокоронарного шунтирования (АКШ).
Однако, несмотря на некоторые преимущества перед хирургической реваску-ляризацией миокарда, эндоваскулярная методика также имеет ряд недостатков. Во-первых, показано, что долгосрочный клинический прогноз после ЧКВ хуже, чем после выполнения АКШ. Показателен высокий уровень рестенозов и тромбозов стентов, что требует выполнения повторных вмешательств в несколько раз чаще, чем после аортокоронарного шунтирования. Во-вторых, существуют ограничения в возможностях вмешательства при тяжелом поражении коронарного русла, например при стенозах ствола левой коронарной артерии, тандемных и бифуркационных стенозах, хронических окклюзиях коронарных артерий. В-третьих, долгосрочные экономические перспективы ЧКВ значительно хуже ввиду более частой необходимости выполнения повторных операций.
В результате в мире ведутся активные поиски хирургических методик, которые совместили бы преимущества ЧКВ с эффективностью АКШ, при минимальном количестве отрицательных сторон, противопоказаний и осложнений.
Совершенствование инженерной мысли, развитие компьютерной техники, а также возможностей видеопередачи сигнала позволили в конце 90-х годов прошлого века совершить очередной технологический прорыв и внедрить в хирургическую практику роботизированные комплексы, позволившие на порядок увеличить результативность, безопасность и точность осуществляемых операций. Помимо полного дистанционного разобщения хирурга и пациента, особенностью робот-ассистированных вмешательств является то, что каждый из манипуляторов имеет семь степеней свободы, что значительно превышает возможности человеческой кисти. Поэтому становятся возможными мани-
пуляции, технически невыполнимые другими способами, особенно в труднодоступных областях. Так, например, в мире более 90% радикальных проста-тэктомий в настоящее время выполняются с использованием именно роботизированных технологий, уже ставших «золотым стандартом» в урологии. Не обошли нововведения и кардиохирур-гическую практику.
Представляем клиническое наблюдение пациента, которому выполнена хирургическая реваскуляризация миокарда с применением роботизированного комплекса da Vinci.
Пациент Т., 58 лет, поступил в НМХЦ им. Н.И. Пирогова с жалобами на типичные ангинозные боли при физической нагрузке, редко в покое, купирующиеся приемом нитратов. Из анамнеза известно, что впервые стенокардия возникла в мае 2010 года; был госпитализирован с диагнозом: нестабильная (впервые возникшая) стенокардия. Проведено лечение, острый коронарный синдром был купирован, выписан в удовлетворительном состоянии. В течение 6 месяцев постепенно снижалась толерантность к физическим нагрузкам, отмечено учащение приступов ангинозных болей. При коронарографии выявлен критический проксимальный стеноз передней межжелудочковой артерии (ПМЖА) и гемодинамически незначимые стенозы других артерий бассейна левой коронарной артерии. Поступил в НМХЦ им. Н.И. Пирогова для решения вопроса об оперативном лечении.
Данные физикального обследования: правильного телосложения, гипер-стенической конституции. Рост 180 см, вес 98 кг. Индекс массы тела - 30 кг/м2 (ожирение 1-й степени).
Данные инструментальных методов исследования:
ЭКГ в покое: синусовый ритм, нор-мосистолия. Отклонение ЭОС вправо. ST - на изолинии.
Рентгенография органов грудной клетки: патологических изменений костного скелета и органов грудной клетки не выявлено.
ЭхоКГ: ЛП - 4,0 см, ПЖ - 2,8 см. ЛЖ: КДР - 4,8 см, КДО - 108 мл, КСР - 3,0 см, КСО - 38 мл, УО - 73 мл. МЖП - 1,1 см, ЗСЛЖ - 1,0 см. Изменения клапанного
Шевченко Ю.Л., Борщев Г.Г., Федотов П.А. РОБОТ-АССИСТИРОВАННАЯ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИЯ МИОКАРДА У ПАЦИЕНТА С ИБС
аппарата отсутствуют. Нарушений региональной сократимости миокарда нет. ФВ (ТеШок) - 65%.
Коронарография: критический стеноз проксимального отдела ПМЖА выше отхождения диагональной ветви. Гемодинамически незначимые стенозы ОА и ВТК-1 (рис. 1).
Клинический диагноз: ишемическая болезнь сердца: стенокардия напряжения III функционального класса (Canadian Cardiovascular Society). Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий: критический стеноз ПМЖА.
Учитывая невозможность проведения эндоваскулярной реваскуляризации миокарда, пациенту с ишемической болезнью сердца, критическим поражением коронарного русла с угрозой фатального инфаркта миокарда, по жизненным показаниям решено выполнить робот-асси-стированное маммарокоронарное шунтирование на работающем сердце.
Оперирован 15 ноября 2010 г.
Анестезиологическое пособие: комбинированная общая многокомпонентная анестезия ингаляцией севорана и внутривенным введением фентанила. Раздельная интубация бронхов с одно-легочной (правой) вентиляцией. Изначально отмечалась низкая сатурация крови пациента (SpO2 менее 90%), которая усилилась во время перевода пациента на однолегочную вентиляцию, однако учитывая стабильные показатели гемодинамики, оперативное вмешательство решено продолжить робот-ассистиро-ванным способом.
Пациент уложен в полубоковое положение с поднятием левой половины грудной клетки на 10-15°. В V межребе-рье по передней подмышечной линии установлен троакар, через который введен эндоскоп со скошенной вниз на 30° оптикой1. Для увеличения пространства между грудиной и сердцем проводили постоянную инсуффляцию СО2 под давлением 8-10 мм рт. ст.
Порты для инструментов введены в III и VII межреберьях по передней подмышечной линии. Такое расположение портов позволяет мобилизовать артериальный кондуит и выполнить шунтирование коронарной артерии.
Первым этапом произведена ли-пэктомия с передне-боковой поверхности перикарда - для обеспечения хорошего обзора операционного поля в области выполнения коронарного анастомоза, а также для увеличения свободного пространства между передней поверхностью сердца и грудной стенкой с целью облегчения последующей мобилизации ЛВГА (рис. 2). Продольно рассечен перикард кпереди от диафраг-мального нерва, в проекции ПМЖА, без фиксации его краев. Определены место предполагаемого анастомоза и длина левой ВГА, необходимая для шунтирования без натяжения кондуита. Оптика заменена на скошенную вверх. Левая ВГА мобилизована вместе с окружающими ее тканями и венами на протяжении от I до VI межреберья с помощью монополярной диатермии на минимальных уровнях мощности (40 Вт). Крупные ветви, включая первую межреберную, клипированы и отсечены. Особенность хирургической техники заключалась в том, что по мере мобилизации ЛВГА
Рис. 2.
были оставлены короткие «перемычки» в средней части кондуита. Этот прием помогает избежать чрезмерной подвижности мобилизованной части артерии, затрудняющей манипуляции в плевральной полости. Дополнительным преимуществом оставления хотя бы одной «перемычки» является возможность создания противотяги, играющей роль ассистента на этапе выполнения коронарного анастомоза.
Далее произведена «скелетизация» участка левой ВГА между дистальной третью и бифуркацией для подготовки ее к наложению анастомоза (рис. 3). Время мобилизации левой ВГА составило 41 минуту. После полной гепариниза-ции (10 тыс. ЕД) левая ВГА пересечена, ее дистальный сегмент лигирован (рис. 4); проверен кровоток по артериальному кондуиту (рис. 5), после чего артерия временно пережата зажимом типа Де-Бейки.
Слева по парастернальной линии под реберной дугой через дополнительный порт введен стабилизатор. Оптика заменена на скошенную вниз.
Рис. 4.
Рис. 1.
1 В роботизированных комплексах эндоскоп со скошенной 30° оптикой, в отличие от используемых при выполнении рутинных эндохирургических вмешательств, имеет «полярность» и, соответственно, направление скоса. Это связано с наличием двух каналов передачи видеосигнала, необходимых для получения стереоскопического изображения. Различают направление скоса эндоскопа «вверх» и «вниз». Поэтому для выполнения различных этапов вмешательства предпочтение может отдаваться оптике с различным направлением скоса. Так, для мобилизации ЛВГА более удобен эндоскоп с расположением скоса «вверх» и, напротив, для манипуляций на сердце и перикарде - со скосом «вниз».
К Л И Н И Ч Е С К И Е Н А Б Л Ю Д Е Н И Я
Шевченко Ю.Л., Борщев Г.Г., Федотов П.А.
РОБОТ-АССИСТИРОВАННАЯ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИЯ МИОКАРДА У ПАЦИЕНТА С ИБС
Рис. 5.
Произведена ревизия пораженной артерии. Выявлено, что ПМЖА проходит интрамиокардиально; принято решение о шунтировании диагональной ветви (стенозирующая бляшка ПМЖА располагается выше места отхождения ДВ). Установлен стабилизатор для фиксации передней стенки сердца в месте наложения анастомоза. Проксимальнее места анастомозирования наложен турникет для пережатия коронарной артерии на время выполнения анастомоза (рис. 6). Произведена коронаротомия. Для обеспечения кровотока по артерии во время анастомозирования и уменьшения риска развития ишемии миокарда внутрь коронарной артерии установлен интрако-ронарный шунт Medtronic 2.0, который позволил более длительное время осу-
ществлять манипуляции на коронарной артерии и улучшить экспозицию краев артерии в результате эффекта «выворачивания» (рис. 7).
Ослаблен турникет на проксимальном участке ДВ. Анастомоз выполнен непрерывным швом нитью Gortex 8/0 длиной 7 см при помощи двух иглодержателей с использованием одного из них вместо пинцета. Шов выполнен от «пятки» к «носку»: первый вкол осуществлен на коронарной артерии изнутри кнаружи, далее прошита ВГА, также изнутри кнаружи. В первую очередь сформирована проксимальная (ближняя к хирургу) губа; при этом коронарную артерию прошивали снаружи внутрь, а ВГА - изнутри кнаружи. Затем сформирована дисталь-ная губа, с выполнением шва снаружи внутрь на ВГА и изнутри кнаружи - на коронарной артерии. На предпоследнем шве извлечен интракоронарный шунт, анастомоз завершен. Время анастомо-зирования левой ВГА с ДВ составило 19 минут (рис. 8). Гемостаз. Извлечены остатки нити с иглами и инструменты. Расправлено левое легкое. Извлечены торакопорты с оставлением дренажа в левой плевральной полости, установленного через нижний торакопорт. Пациент переведен на двухлегочную вентиляцию через оротрахеальную интубационную трубку.
Рис. 9.
Время операции составило 2 часа 29 минут. Пациент переведен в отделение кардиореанимации с минимальными дозами инотропной поддержки (дофамин 2,5 мкг/кг/мин). Препараты крови не были использованы ни во время, ни после оперативного вмешательства.
В результате эпизодического снижения SPO2 во время оперативного вмешательства в послеоперационном периоде потребовалась продленная ИВЛ в течение 4 часов, после чего пациент переведен на самостоятельное дыхание с предварительным проведением сана-ционной бронхоскопии. На 2-е сутки после выполнения операции пациент переведен в профильное отделение без инотропной поддержки, удален плевральный дренаж.
Оценка болевых ощущений по 5-балльной шкале: - 1-е сутки после операции - 1 балл, 2-е и последующие сутки - 0 баллов.
Послеоперационный период протекал без осложнений. ЭКГ в динамике после операции - без ишемических изменений. На контрольной коронашун-тографии, выполненной на 8-е сутки, отмечается нормальное функционирование шунта (рис. 9).
Пациент выписан на 9-е сутки после операции.
Таким образом, робот-ассистиро-ванное маммарокоронарное шунтирование на работающем сердце является новым этапом развития хирургического лечения ишемической болезни сердца.
Контактная информация
Борщев Г.Г.
Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова
105203, г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, 70 e-mail: [email protected]
Рис. 8.
