CC BY
16
Шевченко Ю.Л., Попов Л.В., Борщев Г.Г.
АНАЛИЗ НАРУШЕНИЙ СЕРДЕЧНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ И ОБЩЕГО КРОВООБРАЩЕНИЯ ПРИ КОРОНАРНОМ ШУНТИРОВАНИИ БЕЗ ИК У ПАЦИЕНТОВ С ПОВЫШЕННЫМ ХИРУРГИЧЕСКИМ РИСКОМ
АНАЛИЗ НАРУШЕНИЙ СЕРДЕЧНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ И ОБЩЕГО КРОВООБРАЩЕНИЯ ПРИ КОРОНАРНОМ ШУНТИРОВАНИИ БЕЗ ИК У ПАЦИЕНТОВ С ПОВЫШЕННЫМ ХИРУРГИЧЕСКИМ РИСКОМ
Шевченко Ю.Л., Попов Л.В., Борщев Г.Г. УДК: 616.12-008.46:616.132.2-089.819.843 (063)
Национальный медико-хирургический Центр им. Н.Н. Пирогова, Москва
Резюме
Проведен анализ возникновения нарушений сердечной деятельности и общего кровообращения при выполнении шунтирования венечных артерий без ИК. Сформирована группа из 92 пациентов с показателем хирургического риска по шкале EUROSCORE более 3,5, которым выполнен различный объем реваскуляризации. Выявлено, что в ряде случаев, необходимо ограничивать объем шунтирования с целью предупреждения развития осложнений.
Ключевые слова: коронарное шунтирование без ИК, высокий хирургический риск, шкала риска EUROSCORE.
ANALYSIS OF HEART AND GENERAL BLOOD CIRCULATION DISORDER DURING OFF-PUMP CORONARY ARTERY BYPASS GRAFTINGIN PATIENTS WITH HIGH SURGICAL RISK
Shevchenko Yu.L, Popov L.V., Borschev G.G.
The analysis of occurrence of abnormality of the heart and general circulationduring performing coronary artery bypass surgery without CPB. It formed a group of 92 patients with surgical risk index on a scale EUROSCORE more than 3.5, which is made different volume revascularization. It was found that in some cases, you must limit the amount of bypass surgery to prevent the development of complications.
Keywords: coronary artery bypass grafting without CPB, high surgical risk, the scale of the risk EUROSCORE.
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) является доминирующей причиной инвалидизации и смертности во всем мире. Развитие медикаментозной терапии в ХХ-ХХ1 вв. позволило значительно снизить смертность и улучшить качество жизни пациентов с ИБС, однако лидирующую позицию в лечении этой патологии занимает хирургический метод.
Операция коронарного шунтирования (КШ), наряду с эндоваскулярными методами лечения, занимает ведущую позицию при лечении пациентов с поврежденным ишемией миокардом.
Однако, в результате развития медикаментозной терапии, в частности применение тромболизиса у пациентов с развивающимся инфарктом миокарда (ИМ), а также методов ангиопластики и стентирования коронарных артерий, многие пациенты получили шанс отсрочить выполнение радикальной операции прямой реваскуляризации миокарда. Этот факт привел к тому, что в последующем, при необходимости коррекции развивающейся ишемии миокарда, пациенты имеют целый комплекс сопутствующих заболеваний и снижение насосной функции сердца. Усугубление соматического состояния пациентов заставляет по-новому осмыслить возможности проводимой операции КШ. Минимизация хирургической агрессии в виде отказа от применения искусственного кровообращения (ИК), а также уменьшение объема выполняемой реваскуляризации, является оптимальной тактикой при лечении пациентов с повышенным хирургическим риском.
Цель исследования
Проанализировать характер нарушений сердечной деятельности и общего кровообращения при КШ без ИК у пациентов с повышенным хирургическим риском.
Материалы и методы
В исследование включены пациенты клиники грудной и сердечно-сосудистой хирургии Пироговского Центра, которым в период с января 2012 по декабрь 2014 года выполнена операция КШ без ИК. Всего было произведено 448 оперативных вмешательств. Основным критерием включения в исследования был показатель международной шкалы стратификации риска у пациентов кардиохирургического профиля EUROSCORE II более 3,5.
Международная шкала стратификации риска у пациентов кардиохирургического профиля EUROSCORE II была представлена в октябре 2011 года на съезде Европейской Ассоциации кардиоторакальных хирургов в Лиссабоне. Она явилась вторым поколением калькулятора EuroSCORE, который был разработан и внедрен в клиническую практику в 1999 году [11, 12].
При создании данной шкалы производился анализ, как ранее выявленных факторов риска, используемых в модели EuroSCOREI, так и дополнительных, подтверждающих свое влияние на риск вмешательства в ходе исследования (инсулинзависимый сахарный диабет (СД), функциональный класс сердечной недостаточности (СН) по Классификации Нью-Йоркской ассоциации кардиологов (NYHA), IV ФК стенокардии по Классификации Канадской ассоциации кардиологов (CCS), критическое состояние больного перед операцией, вид кардиохирур-гического вмешательства) [9]. Включение в исследование более тяжелой категории пациентов, а также совершенствование анализа факторов риска, сделало систему EuroSCORE II наиболее оптимальным инструментов для стратификации пациентов, которым планируется выполнение операции КШ.
Критериям включения в исследование соответствовало 92 пациента. Сформировано 3 группы
• I группа (n = 37) - выполнено шунтирование передней межжелудочковой артерии (ПМЖА) при помощи левой внутренней грудной артерии (ЛВГА);
• II группа (n = 26) - выполнено шунтирование 2-х венечных артерий (шунт ЛВГА-ПМЖА и аутовеноз-ный шунт с системой огибающей (ОА) или правой коронарной артерии (ПКА);
• III группа (n = 29) - выполнена хирургическая рева-скуляризация 3 и более коронарных артерий (ЛВГА-ПМЖА и аутовенозные шунты с другими коронарными артериями).
Отказ от выполнения полной реваскуляризации миокарда всегда был строго обоснован. В большинстве случаев приходилось отказываться от шунтирования вследствие малого диаметра и диффузного дистального поражения венечных артерий. В некоторых случаях ин-траоперационные особенности заставляли отказаться от выполнения реваскуляризации. При этом в большинстве случаев определяющим критерием отказа от хирургической реваскуляризации мы считали рубцовое поражение миокарда.
Среди пациентов, перенесших хирургическое вмешательство, преобладали лица мужского пола - 62 человека (70%). Средний возраст оперированных больных составил 63 ± 4 года и варьировал от 51 до 79 лет. При этом обращает на себя внимание, что большая часть (n = 59, 67%) прооперированных пациентов относились к пожилой возрастной группе, а 8,4% больных (n = 4, 4,5%) - старые люди (классификация ВОЗ). Эти пациенты, как правило, отличались тяжестью течения основного заболевания и выраженностью сопутствующей патологии. Вместе с тем, увеличение возраста больных ИБС, направляемых на КШ, является общемировой тенденцией и связано как с наблюдаемым на протяжении последних десятилетий старением популяции, так и с совершенствованием анестезиологического и реаниматологического обеспечения.
Увсех пациентов на догоспитальном этапе диагностировали тяжелую стенокардию III (n = 8, 8,6%) и IV (n = 84, 91,4%) функциональный класс CCS.
Операции выполнялись одной хирургической бригадой с учетом максимальной преемственности хирургических, анестезиологических и реаниматологических методик за весь период наблюдения. Это нивелировало факт влияния опыта оперирующего хирурга на результаты КШ и частоту конверсии на ИК при реваскуляризации миокарда на работающем сердце, что имеет большое значение по данным литературы [7, 14, 15, 16].
После стандартной срединной стернотомии выполнялась широкая Т-образная перикардиотомия. С каждой стороны рассеченного перикарда накладывались по 4-5 шва-держалки, которые фиксировались на приспособленном ретракторе грудной клетки. При этом левый листок перикарда прошивался более глубоко («трак-
ционные швы»), что позволяло при его подтягивании сместить сердце больше вправо и лучше визуализировать переднебоковую стенку левого желудочка. При развитии нарушений гемодинамики или изменения сегмента ST на кардиограмме, производилось ослабление тракционных швов, что в большем проценте случаев способствовало нормализации расстройств гемодинамики. В качестве кондуитов для выполнения КШ использовалась ЛВГА и большая подкожная вена. Аортокоронарные шунты начинали накладывать с проксимальных анастомозов при выключении части аорты из кровотока путём её бокового отжатия. Стабилизация локального участка сердца в области наложения дистального анастомоза достигалась с помощью вакуумного стабилизатора тканей миокарда «OCTOPUS» («Medtronic», США).
С целью обеспечения хорошей видимости коронарной артерии при выполнении шунтирования, а также избежания спазма как коронарной артерии, так и аутоартериального кондуита использовались следующие методики:
• встраивание гибкого порта для подачи жидкости в стабилизатор мягких тканей«ОСТОРШ» (рис. 1);
• предварительное подогревание раствора для подачи до 36-38° С;
• добавление к 0,9% изотоническому раствору натрия хлорида 0,2% раствора папаверина.
Рис. 1. Стабилизатор мягких тканей «OCTOPUS» с встроенным гибким портом для подачи жидкости
При наличии повышенного кровотока во время вскрытия коронарной артерии дополнительно сухое операционное поле обеспечивалось при использовании «сдувалки-увлажнителя» путём инсуфляции смеси 0,9% изотонического раствора натрия хлорида и диоксида углерода.
При недостаточной визуализации передней и перед-небоковой стенки левого желудочка для приподнятия сердца под него заводили от 3 до 6 марлевых салфеток (рис. 2). Доступ к боковой и задней поверхности (рис. 3) достигался за счет вертикализации сердца при исполь-
Шевченко Ю.Л., Попов Л.В., Борщев Г.Г.
АНАЛИЗ НАРУШЕНИЙ СЕРДЕЧНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ И ОБЩЕГО КРОВООБРАЩЕНИЯ ПРИ КОРОНАРНОМ ШУНТИРОВАНИИ БЕЗ ИК У ПАЦИЕНТОВ С ПОВЫШЕННЫМ ХИРУРГИЧЕСКИМ РИСКОМ
зовании положения Тренделенбурга и применения вакуумного фиксатора верхушки «STARFISH» («Medtronic», США). Для сохранения коронарного кровотока после вскрытия венечной артерии, удобства выполнения дис-тального анастомоза, контроля качества его формирования выполнялась постановка интракоронарных шунтов диаметром от 1,5 до 2,5 мм с шириной шага 0,25 мм. Шунт удаляли за 1-2 стежка до окончания формирования анастомоза. Нейтрализация гепарина осуществлялась с помощью протамина сульфата в расчетных дозировках.
Статистическая обработка данных выполнена и проанализирована с помощью компьютерных программ Excel (Versión 12.0, MicrosoftInc., USA) и Statistica (Version6.1.478. USA). Для количественных величин с нормальным распределением сравнение значений между собой выполнено с помощью несопряженного t-теста, для величин с ненормальным типом распределения с помощью U-теста. Качественные величины оценены с помощью теста Фишера. Результаты в исследовании представлены в виде «медиана (среднее квадратичное отклонение)» для количественных величин, «абсолютное число (%)» для качественных. Отличия в группах констатировали как значимые при p < 0,05.
Результаты и обсуждение
В XXI веке расширился контингент оперируемых больных ИБС, включая пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями,имеющими повышенный
риск развития осложнений [3]. Пациенты, включенные в исследование, имели следующие факторы риска:
• мультифокальный атеросклероз с гемодинамически значимым стенозом как коронарных артерий, так и внечерепных отделов брахиоцефальных артерий и сосудов нижних конечностей;
• ИМ в течение 90 дней до проводимого оперативного лечения;
• снижение фракции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ);
• неврологический дефицит;
• признаки хронической болезни почек (ХБП);
• СД;
• хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ);
• значимые нарушения сердечного ритма (множественная предсердная или желудочковая экстрасистолия, фибрилляция и трепетание предсердий);
• предшествующие эндоваскулярные вмешательства на коронарных артериях (ангиопластика и стентиро-вание).
Интегральным показателем тяжести исследуемых пациентов стало значение шкалы EUROSCOREП (табл. 1).
Характеристи кафункционального класса стенокардии у пациентов в исследуемых группах представлено в табл. 2.
Представленные данные свидетельствуют о преобладании пациентов высокого функционального класса - 75 пациентов (82%). Ишемические изменения были диа-
Табл. 1. Структура факторов риска
Факторы риска I группа II группа III группа
n = 37 n = 26 n = 29
Мультифокальный атеросклероз 23 (62%) 16 (62%) 12 (41%)
ИМ в течение 90 дней 12 (32%) 5 (19%) 6 (21%)
Сниженная ФВ ЛЖ 18 (49%) 20 (77%) 17 (59%)
Неврологический дефицит 2 (5%) 2 (8%) 7 (24%)
ХБП (1 и более стадии) 29 (78%) 25 (96%) 26 (90%)
СД 11 (30%) 6 (23%) 9 (29%)
ХОБЛ 32 (86%) 25 (96%) 26 (90%)
Значимые нарушения ритма 9 (24%) 5 (19%) 5 (17%)
Эндоваскулярные операции 12 (32%) 5 (19%) 12 (41%)
в анамнезе
EUROSCOREII 4,26 ± 0,69 4,39 ± 0,89 4,82 ± 0,99
гностированы по данным ЭКГ, Эхо-КГ, результатам суточного мониторирования ЭКГ.
Рассмотрим характер поражения коронарных артерий в исследуемых группах. Данные разделены на основании топографического разделения кровоснабжаемых стенок сердца: передней, боковой и задней. Рассматривая кровоснабжение передней стенки сердца, проанализирован характер поражения ствола ЛКА, ПМЖА и ДВ (табл. 3).
Отмечено, что во всех группах преобладало гемо-динамически значимое поражение ПМЖА, при этом в случае наличия стеноза менее 75% учитывалось значимое поражение ствола ЛКА. Указанный характер поражения обусловил выполнение шунтирования ПМЖА во всех группах пациентов. При этом в качестве кондуита использовалась только ЛВГА. При этом важной характеристикой тяжести поражения коронарного русла у больных с ИБС является, наличие стеноза ствола ЛКА. Его значимое поражение было выявлено у 12 пациентов (13,0%).
При рассмотрении характера поражения коронарных артерий, кровоснабжающих боковую стенку, необходимо отметить, что значимое поражение ОВ встречалось у трети всех пациентов, однако при этом значимое поражение ее ветвей было диагностирована у большинства пациентов во всех группах (табл. 4).
При рассмотрении характера поражения коронарных артерий, кровоснабжающих заднюю стенку, отмечено, что более половины всех пациентов имели значимое поражение ПКА, однако при анализе поражения ее ветвей выявлено преобладание незначимого их поражения (табл. 5). Таким образом, отмечено многососудистое поражение коронарного русла у пациентов всех групп.
Существенное влияние на миокардиальный резерв оказывает количество перенесенных ранее ИМ, а также характер и объем поражения сердечной мышцы. Количество перенесенных ИМ в исследуемых группах представлено в табл. 6.
При обследовании у всех больных ИБС при поступлении в профильное отделение определялись признаки
Табл. 2. Формы стенокардии
Форма ИБС I группа n = 37 II группа n = 26 III группа n = 29
Безболевая ишемия миокарда 1 (3%) 2 (8%) 1 (3%)
Стабильная стенокардия III ФК 5 (14%) 4 (15%) 2 (7%)
Стабильная стенокардия IV ФК 30 (81%) 20 (77%) 25 (86%)
Нестабильная стенокардия 1 (3%) 0 (0%) 1 (3%)
Табл. 3. Поражение коронарных артерий передней стенки сердца
Характер поражения I группа n = 37 II группа n = 26 III группа n = 29
Ствол ЛКА стеноз до 50% 31 (84%) 24 (92%) 24 (83%)
Ствол ЛКА стеноз до 75% 5 (14%) 2 (8%) 5 (17%)
ПМЖА стеноз до 75% 7 (19%) 2 (8%) 3 (10%)
ПМЖА стеноз более 75% 24 (65%) 18 (69%) 22 (76%)
ПМЖА окклюзия 6 (16%) 6 (23%) 4 (14%)
ДВ стеноз до 75% 28 (76%) 17 (65%) 13 (45%)
ДВ стеноз более 75% 7 (19%) 9 (35%) 16 (55%)
ДВ стеноз более 75% 2 (5%) 0 (0%) 0 (0%)
Табл. 4. Поражение коронарных артерий боковой стенки сердца
ОВ стеноз до 75% 27 (73%) 19 (73%) 15 (52%)
ОВ стеноз более 75% 5 (14%) 2 (8%) 9 (31%)
ОВ окклюзия 5 (14%) 5 (19%) 5 (17%)
ВТК стеноз до 75% 32 (86%) 20 (77%) 29 (100%)
ВТК стеноз более 75% 5 (14%) 6 (23%) 0 (0%)
ВТК окклюзия 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%)
Табл. 5. Поражение коронарных артерий задней стенки сердца
ПКА стеноз до 75% 17 (46%) 6 (23%) 0 (0%)
ПКА стеноз более 75% 7 (19%) 14 (54%) 27 (93%)
ПКА окклюзия 13 (35%) 6 (23%) 2 (7%)
ЗМЖВ стеноз до 75% 36 (97%) 24 (92%) 29 (100%)
ЗМЖВ стеноз более 75% 1 (3%) 2 (8%) 0 (0%)
ЗМЖВ окклюзия 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%)
ЗБВ стеноз до 75% 34 (92%) 22 (85%) 26 (90%)
ЗБВ стеноз более 75% 3 (8%) 4 (15%) 0 (0%)
ЗБВ окклюзия 0 (0%) 0 (0%) 3 (10%)
Табл. 6. Количество ИМ в анамнезе
Количество ИМ в анамнезе I группа n = 37 II группа n = 26 III группа n = 29
1 25 (68%) 17 (65%) 16 (55%)
2 6 (16%) 5 (19%) 9 (31%)
3 4 (11%) 3 (12%) 2 (7%)
4 2 (5%) 1 (4%) 2 (7%)
Шевченко Ю.Л., Попов Л.В., Борщев Г.Г.
АНАЛИЗ НАРУШЕНИЙ СЕРДЕЧНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ И ОБЩЕГО КРОВООБРАЩЕНИЯ ПРИ КОРОНАРНОМ ШУНТИРОВАНИИ БЕЗ ИК У ПАЦИЕНТОВ С ПОВЫШЕННЫМ ХИРУРГИЧЕСКИМ РИСКОМ
хронической СН. Функциональный класс стенокардии устанавливали по классификации CCS, выраженность СН - по классификации NYHA [4].
Результаты
Продолжительность оперативного вмешательства варьировала взначительных пределах - от 80 мин. до 390 мин., в среднем во всех группах 192,85 ± 49 мин. Средняя продолжительность всех оперативных вмешательств в группах и их отдельных этапов представлена в табл. 7.
Анализируя полученные данные, сделан вывод, что длительность операции в большей степени определялось временем создания оптимальной экспозиции коронарной артерии, подвергающейся шунтированию. Ввиду наличия большего количества дистальных анастомозов во II и III группах, этап подготовки и формирования дистальных анастомозов в этих группах значительно продолжительнее, чем в основной группе.
Расположение ОА и ПКА на боковой и задней поверхностях сердца, соответственно, заставляют хирурга выполнять дополнительную тракцию перикарда, используя глубокие «тракционные швы», подкладывание салфеток и вакуумного фиксатора верхушки сердца. Именно во время этого этапа и возникают основные нарушения гемодинамики.
Результат анализа появления изменений ЭКГ во время операции представлен в табл. 8.
Следует отметить, что нарушения ритма сердца, особенно значимо влияющие на гемодинамику, такие как частая желудочковая экстрасистолия, фибрилляция и трепетание желудочков, чаще развиваются при выполнении шунтирования артерий, располагающихся на боковой и задней поверхностях сердца. Данные нарушения коррелируют с развитием ишемических изменений сегмента ST.
Результаты анализа снижения артериального давления во время этапа подготовки и формирования дистальных анастомозов в исследуемых группах представлены в табл. 9.
Отмечается значимое снижение артериального давления во II и III группах. Данные коррелируют с ранее выполненными исследованиями, в которых было показано, что манипуляции, проводимые на работающем сердце, приводят к появлению значимых нарушений гемодинамики [1, 5, 10, 17]. При этом наибольшая степень нарушений гемодинамики наблюдается при выполнении реваскуляризации системы ОА. Во время тракции происходит деформация правого желудочка, что снижает его контрактильную функцию и вызывает нарушение как притока, так и оттока крови [6, 10, 17]. Аналогичные результаты были получены и при использовании тракци-онных швов-держалок и инструментов, удерживаемых ассистентами [2, 13].
Для поддержания артериального давления на нижней границе физиологической нормы, интраоперационно
Табл. 7. Продолжительность отдельных этапов операции
Этапы операции I группа п = 37 II группа п = 26 III группа п = 29
Доступ 18,08 ± 1,66 18,27 ± 1,96 19,83 ± 2,84
Выделение кондуитов для шунтирования 18,35 ± 3,07 19,96 ± 2,44 21,72 ± 3,63
Этап подготовки и формирования дистальных анастомозов 17 ± 2,97 47,42 ± 9,66 87,24 ± 9,58
Всего 155,59 ± 27,16 188,85 ± 30,89 243,97 ± 64,78
Табл. 8. Характер изменений ЭКГ
Характер изменений ЭКГ I группа п = 37 II группа п = 26 III группа п = 29
Подъем или депрессия сегмента ST выше изолинии больше чем на 1,5 мм 2 (5%) 7 (27%) 20 (69%)
Появление предсердной экстрасистолии 5 (14%) 13 (50%) 17 (59%)
Появление желудочковой экстрасистолии и сложных нарушений ритма (фибрилляция и трепетание желудочков) 2 (5%) 6 (23%) 8 (28%)
Табл. 9. Снижения артериального давления во время этапа подготовки и формирования дистальных анастомозов
% снижения артериального давленияот исходного I группа п = 37 II группа п = 26 III группа п = 29
10% 11 (30%) 12 (46%) 4 (14%)
20% 0 (0%) 3 (12%) 8 (28%)
30% 0 (0%) 7 (27%) 17 (59%)
проводилась инфузия катехоламинов - норадреналина, адреналина и допамина. Условно принято различать следующие этапы операции:
1. Доступ, выделение кондуитов, вскрытие перикарда;
2. Создание необходимой экспозиции коронарной артерии;
3. Формирование дистального анастомоза;
4. Гемостаз и ушивание раны.
Потребность в введении инотропных препаратов во время различных этапов операции представлена на рис. 4-6.
Для определения показателей центральной гемодинамики и потребности в введении кардиотонических препаратов, в наибольшей степени определяющих вероятность развития интраоперационного изменения сегмента ST и появление желудочковой экстрасистолии и сложных нарушений ритма, соответственно, и выявления характеристики связей между ними был выполнен корреляционный анализ (табл. 10).
Установлено, что развитие ишемических изменений миокарда во время операции имело значимую (р < 0,05) прямую корреляционную связь со снижением показателей артериального давления более 30% от исходного, при
0,1 0,1 _ 0,1 _ 0,1 _ 0,1 _ 0,0_ 0,0_ 0,0_ 0,0_ 0,0_
0 0 0 0
0,08 0,08
0,05 0,05 0,05
■
Рис. 4.
I группа II группа III группа
этап операции
■ Этап 1 Этап 2 I | Этап 3 I I Этап 4
Потребность в введении норадреналина
Табл. 10. Корреляционная связь изменения сегмента ST и формирования значимых аритмий с исследуемыми факторами
Исследуемый фактор Коэффициент корреляции*
Изменение сегмента ST Появление желудочковой экстрасистолии и сложных нарушений ритма
Снижение АД на 20% от исходного 0,275 0,223
Снижение АД на 30% от исходного 0,415 0,296
Дозировка норадреналина свыше 0,05 мкг/кг/мин. 0,152 0,16
Дозировка адреналина свыше 0,03 мкг/кг/мин. 0,324 0,189
Дозировка допмина свыше 4 мкг/кг/мин. 0,425 0,196
Примечание: * - для всех показателей уровень значимости р < 0,05.
0,0 0,0_ 0,00,00,00,00,00,00,00,0-
0,04
0,02
0,01
оооо
0,02
0,03
I группа II группа III группа
этап операции
Этап 2 I | ЭтапЗ I И Этап 4
I | Этап 1
Рис. 5. Потребность в введении адреналина
i 5'°и
§ 4,5.
"Ё 4,0_
™ 3,5_
I. 3,0_
со
£ 2,5_
I 2,0-
f 1.5-
£1,0-аз
Ш 0,5_
S 0,0_
4,73 4,7
4,2
3,65
4,35 4 25 4 25
2,9
I группа
II группа III группа
этап операции
Этап 1
Этап 2
I I ЭтапЗ I I Этап4
Рис. 6. Потребность в введении допмина
потребности в введении адреналина в дозировке более 0,03 мкг/кг/мин. и допмина свыше 4 мкг/кг/мин.
Изменение показателей центральной гемодинамики и соответствующая потребность в введении кардиото-нических препаратов имели слабую и умеренную связь с вероятностью появлением желудочковой экстрасистолии и сложных нарушений ритма.
Обсуждение
В Рекомендациях по выполнению реваскуляризации миокарда, изданной Европейской ассоциацией кардиологов и кардиоторакальных хирургов, отмечено, что использование шунтирования коронарных артерий без ИК имеет преимущества у пациентов с высоким риском [8]. В нашем исследовании была детально рассмотрена данная группа пациентов, однако объем проведенной реваскуляризации был различным.
Было показано, что выполнение шунтирования артерий на боковой и задней поверхности значимо нарушает сердечную деятельность. Выявлено значимое снижение артериального давления и повышение потребности в кардиотонической поддержке в этой группе пациентов. Это в свою очередь приводит к нарушению общего кровообращения, ишемии органов и тканей и впоследствии к развитию осложнений.
У пациентов с повышенным хирургическим риском, таким образом, наиболее безопасным методом реваскуля-ризации является КШ без ИК, при этом в случае появления значимых нарушений гемодинамики и прогрессировании ишемических изменений сегмента STна кардиограмме, целесообразно ограничить объем шунтирования с целью предупреждения развития осложнений.
Выводы
• У пациентов с ИБС и повышенным хирургическим риском следует стремиться к выполнению шунтирования без использования ИК;
Шевченко Ю.Л., Попов Л.В., Борщев Г.Г.
АНАЛИЗ НАРУШЕНИЙ СЕРДЕЧНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ И ОБЩЕГО КРОВООБРАЩЕНИЯ ПРИ КОРОНАРНОМ ШУНТИРОВАНИИ БЕЗ ИК У ПАЦИЕНТОВ С ПОВЫШЕННЫМ ХИРУРГИЧЕСКИМ РИСКОМ
• Шунтирование двух и более артериальных бассейнов у пациентов с повышенным хирургическим риском увеличивает вероятность развития интраоперационных нарушений сердечного ритма, значимого снижения АД во время операции и увеличения потребности в кардиотонической поддержке;
• Снижение АД более 30%, повышение потребности в кардиотонической поддержке во время операций без ИК значимо коррелирует с развитием выраженных нарушений сердечного ритма и развитием ишемиче-ских изменений сегмента ST, выбор тактики при этом определяется конкретной клинической ситуацией.
Литература
1. Шнейдер Ю.А. Аутоартериальное шунтирование сосудов сердца без искусственного кровообращения // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2001. No. 2. pp. 31-34.
2. Benetti F.J., Naselli G., Wood M., and Geffner L. Direct myocardial revascularization without extracorporeal circulation. Experience in 700 patients // Chest. Aug 1991. Vol. 100. No. 2. pp. 312-6.
3. Bergsland J., Hasnan S., Lewin A.N., Bhayana J., Lajos T.Z., and Salerno T.A. Coronary artery bypass grafting without cardiopulmonary bypass--an attractive alternative in high risk patients // Eur J Cardiothorac Surg. May 1997. Vol. 11. No. 5. pp. 876-80.
4. Campeau L. Letter: Grading of angina pectoris. // Circulation. Sep 1976. Vol. 54. No. 3. pp. 522-3.
5. Cooley D.A. Con: beating-heart surgery for coronary revascularization: is it the most important development since the introduction of the heart-lung machine? // Ann Tho-rac Surg. Nov 2000. Vol. 70. No. 5. pp. 1779-81.
6. Grundeman P.F., Borst C., Verlaan C.W., Meijburg H., Mouës C.M., and Jansen E.W. Exposure of circumflex branches in the tilted, beating porcine heart: echocardiographic evidence of right ventricular deformation and the effect of right or left heart bypass // J Thorac Cardiovasc Surg. Aug 1999. Vol. 118. No. 2. pp. 316-23.
7. Gurbuz A.T., Zia A.A., Cui H., Sasmazel A., Ates G., and Aytac A. Predictors of mid-term symptom recurrence, adverse cardiac events and mortality in 591 unse-lected off-pump coronary artery bypass graft patients // J Card Surg. Jan-Feb 2006. Vol. 21. No. 1. pp. 28-34.
8. Kolh P., Windecker S., Alfonso F., Collet J.P., Cremer J., Falk V., Filippatos G., Hamm C., Head S.J., Juni P., et al. 2014 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization: the Task Force on Myocardial Revascularization ESC and EACTS // Eur J Cardiothorac Surg. Oct 2014. Vol. 46. No. 4. pp. 517-92.
9. Nashef S.A., Roques F., Sharples L.D., Nilsson J., Smith C., Goldstone A.R., and Lockowandt U. EuroSCORE II // Eur J Cardiothorac Surg. Apr 2012. Vol. 41. No. 4. pp. 734-44; discussion 744-5.
10. Porat E., Sharony R., Ivry S., Ozaki S., Meyns B.P., Flameng W.J., and Ure-tzky G. Hemodynamic changes and right heart support during vertical displacement of the beating heart // Ann Thorac Surg. Apr 2000. Vol. 69. No. 4. pp. 1188-91.
11. Poullis M., Fabri B., Pullan M., and Chalmers J. Sampling time error in EuroSCORE II // Interact Cardiovasc Thorac Surg. May 2012. Vol. 14. No. 5. pp. 640-1.
12. Siregar S., Groenwold R.H., de Heer F., Bots M.L., van der Graaf Y., and van Herwerden L.A. Performance of the original EuroSCORE // Eur J Cardiothorac Surg. Apr 2012. Vol. 41. No. 4. pp. 746-54.
13. Tasdemir O., Vural K.M., Karagoz H., and Bayazit K. Coronary artery bypass grafting on the beating heart without the use of extracorporeal circulation: review of 2052 cases // J Thorac Cardiovasc Surg. Jul 1998. Vol. 116. No. 1. pp. 68-73.
14. Urso S., Sadaba J.R., and Pettinari M. Impact of off-pump to on-pump conversion rate on post-operative results in patients undergoing off-pump coronary artery bypass. // Interact Cardiovasc Thorac Surg. Feb 2012. Vol. 14. No. 2. pp. 188-93.
15. Urso S., Sadaba J.R., and Pettinari M. Impact of off-pump to on-pump conversion rate on post-operative results in patients undergoing off-pump coronary artery bypass // Interact Cardiovasc Thorac Surg. Feb 2012. Vol. 14. No. 2. pp. 188-93.
16. Watanabe Y. A trial to improve operative results of coronary artery bypass grafting (CABG); off-pump CABG (OPCAB) as standard procedure // Kyobu Geka. Jan 2009. Vol. 62. No. 1. pp. 24-7.
17. Watters M.P., Ascione R., Ryder I.G., Ciulli F., Pitsis A.A., and Angelini G.D. Haemodynamic changes during beating heart coronary surgery with the 'Bristol Technique' // Eur J Cardiothorac Surg. Jan 2001. Vol. 19. No. 1. pp. 34-40.
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
105203, г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, 70 e-mail: [email protected]
