CC BY
75
Анналы хирургии. 2017; 22 (6)
DOI http://dx.doi.org/10.18821/1560-9502-2017-22-6-353-360
Оригинальная статья
© Коллектив авторов, 2017 УДК 616.132.2-089.168
Меликулов А.А., Мерзляков В.Ю., Ключников И.В., Скопин А.И., Мамедова С.К., Жалилов А.К., Ахмедова М.Ф., Байчурин Р.К., Саломов М.А.
НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ КОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ НА РАБОТАЮЩЕМ СЕРДЦЕ У ПАЦИЕНТОВ ВЫСОКОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО РИСКА
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева (директор — академик РАН и РАМН Л.А. Бокерия) Минздрава России, Рублевское ш., 135, Москва, 121552, Российская Федерация
Цель. Увеличение продолжительности жизни населения неуклонно приводит к тому, что все более тяжелые категории пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) подвергаются хирургическому лечению. Аортокоронарное шунтирование (АКШ) на работающем сердце может стать у этих больных операцией выбора. Цель данной работы — изучить непосредственные результаты хирургического лечения ИБС с применением малоинвазивной реваскуляри-зации миокарда у пациентов из группы высокого хирургического риска летальности и осложнений. Материал и методы. В исследовании обобщен опыт хирургического лечения 1339 больных ИБС высокого хирургического риска, оперированных в период с 2003 по 2015 г.: 672 пациента — по методике АКШ без аппарата искусственного кровообращения (ИК) (или малоинвазивной реваскуляризации миокарда — МИРМ) и 667 — по стандартной методике АКШ с ИК. Группы были сопоставимы по возрасту: средний возраст в группе МИРМ составил 69,6 ± 7,4 года, а в группе АКШ с ИК - 69,8 ± 7,7 года (p = 0,874).
Результаты. В обеих группах наиболее часто проводили множественное шунтирование: так, в группе МИРМ шунтирование трех и более коронарных артерий выполнено у 519 (77,2%) пациентов, а в группе АКШ с ИК — у 521 (78,1%), достоверного различия не было (p = 0,699). При одинаковом объеме операции общая ее продолжительность составила 5,3±1,6 ч в группе МИРМ и 5,2 ±1,3 ч в группе АКШ с ИК (p = 0,3165). Интраоперационная потребность в контрпульсации в группе АКШ с ИК была статистически значимо больше по сравнению с группой МИРМ (p = 0,0002). Выявлено значимо более низкое (р < 0,05) количество церебральных и почечных осложнений в послеоперационном периоде у пациентов, перенесших малоинвазивную реваскуляризацию миокарда. Обе группы больных высокого риска достоверно не различались по частоте летальных случаев. Так, в группе МИРМ летальность составила 3,4% (23 пациента), а в группе АКШ с ИК — 5,4% (36 больных) (p = 0,0785). В группе АКШ с ИК летальность среди пациенток женского пола была выше по сравнению с группой МИРМ (p = 0,031).
Заключение. Исходя из полученных данных, можно сделать вывод о высокой эффективности малоинвазивной рева-скуляризации миокарда в хирургическом лечении пациентов высокого риска.
Ключевые слова: ишемическая болезнь сердца; хирургическое лечение ишемической болезни сердца; аортокоронарное шунтирование; искусственное кровообращение; малоинвазивная реваскуляризация миокарда; высокий хирургический риск; непосредственные результаты.
Для цитирования:: Меликулов А.А., Мерзляков В.Ю., Ключников И.В., Скопин А.И., Мамедова С.К., Жалилов А.К., Ахмедова М.Ф., Байчурин Р.К., Саломов М.А. Непосредственные результаты коронарного шунтирования на работающем сердце у пациентов высокого хирургического риска. Анналы хирургии. 2017; 22 (6): 353—60. DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9502-2017-22-6-353-360
Для корреспонденции: Меликулов Алишер Алмардонович, канд. мед. наук, сердечно-сосудистый хирург, E-mail: alisher78med2006@rambler.ru
MelikulovA.A., Merzlyakov V.Yu., KlyuchnikovI.V., Skopin A.I., Mamedova S.K., ZhalilovA.K., Akhmedovа M.F., Baychurin R.K., Salomov M.A.
THE IMMEDIATE RESULTS OF BEATING HEART CORONARY ARTERY BYPASS GRAFTING IN HIGH-RISK PATIENTS
Bakoulev National Medical Research Center for Cardiovascular Surgery, Moscow, 121552, Russian Federation
Objective. The increasing life expectancy of the population steadily leads to the fact that more severely ill patients with coronary heart disease (CHD) are subjected to surgical treatment. Coronary artery bypass grafting (CABG) on a beating heart may be the operation of choice in this category of patients. Our purpose was to study the immediate results of surgical treatment of CHD with the use of mini-invasive myocardial revascularization in patients at high risk of mortality and complications. Material and methods. The study summarizes the experience of surgical treatment of 1339 high-risk patients with CHD operated in the period from 2003 to 2015, of which 672 persons underwent off-pump CABG and 667 persons — a standard on-pump CABG technique. The groups were matched for age: the average age in the off-pump CABG group was 69.6±7.4 years and in the on-pump CABG group — 69.8± 7.7 years (p = 0.874).
Results. In both groups the multiple bypass surgery was performed most frequently: in the off-pump CABG group bypass of three coronary arteries was performed in 519 (77.2%) patients, and in the on-pump CABG group — in 521 (78.1%); there was not significant difference between groups (p = 0.699). In the same volume of transaction total duration was 5.3 ±1.6 hours in the off-pump group and 5.22 ± 1.3 hours in the on-pump group, with no significant differences (p = 0.3165). Intra-operative
Original article
need for counterpulsation therapy in the on-pump CABG group was significantly higher compared to the off-pump group (p = 0.0002). Significantly lower (p < 0.05) number of cerebral and renal complications in the postoperative period in patients undergone minimally invasive myocardial revascularization was revealed. Both groups of patients at high risk were not significantly different in the frequency of fatal cases. So in the off-pump CABG group, the frequency of fatal cases was 3.4% (23 patients), and in the on-pump CABG group — 5.4% (36 patients) (p = 0.0785). In the on-pump group lethality in female patients was higher compared with the off-pump group (p = 0.031).
Conclusions. Based on these data, we make the conclusion about high efficiency of mini-invasive myocardial revascularization in the surgical treatment of high-risk patients.
Keywords: coronary heart disease; surgical treatment of coronary heart disease; coronary artery bypass grafting; cardiopulmonary bypass; mini-invasive myocardial revascularization; high surgical risk; immediate results. For citation: Melikulov A.A., Merzlyakov V.Yu., Klyuchnikov I.V., Skopin A.I., Mamedova S.K., Zhalilov A.K., Akhmedova M.F., Baychurin R.K., Salomov M.A. The immediate results of beating heart coronary artery bypass grafting in high-risk patients. Annaly Khirurgii (Russian Journal of Surgery). 2017; 22 (6): 353-60 (in Russ.). DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9502-2017-22-6-353-360
For correspondence: Melikulov Alisher Almardonovich, Cand. Med. Sc., Cardiovascular Surgeon, E-mail: alisher78med2006@rambler.ru Information about authors:
Melikulov A.A., https://orcid.org/0000-0002-5164-9702 Merzlyakov V.Yu., https://orcid.org/0000-0001-5638-3723
Klyuchnikov I.V., https://orcid.org/0000-0002-8652-9639 Skopin A.I., https://orcid.org/0000-0002-5696-0807
Mamedova S.K., https://orcid.org/0000-0002-5696-0807 Zhalilov A.K., https://orcid.org/0000-0002-0364-6371
Akhmedova M.F., https://orcid.org/0000-0002-6184-6742 Baychurin R.K., https://orcid.org/0000-0001-6288-3724
Salomov M.A., https://orcid.org/0000-0002-8602-3152
Acknowledgments. The study had no sponsorship.
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
Recieved October 30, 2017 Accepted November 13, 2017
Введение
Увеличение продолжительности жизни населения неуклонно приводит к тому, что все более тяжелые категории пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) подвергаются реваскуляриза-ции миокарда. Большинству больных ИБС пожилого возраста и высокого хирургического риска для лечения коронарной болезни требуется ре-васкуляризация миокарда. Исследование SYNTAX (SYNergy between percutaneous coronary intervention with TAXus and cardiac surgery), посвященное сравнению эффективности методов аортокоронарного шунтирования (АКШ) и стентирования стентами с лекарственным покрытием, продемонстрировало, что операция АКШ остается методом выбора при поражении трех и более коронарных артерий. Другие исследования, в которых проводилась оценка эффективности различных методов ревас-куляризации миокарда при ИБС с сахарным диабетом и многососудистым поражением коронарных артерий, также показали, что коронарное шунтирование является наиболее предпочтительным методом хирургического лечения [1—4].
При анализе эффективности операций малоин-вазивной реваскуляризации миокарда (МИРМ) в сопоставлении с традиционным АКШ с искусственным кровообращением (ИК) у пациентов высокого хирургического риска мнения авторов расходятся. Ограничения, накладываемые МИРМ, в частности гемодинамическая нестабильность, вызывают опасения по поводу качества анастомоза, возможности выполнить полноценную реваскуля-ризацию, вероятности конверсии на ИК и формируют разногласия в хирургическом сообществе.
Противоречивость имеющихся данных и отсутствие единства в оценке целесообразности проведения малоинвазивного коронарного шунтирования у больных ИБС высокого риска стали основной причиной выполнения нашего исследования. Его цель — изучить непосредственные результаты хирургического лечения ИБС у пациентов высокого хирургического риска при малоинвазивной ре-васкуляризации миокарда.
Материал и методы
В данное исследование вошли 1339 пациентов с ИБС и многососудистым поражением коронарных артерий, оперированных с августа 2003 г. по декабрь 2015 г. в Центре им. А.Н. Бакулева.
Критерии включения:
— 6 и более баллов по шкале Биго8СОЯБ;
— показания к хирургической реваскуляризации миокарда — АКШ.
Критерии исключения:
— менее 6 баллов по шкале Биго8СОЯБ;
— сопутствующая клапанная патология, требующая вмешательства;
— наличие аневризмы левого желудочка;
— диффузное поражение коронарного русла.
Исследование имело как ретро-, так и проспективную части. Для сравнения результатов хирургического лечения участники были разделены на две группы в зависимости от выполненных вмешательств: в 1-ю группу вошли 672 пациента, которым проводили реваскуляризацию миокарда на работающем сердце методом АКШ без ИК, 2-ю группу составили 667 больных, которым осуществляли стандартную реваскуляризацию миокарда в усло-
виях ИК с фармакохолодовой кардиоплегией раствором «Кустодиол».
Группы были сопоставимы по возрасту: средний возраст в группе АКШ без ИК составил 69,6 ± 7,4 года, а в группе АКШ с ИК -69,8 ±7,7 года ф = 0,874).
Среди факторов риска операционной летальности и осложнений наиболее часто встречался возрастной показатель пациента. Во 2-й группе было 368 (55%) больных старше 70 лет, а в 1-й — 405 (60%), однако статистически достоверного различия по данному параметру не выявлено ^ = 0,059). Также обе группы статистически не различались по полу пациентов, частоте встречаемости нестабильной стенокардии, частоте поражения ствола левой коронарной артерии. В обеих группах в 72% случаев больные имели Ш—1У функциональный класс стенокардии напряжения. В группе АКШ без ИК перенесли недавний (менее 3 мес) инфаркт миокарда 108 (16%) пациентов, а в группе АКШ с ИК — 97 (14%). В 1-й группе фракция выброса менее 50% была у 192 (29%) больных, во 2-й — у 180 (27%). Клинико-демографические характеристики пациентов представлены в таблице 1.
Степень операционного риска оценивали по шкале БигоВСОКЕ. Средний балл в группе МИРМ составил 7,0 ±1,8. В группе АКШ с ИК данный показатель был несколько выше (7,15 ± 1,6), однако достоверного различия не было ^ = 0,225). Также пациенты были сопоставимы по параметрам новой
Оригинальная статья
шкалы EuroSCORE II: в 1-й группе средняя предполагаемая летальность была 4,32 ±1,9%, а во 2-й - 4,73 ± 1,2% (p = 0,398) (табл. 2).
Группы также значимо не различались по частоте поражения брахиоцефальных артерий и по количеству операций АКШ и каротидной эндартер-эктомии, выполненных одномоментно. В 1-й группе 169 (24,8%) больным, а во 2-й группе 140 (20,9%) пациентам была выполнена симультанная операция реконструкции на брахиоцефальных артериях и коронарного шунтирования, по частоте одномоментных операций группы не имели статистически значимых отличий (p = 0,007). Структура сопутствующей патологии представлена в таблице 3.
У подавляющего большинства пациентов отмечалось многососудистое поражение коронарного русла. В группе МИРМ стеноз ствола левой коронарной артерии выявлен у 107 (16%) больных, в группе АКШ с ИК — у 102 (15%). Характер и тяжесть поражения коронарного русла рассчитывали по методике SYNTAX Score. В обеих группах доминировали средняя и тяжелая степени поражения, при этом тяжелое поражение коронарного русла во 2-й группе встречалось несколько чаще — у 311 (47%) пациентов, тогда как в 1-й группе — у 283 (42%) больных, но статистически значимого различия не было.
Таким образом, пациенты обеих групп были сопоставимы по исходной тяжести основного забо-
Таблица 1
Клинико-демографические характеристики пациентов
Параметр 1-я группа (МИРМ, n = 672) 2-я группа (АКШ с ИК, n = 667) p
Средний возраст, лет 69,6 ± 7,4 69,8 ± 7,7 0,874
Возраст старше 70 лет, п (%) 405(60) 368 (55) 0,059
Женский пол, п (%) 196(29) 219(33) 0,146
Индекс массы тела, кг/м2 28,6 ±4,2 28,8 ± 4,6 0,916
Артериальная гипертония, п (%) 520 (77) 538(81) 0,140
Нестабильная стенокардия, п (%) 95 (14) 102 (15) 0,543
Недавний инфаркт миокарда (менее 3 мес), п (%) 108(16) 97 (14) 0,437
Стенокардия напряжения Ш—1У ФК, п (%) 483 (72) 478 (72) 0,931
Стеноз ствола левой коронарной артерии, п (%) 107(16) 102 (15) 0,750
Фракция выброса левого желудочка менее 50%, п (%) 192 (28,6) 180 (27,0) 0,517
50—40% 156 (23,2) 164 (24,6) 0,555
40—30% 30 (4,5) 16 (2,4) 0,037
менее 30% 6 (0,9) — 0,189
Перенесенное чрескожное коронарное вмешательство 44 (6,5) 40 (6,0) 0,677
со стентированием, п (%)
Таблица 2
Данные пациентов по шкалам EuгoSCORЕ
Шкала 1-я группа (МИРМ, n = 672) 2-я группа (АКШ с ИК, n = 667) p
EuroSCORE Логистическая EuroSCORE Логистическая EuroSCORE II 7,0 ±1,8 7,8 ± 5,9 4,32± 1,9 7,15± 1,6 8,1± 2,3 4,73 ±1,2 0,2256 0,3129 0,3985
Original article
Таблица 3
Структура сопутствующей патологии, n (%)
Патология 1-я группа 2-я группа п
(МИРМ, n = 672) (АКШ с ИК, n = 667) F
Мультифокальный атеросклероз 226 (34) 253 (38) 0,100
Стеноз брахиоцефальных артерий более 70% 296 (44) 314 (47) 0,265
Окклюзия внутренней сонной артерии 16 (2,4) 19 (2,8) 0,592
Острое нарушение мозгового кровообращения в анамнезе 46 (7) 59 (9) 0,174
Поражение артерий нижних конечностей 154(23) 172 (26) 0,221
Аневризма нисходящей аорты 59 (9) 41 (6) 0,067
Хроническая обструктивная болезнь легких 128(19) 140 (21) 0,375
Хронические болезни почек 151 (23) 164 (25) 0,361
Единственная функционирующая почка 6 (0,9) 4 (0,6) 0,127
Сахарный диабет 181 (27) 190 (29) 0,520
левания, тяжести сопутствующей патологии и поражения коронарных артерий и не имели достоверных различий по показателям EuroSCORE (см. табл. 1, 2).
Статистические методы
Для статистической обработки результатов использовали пакет программ Statistica 8.0 (StatSoft Inc., США). При создании базы данных применяли редактор электронных таблиц MS Excel 2010. Количественные данные представляли в виде средних и стандартных отклонений (M ± а) или медианы и 25-го и 75-го проценти-лей (Ме (25;75%)) в зависимости от вида распределения (нормального или непараметрического). Нормальность была проанализирована с помощью теста Шапиро—Уилка. Сравнение групп проводили на основании двухпробного i-теста Стьюдента и теста Манна—Уитни. Для получения принципиально точной информации разница в пропорциях групп была исследована с использованием точного теста Фишера с обобщением данных и х2 -теста Пирсона. Степень положительной связи была подсчитана с учетом отношения шансов (ОШ) и в рамках 95%-го доверительного интервала (ДИ). Все статистические тесты были двусторонними, критическое значение уровня значимости — 0,05.
Результаты
В качестве кондуитов мы в основном использовали левую внутреннюю грудную артерию (92 и 87% в 1-й и 2-й группах соответственно) и ауто-венозные трансплантаты (90 и 93%).
Полная реваскуляризация проведена у 551 (82%) пациента группы МИРМ и у 540 (81%) больных группы АКШ с ИК (p = 0,6262). Среднее количество шунтов на одного пациента в 1-й группе составило 3,21 ± 1,04, а во 2-й группе оно было несколько ниже (3,16 ±0,8), однако достоверного различия не было (p = 0,073). В обеих группах наиболее часто выполняли множественное шунтиро-
вание: в группе МИРМ шунтирование трех и более коронарных артерий проведено в 519 (77,3%) случаях, а в группе АКШ с ИК - в 521 (78,2%), без достоверного различия (р = 0,699).
При аналогичном объеме операции общая ее продолжительность составила 5,3 ±1,6 ч в 1-й группе и 5,22 ±1,3 ч во 2-й группе, данные не имели значимых различий (р = 0,3165). При одномоментных операциях среднее время вмешательства на брахиоце-фальных артериях было 44±5,4 мин. Во 2-й группе общая длительность ИК составила 92,8 ±42,9 мин, адлительность пережатия аорты — 49,1 ± 15,2 мин.
Для 153 (22,7%) пациентов группы МИРМ мы использовали временные интракоронарные шунты разного размера (от 1,5 до 3,5 мм). Из 672 больных этой группы 18 (2,7%) пациентам потребовалось подключение ИК — конверсия. Интраоперацион-ная потребность во внутриаортальной баллонной контрпульсации (ВАБКП) в группе АКШ с ИК была значимо выше, чем в группе МИРМ (р = 0,0002). Объем интраоперационной кровопотери был достоверно меньше в 1-й группе: 349 ±150 мл против 574 ± 167 мл во 2-й группе (р = 0,0166). Для 2 пациентов 2-й группы возникла необходимость проведения экстракорпоральной мембранной оксигенации. Сроки лечения больных в ОРИТ составили в среднем 21,4 ±43 ч для группы МИРМ и 35,7±95,3 ч для группы АКШ с ИК, что показало статистически значимое различие между группами (р = 0,0004).
Достоверной разницы по частоте периопераци-онного инфаркта миокарда мы не выявили, хотя он был выше во 2-й группе — 21 (3,2%) случай против 13 (1,9%) в 1-й группе (р = 0,1571). В группе МИРМ у 9 (1,4%) больных инфаркт миокарда локализовался в зоне шунтирования диффузно измененных коронарных артерий, у 3 из них — в бассейне артерий, из которых выполняли эндартерэкто-мию. В группе АКШ с ИК у 21 (3,2%) пациента развился инфаркт миокарда, из них у 12 (1,8%) — в зоне реваскуляризации диффузно измененных коронарных артерий.
Острая сердечная недостаточность (ОСН), потребовавшая проведения ВАБКП, имела место
Данные отделения реанимации и интенсивной терапии
Оригинальная статья Таблица 4
Параметр 1-я группа (МИРМ, п = 672) 2-я группа (АКШ с ИК, п = 667) P
Средняя длительность ИВЛ, ч 13,6 ±41 26,18 ±95,29 0,0010*
Необходимость ИВЛ более 24 ч, п (%) 16 (2,4) 78 (11,7) 0,0001*
Реинтубация, п (%) 9 (1,3) 24 (3,6) 0,0070*
Инотропная поддержка в течение 24 ч, п (%) 256 (38,1) 409 (61,4) 0,0001*
Средняя кровопотеря в ОРИТ, мл 320 ± 235 412 ±243 0,0380*
Гемотрансфузия, п (%) 249 (37,1) 390 (58,6) 0,0001*
Кровотечение, приведшее к реторакотомии, п (%) 7 (1) 17 (2,6) 0,0370*
Установка ВАБКП в ОРИТ, п (%) 7 (1) 8 (1,2) 0,7818
Тромбоз шунтов, п (%) 4 (0,6) 6 (0,9) 0,5180
Повторное поступление в ОРИТ, п (%) 11 (1,6) 32 (4,8) 0,0010*
Среднее время пребывания в ОРИТ, ч 21,4 ±43 35,7 ±95,3 0,0010*
* Разница статистически значима.
Послеоперационные осложнения, п (%)
Таблица 5
Осложнение 1-я группа (МИРМ, п = 672) 2-я группа (АКШ с ИК, п = 667) P
Инсульт 5 (0,7) 14 (2,1) 0,036*
Острая почечная недостаточность, требующая гемодиализа 9 (1,3) 25 (3,7) 0,005*
Пневмония 11 (1,6) 23 (3,5) 0,034
Панкреатит 4 (0,6) 24 (3,6) 0,001*
Фибрилляция предсердий 126 (18,8) 163 (24,4) 0,011*
Острая сердечная недостаточность, 11 (1,6) 31 (4,7) 0,001*
требующая установки ВАБКП
Острый инфаркт миокарда 18 (2,7) 23(3,4) 0,413
Поверхностная раневая инфекция 28 (4,2) 32 (4,8) 0,573
Медиастинит 5 (0,7) 8 (1,2) 0,394
* Разница статистически значима.
у 31 (4,7%) пациента 2-й группы иу 11 (1,6%) больных 1-й группы, что означает достоверное различие ^ = 0,0016). Основной причиной ОСН у 16 (51,6%) пациентов высокого риска из группы АКШ с ИК была исходно низкая фракция выброса левого желудочка вследствие обширного постинфарктного кардиосклероза с присоединением нового очага инфаркта миокарда в периоперацион-ном периоде, из них у 8 (25,8%) больных острый инфаркт миокарда развился в связи с тромбозом шунта диффузно измененной коронарной артерии. В 5 случаях ОСН стала причиной летального исхода. У 8 пациентов ее развитие было связано с исходной тяжестью основной патологии, они были оперированы экстренно в связи с развитием ранней постинфарктной стенокардии. Возможно, ОСН у этих больных была обусловлена неадекватной защитой миокарда.
Также пациенты, прооперированные в условиях ИК по стандартной методике, нуждались в более продолжительной искусственной вентиляции легких (ИВЛ). В группе МИРМ среднее время ИВЛ составило 13,6 ± 41 ч, а в группе АКШ с ИК — 26,18 ±95,29 ч (р = 0,0001). Во 2-й группе ИВЛ более 24 ч потребовалась 78 (11,7%) больным, что имело значимое различие (р = 0,0001) с 1-й груп-
пой, в которой ИВЛ более 24 ч осуществлялась всего лишь у 16 (2,4%) пациентов, причем все они были осложнены конверсией на ИК. Длительность пребывания больных в ОРИТ составила в среднем 21,4 ± 43 ч в группе МИРМ и 35,7 ± 95,3 ч в группе АКШ с ИК, и разница оказалась статистически значимой (р = 0,001) (табл. 4).
Частота цереброваскулярных осложнений в 1-й группе составила 2,7%, они включали в себя: энцефалопатию у 7 (1%) пациентов, транзитор-ную ишемическую атаку (ТИА) — у 6 (0,9%), инсульт — у 5 (0,7%) больных. Во 2-й группе частота цереброваскулярных осложнений составила 7,6%: энцефалопатия в 29 (4,4%) случаях, ТИА — в 8 (1,2%), инсульт — в 14 (2,1%) (табл. 5).
Обсуждение
По мнению ряда авторов, проведение коронарного шунтирования в условиях ИК у пациентов пожилого возраста с тяжелыми сопутствующими патологиями, такими как хроническая обструктив-ная болезнь легких, хронические болезни почек, экстракардиальная патология сосудов, сопряжено с высоким риском развития ранних послеоперационных осложнений [5—9].
Original article
У больных с тяжелой сопутствующей патологией риск периоперационных осложнений увеличивается многократно и обусловлен снижением компенсаторных резервов. Изучив результаты хирургического лечения ИБС у пациентов этой категории, большинство исследователей считают, что использование технологии МИРМ (АКШ без ИК) позволяет в значительной степени снизить количество таких послеоперационных осложнений, как кровотечение, острая сердечная недостаточность, нарушения ритма сердца, церебральные осложнения, потребность в кар-диотонической поддержке и продолжительная ИВЛ [10—14].
Именно этим обусловлено возобновление интереса к прямой реваскуляризации миокарда без ИК. Наиболее широко в настоящее время используются операции МИРМ через срединную стер-нотомию. Но эта техника имеет как сторонников, так и противников, что требует дальнейшей разработки показаний к использованию данного метода [5, 15].
Нет единого мнения о более высокой эффективности операций МИРМ у больных высокого риска в сравнении с АКШ с ИК. Некоторые авторы отмечают, что после операций реваскуляризации миокарда по методике МИРМ повторная реваскуляри-зация требуется пациентам чаще, чем после АКШ, выполненного традиционным методом [5, 16, 17]. Наше исследование наглядно продемонстрировало эффективность и целесообразность выполнения МИРМ у пациентов высокого риска.
Полная реваскуляризация проведена у 551 (82%) пациента группы МИРМ, что достоверно не различалось с показателем 540 (81%) в группе АКШ с ИК (p = 0,6262). Среднее количество шунтов на одного больного в 1-й группе составило 3,21 ± 1,04, а во 2-й — 3,16 ± 0,8 (p = 0,073). Теоретически полнота реваскуляриза-ции имеет важное значение и, возможно, влияет на результаты в отдаленном периоде. До сих пор нет единого мнения по поводу влияния неполной ре-васкуляризации миокарда на результаты в отдаленном периоде.
В литературе имеются противоречивые данные о полноте реваскуляризации у пациентов, прооперированных по методике МИРМ. В 2009 г. были опубликованы результаты многоцентрового контролируемого слепого рандомизированного исследования ROOBY. В него были включены 2203 пациента. Из них 1099 больных были прооперированы на работающем сердце по технике МИРМ, а 1104 — по стандартной методике в условиях ИК. В результатах исследования было указано, что пациенты, прооперированные по методу МИРМ, получили значимо меньшее количество дистальных анастомозов по сравнению с теми, которым была выполнена традиционная АКШ с ИК (индекс ре-
васкуляризации 2,9 ±0,9 и 3,0 ±1,0 соответственно, р= 0,002). Следует отметить, что в этой работе частота конверсии на ИК в группе МИРМ составила 12,4% [18].
Еще одной особенностью вышеуказанного исследования считаем то, что участвовавшие в нем хирурги были обязаны документально подтвердить, что они провели не менее 20 операций полной реваскуляризации миокарда по методике АКШ без использования ИК. Вместе с тем целый ряд авторов считают, что для накопления опыта коронарного шунтирования на работающем сердце необходимо выполнить более 100 операций [19—22]. Нельзя исключить, что высокая частота конверсии на ИК оказалась связана с неопытностью хирургов, которая сыграла свою роль при выполнении операции МИРМ. Возможно, поэтому в данном исследовании пациенты группы МИРМ получили меньшее количество дистальных анастомозов и таким образом было отмечено достоверно значимое различие между группами по полноте ре-васкуляризации [18].
В нашей работе частота конверсии на ИК во время проведения МИРМ составила 2,7%. Мы согласны с мнением некоторых авторов [5, 19, 23] о том, что с накоплением опыта хирурга частота конверсии на ИК должна постепенно снижаться. С 2003 по 2009 г. нами было выполнено 160 операций у пациентов высокого риска, из них в 9 случаях возникла необходимость подключения ИК и частота конверсии составила 6%. В 2013—2015 гг. из 294 больных высокого риска подключение ИК потребовалось в 5 случаях — таким образом, частота конверсии составила 1,7%, то есть произошло достоверное снижение данного показателя (р = 0,047).
В нашем исследовании общее количество цере-броваскулярных осложнений в группе МИРМ составило 18 (2,7%): энцефалопатия в 7 (1%) случаях, ТИА — в 6 (0,9%), острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) — в 5 (0,7%). В группе АКШ с ИК частота цереброваскулярных осложнений составила 7,6% (51 случай): энцефалопатия у 29 (4,4%) пациентов, ТИА — у 8 (1,2%), ОНМК — у 14 (2,1%). Таким образом, отмечено достоверное различие между группами по общему количеству цереброваскулярных осложнений (р = 0,0001). При детальном анализе мы не выявили значимого различия по частоте встречаемости ТИА, но по частоте ОНМК (р = 0,036) и послеоперационной энцефалопатии (р = 0,0002) группа АКШ с ИК имела достоверно более высокий показатель.
В группе МИРМ исключены канюляция аорты и ИК, что, видимо, и способствовало значимому снижению частоты инсульта. При обнаружении признаков кальциноза аорты мы проводили эпи-аортальное УЗИ-сканирование восходящей аорты. Затем определяли участок для пристеночного пе-
режатия аорты. Также в 8 случаях мы применили систему наложения проксимального анастомоза НБАЯТ8ТКШО. Данная система позволяет обеспечить гемостаз при операции коронарного шунтирования на работающем сердце без использования зажима, что существенно снижает риск эмболических осложнений [24].
После кардиохирургических операций частота острой почечной недостаточности (ОПН) может достигать 30%, из них в 1,2—3% случаев требуется проведение процедуры гемодиализа. Прогноз у пациентов, нуждающихся в гемодиализе, неблагоприятный, так как эта процедура увеличивает продолжительность нахождения в стационаре и приводит к чрезвычайно высокому уровню летальности, который составляет 43—63%. Развитие ОПН зависит от многих факторов: операция в условиях ИК или без, пред- и послеоперационный уход, а также наличие у пациента хронической болезни почек. В настоящее время нет четких доказательств эффективности профилактических мероприятий или терапевтических фармацевтических средств для профилактики ОПН. Выявление и информирование больных с высоким риском развития послеоперационной ОПН позволяет улучшить периоперационное ведение и подготовиться к использованию необходимых ресурсов, а это имеет жизненно важное клиническое значение [25, 26].
В группе АКШ с ИК мы зафиксировали достоверно больше случаев ОПН, потребовавшей проведения гемодиализа: 25 (3,7%) против 9 (1,3%) в группе МИРМ ^ = 0,005). Похожие результаты были получены и в исследовании, включившем 4819 пациентов с нормальной функцией почек до операции, которое показало частоту острых почечных травм в группе АКШ с ИК 4,0%, а частоту возникновения необходимости использования диализа 2,4%. Техника МИРМ ассоциировалась с меньшим на 40% риском послеоперационных почечных осложнений (ОШ 0,60; 95% ДИ 0,43—0,84; р < 0,003) и меньшей на 33% необходимостью диализа (ОШ 0,67; 95% ДИ 0,40—1,12; р <0,12) [17].
В нашем исследовании в группе коронарного шунтирования на работающем сердце достоверно реже требовалось переливание компонентов крови. В группе АКШ с ИК необходимость в переливании эритроцитарной массы возникла у 390 (58,6%) пациентов, тогда как в группе МИРМ — у 249 (37,1%) ^ = 0,0001). Возможно, наряду с другими положительными моментами кровосберега-ющий эффект способствовал улучшению результатов операций на работающем сердце в нашей работе. Чем меньше кровопотеря и, соответственно, выраженность анемии, тем лучше перфузия почек и других органов, что, безусловно, способствует снижению частоты почечных и легочных осложнений [22, 27].
Оригинальная статья Заключение
Выполнение операции аортокоронарного шунтирования на работающем сердце у больных высокого операционного риска — безопасный и эффективный метод реваскуляризации миокарда.
По нашим данным, несмотря на то что госпитальная летальность статистически значимо не отличалась между общими группами пациентов, которым проводили МИРМ и АКШ с ИК, она была достоверно ниже в группе женщин, перенесших малоинвазивную реваскуляризацию миокарда.
Операция АКШ на работающем сердце приводит к снижению частоты развития ряда ближайших послеоперационных осложнений: острой дыхательной недостаточности, острой почечной недостаточности, требующей проведения гемодиализа, острой сердечной недостаточности, острого нарушения мозгового кровоснабжения после операции. Это обеспечивает сокращение потребности в продолжительной вентиляции легких, уменьшается время нахождения пациента в реанимации и улучшаются непосредственные результаты после коронарного шунтирования.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Литература [References]
1. Serruys P.W, Morice M.C., Kappetein A.P., Colombo A., Holmes D.R., Mack M.J. et al. Percutaneous coronary intervention versus coronary-artery bypass grafting for severe coronary artery disease. N.Engl. J. Med. 2009; 360 (10): 961—72. DOI: 10.1056/ NEJMoa0804626
2. Farkouh M.E., Domanski M., Sleeper L.A., Siami F.S., Dangas G., Mack M. et al. Strategies for multivessel revascularization in patients with diabetes. N.Engl. J.Med. 2012; 367 (25): 2375—84. DOI: 10.1056/NEJMoa1211585
3. Dieberg G., Smart N.A., King N. On- vs. off-pump coronary artery bypass grafting: a systematic review and meta-analysis. Int. J. Cardiol. 2016; 223: 201—11. DOI: 10.1016/j.ijcard.2016.08.250
4. Керен М.А., Сигаев И.Ю., Ярбеков Р.Р., Мерзляков В.Ю., Ка-зарян А.В., Назаров А.А., Меликулов А.А., Морчадзе Б.Д. Результаты аортокоронарного шунтирования у больных с многососудистым поражением коронарных артерий и сахарным диабетом. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2015; 57 (2): 16—21. [Keren M.A., Sigaev I.Yu., Yarbekov R.R., Merzlyakov V.Yu., Kazaryan A.V., Nazarov A.A., Melikulov A.A., Morchadze B.D. Coronary artery bypass grafting in diabetic patients with multivessel disease. Grudnaya i Serdechno-Sosudistaya Khirurgiya (Russian Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery). 2015; 57 (2): 16—21 (in Russ.).]
5. Бокерия Л.А., Беришвили И.И., Сигаев И.Ю. Минимально инва-зивная реваскуляризация миокарда М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева; 2001. [Bockeria L.A., Berishvili I.I., Sigaev I.Yu. Minimally invasive myocardial revascularization. Мoscow; 2001 (in Russ.).]
6. Cheng D.C., Bainbridge D., Martin J.E., Novick R.J. Does off-pump coronary artery bypass reduce mortality, morbidity, and resource utilization when compared with conventional coronary artery bypass? A meta-analysis of randomized trials. Anesthesiology. 2005; 102 (1): 188—203.
7. Shroyer A.L., Grover F.L., Hattler B., Collins J.F., McDonald G.O., Kozora E. et al. On-pump versus off-pump coronary-artery bypass surgery. N. Engl. J. Med. 2009; 361 (19): 1827—37. DOI: 10.1056/ NEJMoa0902905
8. Hlavicka J., Straka Z., Jelinek S., Budera P., Vanek T., Widimsky P. Off-pump versus on-pump coronary artery bypass grafting surgery in high-risk patients: PRAGUE-6 trial at 30 days and 1 year. Biomed.
Original article
Pap. Med. Fac. Univ. Palacky Olomouc. Czech. Repub. 2016; 160 (2): 263-70. DOI: 10.5507/bp.2015.059
9. Marui A., Okabayashi H., Komiya T., Tanaka S., Furukawa Y., Kita T. et al. Benefits of off-pump coronary artery bypass grafting in high-risk patients. Circulation. 2012; 126 (11 Suppl. 1): S151 —7. DOI: 10.1161/CIRCULATI0NAHA.111.083873
10. Thakar C.V., Arrigain S., Worley S., Yared J.P., Paganini E.P. A clinical score to predict acute renal failure after cardiac surgery. J. Am. Soc. Nephrol. 2005; 16 (1): 162—8. DOI: 10.1681/ASN.2004040331
11. O'Connor G.T., Plume S.K., Olmstead E.M., Coffin L.H., Morton J.R., Maloney C.T. et al. Multivariate prediction of in-hos-pital mortality associated with coronary artery bypass graft surgery. Northern New England Cardiovascular Disease Study Group. Circulation. 1992; 85 (6): 2110—8.
12. Bernstein A.D., Parsonnet V. Bedside estimation of risk as an aid for decision-making in cardiac surgery. Ann. Thorac. Surg. 2000; 69 (3): 823—8. DOI: 10.1016/S0003-4975(99)01424-1
13. Bojar R.M. Manual of perioperative care in adult cardiac surgery. 5th ed. Hoboken, New Jersey: Wiley-Blackwell; 2010.
14. Fernandez-del Castillo C., Harringer W,Warshaw A.L., Vlahakes G.J., Koski G., Zaslavsky A.M., Rattner D.W. Risk factors for pancreatic cellular injury after cardiopulmonary bypass. N. Engl. J. Med. 1991; 325: 382—7. DOI: 10.1056/NEJM199108083250602
15. Dhurandhar V., Saxena A., Parikh R., Vallely M.P., Wilson M.K., Butcher J.K. et al. Outcomes of on-pump versus off-pump coronary artery bypass graft surgery in the high risk (AusSCORE > 5). Heart LungCirc. 2015; 24 (12): 1216—24. DOI: 10.1016/j.hlc.2015.02.009
16. Kowalewski M., Pawliszak W., Malvindi P.G., Bokszanski M.P., Perlinski D., Raffa G.M. et al. Off-pump coronary artery bypass grafting improves short-term outcomes in high-risk patients compared with on-pump coronary artery bypass grafting: meta-analysis. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2016; 151 (1): 60—77.e1—58. DOI: 10.1016/j.jtcvs.2015.08.042
17. Wang J., Gu C., Gao M., Yu W., Li H., Zhang F., Yu Y. Comparison of the incidence of postoperative neurologic complications after on-pump versus off-pump coronary artery bypass grafting in high-risk patients: a meta-analysis of 11 studies. Int. J. Cardiol. 2015; 185: 195—7. DOI: 10.1016/j.ijcard.2015.03.115
18. Shroyer A.L., Grover F.L., Hattler B., Collins J.F., McDonald G.O., Kozora E. et al. On-pump versus off-pump coronary-artery bypass surgery. N. Engl. J. Med. 2009; 361 (19): 1827—37. DOI: 10.1056/ NEJMoa0902905
19. Legare J.F., Buth K.J., King S., Wood J., Sullivan J.A., Hancock Friesen C. et al. Coronary bypass surgery performed off pump does not result in lower in-hospital morbidity than coronary artery bypass grafting performed on pump. Circulation. 2004; 109 (7): 887—92. DOI: 10.1161/01.CIR.0000115943.41814.7D
20. Lamy A., Devereaux P.J., Prabhakaran D., Taggart D.P., Hu S., Paolasso E. et al. Off-pump or on-pump coronary-artery bypass grafting at 30 days. N. Engl. J. Med. 2012; 366 (16): 1489—97. DOI: 10.1056/NEJMoa1200388
21. Edgerton J.R., Dewey T.M., Magee M.J., Herbert M.A., Prince S.L., Jones K.K., Mack M.J. Conversion in off-pump coronary artery bypass grafting: an analysis of predictors and outcomes. Ann. Thorac. Surg. 2003; 76 (4): 1138—42.
22. Coronary artery surgery results 2013, in Japan. Ann. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2014; 20 (4): 332—4.
23. Бокерия Л.А., Мерзляков В.Ю., Меликулов А.А., Ключников И.В., Скопин А.И., Желихажева М.В., Каландадзе Г.Г. Сравнение результатов МИРМ в случаях конверсии к искусственному кровообращению с результатами МИРМ и АКШ в условиях ИК. Анналы хирургии. 2010; 15 (1): 55—9. [Bockeria L.A., Merzlyakov V.Yu., Melikulov A.A., Klyuchnikov I.V., Skopin A.I., Zhelikhazheva M.V., Kalandadze G.G. Comparison of results of conversion from off-pump to on-pump coronary surgery with the results of OPCAB and CABG. Annaly Khirurgii (Russian Journal of Surgery). 2010; 15 (1): 55—9 (in Russ.).]
24. Taggart D.P. Incomplete revascularization: appropriate and inappropriate. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2012; 41 (3): 542—3. DOI: 10.1093/ejcts/ezr298
25. Rogers C.A., Pike K., Campbell H., Reeves B.C., Angelini G.D., Gray A. et al. Coronary artery bypass grafting in high-risk patients randomised to off- or on-pump surgery: a randomised controlled trial (the CRISP trial). Health Technol. Assess. 2014; 18 (44): V—XX, 1—157. DOI: 10.3310/hta18440
26. Kristovic D., Horvatic I., Husedzinovic I., Sutlic Z., Rudez I., Baric D. et al. Cardiac surgery-associated acute kidney injury: risk factors analysis and comparison of prediction models. Interact. Cardiovasc. Thorac. Surg. 2015; 21 (3): 366—73. DOI: 10.1093/icvts/ ivv162
27. Pawlaczyk R., Swietlik D., Lango R., Rogowski J. Off-pump coronary surgery may reduce stroke, respiratory failure, and mortality in octogenarians. Ann. Thorac. Surg. 2012; 94 (1): 29—37. DOI: 10.1016/ j.athoracsur.2012.03.037
Поступила 30.10.2017 Принята к печати 13.11.2017
