CC BY
94
Анналы хирургии. 2017; 22 (4)
DOI http://dx.doi.org/10.18821/1560-9502-2017-22-4-197-204
Обзорная статья
Обзоры
© Казарян А.В., Сигаев И.Ю., 2017 УДК 616.132.2-089.193.4
Казарян А.В., Сигаев И.Ю.
ВЫБОР КОНДУИТОВ ПРИ ПОВТОРНОМ КОРОНАРНОМ ШУНТИРОВАНИИ
ФГБУ «Национальный научно-практический центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева» (директор — академик РАН и РАМН Л.А. Бокерия) Минздрава России, Рублевское ш., 135, Москва, 121552, Российская Федерация
Несмотря на улучшение хирургической техники и совершенствование вторичной профилактики прогрессирования атеросклероза в послеоперационном периоде, проблема рецидива ишемии миокарда после коронарного шунтирования (КШ) остается актуальной. Рост числа пациентов с рецидивом ишемии миокарда поставил перед кардиологами и кардиохирургами новые задачи по разработке единой тактики обследования и лечения. При возврате стенокардии после прямой реваскуляризации миокарда обсуждается три варианта лечения: медикаментозная терапия, чрескож-ное коронарное вмешательство (ЧКВ) и повторная открытая хирургическая операция. Хотя в разработке современных методов медикаментозной терапии были достигнуты значительные успехи, в большинстве случаев консервативное лечение у данной группы больных неэффективно. Особенности атеросклероза в аутовенозных шунтах создают значительные трудности для эффективного выполнения ЧКВ. В связи с этим такие пациенты рассматриваются как кандидаты на проведение повторной реваскуляризации миокарда. Решение проблемы повторной реваскуляризации миокарда включает в себя детальный анализ причин возврата стенокардии после КШ, определение показаний и противопоказаний к различным видам операций, поиск перспективных сосудистых трансплантатов для реконструкции пораженных коронарных сосудов, разработку и совершенствование хирургической техники, оптимизацию методов интраоперационной защиты миокарда. В рамках данного литературного обзора рассмотрены наиболее популярные кондуиты, используемые в качестве шунтов при повторном КШ.
Ключевые слова: повторное коронарное шунтирование; возврат стенокардии; кондуиты при коронарном шунтировании.
Для цитирования: Казарян А.В., Сигаев И.Ю. Выбор кондуитов при повторном коронарном шунтировании. Анналы хирургии. 2017; 22 (4): 197-204. DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9502-2017-22-4-197-204
Для корреспонденции: Казарян Артак Варжанович, канд. мед. наук, зам. заведующего отделением сочетанных заболеваний коронарных и магистральных артерий, Е-mail: аг!ак^ос74@таП.ги
Kazaryan A.V., Sygaev I.Yu.
THE CHOICE OF CONDUITS FOR REPEATED CORONARY BYPASS
Bakoulev National Scientific and Practical Center for Cardiovascular Surgery, Moscow, 121552, Russian Federation
Despite improved surgical techniques and enhanced secondary prevention of atherosclerosis progression in the postoperative period, the problem of angina recurrence after coronary artery bypass grafting (CABG) remains relevant. The increase in the number of patients with myocardial ischemia recurrence has set new tasks for cardiologists and surgeons to develop a unified examination and treatment tactics. When returning angina after direct myocardial revascularization three options of treatment are discussed: drug therapy, percutaneous coronary intervention (PCI) and redo CABG. Despite the progress made in the development of modern drug therapy methods, in most cases, the conservative treatment is inefficient in this group of patients. Features of atherosclerosis in venous grafts pose considerable difficulties for the effective performing PCI. In this regard, such patients are seen as candidates to repeated myocardial revascularization. The solution of this problem involves a detailed analysis of the reasons for the angina recurrence after CABG, definition of indications and contraindications for various types of procedures, search for promising vascular grafts for the reconstruction of affected coronary vessels, development and improvement of surgical technique, optimization of intraoperative myocardial protection methods. In this literary review the most popular conduits used as grafts at repeated CABG are discussed.
Keywords: redo coronary artery bypass grafting; return of angina; conduits for coronary bypass.
For citation: Kazaryan A.V., Sygaev I.Yu. The choice of conduits for repeated coronary bypass. Annaly Khirurgii (Russian Journal of Surgery). 2017; 22 (4): 197-204 (in Russ.). DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9502-2017-22-4-197-204
For correspondence: Kazaryan Artak Varganovich, Cand. Med. Sc., Deputy Head of Department of Combined Diseases of the Coronary and Great Arteries, E-mail: artak-doс74@mail.ru
Information about authors:
Kazaryan A.V., http://orcid.org/0000-0003-4277-7961 Sygaev I.Yu., http://orcid.org/0000-0002-1323-8072
Acknowledgments. The study had no sponsorship.
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
Recieved March 29, 2017 Accepted April 10, 2017
Review
Введение
Полная реваскуляризация миокарда остается основополагающим принципом при первичном и повторном коронарном шунтировании (КШ), для реализации которого необходимость в трансплантатах постоянно растет. Результаты хирургического лечения ишемической болезни сердца, как непосредственные, так и отдаленные, напрямую зависят от состоятельности шунтов. Артериальные и венозные шунты имеют различную проходимость, поэтому выбор кондуита играет важную роль в определении долгосрочной эффективности КШ. Рост количества первичных операций КШ привел к увеличению числа пациентов, направляемых на повторное КШ. В большинстве случаев у этих больных используются доступные артериальные и венозные кондуиты, включая внутренние грудные (ВГА), желудочно-сальниковые (ЖСА), нижние надчревные (ННЧА) и лучевые (ЛА) артерии, которые обеспечивают отличную механическую стабильность и природную антитромбоген-ность [1]. Тем не менее их применение может быть ограничено или противопоказано. Кроме того, они уже могли быть использованы при первичной операции КШ.
В рамках данного литературного обзора мы рассматриваем наиболее популярные кондуиты, применяемые в качестве шунтов при повторном аор-токоронарном шунтировании (реАКШ).
Внутренние грудные артерии
Трансплантаты из ВГА очень редко подвергаются атеросклеротическому поражению и обычно проходимы в течение многих лет после операции (94—96%) [2]. Такая толерантность к развитию атеросклероза обусловлена наличием в стенке ВГА непрерывной внутренней эластической мембраны, которая препятствует миграции гладкомышечных клеток из медии в интиму. Также в ВГА наблюдается повышенное продуцирование эндотелием про-стациклина и оксида азота, которые являются мощными вазодилататорами и ингибируют функцию тромбоцитов. Кроме того, при прогрессиро-вании атеросклероза в нативных коронарных артериях шунты из ВГА на ножке способны адаптироваться к условиям измененного коронарного кровотока, что также улучшает отдаленный прогноз. Авторы ряда обсервационных исследований сообщают об улучшении выживаемости пациентов после реваскуляризации миокарда, когда для шунтирования передней межжелудочковой ветви (ПМЖВ) используется левая ВГА [3, 4]. Данный факт стал независимым предиктором выживаемости, на который не влияют пол, возраст, выраженность коронарного атеросклероза и дисфункция левого желудочка [2]. Кроме улучшения выживае-
мости, маммарокоронарное шунтирование ПМЖВ приводит к снижению частоты развития поздних инфарктов миокарда, госпитализаций по поводу кардиоваскулярных событий, потребности в повторных операциях и возврата стенокардии. В руководящих принципах, разработанных Американским кардиологическим колледжем и Американской ассоциацией сердца (ACCF/AHA) в 2011 г. (рис. 1), рекомендуется использование артериальных трансплантатов для анастомозирования с ПМЖВ [5].
Результаты шунтирования ПМЖВ с использованием правой и левой ВГА сходны между собой [2]. Из-за положительного влияния применения ВГА на показатели заболеваемости и летальности ряд исследователей выступает в поддержку бимам-марного коронарного шунтирования (биМКШ) в надежде на дальнейшее улучшение результатов операции [6, 7]. Потребность в повторных процедурах и чрескожных вмешательствах при биМКШ ниже, чем при одностороннем шунтировании [2, 6]. БиМКШ при реваскуляризации системы левой коронарной артерии обеспечивает хорошие отдаленные результаты в отношении проходимости, свободы от атеросклероза и выживания [6]. Многие авторы считают, что эти преимущества, ведущие к улучшению результатов, будут способствовать модернизации реваскуляризации путем использования старых шунтов из ВГА при реАКШ. Пациенты, перенесшие первоначально КШ с артериальными шунтами, часто имеют дефицит артериальных трансплантатов при повторной реваску-
ACCF/AHA Practice Guideline
2011 ACCF/AHA Guideline for Coronary Artery Bypass Graft Surgery
Класс I
При возможности ЛВГА должна использоваться для шунтирования ПМЖВ, когда показано шунтирование ПМЖВ (уровень доказательности: B)
Класс IIa
1. Необходимо использовать ПВГА при шунтировании ПМЖВ, когда невозможно использование ЛВГА (уровень доказательности: С)
2. Целесообразно использование второй ВГА при шунтировании системы ОВ и ПКА (когда имеется критическое стенозирование коронарной артериии
и снижение перфузии миокарда ЛЖ) при соответствии как анатомических, так и клинических параметров, с целью повышения вероятности выживания и снижения риска повторной реваскуляризации (уровень доказательности: B)
Класс IIb
1. Полную артериальную реваскуляризацию целесообразно выполнять пациентам до 60 лет, у которых отсутствуют или имеются незначимые сопутствующие заболевания (уровень доказательности: С)
2. Артериальное шунтирование правой коронарной артерии может быть разумно при критическом стенозе последней (>90%) (уровень доказательности: B)
3. Использование лучевой артерии показано при шунтировании левосторонних
ветвей с тяжелыми (> 70%) стенозами и правосторонних ветвей с критическими
(>90%) стенозами, снабжающих миокард ЛЖ (уровень доказательности: B)
Класс III
Артериальные трансплантаты не должны использоваться для шунтирования правой коронарной артерии со стенозом менее 90% (уровень доказательности: C)
Рис. 1. Руководящие принципы использования кондуитов при коронарном шунтировании, разработанные ACCF/AHA в 2011 г.
Обзорная статья
ляризации миокарда [7]. Следовательно, вторичное использование старых артериальных кондуитов при адекватном качестве самого кондуита может оптимизировать результаты повторного хирургического лечения.
L. Noyez и L.K. Lacquet [8] первыми сообщили
0 технической возможности повторного применения левой ВГА при реАКШ. В литературе описано множество хирургических стратегий с использованием старых артериальных кондуитов, особенно левой ВГА. Наиболее часто применяется метод создания Y-образных композитных кондуитов при функционирующей ВГА [9, 10]. По мнению M. Pasic et al. [11], у 15% пациентов можно повторно имплантировать ВГА в тот же шунтированный коронарный сосуд при стенозе анастомоза или коронарной артерии дистальнее анастомоза, если длина существующей ВГА достаточна. По другой методике, предложенной M. Dohi et al. [12], во время реАКШ можно укорачивать старый шунт из левой ВГА для шунтирования системы огибающей ветви (ОВ) или диагональной ветви [13], а правую ВГА использовать для решунтирования ПМЖВ. К. Uwabe et al. [14] предложили при повторных операциях скелетизацию левой ВГА (рис. 2) для удлинения кондуита и наложения нового дистального анастомоза с ПМЖВ без натяжения, а В. El Oumeiri et al. [10] опубликовали большое ретроспективное исследование, включавшее 60 пациентов, перенесших реАКШ с использованием ранее имплантированных ВГА, без летальных исходов на госпитальном этапе. Выживаемость составила 93 и 85% через
1 год и 5 лет соответственно. По мнению авторов, некоторые параметры являются обязательными для обеспечения хороших результатов: достаточно развитая ВГА с минимальным диаметром 2,5 мм, что подтверждается при коронарной ангиографии; функционирующая ВГА достаточной длины, без стенозов; тщательная рестернотомия без повреждения ВГА или минимально инвазивное прямое АКШ у молодых пациентов (младше 60 лет).
M. Agrifoglio et al. [15] опубликовали результаты исследования 9 пациентов, перенесших реАКШ. Пятнадцатилетняя свобода от рестеноза и вторичного МКШ составила 75,0 ±21,7%, а выживаемость — 83,3 ±15,2%. Авторы сделали вывод, что МКШ может повторно использоваться с отличными клиническими результатами у тщательно отобранных больных. С. Antona et al. [16] сообщили о 4 больных, перенесших реАКШ с повторным применением функционирующих, но стенозиро-ванных в области дистального анастомоза МКШ. Послеоперационная шунтография на 15-е сутки, через 7 и 35 мес показала 100%-ю проходимость имплантатов. Группа хирургов из Японии [12] представила случай повторной операции КШ с использованием стенозированного в области дистального анастомоза шунта из левой ВГА, анасто-
Рис. 2. Скелетизированная левая внутренняя грудная артерия, интраоперационное фото
мозированного с ПМЖВ, для реваскуляризации системы ОВ через 17 лет после первого вмешательства. Правую ВГА анастомозировали с ПМЖВ на 1 см ниже первичного анастомоза. Изучая отечественную литературу, мы нашли всего одно сообщение из ННПЦССХ им. А.Н. Бакулева, где у 2 пациентов при минимально инвазивном прямом аортоко-ронарном шунтировании решунтировали ПМЖВ левой ВГА. Интраоперационная шунтография продемонстрировала хорошую проходимость шунтов [17]. Самое объемное исследование повторного использования старых МКШ при реАКШ опубликовали в 2016 г. N. Nwaejike е1 а1. [18]. В этом сообщении проведен сравнительный анализ 14 исследований повторного хирургического лечения 116 больных с общей госпитальной летальностью 4,3%. Инфаркт миокарда диагностирован в 2,5% случаев. Очевидно, повторное применение ВГА является безопасным и может оптимизировать повторное хирургическое лечение, обеспечивающее хорошие долгосрочные результаты.
Таким образом, анализируя иностранную и отечественную литературу, мы пришли к заключению, что если ВГА не использованы при первичной операции, то они являются наиболее подходящими трансплантатами при повторном КШ для шунтирования ПМЖВ. Повторное использование старых ВГА при реАКШ представляет собой безопасный метод, оптимизирующий результаты повторного хирургического лечения.
Лучевая артерия
Лучевая артерия является артерией мышечного типа и в силу своего строения склонна к спазму и кальцификации [19]. Вазоспазм развивается в 4—10% случаев использования ЛА в качестве кондуита при АКШ [20]. Это потенциально может иметь значительные негативные последствия
Review
с точки зрения риска периоперационного инфаркта миокарда и синдрома низкого сердечного выброса. Рутинное применение блокаторов кальциевых каналов для уменьшения спазма сосудов широко распространено и имеет хорошие результаты [19]. Тем не менее их эффективность и продолжительность лечения остаются спорными. А. Patel et al. [21] изучили данные 14 клинических исследований, в которых проводилась антиспастическая терапия с целью профилактики спазма ЛА, и пришли к выводу, что, хотя антагонисты кальция используются довольно часто, ни одно из исследований не представило доказательств пользы от их применения. Большинство опубликованных работ демонстрирует превосходство ЛА над аутовеной, однако почти все они носят обсервационный характер. T. Athanasiou et al. [22] выполнили систематический обзор и метаанализ 35 рандомизированных контролируемых исследований по сравнению проходимости трансплантатов большой подкожной вены (БПВ) и ЛА, проведенных с 1965 по 2000 г. Данные исследований были крайне неоднородны. Например, долгосрочная проходимость ЛА варьировалась от 85,0 до 94,9%, а проходимость ау-товен — от 64,5 до 91,7%. Статистический анализ показал, что через 1 год после операции проходимость была одинаковой для обоих кондуитов, изучение среднесрочных результатов (1—5 лет) выявило ухудшение проходимости БПВ, а через 5 лет лучшую проходимость имела ЛА.
RAPS (The Radial Artery Patency Study) — исследование, авторы которого сравнивали проходимость ЛА и аутовены при шунтировании любых коронарных артерий, кроме ПМЖВ [23]. Результаты позволили сделать вывод о том, что ЛА имеет лучшую проходимость в сравнении с аутовеной. Через 1 год после операции показатели проходимости ЛА и БПВ составили 91,8 и 86,4% [23], а примерно через 7 лет — 91,1 и 81,4% соответственно [24].
В исследовании RAPCO (Radial Artery Patency and Clinical Outcomes) изучались проходимость и клинические исходы использования ЛА, подкожной вены и свободной правой ВГА [22]. Также оценивались выживаемость, свобода от возврата ишемии, инфаркта миокарда, сердечной недостаточности и частота повторных коронарных вмешательств. Среднесрочные результаты (в среднем 6 лет) не выявили клинических и ангиографичес-ких различий между применением ЛА, свободной правой ВГА и аутовен [24].
Небольшое исследование RSVP (Radial Artery Versus Saphenous Vein Patency) было посвящено сравнению проходимости ЛА и БПВ, шунтирующих бассейн ОВ, причем больше половины целевых сосудов были критически сужены или окклю-зированы. Через 5 лет проходимыми оставались 98,3% шунтов из ЛА, что было сопоставимо с показателями ВГА, и 86,4% шунтов из БПВ [25].
В последние 10 лет широкое развитие получила полная аутоартериальная реваскуляризация миокарда. Были разработаны стратегии увеличения количества дистальных анастомозов с помощью секвенциальных и композитных шунтов из двух ВГА [26] иЛА [27].
Проходимость трансплантата из ЛА лучше при шунтировании системы левой коронарной артерии со стенозом более 75% и хуже при шунтировании ветвей правой коронарной артерии (ПКА). Предпочтительно избегать забора ЛА у больных с положительным тестом Аллена, диффузным атеросклерозом и медиальным кальцинозом периферических сосудов, дисфункцией почек, после травмы верхних конечностей, при болезни Рейно и после трансрадиального доступа при коронароангиогра-фии [28]. Таким образом, вторым кондуитом при реАКШ можно считать ЛА.
Желудочно-сальниковая и эпигастральная артерии
В отношении желудочно-сальниковой и эпигас-тральной артерий имеется не так много сведений, поскольку применяются они нечасто, в основном по причине несостоятельности остальных сосудов как вынужденный шунт [29]. Тем не менее показатели проходимости у этих артерий неплохие, а биологические особенности сходны с ВГА, что говорит о потенциальной пользе их использования [4, 19].
Правая ЖСА наиболее часто применяется для шунтирования ПКА и ее ветвей [30]. По данным M. Buche et al., 1-, 5- и 10-летная проходимость правой ЖСА составляет 91, 80 и 62% соответственно [31]. Потенциально недостаточный поток при наличии конкуренции с коронарным кровотоком и спазм являются основными проблемами в использовании правой ЖСА. Забор правой ЖСА требует лапаротомии с возможными абдоминальными осложнениями. Проведенная верхняя лапарото-мия является абсолютным противопоказанием для забора правой ЖСА вследствие внутрибрюшного спаечного процесса и высокого риска повреждения кондуита [32]. H. Nakagawa et al. [33], обобщив свой опыт, пришли к выводу, что данный подход безопасен и эффективен при повторных операциях КШ у пациентов, которым невозможно выполнить ЧКВ при изолированном поражении системы ПКА. Авторы провели повторную реваскуляриза-цию миокарда, используя правую ЖСА через суб-ксифоидальный доступ у 4 пациентов с возвратом стенокардии. Шунтирована дистальная треть ПКА в 2 случаях и проксимальная треть задней межжелудочковой ветви тоже в 2 случаях. Контрольная шунтография показала хорошую проходимость кондуитов, и в сроки от 0,5 года до 3 лет больные оставались свободными от сердечных событий. В случаях с умеренным стенотическим поражением
ПКА между ней и правой ЖСА существует возможность конкуренции кровотока. Соответственно, правая ЖСА не всегда является подходящим трансплантатом для шунтирования ПКА.
Другие авторы приводят противоположные данные, где 4 из 400 пациентов после КШ с использованием правой ЖСА подверглись ЧКВ из-за дисфункции трансплантата в сроки 22 ±11 мес [34]. О. ТауШа [35], исследовав 18 больных с изолированным поражением системы ПКА, оперированных субксифоидальным доступом с применением правой ЖСА на ножке без летальных исходов, считает, что этот подход эффективен при первичных и повторных операциях. В ближайшем и отдаленном периодах (в диапазоне 0,5—5,5 года) 17 (94%) пациентов были бессимптомными.
Из-за ограниченной длины (8—10 см) нижнюю эпигастральную артерию обычно используют как свободный трансплантат. Как и все артерии мышечного типа, она подвержена спазму, поэтому лучше всего применять ее для обхода сильно сте-нозированной коронарной артерии. Установлено, что проходимость эпигастральной артерии через 1 год составляет около 90% [5]. В современной литературе нет информации об использовании данного кондуита при реАКШ.
Большая подкожная вена
Начиная с 1960-х гг. и по настоящее время БПВ является наиболее часто используемым кондуитом при КШ благодаря технической простоте ее забора, адекватной длине, а также широко известным удовлетворительным послеоперационным результатам [7, 36]. Недостаток ее состоит в снижении проходимости со временем: от 10 до 25% в течение 1 года после КШ и еще 1—2% каждый год в течение 1—5 лет после операции, 4—5% каждый год между 6-м и 10-м годами после операции. Таким образом, через 10 лет после КШ 50—60% венозных трансплантатов не функционируют [37]. Основные причины таких результатов кроются в воздействии артериального давления на эндотелий вены и малой выработке веществ, способствующих сохранению функциональности кондуита, что приводит к фиброзной гиперплазии интимы и тяжелому атеросклерозу с изъязвлением и тромбозом кондуита [38].
Несмотря на показатели отдаленной проходимости, БПВ — это наиболее часто используемый кондуит при реАКШ.
Синтетические протезы
Основные синтетические трансплантаты, применяемые при периферических сосудистых реконструкциях, изготавливают из политетрафторэтилена (ПТФЭ) и полиэтилентерефталата, широко известного в России как лавсан, а в США —
Обзорная статья
как дакрон. Хотя трансплантаты из дакрона и ПТФЭ успешно используются в сосудистой хирургии, эти малокалиберные сосудистые протезы не смогли обеспечить хорошую проходимость при КШ. В целом проходимость составляет 60% на 1 год и примерно 14% через 3 года [38]. В литературе существуют единичные случаи АКШ с дакро-новыми шунтами. В 1976 г. L.R. Sauvage et al. сообщили об успешном АКШ ПКА с применением сосудистого трансплантата из дакрона [39]. Трансплантат функционировал через 16 мес после операции. Во всех этих случаях протезы были короткие и использовались для шунтирования проксимальной части коронарной артерии с высоким потоком.
Разработка совместимых малокалиберных сосудистых трансплантатов остается актуальной и на сегодняшний день. M. Weyand et al. [38] сообщили о первоначальном успехе операции с использованием протеза Perma-Flow (Baxter Europe, Мюнхен, Германия) в положении АКШ с последующим соединением с правыми отделами сердца (рис. 3). За 3 года в клинике было проведено 2456 операций КШ, из них 348 (14,2%) выполнялись во второй, третий или четвертый раз. У 15 пациентов КШ осуществлено с использованием сосудистых протезов Perma-Flow исключительно (n = 3) или в сочетании с левой ВГА (n = 12). Наложено 39 дис-тальных анастомозов, из них 10 с ПМЖВ, 15 с ветвями ОВ и 14 с ПКА (в среднем 2,6 анастомоза на пациента). Применялся 5-миллиметровый протез в целях создания фистулы между аортой и/или правым предсердием или верхней полой веной. Клапан Вентури на дистальном конце функционировал как резистор направленности потока, поддерживая непрерывный поток крови из аорты через коронарные ветви к верхней полой вене или правому предсердию и предотвращая тромбоз трансплантата.
Биологические сосудистые трансплантаты
Некоторые биологические сосудистые трансплантаты были применены в коронарной хирургии. Пупочная вена человека (внутренний диаметр 4 мм) продемонстрировала ангиографическую проходимость 46% (6/13) до 13 мес [40]. В другом сообщении авторы использовали ВГА быка (внутренний диаметр 4—5 мм) у 20 пациентов [41]. Через 6 мес проходимость трансплантата была подтверждена только у 2 больных. Лишь одна работа отражала отдаленную проходимость трансплантата из ВГА быка 16% (3/19) через 3-23 мес [42]. Это намного ниже, чем проходимость трансплантатов из ПТФЭ. Кроме того, трансплантат имеет тенденцию к дилатации из-за дегенеративных изменений, как уже сообщалось в экспериментальных исследованиях.
Review
а
Рис. 3. Операция аортокоронарного шунтирования с использованием протеза Perma-Flow [38]: а — сосудистый протез в позиции коронарного шунта, интраоперационное фото; б — результат шунтографии
Аллографты из большой подкожной вены
Первое применение свежих и криосохранен-ных венозных аллографтов в коронарной хирургии относится к середине 1970-х гг. В основном все исследователи приводят неутешительные данные о проходимости аллографтов. О высокой частоте дисфункции трансплантата сообщили О. Bical et al. (9 из 27 случаев) [43], J. Gelbfish et al. (20 из 35 случаев) [44]. Учитывая полученные результаты, авторы не рекомендовали использовать венозные аллографты из БПВ при КШ. Противоположные сведения привели С.Г. Суханов и др. из ФЦССХ г. Перми [45]. Анализируя непосредственные результаты имплантации свежих алло-графтов (n = 140) из БПВ при КШ, ученые не выявили статистически достоверной разницы между частотой дисфункции алло- и аутографтов (р = 0,326), а также частотой тромбозов (р = 0,683) на госпитальном этапе. При недостатке аутоло-гичного материала свежеизготовленные аллографты из БПВ можно использовать в коронарной хирургии для наложения шунтов с артериями второстепенной значимости. По мнению авторов, в процессе криосохранения большинство элементов сосуда становится неантигенными, благодаря интенсивной фиброзной реакции формируется коллагеновый слой, который предохраняет сосуд от натяжения и разрывов, а также формирования аневризм. Образовавшаяся неоинтима уже состоит из клеток хозяина, и реакция отторжения незначительна.
Заключение
В 2011 г. М. Бе8а1 е1 а1. из Англии провели поиск литературы по базе РиЪМеё, используя общий термин «кондуиты для коронарного шунтирования» [46]. В целом были рассмотрены и обработаны 1253 ссылки и 110 полнотекстовых статей. Данный обзор позволяет сделать вывод о том, что за последние три-четыре десятилетия цель создания идеального протеза с функциями и долговечностью, аналогичными ВГА или БПВ, оказалась недостижимой. Разработка новых кондуитов, соответствующих характеристикам нормальных человеческих артерий, будет оставаться одним из главных приоритетов для сердечно-сосудистых хирургов по крайней мере в течение следующего десятилетия. Хотя протезы широко используются в ангиохирургии, при коронарных операциях они по-прежнему занимают последнюю позицию из-за низкой проходимости. Авторы предложили последовательную схему применения доступных кондуитов для КШ, составленную на основе имеющихся данных литературы (рис. 4). Рациональный выбор кондуитов и при первичном, и при повторном КШ имеет важное значение для обеспечения долгосрочной проходимости.
Очевидно, что при выборе кондуита для первичной или последующей реваскуляризации миокарда акцент должен быть сделан на его способность нормально функционировать в течение многих лет. Анализ литературы показывает, что предпочтение следует отдавать артериальным
Рис. 4. Последовательная схема использования доступных кондуитов для коронарного шунтирования
трансплантатам, так как именно при их использовании достигаются лучшие долгосрочные результаты операции КШ. Рациональный выбор доступных кондуитов при реАКШ имеет важное значение для долгосрочной проходимости. Наиболее активно применяются ВГА, ЛА и БПВ, вены верхней конечности и некоторые указанные висцеральные артерии. Однако доступность этих имплантатов ограниченна, особенно при повторных операциях. Большинство хирургов считают, что недостаток пластического материала для операции КШ уже в ближайшее время станет одной из самых актуальных проблем, требующей безотлагательного решения. Мы поддерживаем мнение В. ШиЫаг е1 а1. [47] о том, что проведение исследовательской работы, посвященной качеству функционирования аллографтов, протезов при операциях КШ, с анализом ранних и поздних послеоперационных результатов позволит более четко определить и поднять на качественно новый уровень лечение тяжелой группы пациентов с ишемической болезнью сердца.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Обзорная статья
Литература [References]
1. Cameron A., Davis K.B., Green G., Schaff H.V. Coronary bypass surgery with internal-thoracic-artery grafts — effects on survival over a 15-year period. N. Engl. J. Med. 1996; 334 (4): 216-9. DOI: 10.1056/NEJM199601253340402
2. Tatoulis J. Total arterial coronary revascularization — patient selection, stenoses, conduits, targets. Ann. Cardiothorac. Surg. 2013; 2 (4): 499—506. DOI: 10.3978/j.issn.2225-319X.2013.07.02
3. Buxton B.F., Galvin S.D. The history of arterial revascularization: from Kolesov to Tector and beyond. Ann. Cardiothorac. Surg. 2013; 2 (4): 419—26. DOI: 10.3978/j.issn.2225-319X.2013.07.24
4. Buxton B.F., Hayward P.A. The art of arterial revascularization — total arterial revascularization in patients with triple vessel coronary artery disease. Ann. Cardiothorac. Surg. 2013; 2 (4): 543—51. DOI: 10.3978/j.issn.2225-319X.2013.07.14
5. Hillis L.D., Smith P.K., Anderson J.L., Bittl J.A., Bridges C.R., Byrne J.G. et al. 2011 ACCF/AHA Guideline for coronary artery bypass graft surgery: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on practice guidelines. Circulation. 2011; 124 (23): 2610—42. DOI: 10.1161/ CIR.0b013e31823b5fee
6. Lytle B.W. Bilateral internal thoracic artery grafting. Ann. Cardiothorac. Surg. 2013; 2 (4): 485—92. DOI: 10.3978/j.issn. 2225-319X.2013.07.04
7. Stevens L.M., Carrier M., Perrault L.P., Hébert Y., Cartier R., Bouchard D. et al. Single versus bilateral internal thoracic artery grafts with concomitant saphenous vein grafts for multivessel coronary artery bypass grafting: effects on mortality and event-free survival. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2004; 127 (5): 1408—15. DOI: 10.1016/j.jtcvs.2003.10.006
8. Noyez L., Lacquet L.K. Recycling of the internal mammary artery in coronary reoperation. Ann. Thorac. Surg. 1993; 55 (3): 597—9.
9. Noirhomme P.H., Underwood M.J., El Khoury G.A., Glineur D., Elias B., d'Udekem Y., Dion R.A. Recycling of arterial grafts during reoperative coronary artery operations. Ann. Thorac. Surg. 1999; 67 (3): 641—4.
10. El Oumeiri B., Glineur D., Price J., Boodhwani M., Etienne P.Y., Poncelet A. et al. Recycling of internal thoracic arteries in reoperative coronary surgery: in-hospital and midterm results. Ann. Thorac. Surg. 2011; 91 (4): 1165—8. DOI: 10.1016/j.athoracsur.2010.11.073
11. Pasic M., Müller P., Bergs P., Karabdic I., Ruisz W., Hofmann M., Hetzer R. Reimplantation of a left internal thoracic artery during repeat coronary artery revascularization: early and midterm results. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2005; 129 (5): 1180—2. DOI: 10.1016/ j.jtcvs.2004.09.023
12. Dohi M., Doi K., Okawa K., Yaku H. Upgrading redo coronary artery bypass graft by recycling in situ arterial graft. Ann. Thorac. Surg. 2014; 98 (1): 311—4. DOI: 10.1016/j.athoracsur.2013.09.066
13. Özen A., Ünal E.U., Kubat E., Tak S., Türkcan B.S., Tütün U., Birincioglu C.L. When should we re-cycle internal mammary artery in redo coronary artery bypass graft surgery? Cardiovasc. Surg. Int. 2015; 2 (1): 017—9. DOI: 10.5606/e-cvsi.2015.297
14. Uwabe K., Endo M., Kurihara H., Yoshida I. Re-use of left internal thoracic artery for redo operation after MIDCAB. J. Cardiovasc. Surg. (Torino). 2000; 41 (3): 399—400.
15. Agrifoglio M., Barili F., Parolari A., Penza E., Trezzi M., Polvani G. et al. Recycling thoracic arteries for redo coronary artery bypass grafting: long-term follow-up. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2007; 134 (1): 233—5. DOI: 10.1016/j.jtcvs.2007.02.025
16. Antona C., Parolari A., Zanobini M., Arena V., Biglioli P. Midterm angiographic study of five recycled mammary arteries during four coronary redos. Ann. Thorac. Surg. 1996; 61 (2): 702—5. DOI: 10.1016/0003-4975(96)89375-1
17. Сигаев И.Ю., Казарян А.В., Старостин М.В., Морчадзе Б.Д. Повторная реконструкция дистального маммарокорнарного анастомоза с передней межжелудочковой ветвью через левостороннюю переднебоковую торакотомию. Патология кровообращения и кардиохирургия. 2015; 19 (4): 130—3. [Sigaev I.Yu., Kazaryan A.V., Starostin M.V., Morchadze B.D. Repeated reconstruction of distal mammarocoronary anastomosis through left thoracotomy. Patologiya Krovoobrashcheniya i Kardiokhirurgiya (Circulation Pathology and Cardiac Surgery, Russian journal). 2015; 19 (4): 130—3 (in Russ.).]
18. Nwaejike N., Tennyson C., Mosca R., Venkateswaran R. Reusing the patent internal mammary artery as a conduit in redo coronary artery bypass surgery. Interact. Cardiovasc. Thorac. Surg. 2016; 22 (3): 346—50. DOI: 10.1093/icvts/ivv338
Review
19. Barner H.B. Conduits for coronary bypass: arteries other than the internal thoracic artery's. Korean J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2013; 46 (3): 165-77. DOI: 10.5090/kjtcs.2013.46.3.165
20. Mussa S., Choudhary B.P., Taggart D.P. Radial artery conduits for coronary artery bypass grafting: current perspective. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2005; 129 (2): 250-3. DOI: 10.1016/j.jtcvs. 2004.07.040
21. Patel A., Asopa S., Dunning J. Should patients receiving a radial artery conduit have postoperative calcium channel blockers? Interact. Cardiovasc. Thorac. Surg. 2006; 5 (3): 251-7. DOI: 10.1510/icvts.2006.129262
22. Athanasiou T., Saso S., Rao С., Vecht J., Grapsa J., Dunning J. et al. Radial artery versus saphenous vein conduits for coronary artery bypass surgery: forty years of competition - which conduit offers better patency? A systematic review and meta-analysis. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2011; 40 (1): 208-20. DOI: 10.1016/ j.ejcts.2010.11.012
23. Desai N.D., Cohen E.A., Naylor C.D., Fremes S.E. A randomized comparison of radial-artery and saphenous-vein coronary bypass grafts. New Engl. J. Med. 2004; 351 (22): 2302-9. DOI: 10.1056/ NEJMoa040982
24. Hayward P.A., Hare D.L., Gordon I., Matalanis G., Buxton B.F. Which arterial conduit? Radial artery versus free right internal thoracic artery: six-year clinical results of a randomized controlled trial. Ann. Thorac. Surg. 2007; 84 (2): 493-7. DOI: 10.1016/j.athoracsur. 2007.03.053
25. Collins P., Webb C.M., Chong C.F., Moat N.E. Radial artery versus saphenous vein patency randomized trial: five-year angiographic follow-up. Circulation. 2008; 117 (22): 2859-64. DOI: 10.1161/ CIRCULATIONAHA.107.736215
26. Paulis R., Notaris S., Scaffa R., Nardella S., Zeitani J., Del Giudi-ce C. et al. The effect of bilateral internal thoracic artery harvesting on superficial and deep sternal infection: the role of skeletonization. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2005; 129 (3): 536-43. DOI: 10.1016/ j.jtcvs.2004.07.059
27. Barner H.B., Bailey M., Guthrie T.J., Pasque M.K., Moon M.R., Damiano R.J. Jr., Lawton J.S. Radial artery free and T graft patency as coronary artery bypass conduit over a 15-year period. Circulation. 2012; 126 (Suppl. 1): 140-4. DOI: 10.1161/ CIRCULATIONAHA.111.081497
28. Sajja L.R., Mannam G., Pantula N.R., Sompalli S. Role of radial artery graft in coronary artery bypass grafting. Ann. Thorac. Surg. 2005; 79 (6): 2180-8. DOI: 10.1016/j.athoracsur.2004.07.049
29. Акчурин Р.С. Хирургическое лечение ишемической болезни сердца - история и современность. В кн.: Савельев В.С. (ред.) 50 лекций по хирургии. М.: Media Medica; 2003: 26-32. [Akchurin R.S. Surgical treatment of ischemic heart disease - history and present. In: Savel'ev V.S. (Ed.) 50 lectures on surgery. Moscow: Media Medica; 2003: 26-32 (in Russ.).]
30. Glineur D., D'hoore W., El Khoury G., Sondji S., Kalscheuer G., Funken J.C. et al. Angiographic predictors of 6-month patency of bypass grafts implanted to the right coronary artery. A prospective randomized comparison of gastroepiploic artery and saphenous vein grafts. J. Am. Coll. Cardiol. 2008; 51 (2): 120-5. DOI: 10.1016/ j.jacc.2007.09.030
31. Buche M., Schroeder E., Gurne O., Chenu P., Paquay J.L., Marchandise B. et al. Coronary artery bypass grafting with the inferior epigastric artery. Midterm clinical and angiographic results. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1995; 109 (3): 553-9. DOI: 10.1016/ S0022-5223(95)70288-1
32. Hirose H., Amano A., Takanashi S., Takahashi A. Coronary artery bypass grafting using the gastroepiploic artery in 1,000 patients. Ann. Thorac. Surg. 2002; 73 (5): 1371-9.
33. Nakagawa H., Nabuchi A., Terada H., Hiranuma S., Miyazaki T., Okuyama H., Endo M. Minimally invasive direct coronary artery bypass surgery with right gastroepiploic artery for redo patients. Ann. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2015; 21 (4): 378-81. DOI: 10.5761/ atcs.oa.14-00286
34. Jegaden O., Eker A., Montagna P., Ossette J., Rossi R., Revel D. et al. Technical aspects and late functional results of gastroepiploic bypass grafting (400 cases). Eur. J. Cardiothorac. Surg. 1995; 9 (10): 575-80.
35. Tavilla G. Transabdominal off-pump coronary artery bypass grafting using the right gastroepiploic artery. Innovations. 2005; 1 (1): 32-4.
36. Bourassa M.G., Fisher L.D., Campeau L., Gillespie M.J., McConney M., Lesperance J. Long-term fate of bypass grafts: the Coronary Artery Surgery Study (CASS) and Montreal Heart Institute experiences. Circulation. 1985 ; 72 (6 Pt. 2): V71-8.
37. Campeau L., Enjalbert M., Lesperance J., Bourassa M.G., Kwiterovich P. Jr., Wacholder S., Sniderman A. The relation of risk factor to the development of atherosclerosis in saphenous-vein bypass grafts and the progression of disease in the native circulation. A study 10 years after aortocoronary bypass surgery. N. Engl. J. Med. 1984; 311 (21): 1329-32. DOI: 10.1056/ NEJM198411223112101
38. Weyand M., Kerber S., Schmid C., Rolf N., Scheld H.H. Coronary artery bypass grafting with an expanded polytetrafluoroethylene graft. Ann. Thorac. Surg. 1999; 67 (5): 1240-4. DOI: 10.1016/ S0003-4975(99)00168-X
39. Sauvage L.R., Schloemer R., Wood S.J., Logan G. Successful interposition synthetic graft between aorta and right coronary artery. Angiographic follow-up to sixteen months. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1976 ;72 (3): 418-21.
40. Silver G.M., Katske G.E., Stutzman F.L., Wood N.E. Umbilical vein for aortocoronary bypass. Angiology. 1982; 33 (7): 450-3. DOI: 10.1177/000331978203300704
41. Vrandecic M.O. New graft for the surgical treatment of small vessel diseases. J. Cardiovasc. Surg. (Torino) 1987; 28 (6): 711-4.
42. Mitchell I.M., Essop A.R., Scott P.J., Martin P.G., Gupta N.K., Saunders N.R. et al. Bovine internal mammary artery as a conduit for coronary revascularization: long-term results. Ann. Thorac. Surg. 1993; 55 (1): 120-2.
43. Bical O., Bachet J., Laurian C., Camilleri J.P., Goudot B., Menu P., Guilmet D. Aortocoronary bypass with homologous saphenous vein: long-term results. Ann. Thorac. Surg. 1980; 30 (6): 550-7. DOI: 10.1016/S0003-4975(10)61729-8
44. Gelbfish J., Jacobowitz I.J., Rose D.M., Connolly M.W., Acinapu-ra A.J., Zisbrod Z. et al. Cryopreserved homologous saphenous vein: early and late patency in coronary artery bypass surgical procedures. Ann. Thorac. Surg. 1986; 42 (1): 70-3.
45. Суханов С.Г., Марченко А.В., Кадыралиев Б.К. Результаты имплантации венозных аллографтов при операциях коронарного шунтирования в раннем послеоперационном периоде. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2014; 5: 48-55. [Sukhanov S.G., Marchenko A.V., Kadyraliev B.K. Results of venous allograft implantations during coronary bypass surgery in early postoperative period. Grudnaya i Serdechno-Sosudistaya Khirurgiya (Russian Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery). 2014; 5: 48-55 (in Russ.).]
46. Desai M., Seifalian A.M., Hamilton G. Role of prosthetic conduits in coronary artery bypass grafting. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2011; 40 (2): 394-8. DOI: 10.1016/j.ejcts.2010.11.050
47. Uzunlar B., Karabulut A., Dogan Z., Ozay B. Ten-year patency of functionally expanded polytetrafluoroethylene coronary graft detected in an urgent cardiac surgery. Turk Gogus Kalp Damar CerrahisiDergisi. 2014; 22 (3): 628-31.
Поступила 29.03.2017 Принята к печати 10.04.2017
