CC BY
38
Клинический случай
Clinical Case
МЕДИЦИНА
НЕОТЛОЖНЫХ состояний
УДК 616.132.2-089.819:616-073.75
ПЕТКОВ А.В.1, СКИБО Ю.Н.1, ПОЛИВЕНОКИ.В.2, БОЙКО В.В.2 1Харьковская медицинская академия последипломного образования 2ГУ «Институт общей и неотложной хирургии НАМН Украины», г. Харьков
КРИТЕРИИ ОТБОРА ПАЦИЕНТОВ ДЛЯ МИНИ-ИНВАЗИВНЫХ И ГИБРИДНЫХ КОРОНАРНЫХ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИЙ
Резюме. Мини-инвазивные коронарные шунтирования и гибридные коронарные реваскуляризации проведены 12 пациентам. Из них изолированное минимально инвазивное маммарно-коронарное шунтирование произведено 5 пациентам, гибридная коронарная реваскуляризация — 7 пациентам, в том числе с использованием мини-МКШ — 4. Описаны различные клинические особенности, обосновывающие выбор гибридной стратегии. Все процедуры признаны эффективными, шунтография при проведении этапа ЧКВ подтвердила хорошее функционирование маммарных шунтов.
Ключевые слова: гибридная коронарная реваскуляризация, минимально инвазивное коронарное шунтирование, чрескожное коронарное вмешательство.
Мини-инвазивные и гибридные коронарные реваскуляризации (ГКР) с каждым годом все чаще используются в развитых странах мира. Возрастающая популярность и востребованность этих методик обусловлена рядом достоинств и преимуществ перед традиционным коронарным шунтированием (КШ) и чрескожными коронарными вмешательствами (ЧКВ) в ряде клинико-анатомических ситуаций. Основные преимущества КШ обусловлены длительным функционированием шунта левой внутренней грудной артерии (ЛВГА) в переднюю меж-желудочковую (ПМЖА) [1, 2].
Целью гибридной стратегии изначально являлось снижение летальности у пациентов высокого риска, однако появление стентов с лекарственным покрытием ведет к нивелированию различий в эффективности различных методов ревакуляри-зации не-ПМЖА артерий [3]. Это послужило причиной расширения показаний к использованию мини-инвазивных и гибридных реваскуляриза-ций [4].
В некоторых клиниках уже накоплен определенный опыт ГКР и проводятся исследования, сравнивающие результаты гибридных и традиционных методик реваскуляризации миокарда. Основываясь на некоторых из них, ряд исследователей считают возможным и оправданным применение гибридной реваскуляризации у большинства пациентов с ИБС [5, 6]. Тем не менее результаты рандомизированных сравнительных исследований гибридных и традиционных реваскуляризаций (изолированные КШ и ЧКВ) еще не получены, роль ГКР окончательно еще не определена и общепринятых показаний не существует [3].
Цель: определить и обосновать критерии отбора пациентов для мини-инвазивных КШ и гибридной реваскуляризации миокарда.
Материал и методы исследования
За период 2011-2012 гг. в ГУ «ИОНХ НАМНУ» мини-инвазивные аортокоронарные шунтирования (АКШ), мини-инвазивные маммарно-коронарные шунтирования (мини-МКШ) и ГКР в общей сложности проведены 12 пациентам. Из них изолированное мини-МКШ произведено 5 пациентам, ГКР — 7 пациентам, в том числе с использованием мини-МКШ — 4. Средний возраст пациентов составил 55,8 ± 5,1 года; мужчин было 11 (92 %). Все мини-МКШ проводились из передней торакотомии в четвертом межреберье слева.
Указанные методики рассматривались в качестве альтернативы при наличии каких-либо имеющихся или ожидаемых преимуществ перед традиционными методами реваскуляризации миокарда. Методы и стратегия реваскуляризации рассматривались в каждом конкретном случае консилиумом врачей из кардиологов, интервенционистов и сердечно-сосудистых хирургов с обязательным участием в принятии решения пациента при полной его информированности обо всех преимуществах и недостатках каждого из возможных методов лечения.
© Петков А.В., Скибо Ю.Н., Поливенок И.В., Бойко В.В., 2013 © «Медицина неотложных состояний», 2013 © Заславский А.Ю., 2013
Гибридная стратегия во всех случаях предусматривала соблюдение следующих важнейших принципов:
1. Полная информированность пациента о сути метода и всех существующих альтернативах.
2. Согласие пациента на гибридную реваскуля-ризацию миокарда с возможностью, при возникновении такой необходимости, изменения плана и хода операции.
3. Отказ от использования искусственного кровообращения и канюляции магистральных сосудов.
4. Использование артериальных шунтов для ре-васкуляризации миокарда.
5. Оставление аорты в неприкосновенности (отсутствие проксимальных анастомозов к аорте).
6. Минимизация хирургической травмы (доступ только к «рабочим» зонам, предпочтительное использование минимально инвазивных доступов, сокращение времени операции).
7. Проверка функционирования шунтов при выполнении этапа ЧКВ.
Рисунок 1. Аутовенозное АКШ ПКА из правосторонней торакотомии в 4-м межреберье
Рисунок 2. Рассечение ПМЖА в условиях стабилизированной рабочей зоны
Результаты и обсуждение
Первая операция, проведенная нами в рамках данной работы, была вынужденной мерой. Пациенту с рестенозом в стенте правой коронарной артерии (ПКА) было выполнено АКШ из правосторонней торакотомии в связи с неэффективностью реваскуляризации методами ЧКВ (рис. 1).
Из-за немалых размеров доступа (12 см) данную операцию мы относим к мини-инвазивным лишь условно, однако выбор доступа (не стернотомного) был в большей степени продиктован однососудистым поражением и высокой вероятностью необходимости проведения повторного КШ в будущем у пациента с высокой ожидаемой продолжительностью жизни с наличием стеноза в ПМЖА (до 40 %). Данная операция не потребовала применения дополнительного инструментария, и ее успешное проведение позволило нам начать проведение полноценных мини-МКШ (рис. 2—5). Проведение изолированного мини-МКШ стало возможным у пациентов с изолированным поражением ПМЖА.
В ряде случаев мини-инвазивные МКШ стали первым этапом ГКР, однако главной преследуемой целью гибридной стратегии была не мини-инвазив-ность, а снижение периоперационного риска при сохранении приемлемого отдаленного результата, поэтому в некоторых случаях ГКР на первом этапе
Рисунок 3. Анастомоз ЛВГА в ПМЖА
Рисунок 4. Вид кожного шва после завершения операции
проводили стернотомию и наложение двух и более маммарно-коронарных шунтов.
Основными критериями, повлиявшими на выбор метода реваскуляризации в пользу ГКР или ми-ни-инвазивного КШ, послужили: патология потенциальных венозных шунтов (варикозная болезнь); высокий риск осложнений, связанных с извлечением аутовен (тяжелое двустороннее атеросклеротическое поражение артерий нижних конечностей); необходимость применения большого количества кондуитов (т.е. потенциальная необходимость наложения проксимальных анастомозов к аорте) при патологии восходящей аорты; высокий риск операции при шунтировании всех пораженных сосудистых бассейнов, связанный с потенциальными
техническими трудностями либо исходным тяжелым состоянием пациента при потенциально разрешаемых методами ЧКВ нешунтированных сосудистых поражениях; личные предпочтения пациента, связанные с косметичностью гибридной стратегии (у женщины) при отсутствии дополнительных рисков (табл. 1). Кроме того, по мере накопления опыта ГКР с использованием мини-МКШ начали проводить молодым пациентам с высокой ожидаемой продолжительностью жизни и многососуди-
Рисунок 5. Вид кожного шва после мини-МКШ у женщины
Рисунок 6. Шунтография у пациента после мини-МКШ
Таблица 1. Клинико-анатомические особенности пациентов и характеристика проведенных
вмешательств
Особенности Проведенная операция Проведенное ЧКВ Количество
Рестеноз в стенте ПКА, сахарный диабет АКШ из торакотомии Не проводилось (безуспешные попытки ЧКВ перед АКШ) 1
Женщина, косметические пожелания, особенности расположения ОА Мини-МКШ Стентирование ПКА и ОА 1
Стеноз ПМЖА, отсутствие стента Мини-МКШ Не проводилось 1
Окклюзия ПМЖА, незначимые стенозы ПКА Мини-МКШ Не проводилось 1
Хроническая артериальная окклюзия нижних конечностей, многососудистая ИБС Стернотомия, МКШ-2 Стентирование оставшихся поражений 1
Многососудистая ИБС, варикозная болезнь Мини-МКШ Стентирование оставшихся поражений 1
Многососудистая ИБС Стернотомия, МКШ-4 Стентирование оставшихся поражений 1
Многососудистая ИБС, нестабильная стенокардия, поражение ствола ЛКА Стернотомия, МКШ-2 Стентирование оставшихся поражений 1
Многососудистая ИБС, молодой возраст Мини-МКШ Стентирование оставшихся поражений 2
Стеноз ПМЖА в проксимальной части Мини-МКШ Не проводилось 2
стым поражением, включая проксимальную часть ПМЖА, у которых возможна реваскуляризация оставшихся сосудистых поражений (не-ПМЖА) посредством ЧКВ.
Все реваскуляризации проведены в заранее запланированном объеме, к конверсиям не прибегали. Длина кожного разреза при мини-МКШ составляла от 7 до 9 см и, как правило, уменьшалась с каждой операцией, однако в одном случае потребовалось расширение доступа с 7 до 9 см в ходе операции вследствие анатомических особенностей расположения ПМЖА по отношению к ЛВГА. Рецидивов стенокардии при изолированном мини-МКШ не отмечено. Шунтография, проведенная на этапе ЧКВ, показала хорошее функционирование всех маммарно-коронарных шунтов (рис. 6).
Заключение
Накопление некоторого опыта мини-инвазив-ных и гибридных реваскуляризаций, а также опыт западных коллег позволяют шире предлагать и применять мини-инвазивные КШ и ГКР в клинической практике при наличии вышеуказанных критериев, а также расширять их. Одним из преимуществ мини-инвазивности, помимо уменьшения операционной травмы и косметичности, мы считаем сохранение благоприятных условий для повторных КШ стер-
Пєтков О.В.1, Скібо Ю.М.1, ПолівенокІ.В.2, Бойко В.В.2 '’Харківська медична академія післядипломної освіти
2ДУ «Інститут загальної й невідкладної хірургії НАМН України», м. Харків
КРИТЕРІЇ ВІДБОРУ ПАЦІЄНТІВ ДЛЯ МІНІ-ІНВАЗИВНИХ ТА ГІБРИДНИХ КОРОНАРНИХ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦІЙ
Резюме. Міні-інвазивні коронарні шунтування та гібридні коронарні реваскуляризації проведені 12 пацієнтам. Із них ізольоване мінімально інвазивне мамарно-коронарне шунтування проведене 4 пацієнтам, гібридна коронарна реваскуляризація — 7 пацієнтам, у тому числі
з використанням міні-МКШ — 4. Описані різні клінічні особливості, що обґрунтовують вибір гібридної стратегії. Всі процедури визнані ефективними, шунтографія при виконанні етапу ЧКВ підтвердила добре функціонування мамарних шунтів.
Ключові слова: гібридна коронарна реваскуляризація, міні-інвазивне коронарне шунтування, чрезшкірне коронарне втручання.
нотомным доступом у пациентов с высокой ожидаемой продолжительностью жизни.
Список литературы
1. Guidelines on myocardial revascularization: The Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS)/[Wijns W., Kolh P., Danchin N. et al.]//Eur. Heart J. — 2010. — Vol. 31. — P. 2501-2555.
2. A meta-analysis of randomized controlled trials comparing coronary artery bypass graft with percutaneous transluminal coronary angioplasty: one- to eight-year outcomes / [Hoffman S.N., TenBrook J.A., Wolf M.P. et al.]// J. Am. Coll. Cardiol. — 2003. — Vol. 41. — P. 1293-1304.
3. 2011ACCF/AHA Guideline for Coronary Artery Bypass Graft Surgery: A Report of the American College of Cardiology Foundation / American Heart Association Task Force on Practice Guidelines / L.D. Hillis, P.K. Smith, J.L. Anderson [et al.] // J. Am. Coll. Cardiol. — 2011. — Vol. 58. — P. e123-210.
4. Hybrid cardiovascular procedures / J.G. Byrne, M. Leacche, D.E. Vaughan [et al.] // J. Am. Coll. Cardiol. Intv. — 2008. — Vol. 1. — P. 459-468.
5. Clinical Outcomes After Hybrid Coronary Revascularization Versus Off-Pump Coronary Artery Bypass / T.A. Vassiliades, P.D. Kilgo, J.S. Douglas [et al.]//Innovations. — 2009. — Vol. 4. — P. 299-306.
6. Hybrid Coronary Revascularization Using Robotic Totally Endoscopic Surgery: Perioperative Outcomes and 5-Year Results / J.O. Bonatti, D. Zimrin, E.J. Lehr [et al.]// The Annals of Thoracic Surgery. — 2012. — Vol. 94. — P. e1920-1926.
Получено 02.10.13 □
PetkovA.V.1, Skibo Yu.N.1, PolivenokI.V.2, Boyko V.V.2 '’Kharkiv Medical Academy of Postgraduate Education 2State Institution «Institute of General and Emergency Surgery of National Academy of Medical Sciences of Ukraine», Kharkiv, Ukraine
ENROLLMENT CRITERIA FOR MINIMALLY INVASIVE AND HYBRID CORONARY REVASCULARIZATIONS
Summary. Twelve patients underwent minimally invasive coronary artery bypass grafting and hybrid revascularization. Five of them underwent isolated minimally invasive mammary-coronary bypass, 7 patients — hybrid coronary revascularization, including in combination with mini-MCB — in four patients. Different clinical features, justifying the choice of a hybrid strategy, were described. All procedures were found to be effective, bypass angiography during PCI confirmed the good functioning of mammary grafts.
Key words: hybrid coronary revascularization, minimally invasive coronary artery bypass grafting, percutaneous coronary intervention.
