CC BY
20
ОБЗОР
УДК 616.127: 616.13-089: 612.67
ГИБРИДНАЯ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИЯ КАК МЕТОД ВЫБОРА ПРИ МНОГОСОСУДИСТОМ ПОРАЖЕНИИ КОРОНАРНОГО РУСЛА С ВОВЛЕЧЕНИЕМ ПЕРЕДНЕЙ МЕЖЖЕЛУДОЧКОВОЙ АРТЕРИИ У ПАЦИЕНТОВ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА
Г.Г. Хубулава1, К.Л. Козлов2, С.С. Михайлов3, А.Н. Шишкевич, И.Б. Олексюк, Е.В. Седова
Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова, Санкт-Петербург, Санкт-Петербургский институт биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН, ЗАО «КардиоКлиника»
Гибридные процедуры, сочетающие лучшее методик открытой хирургии и чрескожного коронарного вмешательства, обсуждаются в настоящее время как следующий этап развития техники коронарной реваскуляризации. В ближайшее время будет расти скорость развития гибридного подхода, поскольку технология малоинвазив-ного хирургического вмешательства существенно усовершенствовалась, а данные рандомизированных исследований станут доказательной базой для подобных операций. Преимущество гибридного вмешательства заключается в значительно меньшей травматизации пациента во время операции, снижении риска интра-, пери- и послеоперационных осложнений, летального исхода, что наиболее актуально для пациентов пожилого и старческого возраста. Оно позволяет после открытого вмешательства оценить результаты шунтирования на коронарограмме. Создается и совершенствуется оборудование для гибридных операционных, а технологические достижения стирают различие между хирургией и чрескожным коронарным вмешательством не только в сфере коронарной реваскуляризации, но и при других операциях на сердце и сосудах.
1 Хубулава Геннадий Григорьевич, д-р мед. наук, профессор, член-корр. РАМН, зав. кафедрой и клиникой хирургии (усовершенствование врачей) № 1 Военно-медицинской академии. Тел.: 8(051) 675-19-15. E-mail: as015@rambler.ru.
2 Козлов Кирилл Ленарович, д-р мед. наук, профессор, лаборатория возрастной патологии сердечно-сосудистой системы, Санкт-Петербургский институт биорегуляции и геронтологии. Тел.: 8(921)964-46-73. E-mail: kozlov_kl@m ail.ru.
3 Михайлов Сергей Сергеевич, ст. ординатор рентгенохирургического отделения кафедры хирургии (усовершенствования врачей) № 1 Военно-медицинской академии. Тел: 8(951) 675-19-15. E-mail: as015@rambler.ru.
Ключевые слова: гибридные вмешательства, стентирование, аор-томаммарно-коронарное шунтирование, MIDCAB, пожилой и старческий возраст
Key words: hybrid intervention, stenting, bypass surgery, MIDCAB, elderly and senile patient
Во всем мире возраст людей с ишемической болезнью сердца продолжает расти из-за общего старения населения, поэтому увеличивается число пациентов пожилого и старческого возраста, которые направляются на коронарное шунтирование и чрезкожное коронарное вмешательство [20]. У большинства этих пациентов имеются генерализованное атеросклеротическое поражение и тяжелая сопутствующая патология, что определяет выбор того или иного метода лечения [3,10]. При многососудистом поражении коронарного русла с вовлечением передней межжелудочковой ветви (ПМЖВ) возможны три варианта хирургического лечения: аортомаммарно-коронарное шунтирование (АМКШ), стентирование либо гибридная реваскуляризация — сочетание маммарно-коронарного шунтирования (МКШ) с ПМЖВ и стентированием остальных пораженных артерий. Что же предпочтительнее и безопаснее для пациентов пожилого и старческого возраста?
Следует отметить, что благодаря совершенствованию техник коронарного шунтирования и стентирования у пациентов с многососудистым поражением снизилась летальность в интра-, пери-послеоперационном периодах [2,8,42]. Стремясь уменьшить послеоперационные осложнения, хирурги используют все менее инвазивные методы лечения коронарной недостаточности, такие, например, как АМКШ на работающем сердце без использования искусственного кровообращения, которое является основной причиной неблагоприятных клинических исходов, особенно в группе пациентов высокого риска [4,44], мини-инвазив-ное (MIDCAB) [6,14], либо полностью торако-скопическое коронарное шунтирование (TECAB) [11,12], а также операции с применением хирургической системы DaVinciSi HD [27]. Стентирование с применением стентов с лекарственным покрытием (DES) все чаще используется при многососудистом поражении, при котором исторически коронарное шунтирование — метод выбора [19]. Однако, как показывает опыт, стенти-
рование не может полностью заменить коронарное шунтирование по ряду причин.
Данные многих исследований, посвященных сравнению эффективности и безопасности АМКШ и стентирования с использованием DES при многососудистом поражении, в том числе и у пациентов пожилого и старческого возраста, довольно противоречивы [15,22,29,33,34,37,47]. Так, например, в ряде исследований утверждается, что летальность и количество нефатальных осложнений одинаковы в обеих группах [15,33,38,47], в других — после имплантации стентов с лекарственным покрытием выживаемость ниже, чем после АМКШ [22,29,34], а выживаемость пациентов пожилого и старческого возраста после коронарного шунтирования выше, чем после стен-тирования [18,23,32], благодаря тому, что в реальной клинической практике стентирование из-за его меньшего травматизма выполняется чаще пожилым пациентам со значительной сопутствующей патологией.
Большинство этих исследований, однако, ограничено в продолжительности (1—3 года), что не дает полноценной картины о возможных осложнениях в отдаленном периоде. По данным 7-летнего реестра Asan-Multivesselco, послеоперационная летальность и смертность за весь период наблюдения в обеих группах одинаковы, однако в группе стентирования значительна частота повторной реваскуляризации [38]. Причем это отмечено в группе пациентов с вовлечением ПМЖВ, однако в группе больных без поражения ПМЖВ частота повторной реваскуляризации одинакова, кроме того в группе 2 — сосудистых поражений без вовлечения ПМЖВ смертность была ниже в группе стентирования. Сходные данные о частоте повторной реваскуляризации приводятся и в других исследованиях [7,31].
Как видно, стентирование с использованием DES уступает коронарному шунтированию только по частоте повторной реваскуляризации в бассейне ПМЖВ. Получается, что, с одной стороны, стентирование менее травматично для пациента,
а с другой — высок риск повторных вмешательств вследствие рестеноза в ПМЖВ.
Альтернативой стентирования ПМЖВ является маммарно-коронарный анастомоз (МКА), который может выполняться из мини-доступа (МШСАВ), что наиболее выгодно для пациентов, особенно пожилого и старческого возраста. В большинстве исследований, посвященных сравнению стентирования ПМЖВ и МШСАВ, показано значительное преимущество последнего по частоте как повторных вмешательств, так и различного рода осложнений [9,25,28], в том числе и у пациентов пожилого и старческого возраста [43]. Для еще большего снижения травматиза-ции МКА может накладываться как эндоскопически, так и с использованием робототехники [17], что еще в большей степени уменьшает хирургическую агрессию, сокращает длительность послеоперационного периода и позволяет пациенту скорее вернуться к повседневной деятельности.
Не так давно введено понятие «гибридная ре-васкуляризация миокарда» — комбинация малоин-вазивного коронарного шунтирования и стентиро-вания [41]. Эта стратегия использует преимущества как хирургической, так и интервенционной техники и заключается в максимально возможном стентировании коронарных артерий и наложении МКА с передней межжелудочковой артерией при ее поражении. Данная тактика основана на утверждении, что МК-анастомоз с ПМЖВ является золотым стандартом коронарной ревас-куляризации [9,30]. С другой стороны, стенти-рование огибающей и правой коронарной артерий показало достойные результаты и вправе считаться полноценной альтернативой АКШ, особенно у пациентов пожилого и старческого возраста [1]. Проведенные исследования показали значительное преимущество гибридной ре-васкуляризации по сравнению с классическим АКШ или чрескожным вмешательством, особенно у пациентов старшей возрастной группы [24,36,26,39].
В настоящее время существует два подхода в гибридной реваскуляризации, а именно стенти-рование и наложение МКА можно выполнить одновременно в условиях гибридной операционной [26,40] либо разнести эти процедуры во времени с различной очередностью [24]. Конечно, одно-этапный подход имеет ряд преимуществ. Во-пер-
вых, это проще для пациента, в том числе и потому, что сокращается время госпитализации, во-вторых, есть возможность в операционной проверить качество наложения сосудистого анастомоза и при необходимости произвести коррекцию [41,45]. Кроме того при возникновении осложнений или невозможности стентирования всегда можно перейти на АКШ до назначения плавикса [40]. Но, учитывая высокую стоимость оборудования для оснащения гибридных операционных, наверное, целесообразно акцентировать внимание на втором варианте гибридной ре-васкуляризации. Правда, здесь до сих пор нет единого мнения. Некоторые авторы сначала выполняют стентирование со стандартной дозой ан-тиагрегантов, затем в течение нескольких часов — шунтирование [35], что не сопровождается, по их данным, значимыми геморагическими осложнениями в послеоперационном периоде. Другие, наоборот, сначала выполняют МКШ, а затем сразу ЧКВ [41], некоторые авторы рекомендуют выполнять стентирование спустя несколько недель после МКШ [24]. Конечно, стоит учитывать анатомию поражения коронарных артерий. Например, в случае более значимого стеноза с высоким риском острого инфаркта миокарда в бассейне ПМЖВ целесообразно первым этапом выполнить МКШ, а при наличии нестабильной бляшки в другой коронарной артерии — стентирование.
Вполне резонно возникает и вопрос: как быть с антиагрегантной терапией? Согласно данным ряда исследований, клопидогрел минимально влияет на гемостаз при введении сразу после хирургической процедуры [21]. А введение клопи-догрела перед операцией шунтирования связано с повышением частоты переливания компонентов крови в послеоперационном периоде и может увеличить летальность при этом [5,16], потому целесообразней первым этапом выполнять шунтирование с последующей антиагрегантной терапией.
Гибридный подход может быть актуальным и при поражении ствола левой коронарной артерии, особенно у пациентов пожилого и старческого возраста с высоким хирургическим риском, в частности, этим больным можно выполнять МКШ с последующим стентированием защищенного ствола артерии [46].
ВЫВОДЫ
Бесспорно, на сегодняшний день гибридный подход имеет большое количество значимых преимуществ перед стентированием и АМКШ (MIDCAB, TECAB) и является довольно перспективным при многососудистом поражении с вовлечением ПМЖВ, особенно в группе пациентов пожилого и старческого возраста, поскольку сочетает в себе как низкую вероятность повторной реваскуляризации, так и низкую травматич-ность, что позволяет пациенту избежать большого количества осложнений, связанных с классической коронарной хирургией, и максимально быстро вернуться к повседневной жизни. И все же несмотря на то что первые попытки гибридной реваскуляризации были предприняты еще в 90-х годах, до сих пор нет единого мнения о том, «как это должно быть». Больше вопросов, чем ответов. Есть ли разница между двухэтапной и од-ноэтапной методиками, и что лучше? Какой схемы антиагрегантной терапии придерживаться? Какой хирургический способ наиболее эффективен для наложения МКА? Возможно ли использование двух маммарных артерий?
Из недостатков гибридного подхода стоит отметить его дороговизну, в частности необходимо дорогостоящее оборудование для обустройства гибридной операционной. Кроме того должно быть тесное взаимодействие и взаимопонимание между кардиохирургами и интервенционными кардиологами.
Хотя клинические данные о результатах весьма ограничены на данном этапе и имеется большое количество вопросов, мы считаем, что в группе пациентов пожилого и старческого возраста, а также у пациентов высокого хирургического риска с многососудистым поражением коронарного русла с вовлечением ПМЖВ целесообразно прибегать к гибридной реваскуляризации.
ЛИТЕРАТУРА
1. Козлов К.Л., Титков Ю.С., Шнейдер Ю.А. и др. Реваскуляризации миокарда у пациентов пожилого и старческого возраста с ишемической болезнью сердца. СПб. 2004.
2. Козлов К.Л., Хубулава Г.Г., Белевитин А.Б., Лукьянов Н.Г. Хирургическое лечение ишемической болезни сердца у пациентов пожилого и старческого возраста. М., 2007.
3. Козлов К.Л., Арьев А.Л., Шнейдер Ю.А., Титков А.Ю. Интервенционная кардиология в гериатрии. СПб.
2009.
4. Хубулава Г.Г., Шилов В.В., Иващенко А.И. и др. Коронарное шунтирование на «работающем» сердце с использованием нового отечественного вакуумного стабилизатора миокарда «Космея» фирмы «Взлет» // Сборник докл. Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 110-летию со дня рождения акад. П.А. Куприянова. СПб, 2003. С. 206-207.
5. Ascione R., Ghosh A., Rogers C.A. et al. In-hospital patients exposed to clopidogrel before coronary artery bypass graft surgery: a word of caution // Ann. Thorac. Surg. 2005.Vol. 79. P. 1210-1216.
6. Atluri P., Kozin E., Hiesinger W. Off-pump minimally invasive and robotic coronary revascularization yield improved outcomes over traditional on-pump CABG // Int. J. Med. Robot. 2009. Vol. 5. P. 1-12.
7. Banning A., Westaby S., Morice M. et al. Diabetic and nondiabetic patients with left main and/or 3-vessel coronary artery disease: comparison of outcomes with cardiac surgery and paclitaxel-eluting stents // J. Am. Coll. Cardiol.
2010. Vol. 55. P. 1067-1075.
8. Barner H.B. Operative treatment of coronary atherosclerosis // Ann. Thorac. Surg. 2008. Vol. 85. P. 1473-1482.
9. Ben-Gal Y., Mohr R., Braunstein R. et al. Revascularization of left anterior descending artery with drug-eluting stents: comparison with minimally invasive direct coronary artery bypass surgery // Ann. Thorac. Surg. 2006. Vol. 82. P. 2067-2071.
10. Bogachev A.A., Kozlov K.L., Olexuk I.B. Coronary revas-cularization versus Optimal Medical Therapy in Elderly Patients with Stable Angina // Advances in Gerontology. 2012. Vol. 2. P. 261-267.
11. Bonatti J., Schachner T., Bonaros N., et al. Robotic totally endoscopic double-vessel bypass grafting: a further step toward closed-chest surgical treatment of multivessel coronary artery disease // Heart. Surg. Forum. 2007. Vol. 10. P. 239-242.
12. Canniere D., Wimmer-Greinecker G., Cichon R. et al. Feasibility, safety, and efficacy of totally endoscopic coronary artery bypass grafting: Multicenter European experience // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2007. Vol. 134. P. 710-716.
13. Chamberlain M.H., Ascione R., Reeves B.C. Evaluation of the effectiveness of off-pump coronary artery bypass grafting in high-risk patients: an observational study // Ann. Thorac. Surg. 2002. Vol. 73. P. 1866-1873.
14. Cohn W.E. Advances in surgical treatment of acute and chronic coronary artery disease // Tex. Heart. Inst. J. 2010. Vol. 37. P. 328-330.
15. Daemen J., Kuck K. H., Macaya C. et al. Multivessel coronary revascularization in patients with and without diabetes mellitus: 3-year follow-up of the ARTS-II (Arterial Revascularization Therapies Study-Part II) trial // J. Am. Coll. Cardiol. 2008. Vol. 52. P. 1957-1967.
16. Filsoufi F., Rahmanian P.B., Castillo J.G. et al. Clopidog-rel treatment before coronary artery bypass graft surgery increasespostoperative morbidity and blood product requirements // J. Cardiothorac. Vasc. Anesth. 2008. Vol. 22. P. 60-66.
17. Folliguet T.A., Dibie A., Philippe F. et al. Robotically-as-sisted coronary artery bypass grafting // Cardiol. Res. Pract. 2010. Vol. 17. P. 545-550.
18. Flather M., Rhee J., Derek B., Boersma E. The Effect of Age on Outcomes of Coronary Artery Bypass Surgery Compared With Balloon Angioplasty or Bare-Metal Stent
Implantation Among Patients With Multivessel Coronary DiseaseA Collaborative Analysis of Individual Patient Data From 10 Randomized Trials // J. Am. Coll. Cardiol. 2012. Vol. 60. P. 2150-2157.
19. Frutkin A.D., Lindsey J.B., Mehta S.K. et al. Drug-elut-ing stents and the use of percutaneous coronary intervention among patients with class I indications for coronary artery bypass surgery undergoing index revascularization: analysis from the NCDR (National Cardiovascular Data Registry) // J. Am. Coll. Cardiol. Intv. 2009. Vol. 2. P. 614-621.
20. Gerber Y., Rihal C.S., Sundt T. M. et al. Coronary revascularization in the community // J. Am. Coll. Cardiol. 2007. Vol. 50. P. 1223-1229.
21. Halkos M.E., Cooper W.A., Petersen R. et al. Early administration of clopidogrel is safe after off-pump coronary artery bypass surgery // Ann. Thorac. Surg. 2006. Vol. 81. P. 815-819.
22. Hannan E.L., Wu C., Walford G. et al. Drug-eluting stents vs. coronary-artery bypass grafting in multivessel coronary disease // N. Engl. J. Med. 2008. Vol. 358. P. 331-341.
23. Hlatky M.A., Boothroyd D.B., Bravata D.M. et al. Coronary artery bypass surgery compared with percutaneous coronary interventions for multivessel disease: a collaborative analysis of individual patient data from ten randomised trials // Lancet. 2009. Vol. 373. P. 1190-1197.
24. Holzhey D.M., Jacobs S., Mochalski M. et al. Minimally invasive hybrid coronary artery revascularization // Ann. Thorac. Surg. 2008. Vol. 86. P. 1856-60.
25. Holzhey D.M., Cornely J.P., Rastan A.J. et al. Review of a 13-year single-center experience with minimally invasive direct coronary artery bypass as the primary surgical treatment of coronary artery disease // HeartSurg. Forum. 2012. Vol. 15. P. 61-68.
26. Hu S.S., Xiong H., Zheng Z. et al. Midterm outcomes of simultaneous hybrid coronary artery revascularization for left main coronary artery disease // Heart Surg. Forum. 2012. Vol. 15. P. 18-22.
27. Iribarne A., Easterwood R., Chan E.Y. et al. The golden age of minimally invasive cardiothoracic surgery: current and future perspectives // Future Cardiol. 2011. Vol. 7. P. 333-346.
28. Jaffery Z., Kowalski M., Weaver W.D., Khanal S. A me-ta-analysis of randomized control trials comparing minimally invasive direct coronary bypass grafting versus percutaneous coronary intervention for stenosis of the proximal left anterior descending artery // Eur. J. Cardiotho-rac. Surg. 2007. Vol. 31. P. 691-697.
29. Javaid A., Steinberg D.H., Buch A.N. et al. Outcomes of coronary artery bypass grafting versus percutaneous coronary intervention with drug-eluting stents for patients with multivessel coronary artery disease // Circulation. 2007. Vol. 116.P. 200-206.
30. Kapoor J.R., Gienger A.L., Ardehali R. et al. Isolated disease of the proximal left anterior descending artery comparing the effectiveness of percutaneous coronary interventions and coronary artery bypass surgery // JACC Car-diovasc. Interv. 2008. Vol. 1. P. 483-491.
31. Kapur A., Hall R.J., Malik I.S. et al. Randomized comparison of percutaneous coronary intervention with coronary artery bypass grafting in diabetic patients. 1-year results of the CARDia (Coronary Artery Revascularization in Diabetes) trial // J. Am. Coll. Cardiol. 2010. Vol. 55. P. 432-440.
32. Kimura T., Morimoto T., Furukawa Y. et al. Long-term
outcomes of coronary-artery bypass graft surgery versus
percutaneous coronary intervention for multivessel coronary artery disease in the bare-metal stent era // Circulation. 2009. Vol. 118.P. 199-209.
33. Lee M.S., Yang T., Dhoot J. et al. Meta-analysis of studies comparing coronary artery bypass grafting with drug-elut-ing stenting in patients with diabetes mellitus and multi-vessel coronary artery disease // Am. J. Cardiol. 2010. Vol. 105. P. 1540-1544.
34. Li Y., Zheng Z., Xu B. et al. Comparison of drug-eluting stents and coronary artery bypass surgery for the treatment of multivessel coronary disease: three-year follow-up results from a single institution // Circulation. 2009. Vol. 119. P. 2040-2050.
35. Melih H., Murat B., Mehmet Y. Hybrid Coronary Revascularization in High-Risk Patients // Tex. Heart Inst. J. 2006. Vol. 33. P. 458-462.
36. Murphy G.J., Bryan A.J., Angelini G.D. Hybrid coronary revascularization in the era of drug-eluting stents // Ann. Thorac. Surg. 2004. Vol. 78. P. 1861-1867.
37. Park D.W., Yun S.C., Lee S. W. et al. Long-term mortality after percutaneous coronary intervention with drug-eluting stent implantation versus coronary artery bypass surgery for the treatment of multivessel coronary artery disease // Circulation. 2008. Vol. 117. P. 2079-2086.
38. Park D.W., Kim Y.H., Song H.G. et al. Long-term comparison of drug-eluting stents and coronary artery bypass grafting for multivessel coronary revascularization: 5-year outcomes from the Asan Medical Center-Multivessel Revascularization Registry // J. Am. Coll. Cardiol. 2011. Vol. 57. P. 128-137.
39. Peels J.O., Jessurun G.A., Boonstra P.W. Hybrid approach for complex coronary artery and valve disease: a clinical follow-up study // Neth. Heart J. 2007. Vol. 15. P. 327-328.
40. Reicher B., Poston R.S., Mehra M.R. et. al. Simultaneous «hybrid» percutaneous coronary intervention and minimally invasive surgical bypass grafting: feasibility, safety, and clinical outcomes // Am. Heart. J. 2008. Vol. 155. P. 661-667.
41. Riess F.C., Bader R., Kremer P. et al. Coronary hybrid revascularization from January 1997 to January 2001: a clinical follow-up // Ann. Thorac. Surg. 2002. Vol. 73. P. 1849-1855.
42. Serruys P.W., KutrykM. J., Ong A.T. Coronary-artery stents // N. Engl. J. Med. 2006. Vol. 354. P. 483-495.
43. Sorm Z., Harrer J., Vobornik M. et al. Early and long-term results of minimally invasive coronary artery bypass grafting in elderlypatients // Kardiol. Pol. 2011. Vol. 69. P. 213-218.
44. Stamou S.C., Jablonski K.A., Hill P.C. et al. Coronary revascularization without cardiopulmonary bypass versus the conventional approach in high-risk patients // Ann. Thorac. Surg. 2005. Vol. 79. P. 552-557.
45. Zachary N., Kon B.A., Emile N., Brown B.S. Simultaneous hybrid coronary revascularization reduces postoperative morbidity compared with conventional off-pump coronary artery bypass // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2008. Vol. 135. P. 367-375.
46. Zimrin D., Reyes P.A., Reicher B., Poston R.S. A hybrid alternative for high risk left main disease // Catheter Car-diovasc.Interv. 2007. Vol. 69. P. 123-127.
47. Yang J.H., Gwon H.C., Cho S.J. et al. Comparison of coronary artery bypass grafting with drug-eluting stent implantation for the treatment of multivessel coronary artery disease // Ann. Thorac. Surg. 2008. Vol. 85. P. 65-70.
Поступила 10.02.2013
