CC BY
31
УДК 616.831-009.11 DOI 10.25587/SVFU.2021.22.1.010
С.А. Чугунова, Е.В. Им, С.Ф. Шарина, И.С. Яхонтов, В.В. Дохунаев, Т. С. Егорова
РЕЗУЛЬТАТЫ ВНЕДРЕНИЯ НОВЫХ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ ИНСУЛЬТА В РЕГИОНАЛЬНОМ СОСУДИСТОМ ЦЕНТРЕ ЯКУТИИ ЗА ДЕСЯТИЛЕТНИЙ ПЕРИОД
Аннотация. В работе освещаются результаты десятилетнего опыта лечения инсульта в Региональном сосудистом центре (г. Якутск). С открытием Регионального сосудистого центра (РСЦ) в 2011 году были внедрены новые методы лечения инсульта, в том числе внутривенная тромболитическая терапия и эндо-васкулярная тромбэкстракция при ишемическом инсульте; микрохирургическое клипирование разорвавшихся церебральных аневризм в острой стадии субарахноидального кровоизлияния; микроспиральная эмболизация аневризм с/без баллон- или стент-ассистенцией; транскраниальное удаление внутримоз-говых нетравматических кровоизлияний, в том числе эндоскопическими методами; декомпрессивные трепанации черепа при массивных инфарктах мозга; внутрижелудочковое шунтирование и мониторинг внутричерепного давления; телемедицинское консультирование лечебных учреждений Республики Саха
ЧУГУНОВА Саргылана Афанасьевна - кандидат медицинских наук; доцент; ФГАОУ ВО «СевероВосточный федеральный университет им. М.К. Аммосова», доцент кафедры «Внутренние болезни и общеврачебная практика (семейная медицина)» ФПОВ Медицинского института СВФУ 677000, Якутск, ул. Ойунского, 27, sa.chugunova@mail.ru
CHUGUNOVA Sargylana Afanasyevna - Candidate of Medical Sciences, Docent, Associate Professor, Department of Internal Diseases and General Medical Practice (Family Medicine), Institute of Medicine, M. K. Ammosov North-Eastern Federal University. 677000, Yakutsk, ul. Oyunskogo, 27. E-mail: sa.chugunova@ mail.ru
ИМ Елена Васильевна - ГБУ РС(Я) «Республиканская больница №2-Центр экстренной медицинской помощи», заведующий отделением реанимации и интенсивной терапии для больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения; 677005, Якутск, ул. П. Алексеева, 83А, elenaim1978@mail.ru
IM Elena Vasilievna - Head, Department of Resuscitation and Intensive Care for Patients with Acute Cerebrovascular Accidents; Republic's Hospital No. 2 - Center for Emergency Medical Aid. 677005, Yakutsk, ul. Petra Alekseeva, 83A. E-mail: elenaim1978@mail.ru
ШАРИНА Саргылана Федоровна - ГБУ РС(Я) «Республиканская больница №2 - Центр экстренной медицинской помощи», заведующий неврологическим отделением для больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения; 677005, Якутск, ул. П. Алексеева, 83А.
Sharina Sargylana Fedorovna - Head, Neurological Department for Patients with Acute Cerebrovascular Accidents, Republic's Hospital No. 2 - Center for Emergency Medical Aid. 677005, Yakutsk, ul. Petra Alekseeva, 83A.
ЯХОНТОВ Игорь Спартакович - ГБУ РС(Я) «Республиканская больница №2 - Центр экстренной медицинской помощи», заведующий нейрохирургическим отделением; 677005, Якутск, ул. П. Алексеева, 83А.
YAKHONTOVIgor Spartakovich - Head, Neurosurgery Department, Republic's Hospital No. 2 - Center for Emergency Medical Aid. 677005, Yakutsk, ul. Petra Alekseeva, 83A.
ДОХУНАЕВ Владимир Васильевич - ГБУ РС(Я) «Республиканская больница №2 - Центр экстренной медицинской помощи», заведующий отделением рентгенхирургических методов диагностики и лечения; 677005, Якутск, ул. П. Алексеева, 83А.
DOKHUNAEV Vladimir Vasilievich - Head, Department of X-ray Surgical Methods of Diagnostics and Treatment; Republic's Hospital No. 2 - Center for Emergency Medical Aid. 677005, Yakutsk, ul. Petra Alekseeva, 83A.
ЕГОРОВА Туяра Сергеевна - ГБУ РС(Я) «Республиканская больница №2 - Центр экстренной медицинской помощи», врач-невролог отделения реанимации и интенсивной терапии для больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения; 677005, Якутск, ул. П. Алексеева, 83А.
EGOROVA Tuyara Sergeevna - neurologist, Department of Resuscitation and Intensive Care for Patients with Acute Cerebrovascular Accidents, Republic's Hospital No. 2 - Center for Emergency Medical Aid. 677005, Yakutsk, ul. Petra Alekseeva, 83A.
(Якутия). Реперфузии при ишемическом инсульте за период 2018 - 2020 гг. в РСЦ проведены 4,1% госпитализированных пациентов с данной патологией, в том числе внутривенная тромболитическая терапия проведена в 3,0%, механическая тромбэкстракция в 1,1% от всех случаев ишемического инсульта. При геморрагическом инсульте за период 2017 - 2019 гг. хирургическое лечение проведено 35,1% пациентов. Микрохирургическое клипирование аневризм головного мозга в остром периоде субарахноидального кровоизлияния проведено 51,9% пациентам с САК. Микроспиральная эмболизация церебральных аневризм проведена 18,4% госпитализированных пациентов с САК. Транскраниальное удаление гематом проведено 18,9% пациентам с внутримозговыми кровоизлияниями.
Внедрение новых методов лечения инсульта в РСЦ показало эффективность. За десятилетний период госпитальная летальность от ишемического инсульта статистически снизилась с 12,5% в 2007 - 2009 гг. до 6,5% в 2017 - 2019 гг. (p < 0,0001; %2 = 37,676; df = 1; OR = 2,044; 95% CI: 1,621-2,577). Госпитальная летальность от геморрагического инсульта за данный период статистически значимо снизилась с 30,6% до 19,8% (p <0,001; х2 = 22,564; df = 1; OR = 1,790; 95% CI: 1,405-2,279).
Ключевые слова. Региональный сосудистый центр, инсульт, тромболитическая терапия, механическая тромбэкстракция, микрохирургическое клипирование аневризмы, микроспиральная эмболизация аневризм, ишемический инсульт, геморрагический инсульт
S.A. Chugunova, E.V. Im, S.F Sharina, I.S. Yakhontov, V.V. Dokhunaev, T.S. Egorova
RESULTS OF THE IMPLEMENTATION OF STROKE NOVEL TREATMENT METHODS IN THE REGIONAL VASCULAR CENTER of YAKUTIA IN A TEN-YEAR PERIOD
Abstract. We studied the results of the implementation of stroke novel treatment methods in a ten-year period in the Regional Vascular Center (Yakutsk). Since the Regional Vascular Center opening in 2011, new stroke treatment methods have been introduced, including intravenous thrombolytic therapy and endovascular thrombectomy for ischemic stroke; microsurgical clipping of ruptured cerebral aneurysms in the acute stage of subarachnoid hemorrhage; microcoil embolization for aneurysms with / without balloon or stent assistance; transcranial surgical treatment of intracerebral non-traumatic hemorrhages, including endoscopic methods; decompressive craniotomy for massive cerebral infarctions; continuous intraventricular pressure monitoring; telemedicine consulting. In the period 2018-2020, at the Regional Vascular Center, the reperfusion of ischemic stroke was provided in 4.1% of the patients, including intravenous thrombolytic therapy in 3.0%, endovascular thrombectomy in 1.1%. Surgical treatment was performed in 35.1% hemorrhagic stroke patients in 2017-2019. Microsurgical clipping for cerebral aneurysms in the acute period of subarachnoid hemorrhage was performed in 51.9%. Microspiral embolization for cerebral aneurysms was performed in 18,4%. Transcranial surgical treatment of intracerebral hemorrhage was performed in 18,9%.
The implementation of stroke novel treating methods in the Regional Vascular Center has proved effective. Over the ten-year period, the ischemic stroke hospital mortality significantly decreased from 12.5% in 2007-2009 to 6.5% in 2017-2019 (p < 0,0001; %2 = 37,676; df = 1; OR = 2,044; 95% CI: 1,621-2,577). The hemorrhagic stroke hospital mortality decreased from 30.6% to 19.8% (p <0,001; %2 = 22,564; df = 1; OR = 1,790; 95% CI: 1,405-2,279) during this period.
Keywords. Regional Vascular Center, stroke, thrombolytic therapy, endovascular thrombectomy, microsurgical aneurysm clipping, microspiral embolization of aneurysms, ischemic stroke, hemorrhagic stroke.
Введение.
В Российской федерации с 2008 года реализуются мероприятия по совершенствованию медицинской помощи пациентам с острыми нарушениями мозгового кровообращения. В рамках национального проекта «Здоровье» была создана программа «Снижение смертности от болезней системы кровообращения», включающая «Комплекс мероприятий по совершенствованию медицинской помощи пациентам с ОНМК» [1], благодаря которой была создана новая организационная модель оказания экстренной специализированной медицинской помощи больным с инсультом.
В результате реализации программы на территории России в 2018 году функционировали 140 региональных сосудистых центров (РСЦ) и 469 первичных сосудистых отделения (ПСО) [1].
По данным территориально-популяционного регистра инсульта, с 2009 по 2016 гг. было зарегистрировано достоверное снижение показателей 1-, 7- и 28-дневной летальности при всех типах инсульта, что явилось следствием успешной реализации федеральной программы реорганизации помощи пациентам с инсультом [2]. Сравнительное исследование заболеваемости инсультом в городской популяции шести регионов России, расположенных в разных частях страны, продемонстрировало эффективность комплексных мероприятий данной федеральной программы [3].
С открытием Регионального сосудистого центра в 2011 году в Якутии произошли качественные изменения в оказании специализированной медицинской помощи пациентам с острыми нарушениями мозгового кровообращения в Якутии. Были организованы Региональный сосудистый центр и четыре первичных сосудистых отделения, которые осуществляют диагностику и лечение инсульта в соответствии с приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи больным с ОНМК» № 389н от 06.07.2009 и приказом Министерства здравоохранения РФ № 928н от 15.11.2012 «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения».
До 2011 года специализированная помощь больным с инсультом в Якутии оказывалась в нейрососудистом отделении Республиканской больницы №2 - Центр экстренной медицинской помощи (РБ №2 - ЦЭМП). С открытием РСЦ, помимо изменений в организации медицинской помощи, были внедрены новые методы диагностики и лечения инсульта.
Цель исследования: Анализ результатов внедрения новых методов лечения инсульта за 2011 - 2020 гг. в Региональном сосудистом центре (Якутск).
Материал и методы исследования.
Проведен ретроспективный анализ данных госпитального регистра инсульта, в который последовательно включались все госпитализированные в Региональный сосудистый центр (РСЦ) (Якутск) пациенты с острыми нарушениями мозгового кровообращения (ОНМК) за десятилетний период 2011 - 2020 гг. Классификация случаев ОНМК проводилась в соответствии с Международной классификацией болезней 10-го пересмотра (МКБ 10): инфаркт мозга - 163; внутримозговое кровоизлияние - 161; субарахноидальное кровоизлияние - 160; транзиторная ишемическая атака - G45. Если характер ОНМК не был верифицирован данными нейровизуа-лизации (КТ или МРТ головного мозга), то случай расценивался как неуточненный инсульт, как кровоизлияние или инфаркт (164). Проводился анализ показателей годовых отчетов отделения реанимации и интенсивной терапии для больных ОНМК (ОРИТ ОНМК) РСЦ, данные годовых отчетов деятельности нейрососудистого отделения РБ №2 - ЦЭМП за 2007 - 2009 гг.
Статистический анализ проведен с применением пакета программ Statistica 7.0. Сравнение распределения качественных признаков в группах проводилось с применением критерия Пирсона и х2. Различия считали значимыми при p < 0,05.
Результаты исследования и обсуждение.
С открытием РСЦ в г. Якутске были внедрены новые методы диагностики и лечения острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК), в том числе внутривенная тромболитическая терапия ишемического инсульта (ИИ) в острейшей стадии; эндоваскулярная тромбэкстракция в острейшей стадии ИИ; микрохирургическое клипирование разорвавшихся церебральных аневризм в острейшей стадии субарахноидального кровоизлияния (САК); микроспиральная эмбо-лизация аневризм с с/без баллон- или стент-ассистенцией; хирургическое лечение, в том числе эндоскопическими методами, внутримозговых нетравматических кровоизлияний; декомпрес-сивные трепанации черепа при массивных инфарктах мозга; внутрижелудочковое шунтирование и мониторинг внутричерепного давления; эмболизация артерио-венозных мальформаций с применением клеевого компонента; стентирование магистральных сосудов головы; методы ранней нейрореабилитации при инсульте.
Всего по данным госпитального регистра за 2011 - 2020 гг. было госпитализировано 12.148 пациентов с ОНМК. В общей структуре инсульта (п = 10154) большинство случаев составили ишемические формы: 6.939 случаев (68,3%). Доля геморрагического инсульта в структуре инсульта составила 31,7%. Структура типов инсульта в 2011 - 2020 гг. представлена на рис. 1.
Таким образом, геморрагические формы составляли одну треть от всех госпитализированных случаев инсульта за весь исследуемый период (2011 - 2020 гг.).
2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2013 2019 2020
и ИИ нГИ
Рисунок 1 - Госпитальная структура инсульта (%)
Для анализа динамики госпитальной летальности проведено исследование количества летальных исходов в группах госпитализированных пациентов 2007 - 2009 гг. и в 2017 - 2019 гг.
Госпитальная летальность от ГИ (включая субарахноидальное кровоизлияние, внутримоз-говые гематомы, субарахоидально-паренхиматозные кровоизлияния, внутрижелудочковые кровоизлияния) составила в 2017 году - 28,3 % (п = 78; всего выбыло 276 пациентов с ГИ); в 2018 году - 16,4% (п = 53; 323 пациентов с ГИ); в 2019 году - 16,2% (п = 57; 352 пациента с ГИ). Всего за трехлетний период (2017 - 2019 гг.) летальность от ГИ составила 19,8% (188 случаев). Госпитальная летальность от ГИ в 2007 году составила 28,1%; в 2008 году - 31,9%; в 2009 году - 31,9%, то есть за трехлетний период 2007 - 2009 гг. данный показатель составил 30,7% (168 летальных случаев; всего выбыло 549 пациентов с ГИ). За сравниваемые периоды госпитальная летальность от геморрагического инсульта статистически значимо снизилась в 2017 - 2019 гг. в сравнении с 2007 - 2009 гг. (р <0,001; х2 = 22,564; df = 1; OR = 1,790; 95% С1: 1,405-2,279) (табл. 2).
Госпитальная летальность от ИИ в 2007 году составила 12,6%; в 2008 году - 12,6%; в 2009 году - 12,4%. За трехлетний период 2007 - 2009 гг. летальность от ИИ составила в среднем 12,5% (п = 174; всего госпитализировано 1.392 пациента с ИИ). Госпитальная летальность от ИИ (включая все подтипы ишемического инсульта) составила в 2017 году - 6,9% (п = 45; всего выбыло 654 пациента с ИИ); в 2018 году - 6,6 % (п = 48; 731 пациент с ИИ); в 2019 году - 6,2% (п = 51; 819 пациентов с ИИ). В целом за трехлетний период 2017 - 2019 гг. летальность от ИИ составила 6,5% (п = 144). Таким образом, госпитальная летальность от ишемического инсульта статистически значимо снизилась с 12,5% в 2007 - 2009 гг. до 6,5% в 2017 - 2019 гг. (р < 0,0001; X2 = 37,676; df = 1; OR = 2,044; 95% С1: 1,621-2,577) (табл. 1).
Таблица 1 - Госпитальная летальность от инсульта
тип инсульта 2007-2009 гг. 2017-2019 гг. Р х2; ОЯ
п (%) п (%) (95% С1)
геморрагический 168 188 (19,8) < 0,001 22,564 1,790 (1,405-2,279)
инсульт (30,6)
ишемический инсульт 174 (12,5%) 144 (6,5%) < 0,001 37,676 2,044 (1,621-2,577)
Тромболитическая терапия рекомбинатным тканевым активатором плазминогена (г-1РА) является эффективным методом восстановления кровотока в церебральной артерии в острейшей стадии ишемического инсульта [4, 5, 6, 7]. Данный метод лечения ИИ был внедрен в РСЦ в 2011
ВЕСТНИК СЕВЕРО-ВОСТОЧНОГО ФЕДЕРАЛЬНОГО УНИВЕРСИТЕТА ИМЕНИ М.К. АММОСОВА - Серия «МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ», № 1 (22) 2021 -
году. Внутривенная тромболитическая терапия проводилась согласно клиническим протоколам реперфузионной терапии ишемического инсульта [4, 7]. Внутривенная тромболитическая терапия может проводиться в период «терапевтического окна» - 4,5-часов с момента появления первых симптомов заболевания и только для отобранных в соответствии с показаниями и противопоказаниями пациентов [4, 5]. Эффективность и безопасность данного метода лечения ишемического инсульта подтверждена многими исследованиями [5, 8]. Несмотря на повышенный риск летального внутричерепного кровотечения в первые дни после лечения, рекомбинат-ный тканевой активатор плазминогена (г-1РА) альтеплаза значительно улучшает общие шансы на благоприятный исход инсульта при введении препарата в период «терапевтического окна», при этом более раннее введение препарата ассоциировано с лучшими исходами [5, 8].
В РСЦ в настоящее время применяются два метода реперфузии при ишемическом инсульте: внутривенная тромболитическая терапия и механическая тромбэкстракция. Всего проведено 149 реперфузий ИИ (2,1% от общего количества госпитализированных пациентов с ИИ в период 2011 - 2020 гг.), в том числе 124 случая ТЛТ (83,2% от всех случаев реперфузии), 25 случаев механической тромбэкстракции (16,8%).
В динамике доля ТЛТ при ишемическом инсульте возросла. За период 2011 - 2015 гг. количество реперфузий ИИ составило 36 случаев (1,1% от общего количества ИИ); в последующий пятилетний период (2016 - 2020 гг.) данный показатель статистически значимо увеличился (п = 113; 3,1% от общего количества ИИ) ф < 0,0001; х2 = 32,423; OR= 2,863; 95% С1: 1,962-4,179).
В период 2018 - 2020 гг. проведено 92 процедуры реперфузии при ишемическом инсульте, что составило 4,1% от общего количества пациентов с ИИ (п = 2263), в том числе доля внутривенной ТЛТ составила 3,0%; доля механической тромбэкстракции составила 1,1% (табл. 2). В структуре реперфузий ИИ доля ТЛТ составила 72,8%, доля процедур механической тромбэк-стракции составила 27,2%.
Таблица 2 - Внутривенная тромболитическая терапия и механическая тромбэкстракция в острейшей стадии ишемического инсульта
годы количество реперфузий ИИ внутривенная тромболитическая терапия механическая тромбэкстракция
n % n % n %
2018 24 3,5 15 2,2 9 1,3
2019 33 4,03 25 3,0 8 1,0
2020 35 4,6 27 3,5 8 1,0
Всего 92 4,1 67 3,0 25 1,1
За прошедшее десятилетие в России зарегистрировано существенное увеличение абсолютного количества процедур системной ТЛТ. Частота процедур системной ТЛТ, по данным за 2017 год, составила 3,3% от всего количества пациентов с ишемическим инсультом [1].
В 2015 году клиническими рекомендациями [9] одобрен метод механической тромбэкстракции, заключающийся в удалении окклюзии внутренней сонной артерии (ВСА) или проксимальных отделов (сегмент М1) средней мозговой артерии (СМА) эндоваскулярным методом с помощью стентов-ретриверов.
В РСЦ г. Якутска метод механической тромбэкстракции в острейшей стадии ишемического инсульта с использованием стент-ретриверов применяется с 2017 года. Механическая тромбэк-стракция проводилась пациентам, соответствующим следующим критериям: 1) оценка по модифицированной шкале Рэнкина (mRS) до инсульта 0-1 балл; 2) окклюзия внутренней сонной артерии или сегмента 1 СМА (M1); 3) возраст пациентов >18 лет; 4) оценка неврологического статуса по шкале NIHSS >6; 5) оценка данных КТ-исследования головного мозга по шкале начальных изменений при инсульте (Alberta Stroke Program Early CT Score) ASPECTS>6; 6) лечение может быть начато в течение 6 часов после появления симптомов заболевания [5]. Целью
эндоваскулярного лечения является максимально быстрое достижение уровня реперфузии -оценка 2b/3 по шкале TICI (Treatment in Cerebral Ischemia) [5].
Пациентам, у которых нет противопоказаний к ТЛТ, необходимо проводить внутривенную тромболитическую терапию даже в случаях, если есть показания для эндоваскулярного лечения [5].
Основными противопоказаниями для проведения внутривенной ТЛТ в РСЦ были госпитализация пациентов вне «терапевтического окна», тяжелый инсульт с оценкой по шкале тяжести инсульта NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale) более 25 баллов. Для увеличения показателя доли реперфузий в острейшей стадии ИИ необходимо шире использовать методы РКТ-перфузии и МРТ-перфузии для оптимизации отбора пациентов, также необходимо внедрение метода этапного тромболизиса при окклюзии крупной артерии: проведение эндоваскулярной реканализации в случаях неэффективной внутривенной тромболитической терапии.
С 2014 года в РСЦ проводятся операции стентирования внутренней сонной артерии (ВСА) при критических стенозах у пациентов с ишемическим инсультом (n = 21). Кроме того, у пациентов с ИИ проведены следующие виды эндоваскулярного лечения: стентирование критического стеноза позвоночной артерии при гипоплазии контралатеральной ПА; сочетанное стен-тирование критического стеноза коронарной артерии и стентирование критического стеноза ВСА при инфаркте миокарда и ишемическом инсульте; сочетание стентирования критического стеноза ВСА и тромбэкстракции из средней мозговой артерии.
Хирургическое лечение при геморрагическом инсульте (субарахноидальное кровоизлияние, внутримозговые гематомы, смешанные формы) в 2017 году проводилось в 34,8% (n = 119) от всех госпитализированных пациентов с ГИ, в 2018 году - в 37,2% (n = 120), в 2019 году - в 33,5% (n = 118), то есть в среднем за трехлетний период - 35,1% госпитализированных пациентов с ГИ.
Риск повторного разрыва церебральной аневризмы при САК высок, при этом повторное кровоизлияние ассоциировано с неблагоприятным исходом [10], поэтому с открытием РСЦ в 2011 году был внедрен метод микрохирургического клипирования разорвавшейся аневризмы в ранние сроки заболевания.
В настоящее время в РБ №2 - ЦЭМП применяются два метода выключения разорвавшейся аневризмы из церебрального кровотока: микрохирургическое клипирование аневризмы и эндоваскулярное лечение (коилинг), заключающееся в окклюзии полости аневризмы с применением микроспиралей. Хирургическое клипирование или эндоваскулярное лечение разорвавшейся аневризмы рекомендуется выполнять в ранние сроки, чтобы снизить частоту повторного САК [10].
С 2012 года в РСЦ проводятся операции эндоваскулярного лечения церебральных аневризм в остром периоде субарахноидального кровоизлияния. Применяются методы микроспиральной эмболизации аневризм в остром периоде САК с и без баллон- или стент-ассистенцией.
При анализе группы пациентов, госпитализированных с САК в 2017 - 2019 гг., установлено, что микрохирургическое клипирование аневризм головного мозга в остром периоде САК проведено 51,9% пациентам с САК (n = 166), в том числе 51 пациенту в 2017 году, что составило 48,1% от всех госпитализированных больных с данной патологией; в 2018 году - 58 пациентов (53,7%); в 2019 году - 57 (53,8%) (рис. 2).
Микроспиральная эмболизация разорвавшихся церебральных аневризм проведена в 2017 году 29 пациентам, что составило 27,4% от общего количества пациентов с САК, в 2018 году - 15 пациентам (13,9%), в 2019 году - 15 пациентам (14,2%) (рис. 2), что составило за трехлетний период 59 случаев (18,4% от общего количества госпитализированных с САК пациентов).
Таким образом, за трехлетний период (2017 - 2019 гг.) хирургическое лечение аневризм в острой стадии САК проведено 70,3% (n = 225) от общего количества пациентов с САК, в том числе в 2017 году - 75,5% пациентов с САК (n = 80), в 2018 году - 67,6% (n = 73), в 2019 - 68,0% (n = 72). Противопоказания для оперативного лечения данной категории пациентов определялись в соответствии с клиническими рекомендациями [10] и в случаях, когда разорвавшаяся аневризма не была выявлена ангиографическими методами.
2017 201а 201?
Вклнпнрованке Вкоклккг □ ко нсерБатквкое лечение
Рисунок 2 - Хирургическое и консервативное лечение субарахноидального кровоизлияния (%)
Большинство пациентов с внутримозговыми гематомами неаневризматической этиологии получали лечение консервативными методами (в 2017 г. - 83,5%; в 2018 г. - 78,1%; в 2019 г. -81,3%) (рис. 3). Отбор пациентов для хирургического лечения ВМГ проводится в соответствии с клиническими рекомендациями [11]. В РБ .№2 - ЦЭМП транскраниальные вмешательства при внутримозговых гематомах проводятся методами с применением краниотомии, а также с применением малоинвазивных эндоскопических методов.
Хирургическое лечение внутримозговых гематом проведено в 2017 году 39 пациентам, что составило 16,5% от общего количества госпитализированных больных с данной патологией, в 2018 году - 47 (21,9%), в 2019 году - 46 (18,7%) (рис. 3).
:|;78д
/V 83,5; 81,3
1р1<Й1 121^1
2017 2018 2019
Нлфургнческое лечение □ консервативное лечение
Рисунок 3 - Консервативное и хирургическое лечение внутримозговых гематом (%)
Таким образом, за трехлетний период 2017 - 2019 гг. хирургическое лечение проведено 18,9% пациентам (п = 132) с внутримозговыми гематомами.
Операции установки внутрижелудочкового дренажа для лечения и мониторинга внутричерепного давления у пациентов с массивными внутрижелудочковыми кровоизлияниями, гидро-
цефалией признаны целесообразными и эффективными, особенно у пациентов со сниженным уровнем сознания [11]. Пациентам с геморрагическим инсультом операции установки датчика внутричерепного давления проведены в 2016 г. в 8 случаях, в 2017 г. - в 7 случаях, в 2018 г. - 7, в 2019 г. - 7; в 2020 г. - в 9 случаях.
Операции декомпрессивной трепанации черепа при массивных ишемических инсультах согласно клиническим рекомедациям [5] проведены в 2016 г. в 2 случаях, в 2017 г. - в 4 случаях, в 2018 г. - в 3 случаях; в 2019 г - в 9 случаях ; в 2020 г.- в 8 случаях.
В РСЦ телемедицинские консультации для оказания помощи пациентам с ОНМК проводятся неврологами, реаниматологами, нейрохирургами, врачами КТ-отделения, а также по показаниям специалистами других профилей. Телемедицинские консультации (ТМК) проводятся с первичными сосудистыми отделениями, а также с другими лечебными учреждениями республики для решения вопросов диагностики и тактики ведения пациентов с ОНМК. Дистанционное неврологическое обследование с использованием высококачественной видеокон-ференцсвязи в сочетании с дистанционным обзором нейровизуализации получило признание и доказало свою надежность [12]. Обследование пациентов с острым ишемическим инсультом с помощью телемедицины является эффективным для принятия правильного решения о приемлемости внутривенного введения тромболитика [5].
Количество телемедицинских консультаций в РСЦ ежегодно увеличивается: в 2017 г. - 350 консультаций; в 2018 г. - 785 консультаций (увеличение в 2,2 раза в сравнении с предыдущим годом); 2019 г. - 994 консультаций (увеличение в 1,3 раза); 2020 г. - 2078 консультаций (увеличение в 2,1 раза в сравнении с предыдущим годом). В перспективе в РСЦ планируется внедрение метода телетромболизиса, который повысит доступность современной специализированной медицинской помощи больным с ИИ в отдаленных населенных пунктах, что актуально для Якутии, характеризующейся обширной территорией с низкой плотностью населения.
Заключение.
С открытием в 2011 году Регионального сосудистого центра в Якутии были внедрены новые методы лечения инсульта, в том числе внутривенная тромболитическая терапия и эндо-васкулярная тромбэкстракция при ишемическом инсульте; микрохирургическое клипирование разорвавшихся церебральных аневризм в острой стадии субарахноидального кровоизлияния; микроспиральная эмболизация аневризм с с/без баллон- или стент-ассистенцией; транскраниальное удаление внутримозговых нетравматических кровоизлияний, в том числе эндоскопическими методами; декомпрессивные трепанации черепа при массивных инфарктах мозга; вну-трижелудочковое шунтирование и мониторинг внутричерепного давления; телемедицинское консультирование лечебных учреждений республики.
Реперфузии при ишемическом инсульте в РСЦ в 2018 - 2020 гг. проведены 4,1% госпитализированных пациентов с данной патологией, в том числе внутривенная тромболитическая терапия проведена в 3,0%, механическая тромбэкстракция в 1,1% от всех случаев ишемического инсульта.
При геморрагическом инсульте в 2017 - 2019 гг. хирургическое лечение проведено 35,1% пациентов. Микрохирургическое клипирование аневризм головного мозга в остром периоде субарахноидального кровоизлияния проведено 51,9% пациентам с САК. Микроспиральная эмболизация церебральных аневризм проведена 18,4% госпитализированных пациентов с САК. Транскраниальное удаление гематом проведено 18,9% пациентам с внутримозговыми кровоизлияниями.
Внедрение новых методов лечения инсульта в региональном сосудистом центре показало эффективность. За десятилетний период госпитальная летальность от ишемического инсульта статистически значимо снизилась с 12,5% в 2007 - 2009 гг. до 6,5% в 2017 - 2019 гг. (р < 0,0001; х2 = 37,676; df = 1; OR = 2,044; 95% С1: 1,621-2,577). Госпитальная летальность от геморрагического инсульта за данный период снизилась с 30,6% до 19,8% (р <0,001; х2 = 22,564; df = 1; OR = 1,790; 95% С1: 1,405-2,279).
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Литература
1. Скворцова В.И. Организация помощи пациентам с инсультом в России. Итоги 10 лет реализации комплекса мероприятий по совершенствованию медицинской помощи пациентам с острыми нарушениями мозгового кровообращения / В.И. Скворцова, И.М. Шетова, Е.П. Какорина др. // Анналы клинической и экспериментальной неврологии. - 2018. - Том 12, № 3.- С. 5-12.
2. Клочихина О.А. Динамика показателей летальности при разных типах инсульта на территориях, вошедших в федеральную программу реорганизации помощи пациентам с инсультом / О.А. Клочихина, В.В. Шпрах, Е.А. Полунина, О.А. Страхов // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 2019. - Том 119, № 12-2. - С. 19-26.
3. Стаховская Л. В. Сравнение заболеваемости инсультом в отдельных регионах Российской Федерации (по данным территориально-популяционного регистра инсульта, 2009-2014 гг.) / Л.В. Стаховская, О.А. Клочихина, М.Д. Богатырева и др. // Медицинский вестник Северного Кавказа. - 2019. - Том 14, № 1-1. - С. 64-67.
4. Реперфузионная терапия ишемического инсульта. Клинический протокол / Н.А. Шамалов, Д.Р. Ха-санова, Л.В. Стаховская, И.А. Вознюк, С.Н. Янишевский, О.И. Виноградов, Т.В. Харитонова, Б.Г. Алекян, Д.В. Кандыба, А.В. Савелло, М.Ю. Володюхин // Национальная ассоциация по борьбе с инсультом, Всероссийское научное общество неврологов. - Москва, 2019. - 80 с.
5. American Heart Association Stroke Council. 2018 Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association / W.J. Powers, A.A. Rabinstein, T. Ackerson et al. // Stroke. - 2018. - V.49(3):e46-e110. - doi: 10.1161/STR.0000000000000158.
6. Домашенко М.А. Системный тромболизис при ишемическом инсульте: клинические факторы персонифицированной эффективности и безопасности / М.А. Домашенко, М.Ю. Максимова, М.М. Танашян // Анналы клинической и экспериментальной неврологии. - 2019. - Том. 13, № 1 - С.5-14.
7. Клинические рекомендации по ведению больных с ишемическим инсультом и транзиторными ише-мическими атаками / Под ред. проф. Л.В. Стаховской. - М.: МЕДпресс-информ, 2017. - 208 с.
8. Emberson J. Effect of treatment delay, age, and stroke severity on the effects of intravenous thrombolysis with alteplase for acute ischaemic stroke: a meta-analysis of individual patient data from randomised trials / J. Emberson, K.R. Lees, P. Lyden et al. // Lancet. - 2014. - V.384. - P.1929-1935. - DOI: 10.1016/S0140-6736(14)60584-5.
9. Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke Regarding Endovascular Treatment: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association / Powers W.J., Derdeyn C.P., Biller J. et al., American Heart Association Stroke Council // Stroke. -2015. - V.46(10). - P.3020-3035. - doi: 10.1161/STR.0000000000000074.
10. Guidelines for the management of aneurysmal subarachnoid hemorrhage: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association / Connolly E.S. Jr., Rabinstein A.A., Carhuapoma J.R. et al., American Heart Association Stroke Council; Council on Cardiovascular Radiology and Intervention; Council on Cardiovascular Nursing; Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia; Council on Clinical Cardiology // Stroke. - 2012. - V.43(6). - P.1711-1737. - doi: 10.1161/STR.0b013e3182587839.
11. Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association / Hemphill J.C. 3rd, Greenberg S.M., Anderson C.S. et al., American Heart Association Stroke Council; Council on Cardiovascular and Stroke Nursing; Council on Clinical Cardiology // Stroke. - 2015. - V.46(7). - P.2032-2060. - doi: 10.1161/ STR.0000000000000069.
12. Müller-Barna P. Telestroke increases use of acute stroke therapy / P. Müller-Barna, L.H. Schwamm, R.L. Haber / Telestroke increases use of acute stroke therapy // Curr Opin Neurol. - 2012. - V.25(1). - P.5-10. -doi: 10.1097/WC0.0b013e3
References
1. Skvorcova V.I. Organizacija pomoshhi pacientam s insul'tom v Rossii. Itogi 10 let realizacii kompleksa meroprijatij po sovershenstvovaniju medicinskoj pomoshhi pacientam s ostrymi narushenijami mozgovogo
krovoobrashhenija / V.I. Skvorcova, I.M. Shetova, E.P. Kakorina i dr. // Annaly klinicheskoj i jeksperimental'noj nevrologii. - 2018. - Tom 12, № 3.- S. 5-12. [in Russian]
2. Klochihina O.A. Dinamika pokazatelej letal'nosti pri raznyh tipah insul'ta na territorijah, voshedshih v federal'nuju programmu reorganizacii pomoshhi pacientam s insul'tom / O.A. Klochihina, V.V. Shprah, E.A. Polunina, O.A. Strahov // Zhurnal nevrologii i psihiatrii im. C.S. Korsakova. - 2019. - Tom 119, № 12-2. -S. 19-26. [in Russian]
3. Stahovskaja L. V. Sravnenie zabolevaemosti insul'tom v otdel'nyh regionah Rossijskoj federacii (po dannym territorial'no-populjacionnogo registra insul'ta, 2009-2014 gg.) / L.V. Stahovskaja, O.A. Klochihina, M.D. Bogatyreva i dr. // Medicinskij vestnik Cevernogo Kavkaza - 2019. - Tom 14, № 1-1. - S. 64-67. [in Russian]
4. Reperfuzionnaja terapija ishemicheskogo insul'ta. Klinicheskij protokol / N.A. Shamalov, D.R. Hasanova, L.V. Stahovskaja, I.A. Voznjuk, S.N. Janishevskij, O.I. Vinogradov, T. V. Haritonova, B.G. Alekjan, D.V. Kandyba, A.V. Savello, M.Ju. Volodjuhin // Nacional'naja associacija po bor'be s insul'tom, Vserossijskoe nauchnoe obshhestvo nevrologov. - Moskva, 2019. - 80 s. [in Russian]
5. American Heart Association Stroke Council. 2018 Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association / W.J. Powers, A.A. Rabinstein, T. Ackerson et al. // Stroke. - 2018. - V.49(3):e46-e110. - doi: 10.1161/STR.0000000000000158.
6. Domashenko M.A. Sistemnyj trombolizis pri ishemicheskom insul'te: klinicheskie faktory personificirovannoj jeffektivnosti i bezopasnosti / M.A. Domashenko, M.Ju. Maksimova, M.M. Tanashjan // Annaly klinicheskoj i jeksperimental'noj nevrologii. - 2019. - Tom. 13, № 1 - S.5-14. [in Russian]
7. Klinicheskie rekomendacii po vedeniju bol'nyh s ishemicheskim insul'tom i tranzitornymi ishemicheskimi atakami / pod red. prof. L.V. Stahovskoj. - M.: MEDpress-inform, 2017. - 208 s. [in Russian]
8. Emberson J. Effect of treatment delay, age, and stroke severity on the effects of intravenous thrombolysis with alteplase for acute ischaemic stroke: a meta-analysis of individual patient data from randomised trials / J. Emberson, K.R. Lees, P. Lyden et al. // Lancet. - 2014. - V.384. - P.1929-1935. - DOI: 10.1016/S0140-6736(14)60584-5.
9. Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke Regarding Endovascular Treatment: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association / Powers W.J., Derdeyn C.P., Biller J. et al., American Heart Association Stroke Council // Stroke. -2015. - V.46(10). - P.3020-3035. - doi: 10.1161/STR.0000000000000074.
10. Guidelines for the management of aneurysmal subarachnoid hemorrhage: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association / Connolly E.S. Jr., Rabinstein A.A., Carhuapoma J.R. et al., American Heart Association Stroke Council; Council on Cardiovascular Radiology and Intervention; Council on Cardiovascular Nursing; Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia; Council on Clinical Cardiology // Stroke. - 2012. - V.43(6). - P.1711-1737. - doi: 10.1161/STR.0b013e3182587839.
11. Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association / Hemphill J.C. 3rd, Greenberg S.M., Anderson C.S. et al., American Heart Association Stroke Council; Council on Cardiovascular and Stroke Nursing; Council on Clinical Cardiology // Stroke. - 2015. - V.46(7). - P.2032-2060. - doi: 10.1161/ STR.0000000000000069.
12. Müller-Barna P. Telestroke increases use of acute stroke therapy / P. Müller-Barna, L.H. Schwamm, R.L. Haber / Telestroke increases use of acute stroke therapy // Curr Opin Neurol. - 2012. - V.25(1). - P.5-10. - doi: 10.1097/WCO.0b013e3
