CC BY
12
УДК 616.831-009.11 DOI 10.25587/SVFU.2021.22.1.004
С.А. Чугунова, А.А. Габышева, М.М. Лаптева
ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ВНУТРИВЕННОЙ ТРОМБОЛИТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА В ПЕРВИЧНОМ СОСУДИСТОМ ОТДЕЛЕНИИ С ОБШИРНОЙ ЗОНОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТИ
Аннотация. Проведено исследование результатов тромболитической терапии ишемического инсульта в условиях первичного сосудистого отделения в Якутии в 2019 - 2020 гг. Доля пациентов, которым была проведена внутривенная тромболитическая терапия (вТЛТ), составила 6,3% (п = 9) от общего количества госпитализированных в данный период пациентов с ишемическим инсультом (ИИ). Обследованы сопоставимые по возрасту и полу группы пациентов с и без вТЛТ (п = 9 и п = 62 соответственно). У одной трети пациентов развился ишемический инсульт кардиоэмболической этиологии. 80,2% противопоказаний к проведению вТЛТ составил фактор, связанный с госпитализацией пациентов в первичное сосудистое отделение вне 4,5-часового «терапевтического окна». Летальных исходов и симптомных геморрагических осложнений в группе пациентов с вТЛТ не было. Оценка неврологического статуса по шкале NIHSS в конце острого периода в группах пациентов с и без вТЛТ была сопоставимой (р = 0,488), как и степень функциональной независимости по шкале Рэнкин (р = 0,819).
В условиях Якутии, учитывая низкую плотность населения, большую территорию, сложную транспортную схему и особенности климатических условий, целесообразно использовать возможности телемедицины для проведения тромболитической терапии ишемического инсульта в острейшей стадии. В республике внедрение метода телетромболизиса необходимо в центральных районных больницах, имеющих аппараты компьютерной томографии для повышения доступности внутривенной тромболитической терапии, а также в первичных сосудистых отделениях для оказания своевременной консультативной помощи с анализом нейровизуализации в сложных клинических случаях.
Создание сети телетромболизиса позволит повысить доступность к современным методам специализированной медицинской помощи пациентам с острыми нарушениями мозгового кровообращения на обширных территориях с низкой плотностью населения.
Ключевые слова: ишемический инсульт, внутривенная тромболитическая терапия, реперфузия, первичное сосудистое отделение, региональный сосудистый центр, телемедицина, телетромболизис
ЧУГУНОВА Саргылана Афанасьевна - канд. мед. наук; доцент; ФГАОУ ВО «Северо-Восточный федеральный университет им. М.К. Аммосова», доцент кафедры «Внутренние болезни и общеврачебная практика (семейная медицина)» ФПОВ Медицинского института СВФУ. 677000, Якутск, ул. Ойунского, 27. E-mail: sa.chugunova@mail.ru
CHUGUNOVA Sargylana Afanasyevna - Candidate of Medical Sciences, Docent, Associate Professor, Department of Internal Diseases and General Medical Practice (Family Medicine), Institute of Medicine, M. K. Ammosov North-Eastern Federal University. 677000, Yakutsk, ul. Oyunskogo, 27. E-mail: sa.chugunova@ mail.ru
ГАБЫШЕВА Анна Альбертовна - ГБУ РС(Я) «Нюрбинская центральная больница», врач-невролог первичного сосудистого отделения. 678450, РС(Я), Нюрбинский район, г. Нюрба, ул. Степана Васильева, 54. E-mail: a-gabysh@rambler.ru
GABYSHEVA Anna Albertovna - neurologist, Primary Vascular Department, Nyurba Central Hospital. 678450, Sakha Republic (Yakutia), Nyurbinsky District, Nyurba, ul. Stepana Vasilyeva, 54. E-mail: a-gabysh@ rambler.ru
ЛАПТЕВА Мария Милосердовна - ординатор ФПОВ медицинского института ФГАОУ ВО «СевероВосточный федеральный университет им. М.К. Аммосова», 677000, Якутск, ул. Ойунского, 27.
LAPTEVA Maria Miloserdovna - resident, Faculty of Post-Graduate Training of Doctors, Institute of Medicine, M. K. Ammosov North-Eastern Federal University. 677000, Yakutsk, ul. Oyunskogo, 27.
S.A. Chugunova, A.A. Gabysheva, M.M. Lapteva
experience of ischemic stroke intravenous
THROMBOLYTIC THERAPY IN THE PRIMARY VASCULAR DEPARTMENT wiTH A VAST TERRITORY SUbMISSION
Abstract. The results of ischemic stroke thrombolytic therapy in the primary vascular department in Yakutia in 2019-2020 were studied. The proportion of ischemic stroke patients who received intravenous thrombolytic therapy (IVT) was 6.3% (n = 9). We investigated groups of patients with and without IVT (n = 9 and n = 62, respectively), comparable in age and sex. One third of patients had the cardioembolic ischemic stroke. 80.2% of intravenous thrombolytic therapy's contraindications were associated with hospitalization beyond the 4.5-hour "therapeutic window". There were no fatal outcome or symptomatic hemorrhagic complications in the IVT group. At the end of the acute period, the neurological status according to the NIHSS scale was comparable (p = 0.488), as was the degree of functional independence according to the Rankin Scale (p = 0.819) between groups with and without intravenous thrombolytic therapy.
In the Yakutia, taking into account the low population density, large territory, complex transport scheme and peculiarities of climatic conditions, it is advisable to use the possibilities of telemedicine for conducting thrombolytic therapy of ischemic stroke. In the republic, for the increasing the account of intravenous thrombolytic therapy it is necessary to introduct the telethrombolysis method in regional hospitals that have computed tomography devices, as well as in primary vascular departments for the providing teleconsulting with the neuroimaging analysis in difficult clinical cases.
The creation of a telethrombolysis network will increase the availability of modern methods of specialized medical care for patients with acute cerebrovascular accidents in areas with vast territories and low population density.
Keywords: ischemic stroke, intravenous thrombolytic therapy, reperfusion, primary vascular department, regional vascular center, telemedicine, telethrombolysis
Введение.
Внутривенная тромболитическая терапия (вТЛТ) является методом реперфузии в острейшей стадии ишемического инсульта [1]. Реперфузия является наиболее эффективным методом лечения пациентов с ишемическим инсультом [2]. Для проведения процедуры необходимы наличие следующих пунктов: нейровизуализации в круглосуточном режиме в стационаре, лабораторной службы, отделения или блока реанимации в стационаре; возможность консультации нейрохирурга при возникновении осложнений (наличие в стационаре или возможность консультации по телемедицинской связи) [1, 3]. Введение тромболитика rt-PA IV поколения рекомендуется после исключения всех противопоказаний, при этом вТЛТ проводится в пределах 4,5 часов с момента возникновения заболевания [1].
В последние годы увеличение продолжительности «терапевтического окна» с 3 до 4,5 часов, в пределах которого возможно введение rt-PA, а также применение эндоваскулярной тромбэкто-мии в острейшей стадии ишемического инсульта (ИИ) привели к значительному возрастанию количества случаев реперфузии ИИ, при этом эти тенденции не сопровождались повышением риска постреперфузионной летальности [4].
Несмотря на эффективность тромболитической терапии с применением тканевого активатора плазминогена (tPA) при остром ишемическом инсульте, доля тромболизиса среди пациентов с ИИ остается низкой [5].
Причины данного феномена заключаются в большом количестве противопоказаний к проведению процедуры, в том числе поздняя госпитализация, то есть вне рамок «терапевтического окна», геморрагический инсульт в анамнезе, коагулопатия, перенесенный в последние три месяца ишемический инсульт и другие факторы [1].
В Республике Саха (Якутия) специализированную медицинскую помощь при острых нарушениях мозгового кровообращения оказывают Региональный сосудистый центр (РСЦ), расположенный в г. Якутске, и четыре первичных сосудистых отделения [6].
Учитывая низкую плотность населения в сельской местности, были организованы первичные сосудистые отделения (ПСО), в зоне ответственности которых находится территория
нескольких районов. Например, в зоне ответственности Нюрбинской ПСО находятся четыре района РС(Я). По данным Территориального органа Федеральной службы государственной статистики по Республике Саха (Якутия) [7] на 01 января 2019 года, население Нюрбинского района составляло 23 716 человек, в Сунтарском районе - 23 448, в Вилюйском районе - 24 978; в Верхневилюйском районе - 20 952. Таким образом, в зоне ответственности Нюрбинской ПСО находится территория с населением 92 554 человека (из них взрослого населения - 63 316 человек), при этом территория этих четырех районов составляет 207483 км2. Транспортировка пациентов в специализированные медицинские учреждения в регионах с большой территорией и сложной транспортной инфраструктурой имеет дополнительные сложности.
Цель исследования: изучить опыт применения внутривенной тромболитической терапии ишемического инсульта в первичном сосудистом отделении с обширной зоной ответственности.
Материал и методы исследования.
Проведено ретроспективное исследование в группе пациентов, последовательно госпитализированных в первичное сосудистое отделение (ПСО) «Нюрбинской центральной районной больницы» в 2019 - 2020 гг. Критерии включения: ишемический инсульт в острой стадии. Критерии исключения: геморрагические формы инсульта, транзиторные ишемические атаки. Для определения подтипов ишемического инсульта применялась классификация TOAST [8].
Определение показаний и противопоказаний, процедура внутривенной тромболитической терапии (вТЛТ) проводились согласно Клиническим рекомендациям по ведению больных с ишемическим инсультом и транзиторными ишемическими атаками [1, 3].
Компьютерная томография головного мозга проводилась при поступлении пациента в стационар, описание нейровизуализации осуществлялось врачом КТ-кабинета. После оценки неврологического статуса, данных КТ головного мозга, лабораторных показателей решение о проведении ТЛТ принимал дежурный невролог. Введение тромболитика и доза препарата проводились согласно клиническим протоколам [1, 3]. После вТЛТ проводилась КТ головного мозга в динамике через 24 часа. При наличии показаний (ухудшение неврологической симптоматики) КТ проводилась в более ранние сроки.
В исследовании изучены следующие параметры: пол, возраст, время от начала заболевания до госпитализации, неврологический статус с оценкой по шкале NIHSS [3] при госпитализации и в конце острого периода, исходы заболевания (летальный исход, оценка по шкале Рэнкин (mRS) [1] в конце острого периода), противопоказания для проведения вТЛТ [3]. Сравнительный анализ показателей проведен в группе пациентов с внутривенной тромболитической терапией и в сопоставимой по полу и возрасту группе пациентов, не получивших данный метод лечения.
Статистический анализ проведен с использованием пакета статистических программ Statistica 7.0. Нормальность распределения количественных признаков в обследуемых группах анализировалась с применением критерия Колмогорова. Количественные признаки описывались медианой [Me] и 25% и 75% квартилями. Сравнение показателей количественных признаков в обследуемых группах проводилось с применением критерия Манна-Уитни. Распределение частот качественных признаков в группах определялось с применением 2-стороннего точного критерия Фишера.
Результаты исследования.
Всего за 2019 - 2020 гг. в Нюрбинскую ПСО были госпитализированы 143 пациента с ишемическим инсультом (ИИ). Доля пациентов, получивших внутривенную тромболитическую терапию (вТЛТ), составила 6,3% (n = 9).
Сравнительный анализ клинических характеристик применен в группе пациентов, которым проведена вТЛТ (n = 9), и в сопоставимой по полу и возрасту группе пациентов, которым не проводилась вТЛТ (n = 62), а также в общей группе пациентов с ИИ (n = 71).
В общей группе (n = 71) было 46 мужчин (64,8%), 25 женщин (35,2%). Возраст пациентов в обследованной группе составил 61 год [55,0; 68,0]. Возраст пациентов мужского пола (59,0 [54,0; 64,0] лет) был статистически значимо меньше, чем возраст пациентов женского пола (64,0 [60,0; 78,0] года) (p = 0,006).
Большинство случаев заболевания составили ИИ в каротидном бассейне 76,1% (п = 54), в том числе в бассейне правой сонной артерии - 24 (33,8%), в бассейне левой сонной артерии -30 (42,2%). Случаи ишемического инсульта в вертебро-базилярном бассейне составили 23,9% (п = 17). Случаи повторного инсульта в обследованной группе составили 19,7% (п = 14). Наибольшее количество случаев ИИ составил инсульт кардиоэмболической этиологии (треть от общего количества случаев ИИ). По классификации ТОА8Т случаи ИИ распределились следующим образом: ТОА8Т1 (атеротромботический тип) - 21 (29,6%); ТОА8Т2 (кардиоэмболиче-ский тип) - 23 случая (32,4%); ТОА8Т3 (лакунарный тип) - 10 случаев (14,1%); ТОА8Т4 (другой известной этиологии) - 11 случаев (15,5%); ТОА8Т5 (неизвестной этиологии) - 6 случаев (8,4%). Доля повторных инсультов составила 14 случаев (20,3%).
Выраженность неврологического дефицита по шкале №Н88 при госпитализации у пациентов мужского пола составила 5,0 [2,0; 9,0] баллов; у пациентов женского пола - 7,0 [5,0; 11,0] баллов и не имела статистически значимых различий (р = 0,213). Продолжительность пребывания в стационаре в общей группе ИИ в ПСО составила 20 [17; 21] койко-дней. Данный показатель среди мужчин составил 20 [17; 21] койко-дней; среди женщин - 19 [17; 21] койко-дней (Р = 0,592).
При выписке по окончании острого периода инсульта неврологический дефицит по шкале №Н8Н составил среди пациентов мужского пола 3,0 [1,0; 5,0] балла; среди пациентов женского пола - 3,0 [2,0; 5,0] балла (р = 0,659). Степень функциональной независимости по шкале Рэн-кин в конце острого периода при выписке из стационара составила у пациентов мужского пола 2,0 [0,0; 3,0] балла; у пациентов женского пола - 2,0 [2,0; 3,0] балла и не имела статистически значимых различий между тендерными группами (р = 0,374). Летальность составила 6 случаев (8,4%) в общей группе пациентов с ИИ. 2 пациента были переведены в РСЦ, в ПСО Мирнин-ского района (2,9%).
Противопоказаниями к проведению вТЛТ в общей группе пациентов ИИ явились: фактор поздней госпитализации (вне терапевтического окна) - 57 случаев (80,3%); отсутствие КТ в пределах терапевтического окна - 1 случай (1,4%); геморрагический инсульт в анамнезе - 1 случай (1,4%); язвенная болезнь желудка - 1 (1,4%); токсический гепатит в стадии декомпенсации - 1 случай (1,4%); возраст (87 лет) - 1 случай (1,4%). У 5 пациентов время начала заболевания было неизвестно (7,04%). 13 пациентов (18,3%) были госпитализированы в пределах 4,5-часового «терапевтического окна». Из 13 пациентов, госпитализированных в пределах терапевтического окна, в 9 случаях проведена вТЛТ (69,2%). 13 пациентов (18,3%) были госпитализированы в ПСО из других районов (Сунтарского, Верхневилюйского, Вилюйского), то есть время госпитализации у данных пациентов увеличивалось из-за необходимости транспортировки на значительное расстояние.
Внутривенная тромболитическая терапия (вТЛТ) проведена 9 пациентам, что составило 12,7% от общего количества пациентов с ИИ в обследованной группе. В группе пациентов с вТЛТ (п = 9) пациенты мужского пола составили 66,7% (п = 6), пациенты женского пола - 33,3% (п = 3).
Доля случаев повторного инсульта в группе пациентов, которым было проведено ТЛТ, составила 33,3% (п = 3). По классификации ТОА8Т случаи ИИ в группе ТЛТ были представлены следующим образом: ТОА8Т1 (атеротромботический тип) - 3 (33,3%); ТОА8Т2 (кардиоэмбо-лический тип) - 4 случая (44,4%); ТОА8Т3 (лакунарный тип) - 0 случаев (0%); ТОА8Т4 (другой известной этиологии) - 2 случаев (22,2%); ТОА8Т5 (неизвестной этиологии) - 0 случаев (0%).
Возраст в группе пациентов, которым не была применена ТЛТ (61,0 [55,0; 68,0] год) не имел статистически значимых различий с возрастом пациентов в группе ТЛТ - 60,0 [57,0; 64,0] лет (р = 0,958) (табл. 1).
Выраженность неврологической симптоматики при госпитализации в стационар в группе пациентов без ТЛТ составила 6,0 [4,0; 10,0] баллов по шкале №Н88 и была сопоставима с аналогичным показателем в группе пациентов с ТЛТ (9,0 [5,0; 10,0] баллов (р = 0,361)) (табл.). Симптомных геморрагических трансформаций в группе пациентов с ТЛТ не было.
Таблица 1 - Клинические и демографические характеристики пациентов с ишемическим инсультом
параметр группа пациентов без ТЛТ (п = 62) группа пациентов с ТЛТ (п = 9) р*
Пол, мужчины (п, %) 40 (64,5) 6 (66,7) 1,000**
Возраст, Ме ^1; Q3] 61,0 [55,0; 68,0] 60,0 [57,0; 64,0] 0,958
Повторный инсульт, (п, %) 11 (17,7) 3 (33,3) 0,366**
Шкала МНББ, баллы при госпитализации, Ме ^1; Q3] 6,0 [4,0; 10,0] 9,0 [5,0; 10,0] 0,361
Шкала МНББ, баллы при выписке; Ме ^1; Q3] 3,0 [1,0; 5,0] 4,0 [2,0; 6,0] 0,488
Шкала Рэнкин при выписке; Ме Ю1; Q3] 2,0 [1,0; 3,0] 2,0 [2,0; 3,0] 0,819
Летальные исходы (п, %) 6 (9,7) 0 (0)
Средний койко-день; Ме ^1; Q3] 20,0 [17,0; 21,0] 19,0 [17,0; 22,0] 0,924
*по критерию Манна-Уитни
**по 2-стороннему точному критерию Фишера
Оценка неврологического статуса при выписке у выживших пациентов по шкале в
группе пациентов без ТЛТ составила 3,0 [1,0; 5,0] балла и была сопоставима с группой пациентов с ТЛТ (4,0 [2,0; 6,0] балла) (р = 0,488) (табл. 1). Степень функциональной независимости по шкале Рэнкин в конце острого периода при выписке из стационара в группе пациентов, которым была проведена ТЛТ, составила 2,0 [2,0; 3,0] балла, в группе пациентов без ТЛТ составила 2,0 [1,0; 3,0] балла и не имела статистически значимых различий (р = 0,819) (табл. 1).
Летальных случаев в группе пациентов с ТЛТ не было (0%). Продолжительность стационарного лечения в группе пациентов с ТЛТ составила 19,0 [17,0; 22,0] койко-дней и была сопоставима с аналогичным показателем в группе пациентов без ТЛТ - 20,0 [17,0; 21,0] (р = 0,924) (табл. 1).
Обсуждение результатов исследования.
В первичном сосудистом отделении (Нюрбинская ПСО) доля пациентов с ИИ, получивших вТЛТ, в 2019 - 2020 гг. составила 6,3%. Данный показатель сопоставим с данными, полученными в других исследованиях. В Российской Федерации частота процедур системной ТЛТ, по данным 2017 года, в среднем составила 3,3% от всего количества пациентов с ИИ [2]. Согласно исследованию [9], в Швеции доля ТЛТ составляет 5,84% в госпитальной структуре ИИ, но при этом следует отметить, что в некоторых стационарах данный показатель достигает 20% от общего количества ИИ.
По результатам проведенного нами исследования наибольшую долю противопоказаний к проведению вТЛТ составили причины, связанные с поздней госпитализацией пациентов в ПСО, то есть вне 4,5-часового «терапевтического окна»: всего 57 пациентов, что составило 80,2% от общего количества обследованных пациентов с ИИ. Еще у 7,04% пациентов время начала заболевания было неизвестно, что также является противопоказанием к проведению вТЛТ.
Причинами поздней госпитализации явились, во-первых, необходимость транспортировки пациентов на значительные расстояния, во-вторых, плохая осведомленность населения о первых признаках инсульта, вследствие чего больные и их родственники несвоевременно вызывают «скорую помощь».
В проведенном исследовании 18,3% пациентов с ишемическим инсультом были транспортированы из других районов, относящихся к зоне ответственности ПСО. Согласно схеме маршрутизации Нюрбинской ПСО самый отдаленный населенный пункт в районе находится в 124 км от ПСО, транспортировка наземным транспортом в зимнее время составляет около 3 часов, санитарной авиацией - 40 мин. В зоне ответственности Нюрбинской ПСО самые отдаленные населенные пункты находятся в Вилюйском районе (расстояние до ПСО составляет 360 км) и в Сунтарском районе (расстояние до ПСО - 320 км). Транспортировка пациентов из таких отда-
ленных сел занимает значительный промежуток времени (санитарной авиацией - до 1,5 часов, наземным транспортом - 6-7 часов).
В проведенном нами исследовании количество пациентов с ИИ, которым была проведена вТЛТ, без учета больных, доставленных из других районов, составляет 58 человек. Соответственно доля вТЛТ среди пациентов, госпитализированных только из Нюрбинского района, составляет 15,5%, что подтверждает значительное влияние особенностей маршрутизации на долю тромболитической терапии ИИ.
В условиях Якутии, учитывая низкую плотность населения, большую территорию, сложную транспортную схему и особенности климатических условий, целесообразно использовать возможности телемедицины для проведения тромболитической терапии ишемического инсульта в острейшей стадии в тех стационарах, где установлены аппараты компьютерной томографии, например в центральных районных больницах.
Дистанционное неврологическое обследование с использованием высококачественной ви-деоконференцсвязи в сочетании с дистанционной консультацией нейровизуализации получило признание и доказало свою надежность в различных публикациях [10]. В начале текущего тысячелетия телемедицинские сети начали стремительно развиваться. К концу первого десятилетия в Северной Америке и Европе насчитывалось около 40 различных телемедицинских сетей, которые регулярно проводили телеконсультации [10]. Анализ работы телемедицинских сетей в Европе показал улучшение результатов лечения пациентов с ишемическим инсультом, применение телемедицины увеличило количество случаев реперфузий и подтвердило безопасность и эффективность телетромболизиса [10]. Применение тромболизиса ограничено временными рамками «терапевтического окна» и неоптимальным территориальным охватом, в то время как внедрение телетромболизиса может дать доступ к лечению большему количеству пациентов [11].
Предыдущие исследования показали, что телемедицина возможна и безопасна для внутривенной терапии рекомбинантным тканевым активатором плазминогена (rt-PA) [12]. Внутривенное введение альтеплазы с применением телемедицинской консультации для пациентов с ИИ в острой стадии может быть таким же безопасным и полезным, как и лечение в инсультных центрах [1]. По данным систематического обзора и метаанализа [13] частота симптомных внутри-мозговых кровоизлияний была сопоставимой между пациентами, которым вводили альтеплазу под контролем телемедицины, и пациентами, получавшими альтеплазу в инсультных центрах. Также не было получено различий в показателях летальности и функциональной независимости через 3 месяца от начала заболевания между обследуемыми группами пациентов [13].
По данным изучения опыта внедрения единого протокола Novel Telestroke Program с использованием телетромболизиса в 21 инсультном центре в США [14], внедрение телеконсультаций ассоциировано с увеличением количества процедур введений rt-PA, уменьшением времени «door-to-needle» (времени от момента госпитализации до начала ТЛТ) и отсутствием увеличения неблагоприятных исходов заболевания [14]. В исследовании [15] сообщается о регистре Telestroke Consortium Lone Star Stroke (LeSteR) в США, который позволяет улучшить распределение ресурсов здравоохранения при применении телетромболизиса [15].
По данным исследования [16], проведенном во Франции, показатели mRS через 3 месяца были сопоставимы между группами пациентов, получивших вТЛТ с и без применения телемедицины, как и показатели летальности (18,9% против 16,5% соответственно, p = 0,56) [16].
Внедрение метода телетромболизиса является целесообразным и для первичных сосудистых отделений в Якутии, так как телемедицинские консультации позволят в сложных клинических ситуациях определить тактику ведения с помощью консультанта-невролога РСЦ. Использование телемедицинских технологий будет полезно также в ситуациях, когда принятие решения о проведении ТЛТ является неочевидным.
Опыт применения телетромболизиса при проведении ТЛТ под контролем удаленного консультанта через видеосвязь при открытии нового первичного сосудистого отделения изучен в исследовании [17]. Установлено, что показатели по шкале Рэнкина в группе пациентов, которые получили ТЛТ с применением телетромболизиса, и в группе, получившей прикроватный ТЛТ, были сопоставимы. Количество симптомных геморрагических трансформаций при проведении телетромболизиса было больше, чем в контрольной группе (29,4 и 4,5% соответственно, p = 0,022)
при сопоставимой летальности. Авторы пришли к выводу, что метод телетромболизиса показал безопасность и эффективность, но необходимы дальнейшие клинические исследования [17].
Обследование пациентов с ИИ с помощью телемедицины может быть эффективным для принятия правильного решения о приемлемости внутривенного тромболитической терапии [1]. Удаленное участие консультанта позволяет преодолеть врачу, непосредственно проводящему ТЛТ, сомнения, связанные с недостаточным опытом [18]. Телемедицинские консультации при инсульте предпочтительнее телефонных консультаций и могут служить моделью эффективности телемедицины и для других медицинских областей [19].
Для внедрения метода телетромболизиса в Якутии необходимо разработать протоколы проведения процедуры с учетом особенностей региона; обеспечить стационары высокоскоростной интернет-связью для передачи данных; разработать меры по безопасности персональных данных пациентов; организовать обучение врачей, которые будут непосредственно осуществлять тромболитическую терапию ишемического инсульта у постели больного.
Заключение.
Тромболитическая терапия ишемического инсульта в острейшей стадии в условиях первичного сосудистого отделения с обширной территорией ответственности показала эффективность и безопасность. Доля пациентов, которым была проведена внутривенная тромболитическая терапия ишемического инсульта в 2019 - 2020 гг., составила 6,3%.
Возраст пациентов с ишемическим инсультом мужского пола статистически меньше, чем возраст пациентов женского пола (p = 0,006). У трети пациентов развился ишемический инсульт кардиоэмболической этиологии, что указывает на необходимость оптимизации профилактики заболевания с применением антикоагулянтов.
Наибольшую долю противопоказаний к проведению внутривенной тромболитической терапии (80,2%) составил фактор, связанный с госпитализацией пациентов в первичное сосудистое отделение вне 4,5-часового «терапевтического окна».
Тромболизис проводился пациентам с более выраженной симптоматикой по шкале NIHSS в сравнении с группой без ТЛТ (9,0 [5,0; 10,0] баллов против 6,0 [4,0; 10,0] баллов соответственно), но различия не были значимы (p = 0,361). Результаты лечения по шкале NIHSS в конце острого периода в группах пациентов с и без внутривенной тромболитической терапии были сопоставимы (p = 0,488), как и степень функциональной независимости по шкале Рэнкин (p = 0,819). Летальных исходов и симптомных геморрагических осложнений в группе пациентов, получивших вТЛТ, не было.
В условиях Якутии, учитывая низкую плотность населения, большую территорию, сложную транспортную схему и особенности климатических условий, целесообразно использовать возможности телемедицины для проведения тромболитической терапии ишемического инсульта в острейшей стадии. В республике внедрение метода телетромболизиса необходимо в центральных районных больницах, имеющих аппараты компьютерной томографии для повышения доступности внутривенной тромболитической терапии, а также в первичных сосудистых отделениях для оказания своевременной консультативной помощи с анализом нейровизуализации в сложных и спорных клинических случаях.
Создание сети телетромболизиса позволит повысить доступность к современным методам специализированной медицинской помощи пациентам с острыми нарушениями мозгового кровообращения на территориях с обширной территорий и низкой плотностью населения.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Литература
1. 2018 Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association / W.J. Powers, A.A. Rabinstein, T. Ackerson et al., American Heart Association Stroke Council // Stroke. - 2018. - Mar;49(3): e46-e110. - doi: 10.1161/STR.0000000000000158.
2. Скворцова В.И. Организация помощи пациентам с инсультом в России. Итоги 10 лет реализации комплекса мероприятий по совершенствованию медицинской помощи пациентам с острыми нарушени-
ями мозгового кровообращения / В.И. Скворцова, И.М. Шетова, Е.П. Какорина и др. // Анналы клинической и экспериментальной неврологии. - 2018. - Том 12, № 3.- С. 5-12.
3. Реперфузионная терапия ишемического инсульта. Клинический протокол. Н.А. Шамалов, Д.Р. Ха-санова, Л.В. Стаховская, И.А. Вознюк, С.Н. Янишевский, О.И. Виноградов, Т.В. Харитонова, Б.Г. Алекян, Д.В. Кандыба, А.В. Савелло, М.Ю. Володюхин / Национальная ассоциация по борьбе с инсультом, Всероссийское научное общество неврологов. - Москва, 2019. - 80 с.
4. Maeda M. Nationwide temporal trend analysis of reperfusion therapy utilization and mortality in acute ischemic stroke patients in Japan / M. Maeda, H. Fukuda, R. Matsuo et al. // Medicine. - 2021.100:1(e24145).
5. A systematic review and meta-analysis of interventions to increase stroke thrombolysis / M. McDermott, L.E. Skolarus, J.F. Burke // BMC Neurol. - 2019. - V.3;19(1):86. - doi: 10.1186/s12883-019-1298-2.
6. Игнатьев В.С. История развития регионального сосудистого центра / В.С. Игнатьев, Б.В. Андреев, Т.Я. Николаева и др. // Региональный сосудистый центр: итоги и перспективы развития. Материалы III Республиканской научно-практической конференции «Совершенствование оказания медицинской помощи пациентам с сосудистыми заболеваниями в Республике Саха (Якутия)», посвященной 5-летию открытия Регионального сосудистого центра. - С. 10-16.
7. Территориальный орган Федеральной службы государственной статистики по Республике Саха(Якутия) - Информация по муниципальным образованиям http://sakha.old.gks.ru/wps/wcm/connect/ rosstat_ts/sakha/ru/statistics/population/
8. Шамалов Н.А. Криптогенный инсульт / Н.А. Шамалов, М.А. Кустова // Неврология, нейропсихиа-трия, психосоматика. - 2014. - спецвыпуск 2. - C.42-49.
9. Lekander I. Hospital comparison of stroke care in Sweden: a register-based study / I. Lekander, C. Willers, E. Ekstrand et al. // BMJ Open. - 2017. - Sep 7;7(9):e015244. - doi: 10.1136/bmjopen-2016-015244.
10. Muller-Barna P. Telestroke increases use of acute stroke therapy / P. Muller-Barna, L.H. Schwamm, R.L. Haber // Curr Opin Neurol. - 2012. - Feb;25(1). - P.5-10. - doi: 10.1097/WC0.0b013e32834d5fe4.
11. Patel U.K. Multidisciplinary Approach and Outcomes of Tele-neurology: A Review / U.K. Patel, P. Malik, M. DeMasi et al. // Cureus. - 2019. - Apr 8;11(4):e4410. - doi: 10.7759/cureus.4410.
12. Mazighi M. TRUST-tPA trial: Telemedicine for remote collaboration with urgentists for stroke-tPA treatment / M. Mazighi, E. Meseguer, J. Labreuche et al. // J Telemed Telecare. - 2017. - V.23(1). - P. 174-180. -doi: 10.1177/1357633X15615762.
13. Kepplinger J. Safety and efficacy of thrombolysis in telestroke: a systematic review and meta-analysis / J. Kepplinger, K. Barlinn, S. Deckert et al. // Neurology. - 2016. - V.87. - P.1344-1351. - doi: 10.1212/ WNL.0000000000003148.
14. Nguyen-Huynh M.N. Novel Telestroke Program Improves Thrombolysis for Acute Stroke Across 21 Hospitals of an Integrated Healthcare System / M.N. Nguyen-Huynh, J.G. Klingman, A.L. Avins et al., KPNC Stroke FORCE Team // Stroke. - 2018. - V.49(1) - P.133-139. - doi: 10.1161/STR0KEAHA.117.018413.
15. Astudillo C. Rationale and design of a statewide telestroke registry: Lone Star Stroke Consortium Telestroke Registry (LeSteR) / C. Astudillo, Ch. Ankrom, A. Trevino et al. // BMJ Open. - 2019. - V.4;9(9):e026496. - doi: 10.1136/bmjopen-2018-026496.
16. Legris N. Telemedicine for the acute management of stroke in Burgundy, France: an evaluation of effectiveness and safety / N. Legris, M. Hervieu-Begue, B. Daubail et al. // Eur J Neurol. - 2016. - V. 23(9). -P.1433-1440. - doi: 10.1111/ene.13054.
17. Баркова T.B. Эффективность и безопасность телетромболизиса при открытии нового первичного сосудистого отделения / T.B. Баркова, А.М. Алашеев, А.А. Белкин и др. // Журнал неврологии и психиатрии. - 2018. - T.118(12-2). - С. 70-74. - DOI 10.17116/jnevro201811812270.
18. Белкин В.А. Клинический случай успешного применения телетромболизиса при ишемическом инсульте / В.А. Белкин, А.М. Алашеев // Фарматека. - 2017. - № 9 (342). - С.105-107.
19. Meyer B.C. Efficacy of site-independent telemedicine in the STRokE DOC trial: a randomised, blinded, prospective study / Meyer B.C., Raman R., Hemmen Th. et al. // Lancet Neurol. - 2008. - V.7(9). - P.787-795. -doi: 10.1016/S1474-4422(08)70171-6.
References
1. 2018 Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association / W.J. Powers,
A.A. Rabinstein, T. Ackerson et al., American Heart Association Stroke Council // Stroke. - 2018. -Mar;49(3):e46-e110. - doi: 10.1161/STR.0000000000000158.
2. Skvorcova V.I. Organizacija pomoshhi pacientam s insul'tom v Rossii. Itogi 10 let realizacii kompleksa meroprijatij po sovershenstvovaniju medicinskoj pomoshhi pacientam s ostrymi narushenijami mozgovogo krovoobrashhenija / V.I. Skvorcova, I.M. Shetova, E.P. Kakorina i dr. // Annaly klinicheskoj i jeksperimental'noj nevrologii. - 2018. - Tom 12, № 3.- S. 5-12. [in Russian]
3. Reperfuzionnaja terapija ishemicheskogo insul'ta. Klinicheskij protokol. N.A. Shamalov, D.R. Hasanova, L.V. Stahovskaja, I.A. Voznjuk, S.N. Janishevskij, O.I. Vinogradov, T.V. Haritonova, B.G. Alekjan, D.V. Kandyba, A.V. Savello, M.Ju. Volodjuhin / Nacional'naja associacija po bor'be s insul'tom, Vserossijskoe nauchnoe obshhestvo nevrologov. - Moskva, 2019. - 80 s. [in Russian]
4. Maeda M. Nationwide temporal trend analysis of reperfusion therapy utilization and mortality in acute ischemic stroke patients in Japan / M. Maeda, H. Fukuda, R. Matsuo et al. // Medicine. - 2021.100:1(e24145).
5. A systematic review and meta-analysis of interventions to increase stroke thrombolysis / M. McDermott, L.E. Skolarus, J.F. Burke // BMC Neurol. - 2019. - V.3;19(1):86. - doi: 10.1186/s12883-019-1298-2.
6. Ignat'ev V.S. Istorija razvitija regional'nogo sosudistogo centra / V.S. Ignat'ev, B.V. Andreev, T.Ja. Nikolaeva i dr. // Regional'nyj sosudistyj centr: itogi i perspektivy razvitija. Materialy III Respublikanskoj nauchno-prakticheskoj konferencii «Sovershenstvovanie okazanija medicinskoj pomoshhi pacientam s sosudistymi zabolevanijami v Respublike Saha (Jakutija)», posvjashhennoj 5-letiju otkrytija Regional'nogo sosudistogo centra. - S. 10-16. [in Russian]
7. Territorial'nyj organ Federal'noj sluzhby gosudarstvennoj statistiki po Respublike Saha(Jakutija) -Informacija po municipal'nym obrazovanijam - http://sakha.old.gks.ru/wps/wcm/connect/rosstat_ts/sakha/ru/ statistics/population/ [in Russian]
8. Shamalov N.A. Kriptogennyj insul't / N.A. Shamalov, M.A. Kustova // Nevrologija, nejropsihiatrija, psihosomatika. - 2014. - specvypusk 2. - C.42-49. [in Russian]
9. Lekander I. Hospital comparison of stroke care in Sweden: a register-based study / I. Lekander, C. Willers, E. Ekstrand et al. // BMJ Open. - 2017. - Sep 7;7(9):e015244. - doi: 10.1136/bmjopen-2016-015244.
10. Müller-Barna P. Telestroke increases use of acute stroke therapy / P. Müller-Barna, L.H. Schwamm, R.L. Haber // Curr Opin Neurol. - 2012. - Feb;25(1). - P.5-10. - doi: 10.1097/WC0.0b013e32834d5fe4.
11. Patel U.K. Multidisciplinary Approach and Outcomes of Tele-neurology: A Review / U.K. Patel, P. Malik, M. DeMasi et al. // Cureus. - 2019. - Apr 8;11(4):e4410. - doi: 10.7759/cureus.4410.
12. Mazighi M. TRUST-tPA trial: Telemedicine for remote collaboration with urgentists for stroke-tPA treatment / M. Mazighi, E. Meseguer, J. Labreuche et al. // J Telemed Telecare. - 2017. - V.23(1). - P.174-180. -doi: 10.1177/1357633X15615762.
13. Kepplinger J. Safety and efficacy of thrombolysis in telestroke: a systematic review and meta-analysis / J. Kepplinger, K. Barlinn, S. Deckert et al. // Neurology. - 2016. - V.87. - P.1344-1351. - doi: 10.1212/ WNL.0000000000003148.
14. Nguyen-Huynh M.N. Novel Telestroke Program Improves Thrombolysis for Acute Stroke Across 21 Hospitals of an Integrated Healthcare System / M.N. Nguyen-Huynh, J.G. Klingman, A.L. Avins et al., KPNC Stroke FORCE Team // Stroke. - 2018. - V.49(1) - P.133-139. - doi: 10.1161/STROKEAHA.117.018413.
15. Astudillo C. Rationale and design of a statewide telestroke registry: Lone Star Stroke Consortium Telestroke Registry (LeSteR) / C. Astudillo, Ch. Ankrom, A. Trevino et al. // BMJ Open. - 2019. - V.4;9(9):e026496. - doi: 10.1136/bmjopen-2018-026496.
16. Legris N. Telemedicine for the acute management of stroke in Burgundy, France: an evaluation of effectiveness and safety / N. Legris, M. Hervieu-Begue, B. Daubail et al. // Eur J Neurol. - 2016. - V. 23(9). -P. 1433-1440. - doi: 10.1111/ene.13054.
17. Barkova T.B. Jeffektivnost' i bezopasnost' teletrombolizisa pri otkrytii novogo pervichnogo sosudistogo otdelenija / T.B. Barkova, A.M. Alasheev, A.A. Belkin i dr. // Zhurnal nevrologii i psihiatrii. - 2018. - T. 118(12-2). - S. 70-74. - DOI 10.17116/jnevro201811812270. [in Russian]
18. Belkin V.A. Klinicheskij sluchaj uspeshnogo primenenija teletrombolizisa pri ishemicheskom insul'te / V.A. Belkin, A.M. Alasheev // Farmateka. - 2017. - № 9 (342). - S.105-107. [in Russian]
19. Meyer B.C. Efficacy of site-independent telemedicine in the STRokE DOC trial: a randomised, blinded, prospective study / Meyer B.C., Raman R., Hemmen Th. et al. // Lancet Neurol. - 2008. - V.7(9). - P.787-795. -doi: 10.1016/S1474-4422(08)70171-6.
