CC BY
37
УДК 616.831-005 DOI 10.25587/SVFU.2021.22.1.008
Т.Я. Николаева, С.Ф. Шарина, Т. С. Егорова
АНАЛИЗ ПОКАЗАТЕЛЕЙ РАБОТЫ НЕВРОЛОГИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯ РЕГИОНАЛЬНОГО СОСУДИСТОГО ЦЕНТРА г. ЯКУТСКА ЗА 10 ЛЕТ
Аннотация. В статье проанализированы результаты работы неврологического отделения для больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения Регионального сосудистого центра за 10 лет (2011 - 2020 гг.). Открытие Регионального сосудистого центра и первичных сосудистых отделений позволило значительно снизить показатели смертности и инвалидизации от инсульта в республике. В результате внедрения современных технологий оказания помощи больным с инсультом снизилась летальность при геморрагическом инсульте с 23,8 % в 2010 г до 13,4 % в 2019 г., с повышением этого показателя в 2020 г. до 23,5%, при САК с 40,9% в 2010 г. до 16,1% в 2020 г. Доля больных, способных к самообслуживанию выросла с 55,8% до 67,2%. Система работы регионального сосудистого центра позволяет 100% госпитализировать больных, проживающих в г. Якутске.
Ключевые слова: инсульт, острые нарушения мозгового кровообращения, региональный сосудистый центр, летальность, шкала Рэнкина.
T.Y. Nikolaeva, S.F Sharina, T.S. Egorova
AN ANALYSIS OF THE 10-YEARS PERFORMANCE INDICATORS OF THE NEUROLOGICAL DEPARTMENT, REGIONAL VASCULAR
CENTER, YAKUTSK
Abstract. The article analyzes the performance of the Neurological Department for patients with acute cerebrovascular accidents at the Regional Vascular Center for 10 years (2011-2020). The opening of the Regional Vascular Center and primary vascular departments made it possible to reduce significantly the rates of mortality and disability from stroke in the republic. The modern technologies introduced there for providing treatment to patients with stroke reduced the mortality from hemorrhagic stroke from 23.8% in 2010 to 13.4% in 2019, with the indicator increased in 2020 to 23.5%, and from subarachnoid hemorrhage - from 40.9% in 2010 to 16.1% in 2020. The proportion of the patients capable of self-care increased from 55.8% to 67.2%. The facilities at the Regional Vascular Center allow 100% inpatient admission of the patients living in Yakutsk City.
Keywords: stroke, acute cerebrovascular accident, regional vascular center, mortality, Rankin scale.
НИКОЛАЕВА Татьяна Яковлевна - д.м.н., профессор, зав. кафедрой неврологии и психиатрии медицинского института Северо-Восточного федерального университета им.М.К.Аммосова. 677000, Якутск, ул. Ойунского, 27. e-mail: [email protected]; тел. +7-914-266-11-14.
NIKOLAEVA Tatyana Yakovlevna - Doctor of Medical Sciences, Professor, Head, Department of Neurology and Psychiatry, Institute of Medicine, M.K. Ammosov North-Eastern Federal University. 677000, Yakutsk, Oyunskogo, 27. E-mail: [email protected] Tel. + 7-914-266-11-14.
ШАРИНА Саргылана Федоровна - ГБУ РС(Я) «Республиканская больница №2-Центр экстренной медицинской помощи», заведующий неврологическим отделением для больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения; 677005, Якутск, ул. П. Алексеева, 83А. E-mail: [email protected] тел. +7-914289-68-98.
SHARINA Sargylana Fedorovna - Republic's Hospital No. 2 - Center for Emergency Medical Aid, Head, Neurological Department for patients with acute cerebrovascular accidents; 677005, Yakutsk, P. Alekseeva, 83A.
ЕГОРОВА Туяра Сергеевна - врач-невролог РСЦ ГБУ РС(Я) «Республиканская больница №2-Центр экстренной медицинской помощи». 677005, Якутск, ул. П. Алексеева, 83А. e-mail: labyrinth_of_december@ mail.ru тел. +7-967-911-02-59.
EGOROVA Tuyara Sergeevna - neurologist, Republic's Hospital No. 2 - Center for Emergency Medical Aid. 677005, Yakutsk, P. Alekseeva, 83A. e-mail: Tel. + 7-967-911-02-59.
Введение.
Инсульт остается важной медико-социальной проблемой во всем мире и в нашей стране. Эпидемиологические показатели инсульта в России остаются более высокими, чем в странах Европы. Например, в регистрах Франции, страны с благополучной ситуацией в отношении инсульта, заболеваемость составляет 250 случаев на 100 000 населения, а показатели смертности снижались на 2,5-2,9% в год [1]. В России в год заболевает в среднем 340 человек на 100 000, а смертность от инсульта одна из самых высоких в мире [2]. С 2008 года в Российской Федерации (РФ) активно реализуются мероприятия по совершенствованию помощи больным с сердечнососудистыми заболеваниями. В рамках данной программы в регионах РФ открыты региональные сосудистые центры и первичные сосудистые отделения (ПСО). Региональный сосудистый центр (РСЦ) в Якутске был открыт 11 января 2011 года на базе многопрофильной больницы, государственного бюджетного учреждения Республики Саха (Якутия) «Республиканская больница №2 - Центр экстренной медицинской помощи» (РБ №2 - ЦЭМП). В структуру больницы с 1983 года входило нейрососудистое отделение на 60 коек для лечения пациентов с инсультом и его последствиями. Создание РСЦ позволило поднять на совершенно новый уровень оказание специализированной медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения (ОНМК). За короткое время в РСЦ были внедрены современные методы диагностики и лечения инсульта в острейшей стадии, в том числе: тромболитическая терапия ишемического инсульта, микрохирургическое клипирование аневризм сосудов головного мозга в остром периоде субарахноидального кровоизлияния, эндоскопическое удаление внутримоз-говых гематом, эндоваскулярное лечение аневризм и артерио-венозных мальформаций, стен-тирование магистральных сосудов головы, гемикраниотомия при ишемическом инсульте [3]. Внедрен и успешно реализуется мультидисциплинарный подход к ранней нейрореабилитации, фармакогенетические исследования лечения и профилактики инсульта.
Цель работы: изучение динамики основных показателей работы неврологического отделения для больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения Регионального сосудистого центра г. Якутска за 2011-2020 годы.
Методы и материалы исследования.
Изучены данные годовых отчетов отделения за 2011 - 2020 годы. Проанализирована динамика показателей деятельности неврологического отделения за 10 лет и в сравнении с 2010 годом. Для оценки эффективности лечения при выписке использована модифицированная шкала Рэнкина (mRS) (иК-ТА StudyGroup, 1988), которая позволяет оценить степень инвалидизации после инсульта и включает пять степеней инвалидизации после инсульта (табл. 1).
Таблица 1 - Модифицированная шкала Рэнкина (modified Rankin scale -mRS) (UK-TA StudyGroup, 1988)
0 Нет симптомов
1 Отсутствие существенных нарушений жизнедеятельности, несмотря на наличие некоторых симптомов: способен выполнять все повседневные обязанности.
2 Легкое нарушение жизнедеятельности: неспособен выполнять некоторые прежние обязанности, однако справляется с собственными делами без посторонней помощи.
3 Умеренное нарушение жизнедеятельности: требуется некоторая помощь, однако способен ходить без посторонней помощи.
4 Выраженное нарушение жизнедеятельности: неспособен ходить без посторонней помощи, неспособен справляться со своими физическими потребностями без посторонней помощи.
5 Тяжелое нарушение жизнедеятельности: прикован к постели, недержание мочи и кала, требует постоянной помощи и присмотра персонала.
Первая степень предполагает отсутствие признаков инвалидности: больной в состоянии выполнять без посторонней помощи все действия по уходу за собой. Однако это не исключает у больного наличия мышечной слабости, расстройств чувствительности, нарушений речи или других неврологических функций. Эти нарушения выражены в незначительной степени и не ведут к ограничению активности.
Вторая степень инвалидизации по Рэнкину предполагает наличие легких признаков инвалидности, но больной в состоянии ухаживать за собой без посторонней помощи. Например, не может вернуться к прежней работе, но способен обслуживать себя без постороннего присмотра.
Третья степень предполагает умеренно выраженные признаки инвалидности: больной нуждается в некоторой посторонней помощи при одевании, гигиеническом уходе за собой; больной не в состоянии внятно читать или свободно общаться с окружающими; больной может пользоваться ортопедическими приспособлениями или тростью.
Четвертая степень предполагает наличие выраженных признаков инвалидности: больной не в состоянии ходить и ухаживать за собой без посторонней помощи, он нуждается в круглосуточном присмотре и в ежедневной посторонней помощи. При этом он в состоянии самостоятельно или при минимальной помощи со стороны выполнять какую-то часть мероприятий по уходу за собой.
Пятая степень предполагает сильно выраженные признаки инвалидности: больной прикован к постели, неопрятен и нуждается в постоянном уходе и наблюдении [4].
Результаты исследования и обсуждение.
Согласно Приказу МЗ РС(Я) был утвержден «Порядок оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения», маршрутизация больных [3]. Учитывая численность взрослого населения, обширность территории Якутии, РСЦ выполняет работу первичного сосудистого отделения (ПСО) с охватом прикрепленного населения г. Якутска и пригородных муниципальных образований с численностью населения 227 353 человек, что составляет 32,2 % населения республики.
Госпитализация больных в РСЦ осуществляется бригадами скорой медицинской помощи. В случаях, когда необходимы высокотехнологичные методы диагностики или лечения, включая нейрохирургическое лечение, больные из ПСО, центральных районных больниц доставляются санитарной авиацией в РСЦ РБ №2 - ЦЭМП.
НО ОНМК РСЦ оказывает круглосуточную диагностическую и лечебную помощь больным с ОНМК в соответствии с принятыми стандартами оказания специализированной медицинской помощи. Функционально работает с другими структурными подразделениями РБ №2 - ЦЭМП, в первую очередь с КТ и МРТ, радиологической и лабораторной службами, отделением функциональной диагностики, отделением рентгенохирургических методов диагностики и лечения, нейрохирургическим отделением и телемедицинским центром.
В 2011 году были открыты неврологическое отделение для больных с ОНМК на 45 коек и отделение ОРИТ для больных с ОНМК на 9 коек. В 2013 году отделение было расширено до 48 коек, а отделение ОРИТ - до 12 коек.
За 10 лет работы отделения (2011 - 2020 гг.) пролечено 12 148 человек с ОНМК, из них с ишемическим инсультом (ИИ) - 6 914 человек, с внутримозговыми кровоизлияниями (ВМК)
- 2 185 человек, субарахноидальными кровоизлияниями (САК) - 945 человек, транзиторными ишемическими атаками - 2 104 человек (рис. 1). Больные с ИИ составили - 56,9% от общего числа больных с ОНМК, больные с ВМК - 18%, с САК - 7,8% и с ТИА - 17,3%. В сравнении с аналогичными показателями РСЦ г. Новосибирска процент ИИ в г. Якутске ниже и составляет 56,9% против 70,7%. В Новосибирске 12,2% составляют больные с ВМК и 17,1% с ТИА [5]. Доля геморрагических форм инсульта в Якутске выше, в сравнении с другими регионами и составляет 2,2:1 (соотношение ИИ к геморрагическим формам инсульта (ВМК и САК)). Данный факт неоднократно обсуждался в ряде публикаций [1, 5].
Как видно из рис. 1, число госпитализированных больных увеличивалось до 2019 года (прирост составил 136,4% в сравнении с 2010 годом). В 2020 году ситуация резко изменилась: одна из причин - перераспределение ресурсов медицины на борьбу с новой коронавирусной инфекцией, поступление части пациентов с инсультом на фоне СОУГО-19 в инфекционные отделения.
Летальность в первые годы работы отделения увеличилась (рис. 2). Максимальное значение
- 15,1% в 2013 году, когда умерло 190 больных с инсультом за год.
Самые высокие показатели летальности отмечены в 2010 году при САК (40,9%). Ситуация изменилась благодаря внедрению нейрохирургического и рентгенэндоваскулярного лечения аневризма сосудов головного мозга в остром периоде, что значительно снизило риск рециди-
1600
2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2010 2019 2020
всего -ИИ - ВМК -САК -ТИА
Рисунок 1 - Динамика госпитализированных больных с ОНМК по годам и типам инсульта (абс. число)
16 -1-15т±-
2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2013 2013 2020
Рисунок 2 - Динамика летальности от ОНМК в НО ОНМК (2010 г. до открытия РСЦ и 2011 - 2020 гг.)
вирующих САК. В 2020 году летальность при САК составила 16,1%, что в 2,5 раз ниже, чем в 2010 году, до открытия РСЦ (рис. 3).
В 2020 году летальность от инсульта в России составила 19,6% (Особенности актуализации региональных программ «Борьба с сердечно-сосудистыми заболеваниями» субъектов Российской Федерации в 2021 году, М.Ю. Мартынов), тогда как в РСЦ она значительно ниже - 14% (2020 г.).
В РФ летальность у больных с инсультом в течение первых 28 дней от начала заболевания составила в 2010 году 22,47% (у мужчин - 20,41 и 24,32% у женщин). Эти показатели значительно ниже, чем в регистрах предыдущих десятилетий, например в 2001 году - 40,37% (36,6% у мужчин и 43,4% у женщин) [4]. Максимально высокие показатели летальности зарегистрированы у мужчин и женщин в Ставропольском крае - 44,9% (36,3 и 51,7% соответственно), минимальные в Красноярском крае - 10,9% (13,9 и 8,7%) [4].
За годы деятельности РСЦ и ПСО в Якутии увеличилось число госпитализированных больных. Так, в г. Якутске, по данным территориально-популяционного регистра, госпитализация больных с инсультом в 2010 году (все случаи инсульта, %) составила 78,11% [3]. В 2020 году
Рисунок 3 - Распределение летальности от различных типов инсульта (ИИ - ишемический инсульт, ВМК - внутримозговое кровоизлияние, САК - субарахноидальное кровоизлияние) по годам (2010 г. до открытия РСЦ и 2011 - 2020 гг.)
госпитализация больных с инсультом в г. Якутске составила практически 100%, достигнув индикатора.
По данным европейских регистров, в 80-е годы прошлого столетия уровень госпитализации в Швеции (Гетеборг) составлял 88%, в Дании (Копенгаген) - 79%, в Ирландии (Дублин) - 74%, в Финляндии (Эспо) - 70%, в Югославии (Загреб) - 83%, в Израиле (Зерифин) - 75%. В настоящее время в экономически развитых странах Европы, Японии, США госпитализируются 93-96% заболевших инсультом [6, 7, 8, 9, 10].
Одним из индикаторов деятельности РСЦ является доля пациентов, выписанных на долечивание и способных к самообслуживанию. Согласно установленной маршрутизации после стационарного лечения в неврологическое отделение (НО) ОНМК РСЦ больные переводятся на долечивание в Лечебно-реабилитационный центр ГБУ РС (Я) «Республиканская клиническая больница №3». Из года в год росло количество больных, переведенных на реабилитацию. Исключением явился 2020 год: показатели изменились в связи с перепрофилированием лечебно-реабилитационного отделения для больных с новой коронавирусной инфекцией и резким сокращением возможности для долечивания больных (рис. 4).
Рисунок 4 - Количество больных, выписанных на долечивание в реабилитационные центры (абс. число)
Состояние больных при выписке оценивалось по шкале Рэнкин, а именно имеет значение процент больных, способных к самообслуживанию. По шкале Рэнкина это не более 2-х баллов. Первая степень предполагает отсутствие признаков инвалидности, больной в состоянии выполнять без посторонней помощи все действия по уходу за собой. Однако это не исключает у больного наличия мышечной слабости, расстройств чувствительности, нарушений речи или других неврологических функций. Эти нарушения выражены в незначительной степени и не ведут к ограничению активности.
Вторая степень инвалидизации по Рэнкину предполагает наличие легких признаков инвалидности, но больной в состоянии ухаживать за собой без посторонней помощи. Например, не может вернуться к прежней работе, но способен обслуживать себя без постороннего присмотра. В динамике доля больных, способных к самообслуживанию, выросла с 55,8% в 2011 г. до 67,2% в 2020 г. (рис. 5).
ао
2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2013 2013 2020
Рисунок 5 - Динамика доли больных в %, способных к самообслуживанию по годам
(2011 - 2020 гг.)
Заключение.
Действующая система организации помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями с открытием Регионального сосудистого центра и первичных сосудистых отделений показала свою эффективность, позволила значительно снизить показатели смертности и инва-лидизации от инсульта в регионе. В результате внедрения современных технологий оказания помощи больным с инсультом снизилась летальность при геморрагическом инсульте с 23,8 % в 2010 году до 13,4 % в 2019 году, но вновь повысилась в 2020 году до 23,5%. При САК летальность снизилась с 40,9% в 2010 году до 16,1% в 2020 году. Доля больных, способных к самообслуживанию, выросла с 55,8% до 67,2%. В дальнейшем планируется совершенствование маршрутизации больных, уменьшение времени обращения за специализированной помощью и активное внедрения методов реперфузионной терапии и инновационных нейрохирургических и рентгенэндоваскулярных вмешательств.
Литература
1. Кузьмина З.М. Результаты деятельности неврологического отделения регионального сосудистого центра за пятилетний период (2011-2015 гг.) / З.М. Кузьмина, Э.В. Тырышкина, Б.В. Андреев // Региональный сосудистый центр: Итоги и перспективы развития. Материалы III Республиканской научно-практическая конференции, посвященная 5-летию открытия Регионального сосудистого центра «Совершенствование оказания медицинской помощи пациентам с сосудистыми заболеваниями в Республике Саха (Якутия)». - Якутск, 26-27 мая 2016 г. - С. 20-24.
2. Марушак А.А. Характеристика показателей работы неврологического отделения Регионального сосудистого центра №1 Новосибирска / А.А. Марушак, Т.Ф. Попова, В.Б. Барбич // Журнал неврологии и психиатрии. Материалы XI Всероссийского съезда неврологов и IV конгресса Национальной ассоциации по борьбе с инсультом. - Санкт-Петербург, 15-19 июня 2019 г., 2019. - Том 119, №5. - С.447.
3. Приказ МЗ РС(Я) от 26.01.2011г. № 01-8/4-68 «О реализации мероприятий, направленных на совершенствование медицинской помощи больным с сосудистыми заболеваниями».
4. https://www.cardioneurology.ru/renkin/
5. Стаховская Л.В. Эпидемиология инсульта в России по результатам территориально-популяционно-го регистра (2009-2010) / Л.В.Стаховская, О.А. Ключихина, М.Д. Богатырева, В.В. Коваленко // Журнал неврологии и психиатрии. - 2013. - №5. - С. 4-10.
6. Чугунова С.А. Госпитальная структура и методы лечения геморрагического инсульта в Региональном сосудистом центре (Якутск) / С.А. Чугунова, Т.Я. Николаева, И.С. Яхонтов, В.И. Константинов, Э.В. Тырышкина // Журнал неврологии и психиатрии. Материалы xI Всероссийского съезда неврологов и IV конгресса Национальной ассоциации по борьбе с инсультом. - Санкт-Петербург, 15-19 июня 2019 г., 2019. - Том 119, №5. - С.497.
7. Addo J., Bhalla A., Crichton S., McKevitt C., Rudd A.G. Time-trends in case fatality after stroke: analyses of data from the south London stroke register. C.D.A. United Kingdom. 20 th European Stroke Conference. Abstracts Hamburg, Germane. Cerebrovascular Diseases 2011; 31: 24.
8. Liu L., Ikeda K., Yamori Y. et al. Changes in stroke mortality rates for 1950 to 1997: a great slowdown of decline trend in Japan. Stroke 2001; 32: 1745-1749.
9. Sarti C., Rastenyte D., Cepaitis Z., Tuomilehto J. International trends in mortality from stroke 1968 to 1994. Stroke 2000; 31: 1588-1601.
10. Timsit S., Goas P., Rouhart F., Nowak E. High incidence of stroke in the Brest french stroke population registry France. 20th European Stroke Conference. Abstracts. Hamburg, Germane. Cerebrovascular Diseases 2011; 31: 2.
References
1. Kuz'mina Z.M. Rezul'taty dejatel'nosti nevrologicheskogo otdelenija regional'nogo sosudistogo centra za pjatiletnij period (2011-2015 gg) / Z.M. Kuz'mina, Je.V. Tyryshkina, B.V. Andreev // Regional'nyj sosudistyj centr: Itogi i perspektivy razvitija. Materialy III Respublikanskoj nauchno-prakticheskaja konferencii, posvjashhennaja 5-letiju otkrytija Regional'nogo sosudistogo centra «Sovershenstvovanie okazanija medicinskoj pomoshhi pacientam s sosudistymi zabolevanijami v Respublike Saha (Jakutija)». - Jakutsk, 26-27 maja 2016 g. - S. 20-24.
2. Marushak A.A. Harakteristika pokazatelej raboty nevrologicheskogo otdelenija Regional'nogo sosudistogo centra №1 Novosibirska / A.A. Marushak, T.F. Popova, V.B. Barbich // Zhurnal nevrologii i psihiatrii. Materialy XI Vserossijskogo s#ezda nevrologov i IV kongressa Nacional'noj associacii po bor'be s insul'tom. - Sankt-Peterburg, 15-19 ijunja 2019 g., 2019. - Tom 119, №5. - S.447.
3. Prikaz MZ RS(Ja) ot 26.01.2011g. № 01-8/4-68 «O realizacii meroprijatij, napravlennyh na sovershenstvovanie medicinskoj pomoshhi bol'nym s sosudistymi zabolevanijami».
4. https://www.cardioneurology.ru/renkin/
5. Stahovskaja L.V. Jepidemiologija insul'ta v Rossii po rezul'tatam territorial'no-populjacionnogo registra (2009-2010) / L.V.Stahovskaja, O.A.Kljuchihina, M.D.Bogatyreva, V.V.Kovalenko // Zhurnal nevrologii i psihiatrii. - 2013. - №5. - S. 4-10.
6. Chugunova S.A. Gospital'naja struktura i metody lechenija gemorragicheskogo insul'ta v Regional'nom sosudistom centre (Jakutsk) / S.A.Chugunova, T.Ja.Nikolaeva, I.S.Jahontov, V.I.Konstantinov, Je.V. Tyryshkina // Zhurnal nevrologii i psihiatrii. Materialy XI Vserossijskogo s#ezda nevrologov i IV kongressa Nacional'noj associacii po bor'be s insul'tom. - Sankt-Peterburg, 15-19 ijunja 2019 g., 2019. - Tom 119, №5. - S.497.
7. Addo J., Bhalla A., Crichton S., McKevitt C., Rudd A.G. Time-trends in case fatality after stroke: analyses of data from the south London stroke register. C.D.A. United Kingdom. 20 th European Stroke Conference. Abstracts Hamburg, Germane. Cerebrovascular Diseases 2011; 31: 24.
8. Liu L., Ikeda K., Yamori Y. et al. Changes in stroke mortality rates for 1950 to 1997: a great slowdown of decline trend in Japan. Stroke 2001; 32: 1745-1749.
9. Sarti C., Rastenyte D., Cepaitis Z., Tuomilehto J. International trends in mortality from stroke 1968 to 1994. Stroke 2000; 31: 1588-1601.
10. Timsit S., Goas P., Rouhart F., Nowak E. High incidence of stroke in the Brest french stroke population registry France. 20th European Stroke Conference. Abstracts. Hamburg, Germane. Cerebrovascular Diseases 2011; 31: 2.
