CC BY
25
УДК: 614.2
DOI 10.25587/SVFU.2021.22.1.009
Н.В. Степанова, И.С. Иванов
ИТОГИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ РЕГИОНАЛЬНОГО СОСУДИСТОГО ЦЕНТРА ГБУ РС (Я) «РЕСПУБЛИКАНСКАЯ БОЛЬНИЦА №2 -ЦЕНТР ЭКСТРЕННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ» ЗА 2011 - 2020 ГОДЫ
Аннотация. По официальным данным Росстата болезни системы кровообращения (БСК) занимают первое место в структуре населения в Российской Федерации [1]. Начиная с 1990 г., БСК также являются основной причиной смертности и инвалидизации населения Якутии [2]. В статье дана характеристика Регионального сосудистого центра (РСЦ) ГБУ РС (Я) «Республиканская больница №2 - Центр экстренной медицинской помощи» (РБ N»2 - ЦЭМП). Проведен ретроспективный анализ работы РСЦ за 2011 - 2020 гг. по оказанию специализированной медицинской помощи пациентам с острым коронарным синдромом (ОКС) и острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК). Открытие и оптимизация работы Регионального сосудистого центра за 10 лет позволили улучшить результаты лечения пациентов с ОКС и ОНМК. В клиническую практику внедрены новые рентгенэндоваскулярные операции, способствовавшие эффективному лечению пациентов с различной сердечно-сосудистой патологией. Анализ результатов лечения пациентов с ОКС и ОНМК за 2011 - 2020 гг. свидетельствуют об увеличении объемов оказываемой специализированной помощи данной категории пациентов, улучшении преемственности, качества и доступности лечения. Дальнейшая работа должна быть направлена на внедрение новых высокотехнологичных методов лечения ОКС, острого ишемического инсульта с учетом мирового опыта, что, несомненно, снизит частоту осложнений и процент летальности у пациентов с ОКС и ОНМК.
Ключевые слова: острый коронарный синдром; острое нарушение мозгового кровообращения; тромболизис; чрескожное коронарное вмешательство; церебральная ангиография, эмболизация аневризм, мультидисциплинарная бригада, телемедицина.
N.V. Stepanova, I.S. Ivanov
THE PERFORMANCE OF THE REGIONAL VASCULAR CENTER, SAKHA REPUBLIC'S HOSPITAL NO. 2 - CENTER FOR EMERGENCY
MEDICAL AID IN 2011-2020
Abstract. According to the official data of the Federal State Statistics Service, circulatory diseases (SD) rank first in the structure of diseases in the Russian Federation [1]. Since 1990, CDs have also been the leading cause of death and disability in the population of Yakutia [2]. The article describes the characteristics of the Regional Vascular Center (RVC), Republic's Hospital No. 2 - Center for Emergency Medical Aid" (RH No. 2 - CEMA). A retrospective analysis of the work of the RVC in 2011-2020 was carried out. for the provision of specialized medical care to patients with acute coronary syndrome (ACS) and acute cerebrovascular accident (ACVI). The opening and optimization of the work of the Regional Vascular Center during 10 years has improved the results of treatment of patients with ACS and ACVI. New endovascular surgeries have been introduced into clinical practice, contributing to the effective treatment of patients with various cardiovascular pathologies. The analysis of the results of treatment of patients with ACS and ACVI in 2011-2020 indicate an increase in the volume of
СТЕПАНОВА Наталья Валентиновна - заведующий Региональным сосудистым центром ГБУ РС (Я) «РБ №2 - ЦЭМП»; 677005, Якутск, ул. П. Алексеева, 83А.
STEPANOVA Natalya Valentinovna - Head, Regional Vascular Center, Republic's Hospital No. 2 - Center for Emergency Medical Aid. 677005, Yakutsk, Petra Alekseeva, 83А.
ИВАНОВ Иван Сергеевич - главный врач ГБУ РС (Я) «РБ №2 - ЦЭМП», 677005, Якутск, ул. П. Алексеева, 83А.
IVANOV Ivan Sergeevich - Chief Doctor, Republic's Hospital No. 2 - Center for Emergency Medical Aid. 677005, Yakutsk, Petra Alekseeva, 83А.
specialized care provided to this category of patients, as well as improved continuity, quality and accessibility of the treatment. Further work should be aimed at introducing new high-tech methods of treating ACS and acute ischemic stroke, taking into account international experience, which will undoubtedly reduce the frequency of complications and the mortality rate in patients with ACS and stroke.
Keywords: acute coronary syndrome; acute violation of cerebral circulation; thrombolysis; percutaneous coronary intervention; cerebral angiography, aneurysm embolization, multidisciplinary team, telemedicine
Введение.
Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) являются наиболее распространенными и занимают первое место в общей структуре смертности и инвалидизации населения. Смертность от ССЗ в России составляет 57%, причем почти 20% из этого числа умирают в трудоспособном возрасте. В 90% случаях причиной смерти становится ишемическая болезнь или инсульт.
В 2009 году в России стартовала Федеральная программа совершенствования медпомощи больным с сосудистой патологией, которая охватила 24 региона России. В результате работы данной программы указом Президента Республики Саха (Якутия) от 28 апреля 2010 года №1907 «О совершенствовании медицинской помощи больным с сосудистыми заболеваниями в РС (Я)» [1], приказом Министерства здравоохранения РС (Я) от 28 декабря 2010 года №018/4-1300 «Об открытии РСЦ и ПСО» на базе ГБУ РС (Я) «РБ №2 - ЦЭМП» 11 января 2011 года были открыты Региональный сосудистый центр и 2 первичных сосудистых отделения (ПСО): ПСО №1 на базе Мирнинской центральной районной больницы (г. Мирный), ПСО №2 на базе Нерюнгринской ЦРБ (г. Нерюнгри) [2]. В дальнейшем были организованы и оснащены еще 4 ПСО (на базе ГБУ РС (Я) «Мегино-Кангаласская ЦРБ», «Нюрбинская ЦРБ», «Алданская ЦРБ, «Ленская ЦРБ»). В ноябре 2018 года приказом МЗ РС (Я) на базе ГБУ РС (Я) РБ №1 - НЦМ открыт Региональный сосудистый центр №2. В зоне ответственности РСЦ РБ №2 находится 40% населения республики, охват взрослого населения республики сосудистыми центрами составляет свыше 84%.
Цель исследования: провести сравнительный анализ результатов работы Регионального сосудистого центра в Республике Саха (Якутия) за 2011 - 2020 годы.
Материалы и методы.
Проведен ретроспективный анализ результатов лечения пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС) и острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК), госпитализированных в региональный сосудистый центр Республиканской больницы №2 - Центра экстренной медицинской помощи за 2011 - 2020 гг. Выборочным статистическим методом изучены динамика количества обращений в приемные палаты РСЦ, количества госпитализированных пациентов, структуры больных, пролеченных в отделениях РСЦ по нозологиям, объемов оказанной высокотехнологической медицинской помощи пациентам с острой сосудистой патологией по данным первичной медицинской документации(медицинская карта стационарного больного, сопроводительный лист ССМП) за 2011 - 2020 гг.
Результаты исследования.
Основными функциями Центра являются оказание круглосуточной лечебно-диагностической помощи пациентам с острым нарушением мозгового кровообращения и острым коронарным синдромом в соответствии с порядками и со стандартами медицинской помощи; внедрение в клиническую практику современных методов профилактики, диагностики и лечения сосудистых пациентов и др. Маршрутизация пациентов с ОКС регламентирована Приказом МЗ РС (Я) №01-07/1206 от 31.08.2020 г. «О дополнительных мерах по совершенствованию оказания медицинской помощи пациентам кардиологического профиля в Республике Саха (Якутия) [3]. Маршрутизация пациентов с ОНМК регламентирована Приказом МЗ РС (Я) №01-07/2854 от 27.11.2015 г. «О порядке взаимодействия между медицинскими организациями при оказании медицинской помощи больным с острым нарушением мозгового кровообращения в Республике Саха (Якутия)». Штатное расписание РСЦ рассчитано на основании приказов Министерства здравоохранения РФ от 15 ноября 2012 г. №928н «Порядок оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения», 15 ноября 2012 г. №918н
«Об утверждении порядка оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями». Укомплектованность кадрами в РСЦ на 01.01.2020 г.: врачи-кардиологи -100% (совместителей 2), врачи-неврологи - 100% (совместителей 1), врачи-анестезиологи-реаниматологи кардиореанимации - 93%, в нейрореанимации - 97,3 %; средний медперсонал НО ОНМК - 100%, ОРИТ ОНМК - 100%, ОНК - 100% и ОАРИТ №2 - 100%.
В период 2011 г. по 2020 г. отмечается трехкратное увеличение числа обращений в приемную палату отделения неотложной кардиологии с 1019 обращений до 3016. В 2020 году среднесуточное число обращений составило 8 (табл. 1).
Подавляющая доля пациентов РСЦ доставляется (57,7%) и госпитализируется (50,6%) бригадами ССМП г. Якутска. Значительно увеличилась доля госпитализированных из ЦРБ (с 2,7% из числа доставленных в РСЦ в 2011 г. до 29,0% в 2020 г.). Следует отметить уменьшение случаев направления пациентов из других МО г. Якутска и количества самообращений в 2020 г., соответственно, уменьшение уровня госпитализации с 70% до 41,3%, что связано с введением карантинных мероприятий в связи с пандемией СОУГО-19. В период карантинных мероприятий из маршрутизации пациентов с ОКС был исключен РСЦ №2, и все пациенты с данным диагнозом, нуждающиеся в визуализации коронарного русла, были перенаправлены в РСЦ №1.
Таблица 1 - Показатели госпитализации пациентов в отделение неотложной кардиологии Регионального сосудистого центра (по данным приемной палаты)
Показатели 2011 2016 2017 2018 2019 2020
абс.ч. уд.в. абс.ч. уд.в. абс.ч. уд.в. абс.ч. уд.в. абс.ч. уд.в. абс.ч. уд.в.
Всего обращений, чел. 1019 2368 2636 3 154 3170 3016
Из них по направлению ССМП* г. Якутска 846 83,0 1356 57,3 1356 51,4 1687 53,5 1649 52,0 1480 49,0
По направлению МО** г. Якутска 64 6,3 274 11,6 449 17,0 473 15,0 439 13,8 289 9,6
Самообращения 40 3,9 251 10,6 270 10,2 338 10,7 316 10,0 53 1,7
Всего госпитализировано 713 70,0 1209 51,1 1373 52,1 1435 45,5 1376 43,4 1247 41,3
Из них по направлению ССМП г. Якутска 566 79,4 638 52,8 682 49,7 735 51,2 708 51,5 699 56,0
По направлению др. МО 49 6,9 137 11,3 182 13,3 151 10,5 133 9,7 80 6,4
По направлению ЦРБ*** 28 3,9 18 1,5 39 2,8 70 4,9 136 9,9 359 29,0
Самообращения н/с 137 11,3 131 9,5 155 10,8 110 8,0 53 4,2
* Станция скорой медицинской помощи, "медицинские организации, ***центральные районные больницы
За 10 лет работы в РСЦ получило специализированное лечение 9078 пациентов с ОКС. В динамике отмечен рост ежегодного числа пациентов, получающих лечение в РСЦ (на 43%, с 702 в 2011 г. до 1230 в 2020 г.). Аналогичную возрастающую динамику имеет число пациентов с подтвержденным диагнозом острого инфаркта миокарда (ОИМ). Изучение проблемы ОИМ выявило, что в среднем в 59% случаев имеет место крупноочаговое поражение миокарда, характеризующееся высокой летальностью. В 2020 г. количество пациентов с верифицированным инфарктом миокарда увеличилось на 32% по отношению с 2011 г. (с 667 до 978) (табл. 2). Немаловажную роль при этом имеет высокая настороженность врачей общей сети к выявлению инфаркта миокарда, улучшение диагностики инфаркта миокарда в связи с
Таблица 2 - Структура пациентов с ОКС, получивших лечение в РСЦ, по нозологиям (абс.число, уд.вес)
2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020
Показатели
абс.ч % абс.ч % абс.ч %. абс.ч % абс.ч % абс.ч % абс.ч % абс.ч % абс.ч % абс.ч %
Всего пролечено пациентов (выписано) 702 878 938 1159 1185 1191 1373 1408 1333 1230
Из них всего пациентов с ОКС % 667 95,0 804 91,6 741 79,0 856 73,9 894 75,4 945 79,3 1069 77,9 1088 77,3 1036 77,7 978 79,5
в т.ч. с ОИМ: 274 41,1 370 46,0 372 50,2 351 41,0 305 34,1 372 39,4 525 49,1 580 53,3 632 61,0 690 70,5
в т.ч., сП ЭТ (С)-позит ИМ) 169 61,7 228 61,6 233 62,6 199 56,6 180 59,0 229 61,6 290 55,2 342 59,0 356 56,3 411 59,5
В т.ч., БП ЭТ (С)-нег. ИМ) 105 38,3 142 38,3 139 37,4 152 43,3 125 41,0 143 38,4 235 44,8 238 41,0 276 43,7 279 40,4
Повторный ИМ 94 34,3 92 25,0 114 30,6 98 28,0 69 22,6 43 11,6 21 4,0 6 1,0 19 3,0 20 2,8
В т.ч. нест. стенокардия: 393 58,9 434 54,0 369 50,0 505 59,0 589 65,8 573 60,6 544 50,9 508 46,7 404 39,0 288 29,5
использованием высокочувствительного тропонина I, повышение уровня квалификации врачей отделения. Необходимо также отметить улучшение преемственности оказания медицинской помощи пациентам с ОКС. По официальной статистике, 50% пациентов с острой коронарной патологией в первые часы заболевания попадают в руки выездных медицинских бригад, и во многом исход их лечения зависит от эффективности СМП (своевременности и качества оказания медицинской помощи), так как для успешного применения современных высокоэффективных технологий лечения важен временной фактор.
Обращает на себя внимание уменьшение числа пациентов с повторным ОИМ, что может объясняться улучшением вторичной профилактики данного заболевания.
В возрастной структуре пациентов в течение всего исследуемого периода преобладали лица старше трудоспособного возраста (63,0%), из них доля мужчин составила 63,2% (табл. 3).
Таблица 3 - Распределение пациентов с ОКС по возрастным группам и полу
Показатели 2011 2016 2017 2018 2019 2020
абс.ч. уд.в. абс.ч. уд.в. абс.ч. уд.в. абс.ч. уд.в. абс.ч. уд.в. абс.ч. уд.в.
Всего пролечено пациентов с ОКС 667 945 1 069 1 088 1036 1230
Трудоспособного возраста 257 38,5 348 36,8 355 33,2 370 34,0 473 45,7 335 34,0
Старше трудоспособного возраста 410 61,5 597 63,2 714 66,8 718 66,0 563 54,3 643 66,0
Мужчины 371 55,6 598 63,3 686 64,2 722 66,4 654 63,1 649 66,3
Женщины 296 44,4 347 36,7 383 35,8 366 33,6 382 36,9 329 33,6
Сельские 142 21,3 194 20,5 206 19,0 214 20,0 212 20,5 285 29,0
Быстрое и эффективное начало лечения острого коронарного синдрома с подъемом сегмента ST электрокардиограммы, восстановление коронарного кровотока является главной задачей лечения пациентов с данной патологией, достижение которой может обеспечить хороший дальнейший прогноз жизни. Временные интервалы этапов оказания медицинской помощи при ОКС определены путем анализа медицинской документации (сопроводительный лист ССМП и медицинская карта стационарного больного) (табл. 4).
Таблица 4 - Показатели своевременности оказания помощи
№ Показатель 2017 2018 2019 2020
1. Среднее время «Симптом-звонок 178 148 182 196
СМП», мин.
2. Звонок-СМП в мин. 15 15 17 16
3. СМП - стационар 62 13 14 14
4. Дверь - баллон 62 67 42 38
5. Звонок - баллон - 95 73 54
6. Дверь - артериальный доступ - - - 25
По полученным данным видно, что первый временной интервал «симптом-звонок СМП» за 4 года имеет тенденцию к увеличению, в 2020 году этот показатель составил 196 минут. В то же время значительно улучшился один из основных индикаторов работы РСЦ «дверь-баллон» и в 2020 году составил в среднем 38 минут (в 2019 году - 42 минуты, в 2018 году 67 минут).
Доказанным фактом является ведущая роль минимизации времени восстановления адекватного коронарного кровотока в лечении пациентов с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST на электрокардиограмме (ОКС пБТ).
Широкое внедрение в лечение больных ОКС в России тромболизиса (ТЛТ), коронарной ангиопластики (ЧКВ) позволило за последние 10 лет сократить смертность и снизить постинфарктную инвалидность больных.
В 2016 - 2018 годах в г. Якутске применялась фармако-инвазивная стратегия лечения ОКС с элевацией сегмента ST, которая заключается в проведении ТЛТ на догоспитальном этапе бригадой СМП и дальнейшее рутинное или спасительное ЧКВ в РСЦ в зависимости от эффективности тромболизиса. С 2019 года стратегия ведения пациентов с ОКС в г. Якутске изменилась с учетом большей эффективности первичной ЧКВ, в связи с чем снизилось количество догоспитальной ТЛТ и общее количество ТЛТ за весь 2019 год. В 2020 году тромболитическая терапия проведена 100 пациентам, что составило 24,3% от всех случаев инфарктов миокарда с подъемом ST, пролеченных в РСЦ (табл. 5).
Таблица 5 - Количество пациентов с ОКС с подъемом сегмента БТ, которым проведена тромболитическая терапия
№ Показатель 2011 2015 2016 2017 2018 2019 2020
1 Догоспитальный тром-болизис 37 8 41 83 84 7 3
2 Госпитальный тромбо-лизис 23 10 7 16 63 (59 в ЦРБ, 4 РСЦ) 84 (81 в ЦРБ, 3 в РСЦ) 97(97 в ЦРБ, 1 в РСЦ)
3 Всего ТЛТ: Удельный вес от ОКС спБТ % 60 35,5% 18 18% 48 20,9% 99 34% 147 43% 91 25,6% 100 24,3%
За 10 лет отмечается стабильное увеличение количества проведенной селективной ангиографии коронарных артерий (СКАГ): с 296 (42,2%) в 2011 году до 1191 (97%) в 2020 году [4]. Почти в 6 раз увеличилось число чрескожных вмешательств (ЧКВ) (с 143 в 2011 г. до 818 в 2020 г.) (табл. 6).
По данным 2020 г., СКАГ проведено в 90,5% всех случаев ОКС, в том числе в 94,0% при ОИМ, в 95,0% при ОИМ спБТ, в 82,0% при нестабильной стенокардии. ЧКВ произведено в 84,0% всех случаев ОКС, в том числе в 64,0% ОИМ, в 93,2% при ОИМ спБТ, в 66,3% при ОИМ без подъема БТ, в 43,4% при нестабильной стенокардии.
В структуре послеоперационных осложнений после эндоваскулярных вмешательств преобладают постпункционный тромбоз лучевой артерии, постпункционная гематома места доступа, наблюдавшиеся в 10 случаях (1,1%).
Таблица 6 - Эндоваскулярные вмешательства пациентам с острым коронарным синдромом в РСЦ (абс. число; уд. вес)
2011 2016 2017 2018 2019 2020
Показатели абс. ч % абс.ч % абс.ч % абс.ч % абс.ч % абс.ч %
Всего СКАГ,
абс. ч., уд вес от числа пролеченных пациентов 296 42,2 861 72,3 902 65,7 1210 85,9 1130 84,8 1191 96,7
Из них при ОКС (абс.ч.; % от ОКС) 290 43,5 722 76,4 734 68,7 947 87,0 825 73,0 885 90,5
ОИМ, (абс.ч.; % от ОКС) 143 52,2 331 89,0 409 77,9 541 93,3 574 90,8 649 94,0
Из них ОИМ с подъемом БТ 99 58,6 215 93,9 240 82,8 333 97,4 340 95,5 390 95,0
Нестабильная стенокардия 147 37,4 391 68,2 325 59,7 406 79,9 251 62,2 236 82,0
Всего ЧКВ 143 464 545 742 795 818
Из них ОКС, (абс.ч. % от ОКС) 142 21,3 463 49,0 544 50,9 714 65,6 795 76,7 818 84,0
ОИМ 94 34,3 274 73,6 338 64,4 475 81,9 610 96,5 444 64,0
ОИМ спБТ, 68 40,2 191 83,4 206 71,0 307 89,8 335 89,8 383 93,2
ОИМ бпБТ, 26 24,8 83 58,0 132 56,2 168 70,6 242 87,7 185 66,3
нестабильная стенокардия 48 12,3 189 33,0 206 37,9 235 46,3 185 45,8 125 43,4
Другим основным направлением деятельности РСЦ является оказание специализированной медицинской помощи пациентам с острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК).
В Республике Саха (Якутия), как и во всей России, частота ОНМК и его серьезных осложнений остается высокой. Показатели заболеваемости инсультом составляют 3,3 случая на 1000 населения в год, а показатель смертности занимает второе место в структуре общей смертности.
За 10 лет работы РСЦ ежегодно отмечалась тенденция к увеличению числа пациентов, обращающихся в приемную палату отделения реанимации и интенсивной палаты (ОРИТ) ОНМК. Уменьшение числа обращений в 2020 году связано с карантинными ограничениями с учетом неблагоприятной эпидемиологической обстановки. В целом, ежегодно в РСЦ в экстренном порядке обращается более 3 тысяч пациентов с подозрением на ОНМК, из них в среднем 46% госпитализируется с верифицированным диагнозом. Среднее количество обращений в день составляет 8-9, госпитализаций - 4-5 (табл. 7).
Таблица 7 - Показатели госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии для больных ОНМК
Показатели Всего за год Среднее количество в день
2018 2019 2020 2018 2019 2020
Всего обращений 3123 3321 2991 9 9 8
В т.ч. экстренных, абс. ч 3123 3321 2991 9 9 8
уд. вес (%) 100 100 100
Госпитализировано 1392 1617 1387 4 5 4
уд. вес (%) 44 48 46
Стабильно сохраняется среднее число дней занятости койки (454,1), среднего числа занятых коек (59,55), оборот койки до 28,42. Простоя койки в стационаре не бывает, наоборот этот показатель имеет отрицательное значение -3,1. Таким образом, койки отделения в течение года работают с повышенной нагрузкой. При этом средняя продолжительность койко-дня остается на одном оптимальном уровне - 16,25 к/д.
По нозологической структуре 96,4% поступивших больных - пациенты с ОНМК (ТИА и инсульты). При проведении сравнительного анализа всех острых форм цереброваскулярных заболеваний (ЦВЗ) на первом месте по частоте стоит инфаркт мозга, на втором месте внутримозговое кровоизлияние (ВМК), на третьем - транзиторная ишемическая атака (ТИА) и
на четвертом - субарахноидальное кровоизлияние (САК), что сопоставимо с общей тенденцией распространенности заболеваний в мировом масштабе [5]. Доля инфаркта мозга по годам (2018, 2019, 2020 гг.) составила: 58,5%; 58,5% и 60,0% от общего числа госпитализированных с ОНМК, доля геморрагического инсульта (ГИ) -26,3%; 25,2% и 28,0% соответственно (табл. 8). Соотношение геморрагического и ишемического инсультов по данным РСЦ составило 1:3. Сравнительно большое количество геморрагических инсультов связано с тем, что в РСЦ переводятся пациенты из всех улусов для проведения высокотехнологичной нейрохирургической помощи. Доля пациентов из сельской местности составила 25,9%.
Таблица 8 - Динамика числа пролеченных пациентов с ОНМК
Показатели 2011 2015 2016 2017 2018 2019 2020
Всего пролечено пациентов (выбыло) 1197 1331 1373 1322 1364 1497 1340
949 1238 1278 1197 1243 1392 1278
Из них всего пациентов с
ОНМК, чел.% 79,3 93,0 93,0 90,5 91,0 93,0 95,4
из них ишемический инсульт: абс. ч. 480 682 719 698 727 814 766
% от ОНМК 50,6 55,1 56,3 58,3 58,5 58,5 60,0
в т.ч. госпит-е в первые 4,5 часа 95 292 297 326 316 573 314
% от ИИ 19,8 42,8 41,3 46,7 43,5 70,4 48,5
из них геморрагич. инсульт: абс. ч. 191 344 333 348 327 351 354
% от ОНМК 20,1 27,8 26,1 29,1 26,3 25,2 28,0
субарахноидальное кровоизлияние 67 67 69 80 71 78 73
внутримозговая гематома 124 277 264 268 257 228 234
из них транзит. ишемическая атака: абс.ч. 278 212 226 151 189 227 158
% от ОНМК 29,3 17,1 17,7 12,6 15,2 16,3 12,4
с аневризмами сосудов гол. мозга - - 74 84 - 77 90
Повторные ОНМК абс. ч. - 170 160 181 214 276 247
% от ОНМК 13,7 12,5 15,1 17,2 19,8 19,3
Критерии оценки выполнения стандарта обследования пациентов с ОНМК находятся на уровне лучших российских регионов, в течение всего периода исследования сохраняется высокий процент числа проведенных нейровизуализирующих методов исследования. В 2020 году КТ проведена в 94% от всего числа госпитализированных пациентов, в 2019 году - в 91,9%. (табл. 9). Удельный вес пациентов, прошедших исследование КТ в течение первых 40 минут, составляет в среднем 92%. Некоторое снижение показателя в 2020 году объясняется особенностями оказания медицинской помощи в условиях карантинных ограничений.
Таблица 9 - Частота проведения визуализации пациентов с ОНМК в РСЦ
Показатель 2011 2015 2016 2017 2018 2019 2020
КТ за время стационарного лечения, всего 1161 1180 1246 1111 1231 1376 1257
Уд. вес от числа всех пациентов 97,0 88,7 90,8 84,0 90,2 91,9 94,0
В течение первых 40 минут: абс. число; уд. вес 1054 1117 1163 954 1163 1348 1103
90,8 94,7 93,3 85,9 94,5 98,0 88,0
Дуплексное сканирование экстракраниальных артерий, всего: абс. ч.; уд. вес 1155 1230 1278 1203 1262 1408 1317
96,5 92,4 93,1 91,0 92,5 94,1 98,2
В течение первых 3 часов: абс. ч.; уд. вес 1119 1229 1278 1200 1226 1237 1229
96,9 99,9 100,0 99,8 97,1 87,9 93,3
Транскраниальное дуплексное сканирование 1135 1230 1278 1203 1262 1406 1316
94,8 92,4 93,1 91,0 92,5 93,9 98,2
в течение первых 40 мин.: абс. ч. (%) 13 40 77 76 34 26 49
1,1 3,3 6,0 6,3 2,7 1,8 4,0
Число пациентов, которым проведена консультация нейрохирурга - 341 333 356 327 351 362
В течение 1 часа после госпитализации - 137 208 282 268 288 290
Системный тромболизис при ОНМК по ишемическому типу (ИИ) является патогенетическим видом лечения и проводится в первые 4,5 часа от начала симптомов заболевания. Активность проведения ТЛТ при ОНМК по ишемическому типу в РСЦ имеет положительную динамику. В 2020 году этот показатель достиг 3,5% при целевом показателе 5% (табл. 10). В целом, невысокий удельный вес ТЛТ связан с поздним обращением пациентов за медицинской помощью, наличием противопоказаний к проведению процедуры. Наиболее частыми противопоказаниями явились: малый неврологический дефицит, неясное по анамнезу время начала заболевания, тяжелый инсульт.
Таблица 10 - Тромболитическая терапия при ишемическом инсульте (2011 - 2020 гг.)
Показатели 2011 2015 2016 2017 2018 2019 2020
Количество ТЛТ 9 7 6 10 24 33 27
Удельный вес от числа ИИ (%) 1,9 1,0 0,8 1,4 3,5 4 3,5
Одним из важных показателей деятельности РСЦ является хирургическая активность при лечении пациентов с геморрагическим инсультом (ГИ). В 2020 году отмечается сохранение относительно высокой хирургической активности при ОНМК по геморрагическому типу. Так, общее число оперативных вмешательств при ОНМК составило 123 случая (37%) (в 2019 году - 126 случаев (35,9%), в 2018 году 115 случаев (35,2%)). Отмечено некоторое снижение количества удаления ВМГ в 2020 году до 37 по сравнению с предыдущими годами: в 2019 году - 55 (15%), в 2018 году 45 (13,8%). В то же время остается высокой микрохирургическая активность при аневризмах артерий головного мозга, рентгенэндоваскулярные вмешательства при аневризмах и ишемических инсультах.
За период работы РСЦ накоплен большой опыт рентгенхирургических методов диагностики и лечения ОНМК в РС (Я). В 2020 году проведено 387 церебральных панангиографий (ЦПАГ) (18%), в 2019 году - 346 вмешательств (24%) от общего количества ОНМК. Вертебральная ангиография (позвоночная артерия) проведена 194 пациентам. Микроспиральная эмболизация аневризм сосудов головного мозга в 2020 году проведена 23 пациентам. Летальность после вмешательств составила 0,6%.
Альтернативным методом ТЛТ является метод тромбэкстракции. С 2017 года с целью внутрисосудистой реканализации (ВСР) применяется метод тромбэкстракции. Она является наиболее эффективным способом лечения пациентов с ишемическим инсультом. За последние 3 года данный нейроинтервенция проведена 32 пациентам с положительным эффектом
(табл. 11). Эмболизация аневризм головного мозга за 3 года проведена 58 пациентам с ОНМК, также в 2020 году выполнена 1 клеевая эмболизация артерио-венозной мальформации.
Таблица 11 - Рентгенхирургичесие методы диагностики и лечения при ОНМК (2018 - 2020 гг.)
№ Наименование 2018 2019 2020
1. Церебральная ангиография (внутренняя сонная артерия) абс.ч 418 346 387
2. Вертебральная ангиография (позвоночная артерия) 205 172 194
3. Каротидная ангиография (внутренняя и наружная сонные артерии) 9 10 12
4. Микроспиральная эмболизация аневризм сосудов головного мозга 20 15 23
5. Тромбэкстракция при ишемическом инсульте из среднемозго-вой артерии 14 8 10
Структура нейрохирургических операций, проводимых в РСЦ, представлена в таблице 12.
Таблица 12 - Структура нейрохирургических операций в динамике по годам
Виды операций 2011 2015 2016 2017 2018 2019 2020
При нетравматических вну- 20 46 47 47 45 55 37
тримозговых гематомах, абс. ч.
уд. вес от всего числа ГИ 10,5 13,4 14,1 13,8 5,6 3,0 2,0
Установка ВЧД, абс. ч., 2 2 6 7 5 7 9
уд вес от числа аневризм 0,6 0,4 0,4
Клипирование артериальных анев- 40 56 54 51 58 59 65
ризм, абс. ч., 70,0 67,0 56,0 7,2 3,0 3,5
уд. вес
РДТЧ, удаление ВМГ, абс. ч., 1 2 2 3 3 5 9
уд. вес 0,4 0,3 0,4
Пункционное удаление ВМГ - - - - - - 3 0,2
Всего 43 106 109 108 116 126 123
Важным этапом лечения, а после возвращения пациентов, перенесших ОНМК, к качественной жизни является их полноценная реабилитация. Нейрореабилитационная помощь в РФ оказывается согласно приказу №1705н от 29.12.2012 г., а в раннем периоде инсульта на 1 этапе оказания медпомощи реабилитационная помощь оказывается согласно порядку оказания помощи пациентам с инсультом (приказ №928н МЗ РФ).
Внедрение ранней мультидисциплинарной реабилитации пациентов с ОНМК способствовало организации работы мультидисциплинарных бригад специалистов; широкому применению эффективных методов кинезотерапии, эрготерапии, физиотерапии, коррекции высших психических функций и психоэмоционального состояния больного в комплексе общих реабилитационных мероприятий (табл. 13).
Таблица 13 - Методы реабилитации пациентов, перенесших ОНМК
Процедуры 2019 2020
Количество консультаций врачом ЛФК 1617 1038
Лечение положением, лечебные укладки 1617 1038
Лечебная физкультура 1117 1016
Дыхательная гимнастика 1425 1016
ЛФК Баланс 1 ступени, количество процедур 1212 920
Вертикализация на поворотном столе «Еrigo», кол-во процедур 83 51
Пневмокомпрессия «Лимфа-Э», кол-во процедур 141 180
Реабилитационное лечение пациенты начинают получать с первых же дней и получают на протяжении всего лечения в стационаре. Работа проводится как в палатах, так и в специализированных кабинетах, оснащенных реабилитационным оборудованием, позволяющим восстановить или значительно уменьшить двигательные, координаторные, чувствительные, речевые нарушения, восстановить бытовые навыки у больных с ОНМК.
100% пациентов, получающих лечение с диагнозом ОНМК, проходят лечебную физкультуру, всем проводится оценка функции глотания. 90,6% пациентов подвергаются психокоррекции. Физиолечение назначается 92,6% пациентов, логопед занимается с 61,7% пациентов. Более половины пациентов занимаются с эрготерапевтом.
За время деятельности Регионального сосудистого центра отмечается положительная динамики увеличения доли больных, у которых к моменту завершения стационарного лечения по поводу ОНМК произошло восстановление утраченных функций организма пациента и сохранилась способность к самообслуживанию. Доля этих пациентов достигла 55,9% в 2020
Телемедицинские консультации (ТМК) пациентов с сосудистыми заболеваниями занимают важное место в деятельности РСЦ. Телемедицинский кабинет впервые начал свою работу с ноября 2002 года, затем был преобразован в Телемедицинский центр (ТМЦ) в мае 2009 года. Телемедицинские консультации проводятся по защищённому каналу связи «^р№1», «ТтеСот&/ сети Интернет. С 21 декабря 2017 года ГБУ РС (Я) «РБ №2 - ЦЭМП» зарегистрирована и входит в базу Федеральной телемедицинской сети Министерства здравоохранения России. С 15 января 2018 года Телемедицинский центр перешел на работу в круглосуточном режиме, в т.ч. в выходные и праздничные дни.
С момента создания РСЦ выполняет функции методического и консультационного центра в зоне обслуживания и для всех медицинских организаций в РС(Я). Телемедицинские консультации и консилиумы проводятся в круглосуточном режиме по заявкам МО всей РС (Я).
Отделения Регионального сосудистого центра (ОРИТ ОНМК и ОАРИТ №2 (кардиореанимация)) на сегодня являются самыми востребованными отделениями по количеству проведенных ТМК в ГБУ РС (Я) РБ №2 - ЦЭМП (табл. 14).
Таблица 14 - Количество телемедицинских консультаций, проведенных врачами РСЦ с медицинскими организациями РС(Я)
№ Отделение 2018 год 2019 год 2020 год
1. ОАРИТ №2 557 778 1825
2. ОРИТ ОНМК 785 994 2078
ВСЕГО 1342 1772 3903
В 2020 году в РСЦ внедрено проведение виртуальных обходов с ПСО республики, по графику с участием заведующих отделений и руководителя РСЦ. Всего проведено 53 виртуальных обхода ПСО. Продолжается работа со специалистами «НМИЦ кардиологии МЗ РФ», которые провели в РСЦ 23 виртуальных обхода в формате ВКС с отделением ОАРИТ №2 (кардиореанимация).
Пандемия коронавирусной инфекции СОУТО-19 (НКВИ) в 2020 году повлияла на работу РСЦ. В марте была разработана внутрибольничная маршрутизация пациентов с подозрением на НКВИ. В связи с открытием противошоковой палаты были разделены потоки пациентов на условно «чистый» и пациентов с подозрением или подтвержденной НКВИ COVШ-19. В 2020 году в инфекционном отделении ГБУ РС (Я) «РБ №2 - ЦЭМП» всего пролечено 269 пациентов с ОКС (21,9%) и 273 пациента с ОНМК (19,6%). У 77 пациентов с ОКС (28,6%) и у 85 пациентов с ОНМК (31,1%) диагноз КВИ был подтвержден.
Заключение.
Таким образом, открытие и оптимизация работы Регионального сосудистого центра за 10 лет позволила улучшить результаты лечения пациентов с острой сосудистой патологией. В клиническую практику внедрены новые рентгенэндоваскулярные операции, способствующие эффективному лечению пациентов с различной сердечно-сосудистой патологией. Дальнейшая работа должна быть направлена на внедрение новых высокотехнологичных методов лечения острого коронарного синдрома, острого ишемического инсульта, что, несомненно, снизит развитие осложнений и процент летальности у пациентов с ОКС и ОНМК.
Литература
1. Указ Президента Республики Саха (Якутия) от 28 апреля 2010 г. №1907 «О совершенствовании медицинской помощи больным с сосудистыми заболеваниями в РС (Я)» // [Электронный ресурс] — URL: http://www.minzdrav. sakha.gov.ru/
2. Приказ Министерства здравоохранения РС (Я) от 28.12.2010 г №01-8/4-1300 «Об открытии РСЦ и ПСО» на базе ГБУ РС (Я) «РБ №2 - ЦЭМП» //[Электронный ресурс] — URL: http://www.minzdrav.sakha. gov.ru/
3. Приказ Министерства здравоохранения РС (Я) №01-07/1206 от 31.08.2020 г. «О дополнительных мерах по совершенствованию оказания медицинской помощи пациентам кардиологического профиля в Республике Саха (Якутия)» // [Электронный ресурс] — URL: http://www.minzdrav.sakha.gov.ru/
4. Федеральная служба государственной статистики // [Электронный ресурс] — URL: http://www.gks.
ru/
5. Иванова А.А. Региональные особенности преждевременной смертности населения республики Саха (Якутия) и оценка экономического ущерба: дисс. ... доктора мед. наук : 14.02.03 / Иванова Альбина Аммосовна; [ННИИ общественного здоровья им. Н.А. Семашко]. - Москва, 2016. - 324 с.
References
1. Ukaz Prezidenta Respubliki Saha (Yakutiya) ot 28 aprelya 2010 g. №1907 «O sovershenstvovanii medicinskoj pomoshchi bol'nym s sosudistymi zabolevaniyami v RS (Ya)»// [Elektronnyj resurs] — URL: http:// www.minzdrav.sakha.gov.ru/
2. Prikaz Ministerstva zdravoohraneniya RS (Ya) ot 28.12.2010 g. №01-8/4-1300 «Ob otkrytii RSC i PSO» na baze GBU RS(YA) «RB №2-CEMP» //[Elektronnyj resurs] — URL: http://www.minzdrav.sakha.gov.ru/
3. Prikaz Ministerstva zdravoohraneniya RS (YA) №01-07/1206 ot 31.08.2020 g. «O dopolnitel'nyh merah po sovershenstvovaniyu okazaniya medicinskoj pomoshchi pacientam kardiologicheskogo profilya v Respublike Saha (Yakutiya)» // [Elektronnyj resurs] — URL: http://www.minzdrav.sakha.gov.ru/
4. Federal'naya sluzhba gosudarstvennoj statistiki // [Elektronnyj resurs] — URL: http://www.gks.ru/
5. Ivanova A.A. Regional'nye osobennosti prezhdevremennoj smertnosti naseleniya respubliki Saha (Yakutiya) i ocenka ekonomicheskogo ushcherba : dis. ... doktora med.nauk : 14.02.03 / Ivanova Al'bina Ammosovna ; [NNII obshchestvennogo zdorov'ya im. N.A. Semashko]. - Moskva, 2016. - 324 s.
