CC BY
43
Результаты ургентных операций на толстой кишке с формированием ... 437
Н. А. Никитин, Е. С. Прокопьев, А. В. Плехов
4
Результаты ургентных операций на толстой кишке с формированием тонкотолстокишечных анастомозов
ГБОУ ВПО «Кировская государственная медицинская академия»
Минздрава России
Введение. Современные представления об илеоцекальном сое динении как о клапанном аппарате абсолютного барьерного действия, диктуют при операциях, связанных с его удалением или выключением, необходимость моделирования в формируемом тонкотолстокишечном анастомозе (ТТКА) утраченной клапанной функции. В противном случае это ведет к толстотонкокишечному рефлюксу и порождает развитие рефлюкс-энтерита, дисбактериоза кишечника, синдрома избыточного бактериального роста, значительно снижая качество жизни больных.
Цель исследования. Оценить результаты операций на толстой кишке с формированием концебокового ТТКА различными способами.
Материал и методы. В 2003-2012 годах в Северной городской больнице г. Кирова ургентные оперативные вмешательства, включающие формирование концебокового ТТКА, были выполнены 168 пациентам. Продольный анастомоз сформирован у 46, поперечный - у 54, инвагинационный по Я. Д. Витебскому - у 41, предложенный инвагинационный (патент РФ на изобретение № 2373872 от 27.11.09 г.) - у 27 больных. Указанные группы больных сравнимы по гендерно-возрастным характеристикам, нозологическим формам, объему и срокам выполненных операций.
В ранее опубликованных экспериментальных работах по изучению предложенного способа в сравнительном аспекте с вышеуказанными аналогами нами с позиций пневмопрессии было показано, что клапанными свойствами обладают только ин-вагинационные концебоковые поперечные ТТКА. Концебоковые продольный и поперечный ТТКА клапанной функции не несут.
438
Вопросы клинической и экспериментальной медицины
Микробиологическим подтверждением клапанных свойств ин-вагинационных анастомозов явилось отсутствие в дистальном отделе тонкой кишки на протяжении всего эксперимента таких микроорганизмов, как E. coli, бифидобактерий и бактерий рода Clostridium, для которых естественной средой обитания является толстая кишка. Появление этих микроорганизмов в дистальном отделе тонкой кишки при концебоковых продольном и поперечном ТТКА является свидетельством толстотонкокишечного рефлюкса и отсутствия клапанных свойств в указанных анастомозах. Морфологическое исследование показало, что заживление предложенного анастомоза протекает с преобладанием репаративных процессов, без выраженной альтерации и избыточного развития соединительной ткани. Заживление продольного анастомоза и анастомоза по Я. Д. Витебскому происходит с выраженными явлениями альтерации, с обширными очагами некрозов и избыточным развитием соединительной ткани. Заживление поперечного анастомоза занимает промежуточное положение между предложенным анастомозом и анастомозами продольным и по Я. Д. Витебскому.
Результаты и их обсуждение. Различные ранние послеоперационные осложнения из 168 больных развились у 43 (25,6%). Умерли в послеоперационном периоде 28 (16,7%) больных.
Предложенный анастомоз по сравнению с аналогами характеризуется достоверно меньшим числом послеоперационных осложнений (14,8% при общем показателе 25,6%) и более низкой послеоперационной летальностью (7,4% при общем показателе 16,7%).
Наиболее грозными осложнениями раннего послеоперационного периода являются несостоятельность анастомоза и культи ободочной кишки. В группе больных с предложенным анастомозом этих осложнений не отмечено, в то время как суммарно на три других группы указанные осложнения развились в 6,4% случаев (9 наблюдений из 141). При этом наиболее высокий процент осложнений отмечен в группе больных с анастомозом по Я. Д. Витебскому - 9,8%. Полученные результаты подтверждают полученные нами в эксперименте морфологические данные, согласно которым заживление продольного анастомоза и анастомоза по Я. Д. Витебскому происходит с выраженными явлениями альтерации и обширными очагами некрозов.
Из 168 больных 95 (56,5%) были оперированы по поводу осложненных форм рака правой половины ободочной кишки.
Результаты ургентных операций на толстой кишке с формированием ... 439
В 84 (88,4%) наблюдениях опухоли соответствовали классификационным характеристикам T3N1-2M0 и T4N1-2M0. У 11 (11,6%) больных отмечено отдаленное метастазирование, резекционное вмешательство у них носило паллиативный характер.
Одногодичная летальность изучена у онкопациентов, оперированных в 2003-2011г.г. и составила 30,2% (26 умерших из 86 больных): при известных способах анастомоза суммарно -33,3% (22 из 66), при предложенном - 25,0% (5 из 20). Различие недостоверно (р > 0,05).
Пятилетняя выживаемость изучена у онкопациентов, оперированных в 2003-2008г.г., она составила 56,9% (29 выживших пациентов из 51): при известных способах анастомоза суммарно - 57,1% (24 из 42), при предложенном - 55,5% (5 из 9). Различие недостоверно (р > 0,05). Таким образом, способ формирования концебокового тонкотолстокишечного анастомоза при выполнении правосторонней гемиколонэктомии у больных злокачественными новообразованиями правой половины толстой кишки не влияет на продолжительность их жизни.
Качество жизни в сроки от 6 мес. до 10 лет изучено у 70 больных по опроснику Gastrointestinal Simptom Rating Scale (GSRS), разработанного отделом ASTRA Hassle по изучению качества жизни: при продольном анастомозе - у 15, поперечном -у 24, анастомозе по Я. Д. Витебскому - у 15, предложенном анастомозе - у 16. Опросник GSRS позволяет оценить выраженность таких синдромов, как диарейный, диспепсический, констипаци-онный, абдоминальной боли и рефлюксный (гастроэзофагеальный рефлюкс).
У пациентов с инвагинационными анастомозами, сформированными предложенным способом и по Я. Д. Витебскому, выявлена статистически достоверно меньшая выраженность диа-рейного и диспепсического синдромов, чем у пациентов с продольным и поперечным тонкотолстокишечными анастомозами (p<0,01). Это вполне закономерно и объясняется наличием клапанных свойств в инвагинационных анастомозах. Констипаци-онный синдром был более выражен у пациентов с анастомозом по Я. Д. Витебскому (p<0,05). По всей видимости, анастомоз по Я. Д. Витебскому, заживление которого, как показали наши экспериментальные исследования, носит вторичный характер, со временем подвергается рубцовым изменениям, провоцирующим нарушения его опорожнения. Это и служит причиной развития запоров, т.е. констипационного синдрома. По рефлюксному синдрому и синдрому абдоминальной боли достоверных различий не выявлено (p>0,05). В целом выявлено статистически досто-
440
Вопросы клинической и экспериментальной медицины
верно более высокое качество жизни пациентов с предложенным анастомозом (p<0,05).
Заключение. Таким образом, результаты операций на толстой кишке с формированием концебокового ТТКА напрямую связаны со способом формирования анастомоза. Проведенное исследование выявило достоверные преимущества предложенного способа ТТКА по сравнению с известными аналогами. Способ характеризуется меньшим числом осложнений, более низкой послеоперационной летальностью и более высоким качеством жизни в отдаленные сроки.
