CC BY
92
УДК Б1Б.341/.345-089.8Б
КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА НОВОГО СПОСОБА КОНЦЕБОКОВОГО ИНВАГИНАЦИОННОГО ТОНКОТОЛСТОКИШЕЧНОГО АНАСТОМОЗА
Н.А. Никитин, А.В. Плехов, Е.С. Прокопьев,
ГБОУ ВПО «Кировская государственная медицинская академия»
Плехов Александр Валерьевич - e-mail: dr.plekhov@mail.ru
Предложен новый способ концебокового инвагинационного тонкотолстокишечного анастомоза.
Изучены непосредственные и отдаленные результаты его применения в клинике (27 наблюдений) в сравнительном аспекте с другими вариантами концебоковых тонкотолстокишечных анастомозов в статистически сопоставимых группах больных: продольный анастомоз (4Б наблюдений), поперечный (54 наблюдения) и инвагинационный по Я.Д. Витебскому (41 наблюдение). Предложенный способ характеризуется достоверно меньшим числом послеоперационных осложнений (14,8% при общем показателе 25,Б%), более низкой послеоперационной летальностью (7,4% при общем показателе 1Б,7%) и более высоким качеством жизни в отдаленные сроки, но не влияет на ее продолжительность у онкологических больных.
Ключевые слова: тонкотолстокишечный анастомоз, послеоперационные осложнения, качество жизни.
A new way of end-to-side invaginated small-and large intestinal anastomosis was introduced. Current and long term results of the use of the above method were studied in clinical conditions (27 cases). In comparison with other variants of end-to-side small- and large intestinal anastomoses, the above cases were compared with longitudinal anastomoses (4Б cases), transverse anastamoses (54 cases) and anasta-moses according to Ya. D. Vitebsky (41 cases). The above new method is characterized by reliably fewer postoperative complications (14,8% as compared with the total number of 25,Б%), lower postoperative death rates (7,4% as compared with the 1Б,7% total deaths) and higher life qualities in the long-term period. But it does not influence the life expectance in patients with oncological diseases.
Key words: small- and large intestinal anastamosis, postoperative complications, quality of life.
Введение
Необходимость завершения операций, связанных с удалением или выключением илеоцекального отдела кишечной трубки, формированием тонкотолстокишечного анастомоза, возникает при достаточно большом спек-
тре хирургических заболеваний и ситуаций. Бесспорное лидерство при этом принадлежит злокачественным новообразованиям правой половины ободочной кишки. Традиционные концеконцевые и продольные боковые
варианты этого анастомоза в раннем послеоперационном
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
периоде осложняются развитием несостоятельности в 2,6-15,5% наблюдений и сопровождаются летальностью, варьирующей от 2,9 до 13,3%, достигающей при перитоните 50% [1-9].
Современные представления об илеоцекальном соединении как о клапанном аппарате абсолютного барьерного действия диктуют требование о моделировании в тонкотолстокишечном анастомозе утраченной клапанной функции. Отсутствие клапанных свойств в анастомозе ведет к забросу толстокишечного содержимого в тонкую кишку и порождает развитие рефлюкс-энтерита, дисбактериоза кишечника, синдрома мальабсорбции, синдрома избыточной колонизации тонкой кишки [10-15], значительно снижая качество жизни больных [16].
Проблеме создания арефлюксных тонкотолстокишечных анастомозов посвящено большое количество работ, однако поиск далек от окончательного завершения и продолжается до настоящего времени [17-21].
Цель исследования: изучить результаты клинического применения нового способа формирования концебокового инвагинационного тонкотолстокишечного анастомоза в сравнительном аспекте с другими известными концебоковыми аналогами и показать возможности и перспективы его дальнейшего практического использования.
Материалы и методы
В основу работы положены результаты обследования и лечения 168 пациентов, которым в 2003-2012 годах в хирургических отделениях Северной городской больницы г. Кирова, являющихся базой кафедры факультетской хирургии Кировской государственной медицинской академии, были выполнены оперативные вмешательства, включающие формирование концебокового тонкотолстокишечного анастомоза. Все пациенты госпитализированы в экстренном порядке и представлены 4 группами в соответствии со способом формирования концебокового тонкотолстокишечного анастомоза: продольный анастомоз сформирован у 46 больных, поперечный - у 54, инваги-национный по Я.Д. Витебскому - у 41, предложенный инвагинационный - у 27.
Сущность предложенного способа сводится к следующему (патент РФ на изобретение № 2373872 от 27.11.09 г.). На анастомозируемом дистальном конце тонкой кишки формируют «хоботок» длиной 3,5-4,0 см с участком брыжейки и питающим концевым сосудом. Стенку толстой кишки по линии будущего анастомоза рассекают строго в поперечном направлении на длину, превышающую ширину тонкокишечного «хоботка» на 0,2-0,3 см (при выполнении резекционных вмешательств на толстой кишке расстояние от заглушенного проксимального конца толстой кишки до линии анастомоза должно составлять 5-6 см). Анастомоз формируют трехстежковыми однорядными инвагинирующими узловыми швами. Первым стежком производят продольное серозно-мышечное прошивание стенки тонкой кишки шириной 0,5-0,6 см по проксимальной границе «хоботка». Вторым стежком на расстоянии 0,5-0,6 см от свободного края «хоботка» осуществляют серозно-подслизистое прошивание стенки кишки с выко-лом в свободный край «хоботка». Третьим стежком захватывают в шов стенку толстой кишки краевым подслизисто-серозным прошиванием шириной 0,5-0,6 см. В качестве
первых швов накладывают два шва с обеих сторон от брыжейки «хоботка» и один шов - по его противобры-жеечному краю. Это обеспечивает контроль процесса выворачивания тонкокишечного «хоботка», гемостаза и полноты адаптации слизисто-подслизистых слоев тонкой и толстой кишок. В конечном итоге формируется ТАБЛИЦА 1.
Гендерно-возрастная характеристика больных
Пол Возраст (лет) Способ концебокового тонкотолстокишечного анастомоза Всего
Продольный Поперечный Витебского Предложенный
м ж м ж м ж м ж м ж
20-34 - - - - 1 3 - - 1 3
35-59 12 5 8 5 7 5 3 7 30 22
60-74 7 8 8 10 3 8 3 9 21 35
75 и > 2 12 7 16 4 10 2 3 15 41
Итого 21 25 23 31 15 26 8 19 67 101
46 54 41 27 168
Средний возраст 65,3+14,3 68,7+13,2 63,8+17,6 63,5+11,3 65.7+14,4
Примечание: p>0,05 при сравнении всех групп между собой (по критерию Стьюдента).
ТАБЛИЦА 2.
Распределение больных по нозологическим формам
Способ концебокового тонкотолстокишечного анастомоза
Нозологическая форма Продольный Поперечный Витебского Предложенный Всего
Рак правой половины ободочной кишки 23 30 21 21 95
Странгуляционные формы острой кишечной непроходимости 8 5 7 3 23
Мезентериальный тромбоз 9 5 4 1 19
Болезнь Крона 2 - 2 2 6
Повреждения, перфорации, свищи подвздошной кишки и правой половины ободочной кишки 2 8 2 - 12
Другие заболевания 2 6 5 - 13
Итого 46 54 41 27 168
Примечание: p>0,05 при сравнении всех групп (по критерию \2 с поправкой Йейтса).
ТАБЛИЦА 3.
Распределение больных по объему операции
Способ концебокового тонкотолстокишечного анастомоза
Объем операции Продольный Поперечный Витебского Предложенный Всего
Правосторонняя гемиколонэктомия 32 40 31 23 126
Субтотальная колэктомия 1 - - - 1
Резекция илеоцекального отдела кишечника 4 7 2 2 15
Резекция терминального отдела подвздошной кишки 9 7 8 2 26
Итого 46 54 41 27 168
Примечание: p>0,05 при сравнении всех групп (по критерию \2 с поправкой Йейтса).
ТАБЛИЦА 4.
Распределение больных по срочности выполнения операции
Способ концебокового тонкотолстокишечного анастомоза
Характер операции Продольный Поперечный Витебского й ы н н е X о л д е р П Всего
Экстренная 31 32 28 14 105
Срочная 12 9 9 8 38
Отсроченная 3 13 4 5 25
Итого 46 54 41 27 168
Примечание: p>0,05 при сравнении всех групп (по критерию \2 с поправкой Йейтса).
ТАБЛИЦА 5.
Характер ранних послеоперационных осложнений и летальность
Характер осложнения Способ концебокового тонкотолстокишечного анастомоза Всего (n=168)
Продольный (n=46) Поперечный (n=54) Витебского (n=41) Предложенный (n=27)
Несостоятельность анастомоза или культи ободочной кишки 2(4,3%) 3(5,5%) 4(9,8%) - 9(5,4%)
Продолженный мезентериальный тромбоз 2(4,3%) 2(3,7%) 1(2,4%) 1(3,7%) 6(3,6%)
Эвентрация 2(4,3%) - 2(4,9%) - 4(2,4%)
Ранняя спаечная кишечная непроходимость 1(2,2%) 2(3,7%) - - 3(1,8%)
Абсцессы брюшной полости и третичный перитонит 1(2,2%) 1(1,8%) - - 2(1,2%)
Внутрибрюшное кровотечение - - 1(2,4%) - 1(0,6%)
Повреждение холедоха 1(2,2%) - - - 1(0,6%)
Сердечно-сосудистая недостаточность - 3(5,5%) 2(4,9%) - 5(3,0%)
Нарушение мозгового кровообращения - 1(1,8%) 1(2,4%) - 2(1,2%)
Плевропульмональные осложнения 2(4,3%) 2(3,7%) 1(2,4%) 2(7,4%) 7(4,2%)
Нагноение в ране - 1(1,8%) 1(2,4%) - 2 (1,2%)
Прочие - - - 1 (3,7%) 1 (1,2%)
Итого 11 (23,90%) 15 (27,70%) 13 (31,70%) 4 (14,80%) 43 (25,60%)
Летальность 7 (15,20%) 9 (16,70%) 10 (24,40%) 2 (7,40%) 28 (16,70%)
Примечание: p<0,05 при сравнении групп с известными анастомозами с группой предложенного анастомоза (по критерию \2 с поправкой Йейтса).
ТАБЛИЦА 6.
Выраженность патологических послеоперационных синдромов по опроснику GSRS в баллах (М±SD)
Изучаемые синдромы Способ концебокового тонкотолстокишечного анастомоза
Продольный (n=15) Поперечный (n=24) Витебского (n=15) Предложенный (n=l6)
Диарейный 4,26+1,99 3,55+1,90 1,15+0,56 1,41+1,04
Диспепсический 4,33+2,22 3,65+1,99 2,25+1,39 1,82+1,37
Констипационный 1,26+0,53 1,77+1,21 2,48+1,45 1,43+0,76
Абдоминальной боли 1,73+1,41 1,95+1,25 1,26+0,52 1,46+1,07
Рефлюксный 1,88+1,46 1,77+1,31 1,42+0,75 1,39+1,02
Общий показатель 2,87±2,16 2,65±1,84 1,78±1,19 1,53±1,10
однорядный инвагинационный концебоковой поперечный тонкотолстокишечный анастомоз, обладающий надежностью гемостаза, адекватностью процесса выворачивания погруженного в просвет толстой кишки тонкокишечного «хоботка», полнотой адаптации слизисто-подслизистых слоев обеих кишок. Схема выполняемой операции представлена на рис. 1, 2.
РИС.1.
Формирование предложенного тонкотолстокишечного анастомоза, начало формирования: 1 - тонкая кишка, 2 - толстая кишка, 3 - серозно-мышечный стежок стенки тонкокишечного «хоботка», 4 - серозно-подслизистый стежок стенки тонкокишечного «хоботка», 5 - серозно-подслизистый стежок стенки толстой кишки, 6 - лигатуры по брыжеечному краю тонкой кишки, 7 - лигатура по противобрыжеечному краю тонкой кишки.
РИС. 2.
Формирование предложенного тонкотолстокишечного анастомоза, окончательный вид: 1 - тонкая кишка, 2 - толстая кишка.
В ранее опубликованных экспериментальных работах по изучению предложенного способа в сравнительном аспекте с аналогами, применяемыми в клинике, нами с позиций пневмопрессии было показано, что клапанными свойствами обладают только инвагинационные концебоковые поперечные тонкотолстокишечные анастомозы, сформированные по Я.Д. Витебскому и предложенным
IVh
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
способом. Концебоковые продольный и поперечный тонкотолстокишечные анастомозы клапанной функции не несут. Микробиологическим подтверждением клапанных свойств инвагинационных анастомозов, сформированных по Я.Д. Витебскому и предложенным способом, явилось отсутствие в дистальном отделе тонкой кишки на протяжении всего эксперимента таких микроорганизмов, как E. coli, бифидобактерий и бактерий рода Clostridium, для которых естественной средой обитания является толстая кишка. Появление этих микроорганизмов в дистальном отделе тонкой кишки при концебоковых продольном и поперечном тонкотолстокишечных анастомозах является свидетельством толстотонкокишечного рефлюкса и отсутствия клапанных свойств в указанных анастомозах. Морфологическое исследование показало, что заживление предложенного анастомоза протекает с преобладанием репаративных процессов, без выраженной альтерации и избыточного развития соединительной ткани. Заживление продольного анастомоза и анастомоза по Я.Д. Витебскому происходит с выраженными явлениями альтерации, с обширными очагами некрозов и избыточным развитием соединительной ткани. Заживление поперечного анастомоза занимает промежуточное положение между предложенным анастомозом и анастомозами продольным и по Я.Д. Витебскому [22, 23].
Анализируемые группы пациентов сравнимы между собой по гендерно-возрастным и нозологическим характеристикам, объему и срочности выполнения оперативного пособия (таблицы 1-4).
Качество жизни выживших больных изучено с применением русскоязычной версии специализированного опросника GSRS (Gastrointestinal Simptom Rating Scale), разработанного отделом изучения качества жизни в ASTRA Hassle.
Статистическая обработка полученных данных выполнена на ПЭВМ в среде Windows XP в программах Statistica 6, Biostat и Excel 2007. Оценка достоверности проводилась с применением t-критерия Стьюдента, х2 с поправкой Йейтса и точного критерия Фишера. Статистически значимыми считали различия при p^0,05.
Результаты и их обсуждение
Различные ранние послеоперационные осложнения из 168 больных развились у 43 (25,6%). Умерли в послеоперационном периоде 28 (16,7%) больных. Характер осложнений и летальность по анализируемым группам пациентов отражает таблица 5. Из нее отчетливо видно, что предложенный анастомоз по сравнению с известными аналогами характеризуется достоверно меньшим числом послеоперационных осложнений (14,8% при общем показателе 25,6%) и более низкой послеоперационной летальностью (7,4% при общем показателе 16,7%). Наиболее грозными осложнениями раннего послеоперационного периода являются несостоятельность анастомоза и культи ободочной кишки. В группе больных с предложенным анастомозом этих осложнений не отмечено, в то время как суммарно на три группы сравнения указанные осложнения развились в 6,4% случаев (9 наблюдений из 141). При этом наиболее высокий процент осложнений отмечен в группе больных с анастомозом по Я.Д. Витебскому -
9,8%. Полученные результаты подтверждают полученные нами в эксперименте морфологические данные, согласно которым заживление продольного анастомоза и анастомоза по Я.Д. Витебскому происходит с выраженными явлениями альтерации, обширными очагами некрозов и избыточным развитием соединительной ткани. Заживление предложенного анастомоза протекает с преобладанием репаративных процессов, без выраженной альтерации и избыточного развития соединительной ткани, а заживление поперечного анастомоза занимает промежуточное положение между предложенным анастомозом и анастомозами продольным и по Я.Д. Витебскому.
Из 168 больных 95(56,5%) были оперированы по поводу осложненных форм рака правой половины ободочной кишки. В 84 (88,4%) наблюдениях опухоли соответствовали классификационным характеристикам Тз1\1-|_2Мо и T4N1_2M0. У 11 (11,6%) больных отмечено отдаленное метастазирование, резекционное вмешательство у них носило паллиативный характер.
Одногодичная летальность изучена у пациентов, оперированных в 2003-2011 гг., и составила 30,2% (26 умерших из 86 больных): при известных способах анастомоза суммарно - 33,3% (22 из 66), при предложенном -25,0% (5 из 20). Различие недостоверно (p>0,05). Пятилетняя выживаемость изучена у пациентов, оперированных в 2003-2008 гг., она составила 56,9% (29 выживших пациентов из 51): при известных способах анастомоза суммарно - 57,1% (24 из 42), при предложенном -55,5% (5 из 9). Различие недостоверно (p>0,05). Таким образом, способ формирования концебокового тонкотолстокишечного анастомоза при выполнении правосторонней гемиколонэктомии у больных злокачественными новообразованиями правой половины толстой кишки не влияет на продолжительность их жизни.
Качество жизни в сроки от 6 мес. до 10 лет изучено у 70 больных: при продольном анастомозе - у 15, поперечном - у 24, анастомозе по Я.Д. Витебскому - у 15, предложенном анастомозе - у 16. Опросник GSRS позволяет оценить выраженность таких синдромов, как диарейный, диспепсический, констипационный, абдоминальной боли и реф-люксный (гастроэзофагеальный рефлюкс). Данные по выраженности указанных синдромов по группам больных представлены в таблице 6.
У пациентов с инвагинационными анастомозами, сформированными предложенным способом и по Я.Д. Витебскому, выявлена статистически достоверно меньшая выраженность диарейного и диспепсического синдромов, чем у пациентов с продольным и поперечным тонкотолстокишечными анастомозами (p<0,01). Это вполне закономерно и объясняется наличием клапанных свойств в инвагинационных анастомозах.Констипацион-ный синдром был более выражен у пациентов с анастомозом по Я.Д. Витебскому (p<0,05). По всей видимости, анастомоз по Я.Д. Витебскому, заживление которого, как показали наши экспериментальные исследования, носит вторичный характер, со временем подвергается рубцовым изменениям, провоцирующим нарушения его опорожнения. Это и служит причиной развития запоров, т. е. констипационного синдрома. По рефлюксному синдрому
и синдрому абдоминальной боли достоверных различий не выявлено (p>0,05). В целом выявлено статистически достоверно более высокое качество жизни пациентов с предложенным анастомозом и анастомозом по Я.Д. Витебскому, чем у пациентов с продольным и поперечным анастомозами (p<0,05).
Заключение
Клиническое применение предложенного способа концебокового тонкотолстокишечного анастомоза выявило его преимущества по сравнению с известными аналогами. Способ характеризуется меньшим числом осложнений, более низкой послеоперационной летальностью и более высоким качеством жизни в отдаленные сроки, но не влияет на ее продолжительность у онкологических больных. Таким образом, с учетом совокупности клинических и ранее полученных экспериментальных данных способ может быть рекомендован в широкую хирургическую практику.
ЛИТЕРАТУРА
1. Визнер А.Ф. Свисающие арефлюксные анастомозы при операциях на толстой кишке: автореф. дис. ...канд. мед. наук. Томск. 1997. 14 с.
2. Карякин А.М., Иванов М.А., Алиев С.А. Концеконцевой анастомоз как метод выбора при правосторонней гемиколэктомии. Вестник хирургии. 1998. № 1. С. 36-38.
3. Тимофеев Ю.М., Ананьев В.С. Илеотрансверзоанастомоз конец в конец при правосторонней гемиколэктомии. Хирургия. 1999. № 1. С. 39-40.
4. Хавина Е.М., Осмоловский С.В., Горох О.В. и др. Хирургическое лечение при раке правой половины ободочной кишки, осложненном обтурацинной непроходимостью. Вестник хирургии. 2000. № 4. С. 37-39.
5. Алиев С. А. Первично-радикальные оперативные вмешательства при острой непроходимости ободочной кишки опухолевого генеза у больных пожилого и старческого возраста. Хирургия. 2001. № 8. С. 44-50.
6. Капустин Б.Б., Сысоев С.В. Усовершенствованный однорядный шов в хирургии тонкой и толстой кишки. Вестник хирургии. 2010. Т. 169. № 6. С. 61-63.
7. Chua C.L. Colonic anastomosis with sutureless biofragmentable rings. Singapore Med. J. 1993. V. 34. № 6. P. 541-544.
8. Cirocco W.C., Golub R.W. Endoscopic treatment of postoperative hemorrhage from a stapled colorectal anastomosis. Am. J. Surg. 1995. V. 61. № 5. P. 460-463.
9. Hsu T.C. Comparison of one-stage resection and anastomosis of acute complete obstruction of left and right colon. Am. J. Surg. 2005. V. 189. № 4. P. 384-387.
10. Красноголовец В.Н. Дисбактериоз кишечника. М.: Медицина, 1989. 208 c.
11. Кочеровец В.И., Перегудов С.И., Ханевич М.Д. Синдром избыточной колонизации тонкой кишки. Антибиотики и химиотерапия. 1992. Т. 37. № 3. С. 39-44.
12. Юдин Я.Б., Ковальчук Е.С. Диагностика и лечение илеоцекального реф-люкса у детей. Хирургия. 1995. № 4. С. 8-13.
13. Белоусова Е.А. Синдром избыточного бактериального роста в тонкой кишке в свете общей концепции о дисбактериозе кишечника: взгляд на проблему. Фарматека. 2009. № 2. С. 8-16.
14. Bommelaer G., Rouch М., Dapoighy М. et al. Epidimiology of functional bowel disorders in apparently healthy people. Gastroenterol. Clin. Biol. 1986. № 10. P. 7-12.
15. Drossman D.A. Integrated approach to irritable bowel syndrome. Word Gastroenterology News. 2004. Vol. 9. № 1. P. 11-13.
16. Н ишанов ф.Н., Батиров А.К., Абдулажанов Б.Р. и др. Отдалённые результаты инвагинационного илеотрансверзоанастомоза. Вестник хирургии. 2011. Т. 170. № 1. С. 58-60.
17. Витебский Я.Д. Очерки хирургии илеоцекального отдела кишечника. М.: Медицина, 1973. 112 с.
18. Жестков И.В. Арефлюксный илеотрансверзоанастомоз после правосторонней гемиколэктомии: автореф. дис. ...канд. мед. наук. Томск, 1998. 17с.
19. Плотников В.В., Гюнтер В.Э., Чинарев Ю.Б. и др. Способ формирования компрессионного инвагинационного тонкотолстокишечного анастомоза конец в конец. Актуальные проблемы колопроктологии. 2000. М. Вып. 17. С. 167-170.
20. Никитенков А.Г. Анатомо-экспериментальное обоснование инвагинаци-онных тонкотолстокишечных антирефлюксных анастомозов при правосторонней гемиколэктомии: автореф. дис. ...канд. мед. наук. Оренбург, 2004. 21 с.
21. Спирев В.В. Инвагинационный тонко-толстокишечный анастомоз конец-в-бок, сформированный компрессионным швом. Казанский медицинский журнал. 2008. Т. 89. № 5. С. 713-715.
22. Никитин Н.А., Плехов А.В., Колеватых Е.П. и др. Сравнительное экспериментальное исследование различных вариантов концебоковых тонкотолстокишечных анастомозов. Медицинский альманах. 2012. № 5. С. 220-223.
23. Никитин Н.А., Плехов А.В., Прокопьев Е.С. и др. Сравнительная характеристика двух способов формирования инвагинационных концебоковых тонкотолстокишечных анастомозов в эксперименте. Вестник экспериментальной и клинической хирургии. Т. VI. 2013. № 1. С. 25-32.
Ш
