CC BY
47
УДК 616.341:616.345-089.843-092.9-018:579 Н.А. Никитин, А.В. Плехов, Е.П. Колеватых, Е С. Прокопьев, О.В. Машковцев РЕЗУЛЬТАТЫ СРАВНИТЕЛЬНОЙ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЙ ОЦЕНКИ РАЗЛИЧНЫХ СПОСОБОВ ФОРМИРОВАНИЯ КОНЦЕБОКОВЫХ ТОНКОТОЛСТОКИШЕЧНЫХ АНАСТОМОЗОВ N.A. Nikitin, A.V. Plekhov, E.P. Kolevatykh, E.S. Prokopiev, O.V. Mashkovtsev
RESULTS OF COMPARATIVE EXPERIMENTAL EVALUATION FOR DIFFERENT TECHNIQUES OF FORMATION OF END-TO-SIDE SMALL-TO-LARGE INTESTINAL ANASTOMOSES ГБОУ ВПО Кировская ГМА Минздравсоцразвития России
Предложен новый способ формирования инваги- национного концебокового поперечного тонкотолсто- кишечного анастомоза. В эксперименте на животных в сравнительном аспекте с другими известными способа ми показано, что предложенный анастомоз с морфоло гических позиций характеризуется полной адаптацией слизисто-подслизистых слоев обеих кишок, процессы заживления в нем протекают с выраженными репаратив- ными реакциями без отчетливых процессов альтерации и развития соединительной ткани. По результатам пневмо- прессии и микробиологического исследования он облада ет необходимыми арефлюксными свойствами.
Ключевые слова: тонкотолстокишечный анастомоз, арефлюксные свойства, микробиология, морфология. A new technique of formation of invaginated end-to- side transverse small-to-large intestinal anastomoses was developed. Experiments on animals were carried out. Those were done in comparison with other known techniques. It was shown that the new technique of the above anastomosis is morphologically characterized by complete adaptation of mucous and submucous layers of both intestines. Healing processes of the anastomosis occur and are characterized by evident repairing reactions without any clear processes of alterations and development of connective tissue. According to the results of pneumopression and microbiological investigations it is characterized by required areflux (absence of reflux) properties.
Key words: small-to-large intestinal anastomosis, areflux properties, microbiology, morphology. Введение
Такие серьезные нарушения функций пище варительного тракта, как рефлюкс-энтерит, дисбак- териоз кишечника [3, 14], синдром мальабсорбции [13, 15], синдром избыточной колонизации тонкой кишки [6], во многих случаях провоцируются не достаточностью илеоцекального клапанного аппа рата, призванного в норме не только регулировать порционность поступления содержимого тонкой кишки в толстую, но и защищать тонкую кишку от рефлюкса толстокишечного содержимого. Сказан ное предопределяет важнейшее требование к опе рациям, связанным с удалением или выключением илеоцекального отдела кишечника, о необходимости моделирования в тонкотолстокишечном анастомозе клапанной функции [2, 8, 10]. Однако на практике до настоящего времени наиболее часто применяются традиционные концеконцевые и продольные боко вые и концебоковые тонкотолстокишечные анасто мозы, лишенные арефлюксных свойств [4, 9, 12]. Справедливости ради необходимо отметить, что отдельными авторами постоянно предлагаются различные варианты арефлюксных тонкотолстоки- шечных анастомозов [1, 5, 7, 11], но они не находят широкого внедрения. Наиболее известным в группе таких анастомозов является инвагинационный кон- цебоковой поперечный анастомоз, предложенный Я. Д. Витебским [3]. К недостаткам этого анастомоза можно отнести следующие моменты: во-первых, при его формировании погружение тонкокишечного «хо ботка» в просвет толстой кишки осуществляется без предварительного гемостаза по дистальному концу «хоботка»; во-вторых, расчет на самостоятельное неконтролируемое выворачивание «хоботка» и спон танную адаптацию слизисто-подслизистых слоев тонкой и толстой кишок неизбежно ведет к контак ту серозной оболочки «хоботка» с инфицированным толстокишечным содержимым и развитию в ней вос палительных, а в последующем и рубцовых изме нений.
Цель исследования: разработать новый способ формирования инвагинационного концебокового по перечного тонкотолстокишечного анастомоза и про вести сравнительную экспериментальную оценку его арефлюксных, микробиологических и морфоло гических характеристик с некоторыми другими из вестными концебоковыми способами.
Материалы и методы
Нами разработан способ формирования тонко- толстокишечного анастомоза (патент на изобретение № 2373872 от 27.11.09 г.). Общая схема выполняе мой операции представлена на рис. 1.
ется однорядный инвагинационный концебоковой поперечный тонкотолстокишечный анастомоз, об ладающий надежностью гемостаза, адекватностью процесса выворачивания погруженного в просвет толстой кишки тонкокишечного «хоботка», полно-
а) б)
Рис. 1. Формирование предложенного тонкотолстокишечного анастомоза: а) начало формирования анастомоза; б) окончательный вид анастомоза: 1 - тонкая кишка, 2 - толстая кишка, 3 - серозно-мышечный стежок стенки тонкокишечного «хоботка», 4 - серозно-подслизистый стежок стенки тонкокишечного «хоботка», 5 - серозно-подслизистый стежок стенки толстой кишки, 6 - лигатуры по брыжеечному краю тонкой кишки, 7 - лигатура по противобрыжеечному краю тонкой кишки
3* 35
Способ выполняют следующим образом. На анастомозируемом дистальном конце тонкой кишки формируют «хоботок» длиной 3,5-4,0 см с участком брыжейки и питающим концевым сосудом. Стенку толстой кишки по линии будущего анастомоза рас секают строго в поперечном направлении на длину, превышающую ширину тонкокишечного «хоботка» на 0,2-0,3 см (при выполнении резекционных вме шательств на толстой кишке расстояние от заглу- шенного проксимального конца толстой кишки до линии анастомоза должно составлять 5-6 см). За тем приступают к формированию анастомоза инва-гинирующими узловыми швами. Каждый из швов накладывают следующим образом: первым стежком производят продольное серозно-мышечное проши вание стенки тонкой кишки шириной 0,5-0,6 см по проксимальной границе «хоботка», вторым стежком на расстоянии 0,5-0,6 см от свободного края «хобот ка» осуществляют серозно-подслизистое прошива ние стенки кишки с выколом в свободный край «хо ботка», третьим стежком захватывают в шов стенку толстой кишки краевым подслизисто-серозным про шиванием шириной 0,5-0,6 см. В целях обеспечения контроля процесса выворачивания тонкокишечного «хоботка», гемостаза и полноты адаптации слизисто- подслизистых слоев тонкой и толстой кишок в ка честве первых швов накладывают два шва с обеих сторон от брыжейки «хоботка» и один шов - по его противобрыжеечному краю. Следующим этапом указанными швами формируют сначала переднюю, затем заднюю губы анастомоза. В итоге формиру- той адаптации слизисто-подслизистых слоев обеих кишок. Предложенный способ изучен в эксперимен те в сравнительном аспекте с другими известными способами формирования концебоковых тонкотол-стокишечных анастомозов. Исследование проведено на 16 кроликах мужского пола породы шиншилла в возрасте 5 мес. и весом 2950-3450 г. Кролики были разделены на 4 группы по 4 животных в каждой по способу формирования концебокового тонкотолсто кишечного анастомоза: 1-я группа - продольный ана стомоз, 2-я - поперечный, 3-я - инвагинационный по Я.Д. Витебскому, 4-я - предложенный способ. Сроки наблюдения составили: острый эксперимент, 3-и, 7-е, 14-е сутки. Оперативное пособие выполняли под общим обезболиванием - ветранквил 1% - 2,0 внутримышечно в сочетании с местной анестезией 0,25% раствором новокаина 20-25 мл. После лапаро- томии подвздошную кишку пересекали по границе с толстой, толстую кишку ушивали и перитонизиро- вали. Затем приступали к формированию анастомо за подвздошной кишки с восходящей на 5 см выше линии швов ушитой толстой кишки. Во всех случаях длина разреза стенки восходящей кишки превышала диаметр подвздошной кишки на 2-3 мм. Применяли узловые швы викриловой нитью 5-0. При формиро вании продольного и поперечного анастомозов ис пользовали однорядные серозно-подслизистые швы, в анастомозе по Я.Д. Витебскому - двухрядные: 1-й ряд - серозно-подслизисто-серозный, 2-й ряд - серо-серозный, в предложенном способе - инваги- нирующие швы по вышеописанной методике. Дли на мобилизованного тонкокишечного «хоботка» в способе по Я.Д. Витебскому и предложенном спосо бе составляла 2 см. В послеоперационном периоде всем животным, за исключением выведенных из экс перимента в острой фазе, проводилась антибактери альная терапия: гентамицин 80 мг внутримышечно 2 раза в день в течение 3-х суток. Поить животных начинали к концу 1-х суток, кормить -со 2-х суток полнорационным гранулированным комбикормом ГОСТ Р 51849-2001 по 180 г в сутки. По завершении сроков наблюдения животных выводили из экспери мента методом воздушной эмболии, после чего вы полняли секционное исследование.
Клапанные свойства анастомозов изучали мето дом пневмопрессии с использованием двух сфигмо- манометров с резиновыми трубками, один из кото рых был совмещен с резиновой грушей. Обе кишки на расстоянии по 10 см от анастомоза перевязывали капроновыми лигатурами, в результате чего сегмент кишечной трубки, несущей анастомоз, оказывался изолированным от остальных отделов кишечника. Затем под толстокишечной лигатурой, отступя от нее на 3 см,
вскрывали просвет кишки, у животных, вы веденных из опыта на 3-и, 7-е и 14-е сутки, забирали содержимое для контрольного микробиологическо го исследования, после чего вводили в киш^ рези новую труб^ манометра, совмещенного с грушей. Труб^ герметично фиксировали кисетным капро новым швом. Аналогично вскрывали просвет тон кой кишки, забирали содержимое для контрольного микробиологического исследования в указанные выше сроки, после чего вводили в киш^ и фикси ровали резиновую труб^ второго манометра. Уста навливали стрелки манометров в положении «0». С помощью груши нагнетали воздух в просвет толстой кишки и следили за показаниями обоих манометров. Как только анастомоз начинал пропускать воздух в тонкую киш^, стрелка манометра в тонкой кишке отклонялась от положения «0». Показания первого манометра, отмеченные в этот момент, фиксировали как давление толстотонкокишечного зефлюкса, ха растеризующее наличие или отсутствие клапанных свойств анастомоза (рис. 2).
5ис. 2. Схема метода пневмопрессии для изучения давления рефлюкса в тонкотолстокишечном анастомозе:
- сфигмоманометр, совмещенный с резиновой грушей и введенный через резиновую труб^ в толстую кишку,
- сфигмоманометр, введенный через резиновую трубку в тонкую киш^, 3 - место перевязки тонкой и толстой кишок капроновой лигатурой, 4 - тонкая кишка, 5 - толстая кишка, 6 - тонкотолстокишечный анастомоз
Следующим этапом проводили забор анасто- мозированных сегментов тонкой и толстой кишок, рассекали противоположную анастомозу стенку тол стой кишки и визуально оценивали его состояние. Затем макропрепарат фиксировали в 10% растворе нейтрального формалина и отправляли в контейне рах для гистологического исследования. Обезвожи вание и окончательную фиксацию препаратов осу ществляли в карусельном гистопроцессоре «Microm STP 120». После обезвоживания материал заливали в препарат «Hystomix» с помощью станции по заливке парафиновых блоков «Microm E 350». Гистологиче ские срезы готовили с помощью электромеханиче ского ротационного микротома «Microm HM 340 E Thermo». Препараты окрашивали гематоксилином и эозином при помощи автомата для окраски препа ратов «Microm HMS 740 Thermo» и по ван Гизону. Исследование и фотографирование гистологических препаратов производили с помощью микроскопа «Zeiss Axiostar Plus» с камерой «ProGres C10 plus».
Микробиологическое исследование выполняли в научной лаборатории кафедры микробиологии и вирусологии Кировской ГМА. Забор материала для посева на аэробную и анаэробную флору произво дили отдельно. Индикацию и идентификацию ми кроорганизмов производили по морфологическим, культуральным и биохимическим характеристикам. С этой целью применялись бактериоскопический и бактериологический методы. Идентификацию по биохимическим свойствам выполняли с использова нием тестов API «bioMerieux» (Франция), «Lachema» (Чехия), НПО «Нижегородский контур» (Россия). Морфологические признаки микроорганизмов опре деляли при микроскопии препаратов, окрашенных по Граму, с использованием светового микроско па под стандартным увеличением. Использование бактериоскопического метода осуществляли как до посева материала, так и после выделения чистых ^льтур микроорганизмов. Для культивирования аэ робных бактерий использовались следующие среды: 5% кровяной агар, мясо-пептонный бульон, среда для контроля стерильности. Засеянные питательные среды подвергали термостатированию при темпера туре 37° Цельсия в течение 18-24 часов. Идентифи кацию микроорганизмов до рода и вида производили при пересеве отдельных колоний на дифференциаль ные питательные среды, набор которых зависел от морфологических свойств культуры и результатов бактериоскопии и применялся в соответствии с при ложением 1 к приказу Министерства Здравоохра нения СССР № 535 от 22.04.1985 г. «Методические указания по применению унифицированных микро биологических (бактериологических) методов ис следования в клинико-диагностических лаборатори ях». Бактерии рода Escherichia выделяли при посеве на среды Эндо, Левина. Бифидобактерии культиви ровали в среде Блаурокка. Выращивание дрожжевых грибов производили на среде Сабуро, для видовой идентификации применялись тесты «Candida TEST» («Lachema», Чехия). Культивирование анаэробных бактерий производили на средах: агар для анаэробов и агар для анаэробов с колистином и налидиксовой кислотой фирмы «HiMedia» (Индия). Использова ли среду для контроля стерильности. Анаэробные условия создавали в анаэростате при температуре 37°С с использованием газогенераторных пакетов «Anaero Gas Pack» фирмы «HiMedia» (Индия). Ко личественный анализ микроорганизмов проводили путем определения числа колониеобразующих еди ниц в 1 миллилитре содержимого (КОЕ/мл) методом серийных разведений от 10-1 до 10-10 степени с по следующим посевом на плотные питательные среды. Определение КОЕ производили по максимальному разведению, при котором был выявлен рост микро организма. Результаты
За время проведения эксперимента летальных исходов и осложнений со стороны анастомозов не наблюдалось ни в одной группе животных. Резуль таты пневмопрессии приведены в таблице (табл. 1), из которой видно, что концебоковые продольный и поперечный анастомозы (1 и 2 группы животных) практически не препятствуют рефлюксу содержи мого толстой кишки в тонкую на протяжении всего эксперимента и, следовательно, не несут в себе кла панных свойств. Анастомозы по Я. Д. Витебскому и предложенным способом (3 и 4 группы животных) надежно противостоят рефлюксу, т.е. обладают до статочно выраженной клапанной функцией.
При макроскопической оценке анастомозов были получены следующие данные. Концебоковой продольный анастомоз в острой фазе и на 3-и сутки имел щелевидную форму, выраженный отек. К 7-м суткам отек усиливался, при этом анастомоз начинал приобретать овальную форму. На 14-е сутки явления отека уменьшались, анастомоз окончательно прини мал овальную зияющую форму. Во все сроки наблю дения отмечен полный контакт слизистых оболочек. Заживление анастомоза носило первичный характер.
Концебоковой поперечный анастомоз во все сроки наблюдения имел щелевидную форму и пол ный контакт слизистых оболочек обеих кишок. На 3-и сутки отмечался умеренный отек анастомоза, на 7-е сутки отек уменьшался и начинал
определяться валик анастомоза, на 14-е сутки определялся слизис тый валик, выступающий в просвет толстой кишки, заживление анастомоза носило первичный характер.
Инвагинационный анастомоз по Я.Д. Витебско му в острой фазе на 3-и и 7-е сутки характеризовался отсутствием контакта слизистых оболочек толстой и тонкой кишок. В указанные сроки был отчетливо виден серозный покров инвагинированного тонко кишечного «хоботка». На 3-и и 7-е сутки на сероз ном покрове «хоботка» отмечены налеты фибрина, его слизистая была умеренно отечной. На 14-е сут ки воспалительные явления в области анастомоза уменьшались, «хоботок» укорачивался вдвое от пер воначальной величины, слизистые кишок адаптиро вались друг к другу, заживление носило вторичный характер.
Анастомоз предложенным способом во все сроки наблюдения характеризовался первичным укорочением инвагинированного «хоботка» вдвое от первоначального размера, полной адаптацией слизис тых оболочек тонкой и толстой кишок, умеренным отеком «хоботка», уменьшающимся к 14-м суткам. Заживление анастомоза носило первичный характер. При гистологическом исследовании концебоко- вого продольного анастомоза в остром эксперименте отмечалось неравномерное полнокровие сосудов, отек стенки кишки, выпадение на серозной оболочке небольшого количества нитей фибрина. На 3-и сутки в области анастомоза развивались очаги некрозов и образовывались крупные нити фибрина с полиморф- ноклеточной воспалительной инфильтрацией. На 7-е сутки в области анастомоза сохранялись очаги некрозов, на серозной оболочке - нити фибрина, присоединялась эозинофильная инфильтрация под- слизистой основы, начинала формироваться гра нуляционная ткань. К 14-м суткам воспалительная инфильтрация в области анастомоза сохранялась и была представлена преимущественно лимфоцитами и эозинофилами, на серозной оболочке оставались нити фибрина (рис. 3 а). При окраске по ван Гизону на 7-е сутки формировалась соединительная ткань, к 14-м суткам в области анастомоза было ярко вы ражено склерозирование (рис. 3б).
При исследовании концебокового поперечного анастомоза в остром эксперименте выявлено нерав номерное полнокровие, небольшое выпадение нитей фибрина на серозной оболочке. На 3-и сутки в об ласти анастомоза развивались очаги некроза с воспа лительной полиморфноклеточной инфильтрацией, менее выраженные, чем в концебоковом продольном анастомозе. На 7-е сутки формировалась грануляци онная ткань, в области анастомоза имелись воспали тельные инфильтраты с примесью умеренного коли-
Таблица № 1
Показатели давления рефлюкса при различных вариантах концебоковых тонкотолстокишечных анастомозов
Группа животных и вариант анастомоза Сроки эксперимента
Острая фаза 3 сутки 7 сутки 14 сутки
Показатели давления (в мм рт. ст.)
1-я (продольный) 20 15 10 5
2-я (поперечный) 15 15 10 10
3-я (по Я. Д. Витебскому) 45 130 130 160
4-я (предложенный) 60 80 120 120
, \ ■ Awe1 ' -ГЛТл ,, Л :. у I*
а) б)
Рис. 3. Гистопрепарат концебоковогопродолъного ггюнкотолстокишечногоанастомоза, 14-е сутки:а) окраска гематокеилиноми оозинкм, х-ОНО; С окроска со вао Гсзкну, 00
ШШ ' •
,......>.И И
4%. • ■
ГЧ4-' ■ ".:<}. ■ ■■ л- ■ эдгшЛж5! ■ ■1'W
ВмК!",« г'-Sw
а) б)
Рис.4.Гистопрепаратконцебоковогопоперечноготонкотолстокишечногоанастомоза, 14-есутки:а)окраскагематоксилиномиэозином,х200; б) окраскапован Гизону, *200
чества вазинофилов.К 14-м суткам воспалительная инфильтрадря стыютилачь бааее вычткзннай ч пра- месью большего количества эозинофилов (рис. 4а). При окраске препаратов по ван Гизону к 7-м суткам кзллазеяавыеатлогаа рчоноеывало ную тоаиз, на 1З-е сЛаЛ1®
тельная ткань, наблюдались явления склерозирова- чия (рос. 46).
Про иссчед4в;шиа ЛаЛшза по Я.Д. Вивеб- скому в остром эксперименте картина соответство вала острому периоду поперечного анастомоза. На З-итувм иаявоолось врфмкчнаоввчсаалееие в ччаги не4роза в оВвасчи еиаввоноза, аыпаденче фм- брина на серозной оболочке, большое количество На 7-е суткс услчжтл01ллсторозч счиранялавь очага -чкоозев ч воспоненвя, аалтмие грануляционной ткани (процессы альтерации и вос паления были выражены сильнее, чем на 3-и сутки). К 14-м суткам сохранялись небольшое количество нитей фибрина и очаги некрозов (рис. 5а). При окра ске по ван Гизону на 7-е сутки коллагеновые волокна формировались по периферии грануляционной тка ни. К 14-м суткам среди очагов некрозов отмечена соединительная ткань, более выраженная, чем в про дольном анастомозе (рис. 5б).
При изучении предложенного анастомоза в остром экепетивсн4е атвтчер отек ткттео и неболт- шие явления альтерации вокруг шовного материала, на серозной оболочке - небольшое количество ни- теР-ЛчИртна.НаРЛЛ свтвяывчсуя л_]льллслТллИлсл" и-уг шовного матсравласотраналисз в вире мелквв фокусов некрозов, воспалительная инфильтрация в инастомсзе по Я.ВВВртеЫокоя, нитч ЫшУ-ана Нврмщю-
ваться грануляционная ткань. К 7-м суткам грану ляционная ткань была полностью сформированной. На -З-т сутки вькраг з1навогооатераачл отмевзвь! набовчшае оаэта втсоааевм с; гним-чь» эовинари- лов (рис. 6а). При окраске по ван Гизону на 7-е сутки волиагсновыв аолоуна проиизытало поита всы гич- внлячиошум) твань. Р 1ТЛм суткам формировалась соединительная ткань (рис. 6б).
Таким образом, при гистологической оценке морфологическая картина всех анастомозов в остром эксперименте была практически одинаковой. На 3-и сутки альтеративные процессы преобладали в ана стомозе по Я.Д. Витебскому, менее всего они были выражены в предложенном анастомозе, а в продоль ном и поперечном анастомозах альтеративные про цессы занимали промежуточное положение между
■■■■: .1'-- ■•■■■■ •• : ^(Ы'ЗШ
а) 6)
Рис. 5. Гистопрепарат концебокового поперечного инвагинационного тонкотолстокишечного поЯ.Д.Витебскому, 14-есутки:а)окраска гематоксилиномиэозином, *200;б)окраскапо ван анастомоза Гизону, к 200 Л б)
Рис.6. Гистопрепарат предложенного концебокового поперечного инвагинационного тонкотолстокишечного анастомоза, 64-есутки: а)окраска гешгтоксилиномиэозином, л200;б)окраскапованГизону,М00 Ч/ВШ" iUl.il >у
и, V--■
вышеуказанными и были практически одинаково выражены. б) 7-м суткам соцежсы альтарадобоыаи скльнее в окнсонмоке по Я. Д. Витсбско?)- жтм менте выраженными они были в продольном анастомозе, в поноречоом н щзедаояеннтм амосттмознх бльтеро- цля лрактклесли нераовибамаяЛкооишо 1ф°тебакт репаративные реакции, при этом в поперечном ана стомозе явления активного воспаления сохранялись в бооишей стенели, чш ]н 1фетЛоЛжаЛият1лМ-м суткмм в
л(ЛгЛеаетаЛькощзЛдЛхЛЛтЛнЛон амостамозоы оставались очаги слабого воспаления, в продольном аоосномозк и анасто]ятзт по Я.Д.ВтяеЛкнЛ вьтм- лякисо нчааи нектозл. ОллсЛлЛе яогн, в аоь-
стомозе и анастомозе по Я. Д. Витебскому отмечено обширное развитие соединительной ткани. Прове-
дябноегистооогмяесоое исяЛ(ллбв£лбте мокакаль, чоя зЛшяление придлммекоого
анастомоза протекает с преобладанием репаратив- ныогфовдсоов ]ы °з вЛбжентяЛльтербцио, крлоя
т000,бсн0блюнаетс6гоаыт0чм0г0ы)вет]мЛс0зци- нительной ткани. Заживление продольного анасто моза и анастомоза по Я.Д. Витебскому происходит с воц)таен нымитвлениятмтльаар2Нми,соаыткнымт омагчми ы изНытооным бсЛкЛЛтЛоЛм стекяниа
тельной ткани. Заживление поперечного анастомоза занимает промежуточное положение между предло-жемныманаетомозом м фшстоыазытк ооодоЛЛ1ЛьЛн1 и по Я.Д- Вбтеоскнаы Микробиологическое исследование выявило ди6бактериааь-нм на исходиомЛовкоо в
поилтяпеоаниоином пениокт у о-ивотмых всех яеом- рех групп. С учетом многообразия представителей микробиоты кишечника кроликов и исходного дис- Ниоаа аоачмз ороояден н моеиетях
ааждобгяуппы в заоисзшнсоиот соокои посиеонт- рационного периода, что позволило выявить общие ЛЛбденЛбЛтЛоЛхЛ.6)' М а-мгрбппо жмвктных в дискалаяамебде- ле тонкой кишки отмечено сохранение количества лактобактерий, снижение уровня энтерококков, уве- ликоние оеолчестта гркНтжв талскот кияге м счл- жемтебРОШмляктнбакееакн о энткоькооков, тоебм- чение количества грибов. Во 2-й группе животных в дисоалноом отдеме оянк2Н1ммкл отсечено ини- жение ноовоц яакткбаете6ий,снхроиео:кикнликт- ства энтерококков, увеличение количества грибов; в толстой кишке - снижение уровня лактобактерий, тендтчц1як ратту колиокотво :энкеиокоаиивая6елИ) аениеконимазтвбгрибоо. тз -к и Мт обппао яа вотных в дистальном отделе тонкой кишки отмечено Таблгща № 2
Результаты микробиологического исследования дистального отдела тонкой кишки и толстой кишки после формирования концебоковых
тонкотолстокишечных анастомозов в эксперименте_
Название микробных групп (родов или видов) КОЕ/мл (исходный уровень/послеопе рационный уровень)
Норма Продольный анастомоз Поперечный анастомоз Анастомоз по Я.Д. Витебскому Предложенный анастомоз
Острая фаза 3-й сутки 7-е сутки 14-е сутки Острая фаза 3-й сутки 7-е сутки 14-е сутки Остра я фаза 3-й сутки 7-е сутки 14-е сутки Острая фаза 3-й сутки 7-е сутки 14-е сутки
ДИСТАДЬНЫ] Й ОТД ЕЛ ТОН КОИ К ИШКИ
Лактобактери и Ю2/Ю 3 101 103/10 4 102/10 2 102/10 2 Ю4 Ю2/10 3 юую1 юую1 101 юую3 юую2 Ю2/ Ю3 102 юую3 юую2 юую4
Энтерококки Ю3 0 102/10 2 102/0 10V101 Ю2 Ю2/10 4 Ю2/Ю 2 102/Ю 2 0 юую2 0/0 Ю2/0 102 0/Ю4 Ю2/0 0/0
Сарцины Ю3 0 0/0 0/0 юую1 0 Ю4/10 2 0/0 10Б/Ю 6 0 0/0 0/0 0/105 104 0/Ю2 0/0 0/0
Грибы Ю3 104 104/10 Б 0/103 Ю2/Ю Б Ю4 Ю3/10 Б 0/Ю5 104/Ю 6 103 Ю4/ Ю3 ЮБ/ Ю6 ЮБ/ Ю6 10Б 0/Ю4 104/Ю 4 Ю3/Ю6
Бифидобактер ии 0 0 0 102 Ю3 0 0 0 Ю2 0 0 0 0 0 0 0 0
Клостридии 0 0 102 102 Ю3 0 Ю3 Ю2 Ю2 0 0 0 0 0 0 0 0
Эшерихии/ Е. coli 0/0 0/0 103/10 2 102/10 2 Ю3/Ю 2 Ю3/0 Ю3/0 Ю3/Ю 2 102/Ю 2 Ю2/0 Ю2/0 0/0 0/0 Ю2/0 Ю3/0 Ю2/0 0/0
ТОЛСТАЯ КИШКА
Бифидобактер ии 107 ЮБ 108/Ю Б 106/0 Ю6/Ю 6 Ю6 106/10 4 Ю7/Ю 4 106/Ю Б 106 Ю6/ ЮБ ЮБ/ Ю4 106/1 04 10Б ЮБ/Ю 4 106/10 6 Ю6/ЮБ
Бактероиды 10ю 106 106/10 6 109/10 2 Ю8/Ю 6 Ю6 109/10 7 Ю8/Ю Б 108/Ю 6 106 Ю6/ ЮБ Ю8/ Ю6 Ю6/ Ю6 10Б Ю8/Ю Б 106/10 6 Ю8/Ю6
Пептострепто кокки 102 0/0 0/0 Ю4/0 Ю2 юую5 ю4/ю2 0/0 102 Ю2/0 ю4/ю 2 106/0 0 Ю7/0 0/0 0/0
Фузобактерии 104 10 Б /Ю 3 104/10 2 ю4/ю2 Ю2 Ю7/10 Б ю4/ю6 106/10 4 102 0/104 ю2/ю 4 0/Ю2 10Б ю2/ю6 104/Ю 4 ю2/ю4
Клостридии Ю4/Ю Б 102 10Б/10 7 103/10 2 ю4/ю6 0 Ю4/10 2 ю4/ю6 102/Ю 2 102 ю4/ю2 ю4/ю 6 ю2/ю 2 102 ю6/ю2 102/Ю 2 ю2/ю6
Вейлонеллы Ю4/Ю Б 0 о/о 0/102 ю2/ю2 0 Ю4/0 ЮБ/Ю 6 102/Ю 2 102 о/о Ю2/0 ю2/ю 2 0 ЮБ/Ю 2 о/о Ю2/0
Лактобактери и 104 103 104/10 2 104/10 2 ю3/ю2 Ю3 Ю4/10 2 ЮБ/Ю 2 103/Ю 2 103 юую1 Ю3/ ЮБ ю4/ю 2 102 ю4/ю2 103/Ю 2 ю3/ю2
Эшерихии 102 103 103/10 4 103/10 4 Ю3/Ю Б Ю2 Ю3/10 4 ю3/ю2 103/Ю 4 102 Ю2/ ЮБ Ю3/ ЮБ юую1 10Б Ю3/Ю Б 102/Ю Б Ю3/ЮБ
Энтерококки 106/10 7 0 10Б/10 2 10Б/0 ю6/ю2 Ю2 106/10 8 ю4/ю4 102/Ю 4 10Б о/о о/о ЮБ/ Ю2 102 ю4/ю2 о/о Ю2/0
Более транзиторно могут быть представлены
Klebsiella, Proteus, Citrobacter, Enterobacter 0/Ю6 104 10Б/10 6 106/0 ЮБ/Ю 2 Ю4 Ю2/10 4 ю2/ю4 10Б/Ю 4 102 ю2/ю7 ю6/ю 6 ю4/ю 7 102 ю4/ю2 104/Ю 2 ю4/ю7
Псевдомонады 0/103 0 -/о 0/102 юую1 Ю3 о/о ю2/ю2 о/о 102 Ю2/0 о/о о/о 104 о/о о/о 0/Ю2
S.epidermidis, S.aureus 103/10 4 0 0/103 102/10 Б ю3/ю4 ЮБ Ю3/10 4 Ю3/Ю Б 103/Ю Б 104 Ю4/ ЮБ ю3/ю 2 Ю4/ ЮБ 10Б ю4/ю3 103/Ю 3 ЮБ/Ю2
B.subtilis, 103/10 - юую1 103/0 ю2/ю2 Ю4 103/- Ю2/0 10Б/Ю - Ю2/0 ю3/ю Ю4/ 102 ю3/ю2 0/Ю4 о/о
B.megantheriu m 4 2 3 ЮБ
Грибы, актиномицеты ЮБ 103 104/Ю 8 10Б/10 6 ю4/ю7 ЮБ Ю4/10 8 ю4/ю6 102/Ю 7 10Б Ю4/ ЮБ ю4/ю 6 ю7/ю 6 106 ю2/ю6 106/10 6 ЮБ/Ю7
возрастание количества лактобактерий, тенденция к росту грибов, усиление вегетации энтерококков на 3 -и сутки с последующим снижением их количества к 14-м суткам; в толстой кишке отмечен рост чис ла фузобактерий, увеличение количества грибов и персистенция бифидобактерий, количество которых снижалось на 14-е сутки.
Бактерии рода Escherichia на исходном этапе были представлены следующим образом. В дисталь- ном отделе тонкой кишки E. coli отсутствовала во всех группах животных, E. hermanii соответственно группам обнаружена в 2-х, 3-х, 2-х и 2-х наблюде ниях; E. vulneris - в 2-х, 2-х, 2-х и 3-х наблюдени ях; E. fergusoni - в 3-х, 3-х, 2-х и 3-х наблюдениях; E. blatte - в 2-х, 3-х, 2-х и 2-х наблюдениях. В толстой кишке E. coli выявлена у всех животных всех групп, E. hermanii и E. blatte отсутствовали во всех груп пах животных, E. fergusoni и E. vulneris отмечены по одному наблюдению в 4-й и 2-й группах животных соответственно. В послеоперационном периоде, на чиная с 3-х суток, в 1-й и 2-й группах из дистального отдела тонкой кишки выделены E. coli в 3-х из 3-х и
х из 3-х наблюдений соответственно, бифидобак- терии (B. longum и B. breve) - в 2-х из 3-х и 1-м из х наблюдений, бактерии рода Clostridium - во всех наблюдениях. В 3-й и 4-й группах ни в одном из сро ков наблюдения в дистальном отделе тонкой кишки появления E. coli, бифидобактерий и бактерий рода Clostridium, для которых естественной средой обита ния является толстая кишка, не отмечено. Проведен ное микробиологическое исследование выявило на личие дисбактериальной реакции у всех животных на исходном уровне и в послеоперационном перио де. Увеличение количества лактобактерий в после операционном периоде у животных 3-й и 4-й групп следует рассматривать в качестве компенсаторной функции при восстановлении микробиоценоза. По явление в послеоперационном периоде у животных 1-й и 2-й групп в дистальном отделе тонкой кишки E. coli, бифидобактерий и бактерий рода Clostridium свидетельствует о забросе содержимого толстой кишки в тонкую и отсутствии клапанных свойств в концебоковых продольном и поперечном анастомо зах. Отсутствие указанных микроорганизмов в дис- тальном отделе тонкой кишки в послеоперационном периоде у животных 3-й и 4-й групп является до полнительным подтверждением клапанных свойств инвагинационных анастомозов, сформированных по Я. Д. Витебскому и предложенным способом. Выводы
По результатам пневмопрессии клапанны ми свойствами обладают только инвагинационные концебоковые поперечные тонкотолстокишечные анастомозы, сформированные по Я. Д. Витебскому и предложенным способом. Концебоковые продоль ные и поперечные тонкотолстокишечные анастомо зы клапанной функцией не обладают.
Предложенный способ формирования ин- вагинационного тонкотолстокишечного анастомо за характеризуется полной адаптацией слизисто- подслизистых слоев обеих кишок, что достигается адекватностью процесса выворачивания погружен ного в просвет толстой кишки тонкокишечного «хо ботка».
Процессы заживления предложенного кон- цебокового тонкотолстокишечного анастомоза по сравнению с продольным и поперечным вариантами указанного анастомоза и анастомозом по Я.Д. Витеб скому протекают лучше и характеризуются хорошо выраженными репаративными реакциями без отчет ливых процессов альтерации и развития соедини тельной ткани. Отсутствие бифидобактерий, бактерий рода Clostridium и Escherichia coli в дистальном отделе тонкой кишки после формирования инвагинацион- ных концебоковых поперечных тонкотолстокишеч- ных анастомозов предложенным способом и по спо собу Я.Д. Витебского является микробиологическим подтверждением арефлюксных свойств указанных анастомозов. Список литературы
Визнер А.Ф. Свисающие арефлюксные анасто мозы при операциях на толстой кишке: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук: Томск. 1997. 14 с.
Витебский Я.Д. Опыт создания инвагинационных тонкотолстокишечных анастомозов на различных уровнях толстого кишечника. Советская медицина. 1966. № 12. С. 46-51.
Витебский Я.Д. Очерки хирургии илеоцекального отдела кишечника. М.: Медицина, 1973. 112 с.
Воробьёв Г.И. и др. Рак правой половины толстой кишки: клиника, диагностика и ближайшие результаты хирургического лечения. Вестник хирургии. 1990. № 5. С. 42-46.
Жестков И.В. Арефлюксный илеотрансверзоана- стомоз после правосторонней гемиколэктомии: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук: Томск. 1998. 17 с.
Кочеровец В.И., Перегудов С.И., Ханевич М.Д. Синдром избыточной колонизации тонкой кишки. Анти биотики и химиотерапия. 1992. Т. 37. № 3. С. 39-44.
Мартынов В.Л. и др. Сфинктеро-клапанные ап параты и рефлюксы пищеварительной системы. Нижний Новгород: ООО «Издательство «Пламя». 2009. 152 с.
Никитенков А.Г. Анатомо-экспериментальное обоснование инвагинационных тонкотолстокишечных антирефлюксных анастомозов при правосторонней геми- колэктомии: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук: Оренбург. 2004. 21 с. Однорядный непрерывный шов анастомозов в абдоминальной хирургии / Под ред. В.Н. Егиева. М.: Медпрактика-М, 2002. 100 с.
Плотников В.В., Гюнтер В.Э., Чинарев Ю.Б. и др. Способ формирования компрессионного инвагинаци онного тонкотолстокишечного анастомоза конец в конец. Актуальные проблемы колопроктологии. Вып. 17. Москва. 2000. С. 167-170.
Спирев В.В. Компрессионные инвагинационные тонкотолстокишечные анастомозы. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2007. № 5. С. 39-41.
Тимофеев Ю.М., Ананьев В.С. Илеотрансверзо- анастомоз конец в конец при правосторонней гемиколэкто- мии. Хирургия. 1999. № 1. С. 39-40.
Юдин Я.Б., Ковальчук Е.С. Диагностика и лече ние илеоцекального рефлюкса у детей. Хирургия. 1995. № 4. С. 8-13. Bommelaer G., Rouch M., Dapoighy M. et al. Epidimiology of functional bowel disorders in apparently healthy people. Gastroenterol Clin Biol. 1986. 10. P. 7-12.
Drossman D.A. Integrated approach to irritable bowel syndrome. World Gastroenterology News. 2004. Vol. 9. № 1. P. 11-13.
Сведения об авторах
Иикитин Ииколай Александрович - зав. кафед рой факультетской хирургии ГБОУ ВПО Кировская ГМА Минздравсоцразвития России, д.м.н., профессор; тел. раб.: (8332) 23-65-10.
Плехов александр Валерьевич - соискатель кафед ры факультетской хирургии ГБОУ ВПО Кировская ГМА Минздравсоцразвития России; тел. раб.: (8332) 23-27-56; е-таН: ёг.р1екЬоу@таП.ги.
Колеватых Екатерина Петровна - зав. кафед рой микробиологии ГБОУ ВПО Кировская ГМА Мин- здравсоцразвития России, к.м.н., доцент; тел. раб.: (8332) 37-48-20.
Прокопьев евгений Сергеевич - ассистент кафед ры факультетской хирургии ГБОУ ВПО Кировская ГМА Минздравсоцразвития России, к.м.н.; тел. раб.: (8332) 23-65-10; е-таП: ргев-опе@таИ.ги. Машковцев олег Валерьевич - ассистент кафе дры патологической анатомии ГБОУ ВПО Кировская ГМА Минздравсоцразвития России, к.м.н.; тел. раб.: (8332) 50-35-75.
