CC BY
28
НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И КАЧЕСТВО ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ ФОРМИРОВАНИЯ ТОНКОТОЛСТОКИШЕЧНЫХ АНАСТОМОЗОВ
Никитин Н.А., Плехов А.В., Прокопьев Е.С.,
ГБОУ ВПО «Кировская государственная медицинская академия»
ание тонкотолстокишечных анастомозов в современных условиях должно быть направлено на моделирование утраченной клапанной функции илео-цекального аппарата [1, 2, 3]. Однако на практике наиболее часто применяются концеконцевые и продольные боковые ТТКА, не обладающие клапанными свойствами [4, 5, 6]. Частота несостоятельности и летальность при этом нередко превышают 10%-й уровень, достигая при перитоните 50% [7, 8, 9, 10]. Отсутствие в анастомозе клапанных свойств ведет к забросу толстокишечного содержимого в тонкую кишку и провоцирует развитие рефлюкс-энтерита, дисбактериоза кишечника, синдрома мальабсорбции, синдрома избыточной колонизации тонкой кишки [11, 12, 13, 14]. Качество жизни выживших больных в отдаленном периоде остается на низком уровне [15]. Проблеме создания ТТКА, моделирующих функции илеоцекального клапанного аппарата, посвящено достаточно большое количество работ [1, 3, 16]. Однако, как показывает опыт, они не лишены некоторых недостатков [17]. Это определяет актуальность проблемы, направление и диапазон поиска ее новых технических решений.
Цель исследования: изучить результаты применения нового способа формирования концебокового инвагина-ционного ТТКА в сравнительном аспекте с другими известными концебоковыми аналогами и показать перспективы его использования.
Материал и методы
В основу работы положены результаты обследования и лечения 168 пациентов в возрасте от 27 лет до 91 года, которым в 2003-2012 годах в хирургических отделениях Северной городской больницы г. Кирова были выполнены оперативные вмешательства, включающие формирование концебокового ТТКА. Все пациенты госпитализированы в экстренном порядке и представлены четырьмя группами в соответствии со способом формирования концебокового ТТКА: продольный анастомоз сформирован у 46, поперечный - у 54, инвагинационный по Я.Д. Витебскому - у 41, предложенный инвагинационный - у 27. Сущность предложенного способа сводится к следующему (патент РФ на изобретение № 2373872 от 27.11.09 г.). На дистальном конце тонкой кишки формируют «хоботок» длиной 3,54,0 см с участком брыжейки и питающим концевым сосудом. Стенку толстой кишки по линии будущего анастомоза рассекают в поперечном направлении на длину, превышающую ширину тонкокишечного «хоботка» на 0,2-0,3 см (при выполнении резекционных вмешательств на толстой кишке расстояние от заглушенного проксимального конца толстой кишки до линии анастомоза должно составлять 5-6 см). Анастомоз формируют трехстежковыми инваги-
нирующими узловыми швами: первым стежком производят продольное серозно-мышечное прошивание стенки тонкой кишки по проксимальной границе «хоботка», вторым стежком осуществляют серозно-подслизистое прошивание стенки кишки с выколом в свободный край «хоботка», третьим стежком захватывают в шов стенку толстой кишки краевым подслизисто-серозным прошиванием. Ширина стежков 0,5-0,6 см. В качестве первых швов накладывают два шва с обеих сторон от брыжейки «хоботка» и один шов - по его противобрыжеечному краю. Затем формируют переднюю и заднюю губы анастомоза.
В ранее опубликованных экспериментальных работах нами с позиций пневмопрессии было показано, что клапанными свойствами обладают только концебоковые инвагинационные ТТКА, сформированные по Я.Д. Витебскому и предложенным способом. Концебоковые продольный и поперечный ТТКА клапанной функции не несут. Микробиологическим подтверждением клапанных свойств инвагинационных анастомозов по Я.Д. Витебского и предложенным способом явилось отсутствие в дистальном отделе тонкой кишки на протяжении всего эксперимента таких микроорганизмов, как E. coli, бифидобактерии и бактерии рода Clostridium, для которых естественной средой обитания является толстая кишка. Появление этих микроорганизмов в дистальном отделе тонкой кишки при концебоковых продольном и поперечном ТТКА является свидетельством колоэнтерального рефлюкса. Морфологическое исследование показало, что заживление предложенного анастомоза протекает с преобладанием репаративных процессов, без выраженной альтерации и избыточного развития соединительной ткани. Заживление продольного анастомоза и анастомоза по Я.Д. Витебскому происходит с выраженными явлениями альтерации, с обширными очагами некрозов и избыточным развитием соединительной ткани. Заживление поперечного анастомоза занимает промежуточное положение [18, 19].
Анализируемые группы пациентов сравнимы между собой по гендерно-возрастным параметрам, клинико-анамнестическим характеристикам, нозологическим формам, срокам выполнения и объему оперативного пособия. Качество жизни выживших больных изучено с применением русскоязычной версии специализированного опросника GSRS (Gastrointestinal Simptom Rating Scale), разработанного отделом изучения качества жизни в ASTRA Hassle. Статистическая обработка полученных данных выполнена на ПЭВМ в среде Windows XP в программах Statistica 6, Biostat и Excel 2007. Оценка достоверности проводилась с применением t-критерия Стьюдента, X2 с поправкой Йейтса и точного критерия Фишера. Значимыми считали различия при p^0,05.
84 МВД'. ' № 3 (8) сентябрь 2013
Сборник научных трудов «Избранные страницы истории и актуальные вопросы современной хирургии»
Характер заболеваний и объем оперативного вмешательства отражают таблицы 1 и 2.
таблица 1.
Распределение больных по нозологическим формам
Нозологическая форма способ концебокового ТТКА Всего
Продольный Поперечный Витебского Предложенный
Рак правой 1/2 ободочной кишки 23 30 21 21 95
Странгуляционные формы ОКН 8 5 7 3 23
Мезентериальный тромбоз 9 5 4 1 19
Болезнь Крона 2 - 2 2 6
Повреждения, перфорации, свищи подвздошной кишки и правой половины ободочной кишки 2 8 2 - 12
Другие заболевания 2 6 5 - 13
Итого 46 54 41 27 168
Примечание: p > 0,05 при сравнении всех групп (по критерию \2 с поправкой Йейтса).
таблица 2.
Распределение больных по объему операции
способ концебокового ТТКА
й й й ы н
Объем операции ы н ы н о г о н е
л Ф с о
до о ер п б е т дл е о г е
р о и В р с В
Правосторонняя гемиколонэктомия 32 40 31 23 126
Субтотальная колонэктомия 1 - - - 1
Резекция илеоцекального отдела 4 7 2 2 15
Резекция терминального отдела 9 7 8 2 26
подвздошной кишки
Всего 46 54 41 27 168
Примечание: p > 0,05 при сравнении всех групп (по критерию \2 с поправкой Йейтса).
Результаты и их обсуждение
Различные ранние послеоперационные осложнения из 168 больных развились у 43 (25,6%). Умерли в послеоперационном периоде 28 (16,7%) больных. Предложенный анастомоз по сравнению с известными аналогами характеризуется достоверно меньшим числом послеоперационных осложнений (14,8% при общем показателе 25,6%) и более низкой послеоперационной летальностью (7,4% при общем показателе 16,7%). Наиболее грозными осложнениями раннего послеоперационного периода являются несостоятельность анастомоза и культи ободочной кишки. В группе больных с предложенным анастомозом этих осложнений не отмечено, в то время как суммарно на три группы сравнения указанные осложнения развились в 6,4% случаев (9 наблюдений из 141). При этом наиболее высокий процент осложнений отмечен в группе больных с анастомозом по Я.Д. Витебскому - 9,8%. Полученные результаты подтверждают полученные нами в эксперименте морфологические данные, согласно которым заживление продольного анастомоза и анастомоза
по Я.Д. Витебскому происходит с выраженными явлениями альтерации, обширными очагами некрозов и избыточным развитием соединительной ткани. Заживление предложенного анастомоза протекает с преобладанием репаративных процессов, без выраженной альтерации и избыточного развития соединительной ткани, а заживление поперечного анастомоза занимает промежуточное положение между предложенным анастомозом и анастомозами продольным и по Я.Д. Витебскому. Характер осложнений и летальность по анализируемым группам пациентов отражает таблица 3.
таблица 3.
Характер ранних послеоперационных осложнений и летальность
Характер осложнения способ концебокового ТТКА Всего (п=168)
Продольный (п=46) Поперечный (п=54) Витебского (п=41) Предложенный (п=27)
Несостоятельность швов анастомоза или культи ободочной кишки 2 (4,3%) 3 (5,5%) 4 (9,8%) - 9 (5,4%)
Продолженный мезентериальный тромбоз 2 (4,3%) 2 (3,7%) 1 (2,4%) 1 (3,7%) 6 (3,6%)
Эвентрация 2 (4,3%) - 2 (4,9%) - 4 (2,4%)
Ранняя спаечная кишечная непроходимость 1 (2,2%) 2 (3,7%) - - 3 (1,8%)
Абсцессы брюшной полости и третичный перитонит 1 (2,2%) 1 (1,8%) - - 2 (1,2%)
Внутрибрюшное кровотечение - - 1 (2,4%) - 1 (0,6%)
Повреждение холедоха 1 (2,2%) - - - 1 (0,6%)
Острая сердечно-сосудистая недостаточность - 3 (5,5%) 2 (4,9%) - 5 (3,0%)
Острое нарушение мозгового кровообращения - 1 (1,8%) 1 (2,4%) - 2 (1,2%)
Плевропульмональные осложнения 2 (4,3%) 2 (3,7%) 1 (2,4%) 2 (7,4%) 7 (4,2%)
Нагноение в ране - 1 (1,8%) 1 (2,4%) 1 - 2 (1,2%)
Прочие - - - 1 (3,7%) 1 (1,2%)
Итого 11 (23,9%) 15 (27,7%) 13 (31,7%) 4 (14,8%) 43 (25,6%)
Летальность 7 (15,2%) 9 (16,7%) 10 (24,4%) 2 (7,4%) СО
Примечание: p < 0,05 при сравнении групп с известными анастомозами с группой предложенного анастомоза (по критерию \2 с поправкой Йейтса).
Из 168 больных 95 (56,5%) были оперированы по поводу осложненных форм рака правой половины ободочной кишки. В 84 (88,4%) наблюдениях опухоли соответствовали классификационным характеристикам Т3^_ 2М0 и Т4^_2М0. У 11 (11,6%) больных отмечено отдаленное метастазирование, резекционное вмешательство у них носило паллиативный характер. Одногодичная летальность изучена у пациентов, оперированных в 2003-2011 гг., и составила 30,2% (26 умерших из 86 больных): при известных способах анастомоза суммарно - 33,3% (22 из 66), при предложенном - 25,0% (5 из 20). Различие недостоверно (р>0,05).
/'Пятилетняя выживаемость изучена у пациентов, оперированных в 2003-2008 гг., она составила 56,9% (29 выживших пациентов из 51): при известных способах анастомоза суммарно - 57,1% (24 из 42), при предложенном - 55,5% (5 из 9). Различие недостоверно (p>0,05). Таким образом, способ формирования концебокового тонкотолстокишечного анастомоза при правосторонней гемиколонэктомии у больных злокачественными новообразованиями правой половины толстой кишки не влияет на продолжительность их жизни.
Качество жизни в сроки от 6 мес. до 10 лет изучено у 70 больных: при продольном анастомозе - у 15, поперечном -у 24, анастомозе по Я.Д. Витебскому - у 15, предложенном анастомозе - у 16. Опросник GSRS позволяет оценить выраженность таких синдромов, как диарейный, диспепсический, констипационный, абдоминальной боли и реф-люксный (гастроэзофагеальный рефлюкс). Данные по выраженности указанных синдромов по группам больных представлены в таблице 4.
таблица 4.
Выраженность патологических послеоперационных синдромов по опроснику GSRS в баллах (М±SD)
У пациентов с инвагинационными анастомозами, сформированными предложенным способом и по Я.Д. Витебскому, выявлена статистически достоверно меньшая выраженность диарейного и диспепсического синдромов, чем у пациентов с продольным и поперечным тонкотолстокишечными анастомозами (р<0,01). Это вполне закономерно и объясняется наличием клапанных свойств в инвагинационных анастомозах Констипационный синдром был более выражен у пациентов с анастомозом по Я.Д. Витебскому (р<0,05). По всей видимости, анастомоз по Я.Д. Витебскому, заживление которого, как показали наши экспериментальные исследования, носит вторичный характер, со временем подвергается рубцовым изменениям, провоцирующим нарушения его опорожнения. Это и служит причиной развития запоров, т. е. констипационного синдрома.
По рефлюксному синдрому и синдрому абдоминальной боли достоверных различий не выявлено (р>0,05). В целом выявлено статистически достоверно более высокое качество жизни пациентов с предложенным анастомозом и анастомозом по Я.Д. Витебскому, чем у пациентов с продольным и поперечным анастомозами (р<0,05).
Выводы
Клиническое применение предложенного способа концебокового тонкотолстокишечного анастомоза выявило
его преимущества по сравнению с известными аналогами. Способ характеризуется меньшим числом осложнений, более низкой послеоперационной летальностью и более высоким качеством жизни в отдаленные сроки, но не влияет на ее продолжительность у онкологических больных. Таким образом, с учетом совокупности клинических и ранее полученных экспериментальных данных способ может быть рекомендован в широкую хирургическую практику.
ЛИТЕРАТУРА
1. Витебский Я.Д. Очерки хирургии илеоцекального отдела кишечника. M.: Mедицина, 1973. 112с.
2. Никитенков A.T. Aнатомо-экспериментальное обоснование инвагинационных тонкотолстокишечных антирефлюксных анастомозов при правосторонней гемиколэктомии: Aвтореф. ... дис. канд. мед. наук. Оренбург, 2004. 21 с.
3. Спирев В.В. Инвагинационный тонкотолстокишечный анастомоз «конец-в-бок», сформированный компрессионным швом. Казанский медицинский журнал. 2008. Т. 89. № 5. С. 713-715.
4. Кукош В.И., Кукош M3., Разумовский Н.К. и др. Реконструктивные операции на толстой кишке. Aктуальные вопросы современной хирургии. Сб. тезисов. научно-практ. конф. Mосква. 2000. С. 178-179.
5. Однорядный непрерывный шов анастомозов в абдоминальной хирургии /под ред. В.Н. Егиева. M.: Mедпрактика-M, 2002. 100 с.
6. Самарцев ВА, Сергеев A.A., Гаврилов ВА Острая обтурационная кишечная непроходимость опухолевого генеза. Пермский медицинский журнал. 2011. Т. 28. № б. С. 15-18.
7. Хавина E.M., Осмоловский С.В., Горох О.В. и др. Хирургическое лечение при раке правой половины ободочной кишки, осложненном обтурацин-ной непроходимостью. Вестник хирургии. 2000. № 4. С. 37-39.
8. Aлиев СА Первично-радикальные оперативные вмешательства при острой непроходимости ободочной кишки опухолевого генеза у больных пожилого и старческого возраста. Хирургия. 2001. № 8. С. 44-50.
9. Капустин Б.Б., Сысоев С.В. Усовершенствованный однорядный шов в хирургии тонкой и толстой кишки. Вестник хирургии. 2010. Т. 1б9. № б. С. б1-б3.
10. Hsu T.C. Comparison of one-stage resection and anastomosis of acute complete obstruction of left and right colon. Am. J. Surg. 2005. V. 189. № 4. P. 384-387.
11. Красноголовец В.Н. Дисбактериоз кишечника. M.: Mедицина, 1989. 208 c.
12. Белоусова E.A. Синдром избыточного бактериального роста в тонкой кишке в свете общей концепции о дисбактериозе кишечника: взгляд на проблему. Фарматека. 2009. № 2. С. 8-1б.
13. Bommelaer G., Rouch M., Dapoighy M. et al. Epidimiology of functional bowel disorders in apparently healthy people. Gastroenterol. Clin. Biol. 198б. № 10. P. 7-12.
14. Drossman D.A. Integrated approach to irritable bowel syndrome. Word Gastroenterology News. 2004. Vol. 9. № 1. P. 11-13.
15. Нишанов Ф.Н., Батиров AX, Aбдулажанов Б.Р. и др. Отдалённые результаты инвагинационного илеотрансверзоанастомоза. Вестник хирургии. 2011. Т. 170. № 1. С. 58-б0.
16. Плотников В.В., Гюнтер В.Э., Чинарев Ю.Б. и др. Способ формирования компрессионного инвагинационного тонкотолстокишечного анастомоза конец в конец. Aктуальные проблемы колопроктологии. M., 2000. Вып. 17. С. 1б7-170.
17. Тимофеев IO.M., Aнаньев В.С. Илеотрансверзоанастомоз конец в конец при правосторонней гемиколэктомии. Хирургия. 1999. № 1. С. 39-40.
18. Никитин НА., Плехов A3., Колеватых Е.П. и др. Сравнительное экспериментальное исследование различных вариантов концебоковых тонкотолстокишечных анастомозов. Mедицинский альманах. 2012. № 5. С. 220-223.
19. Никитин НА, Плехов A3., Прокопьев Е.С. и др. Сравнительная характеристика двух способов формирования инвагинационных концебоковых тонкотолстокишечных анастомозов в эксперименте. Вестник экспериментальной и клинической хирургии. 2013. Т. VI. № 1. С. 25-32.
синдромы способ концебокового ТТКА
Продольный (n=15) Поперечный (n=24) Витебского (n=15) Предлож. (n=16)
Диарейный 4,26±1,99 3,55±1,90 1,15±0,56 1,41±1,04
Диспепсический 4,33±2,22 3,65±1,99 2,25±1,39 1,82±1,37
Констипационный 1,26±0,53 1,77±1,21 2,48±1,45 1,43±0,76
Абдоминальной боли 1,73±1,41 1,95±1,25 1,26±0,52 1,46±1,07
Рефлюксный 1,88±1,46 1,77±1,31 1,42±0,75 1,39±1,02
Общий показатель 2,87±2,16 2,65±1,84 1,78±1,19 1,53±1,10
86
МЕДИ-. ' № 3 (В) сентябрь 2013
