CC BY
31
RUSSIAN JOURNAL OF PEDIATRIC SURGERY. 2016; 20(5)
_DOI: 10.18821/1560-9510-2016-20-5-243-248
Original article
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2016 УДК 616.617-089.12-053.2
Иманалиева А.А.1'5, Врублевский С.Г.25, Шмыров О.С.2'5 , МанжосП.И.1'5, Врублевская Е.Н.2'5 , Врублевский А.С.3'5, Мазаев А.П.5, Горбунов А.В.5, Галкина Я.А.45, Вавилова Е.А.5, Лазишвили М.Н.5, Корочкин М.В.5, Кулаев А.В.5
РЕЗУЛЬТАТЫ РЕТРОПЕРИТОНЕОСКОПИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ В ДЕТСКОЙ УРОЛОГИИ
1 Кафедра госпитальной хирургии с курсом детской хирургии ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов» Минобрнауки России, 117198, г. Москва;
2 Кафедра детской хирургии ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, 117997, г. Москва;
3 Кафедра детской хирургии ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, 127473, г. Москва;
4 Кафедра лучевой диагностики детского возраста ГБОУДПО Российской медицинской академии последипломного образования МЗ РФ, 125993, г. Москва;
5 ГБУЗ ДЗМ «Морозовская детская городская клиническая больница», 119049, г. Москва
В статье представлены результаты лечения 28 детей с различными заболеваниями верхних мочевых путей (гидронефрозом, солитарной кистой почки, мочекаменной болезнью, конкрементом средней трети мочеточника, нефункционирующей почкой на фоне рефлюкс-нефропатии), оперированных эндовидеохирургическим ретроперитонеальным доступом. Период наблюдения после операции составил от 1 до 3 лет. Проведен сравнительный анализ результатов лечения с группой пациентов, оперированных лапароскопическим и открытым доступами.
Ключевые слова: эндохирургия; детская урология; ретроперитонеоскопия; лапароскопия; дети; заболевания верхних мочевых путей.
Для цитирования: Иманалиева А.А., Врублевский С.Г., Шмыров О.С., Манжос П.И., Врублевская Е.Н., Врублевский А.С., Мазаев А.П., Горбунов А.В., Галкина Я.А., Вавилова Е.А., Лазишвили М.Н., Корочкин М.В., Кулаев А.В. Результаты ретроперито-неоскопических операций в детской урологии. Детская хирургия. 2016; 20 (5): 243-248. DOI: 10.18821/1560-9510-2016-20-5-243-248 Для корреспонденции: Иманалиева Айгуль Арипкановна, аспирантка кафедры госпитальной хирургии с курсом детской хирургии, РУДН, 117198, г. Москва, E-mail: aigul-1587@mail.ru
Imanalieva A.A. 1,5, Vrublevsky S.G. 2,5, Shmyrov O.S. 2,5, Manzhos P.I. 1,5, Vrublevskaya E.N. 2,5, Vrublevsky A.S. 3 5, Mazaev A.P. 5, Gorbunov A.V. 5, Galkina Ya.A.4 5, Vavilova E.A. 5, Lizishvili M.N.5, Korochkin M. V.5, Kulaev A. V.5
RESULTS OF RETROPERITONEAL SURGERY IN PEDIATRIC UROLOGY
'Russian University of People's Friendship, 117198, Moscow;
2N.I.Pirogov Russian National Medical Research University, 117997, Moscow;
3 A.I.Evdokimov Medical Stomatological University, 127473, Moscow;
4 Russian Medical Academy of Post-Graduate Education, 125993, Moscow;
5 Morozovskaya Children's City Hospital, 119049, Moscow
We report results of the treatment of 29 children with various diseases of the upper urinary tract (hydronephrosis, solitary renal
cyst, urolithiasis, upper third ureteric calculi, non-functioning kidney with reflux nephropathy) who underwent endovideosurgical
intervention using the retroperitoneal approach. The follow-up period ranged from 1 to 3 years. Comparative analysis of the results of
treatment of these patients and those treated either by laparoscopy or open surgery was undertaken.
Keywords: endosurgery; pediatric urology; retroperitoneoscopy; laparoscopy; children; diseases of upper urinary tract.
For citation: Imanalieva A.A., Vrublevsky S.G., Shmyrov O.S., Manzhos P.I., Vrublevskaya E.N., Vrublevsky A.S., Mazaev A.P.,
Gorbunov A.V., Galkina Ya.A., Vavilova E.A., Lizishvili M.N., Korochkin M.V. , Kulaev A.V. Results of retroperitoneal surgery in
pediatric urology. Detskaya khirurgiya (Russian Journal of Pediatric Surgery). 2016; 20 (5): 243-248. (In Russ.). DOI: 10.18821/1560-
9510-2016-20-5-243-248
For correspondence: Imanalieva Aigul' Aripkanovna, post-graduate student, Dpt. of Hospital Surgery, Russian University of People's
Friendship, Moscow, 117198, Russian Federation. E-mail: aigul-1587@mail.ru
Conflict of interest. The authors decklare no conflict of interest.
Funding. The study had no sponsorship.
Received 14 May 2016
Accepted 26 May 2016
В современной хирургии открытые оперативные вмешательства уже перестали отвечать уровню развития медицины в связи с их высокой травматично-стью и все больше уступают место эндовидеохирургическим технологиям. С учетом их малоинвазив-ности это направление особенно привлекательно в детской урологии.
В России эндовидеохирургические операции при заболеваниях верхних мочевых путей преимущественно выполняются лапароскопическим доступом (ЛД), имеются единичные сообщения о применении ретро-перитонеоскопического доступа (РД) у детей [1-4].
Наличие естественной полости и широкого рабочего пространства для расположения троакаров
ДЕТСКАЯ ХИРУРГИЯ. 2016; 20(5)
й01: 10.18821/1560-9510-2016-20-5-243-248
Оригинальные статьи
Таблица 1
Распределение больных разных клинических групп по возрасту
Возраст, годы Основная группа Группы сравнения
РД (п =28), п (%) ЛД (п = 50), п (%) ОД (п = 30), п (%)
До 1 3 (11) 6 (12) 3 (10)
1-3 6 (21) 11(22) 6 (20)
4-7 6 (21) 9 (18) 6 (20)
8-11 5 (18) 12 (24) 6 (20)
12-14 3 (11) 5 (10) 4 (13)
15-17 5 (18) 7 (14) 5 (17)
Всего... 28(100) 50(100) 30(100)
делает лапароскопические вмешательства удобными и широко применяемыми в урологии. Однако трансперитонеальный доступ сопряжен с риском механического и термического повреждения органов брюшной полости, возможностью развития мочевого перитонита вследствие попадания крови и мочи в брюшную полость, а также трудностями выполнения операции у пациентов со спаечной болезнью. В этой связи большой интерес представляет ретропе-ритонеоскопический метод, позволяющий избежать осложнений, связанных со вскрытием брюшной полости. Исследователи также подчеркивают, что для уролога РД при оперативных вмешательствах на органах забрюшинного пространства более привычен, все инструменты вводятся по кратчайшему пути через поясничную область непосредственно в ретропе-ритонеальное пространство без вскрытия брюшной полости, что свидетельствует о его высокой физио-логичности [5, 6].
Тем не менее в отечественной литературе еще недостаточно освещены общие принципы проведения ретроперитонеоскопических операций, нет убедительных данных об эффективности этих вмешательств, а также четких рекомендаций относительно показаний и противопоказаний к ним при различных урологических заболеваниях у детей. Все это, на наш взгляд, определяет данное направление как перспективное в детской хирургии и требует дальнейшего исследования.
Цель исследования - улучшить результаты лечения детей с заболеваниями верхних мочевых путей, используя забрюшинный доступ для выполнения эн-довидеохирургических операций.
Таблица 2
Распределение пациентов разных клинических групп по возрасту и перенесенным оперативным вмешательствам
Возраст, Пиелопластика Иссечение кисты почки Нефруретерэкто-мия Уретеролитотомия Итого
годы РД ЛД ОД РД ЛД ОД РД ЛД ОД РД ЛД ОД
До 1 3 5 2 - - - - 1 1 - - - 12
1-3 3 6 3 2 3 3 1 2 - - - - 23
4-7 - 3 0 3 3 3 3 3 3 - - - 21
8-11 - 1 - 3 6 4 2 5 2 - - - 23
12-14 - 1 1 3 4 3 12
15-17 5 7 5 17
Всего... 6 16 6 11 16 13 6 11 6 5 7 5 108
Материал и методы
В основу работы положены результаты оперативного лечения 108 детей с различными заболеваниями верхних мочевых путей в отделении плановой хирургии и урологии -андрологии Морозовской детской городской клинической больницы за период с 2008 по 2016 г Основную группу составили пациенты, оперированные эндовидеохирурги-ческим ретроперитонеальным доступом, - всего 28 детей (15 (60,7%) мальчиков, 13 (39,3%) девочек) в возрасте от 9 мес до 17 лет (средний возраст 7,6 ± 5,5 года). Для сравнительного анализа результатов лечения РД были привлечены 2 контрольные группы: 1-ю группу сравнения составили пациенты, оперированные ЛД, - 50 детей (30 (60%) мальчиков, 20 (40%) девочек) в возрасте от 8 мес до 17 лет (средний возраст
7.5 ± 5,4 года). Во 2-ю группу сравнения вошли больные, оперированные традиционным открытым доступом (ОД), - 30 клинических случаев у детей (16 (60%) мальчиков, 14 (40%) девочек) в возрасте от 10 мес до 17 лет (средний возраст
7.6 ± 5,4 года). По возрастному составу все три группы больных были сопоставимы (табл. 1).
Всем детям в клинике с целью диагностики проводилось комплексное обследование как в предоперационном, так и в послеоперационном периоде, включающее применение клинических, лабораторных и инструментальных методов исследований (ультразвуковые, рентгенологические, радиоизотопные). Алгоритм обследования пациентов был при этом традиционным по принципу от простого к сложному.
По нозологическим формам больные основной группы распределились следующим образом: с гидронефрозом -6 (21,4%), солитарной кистой почки - 11 (39,3%), нефункци-онирующей почкой, обусловленной рефлюкс-нефропатией, -6 (21,4%), мочекаменной болезнью, конкрементом средней трети мочеточника - 5 (17,9%). Соответственно заболеваниям пациентам выполнялись эндовидеохирургические ре-троперитонеальные пиелопластики (6), резекции кист почек (11), нефруретерэктомии (6), уретеролитотомии (5).
Структура больных по возрасту и перенесенным оперативным вмешательствам в группах сравнения была аналогична таковой в основной (табл. 2).
В группе ретроперитонеоскопических операций у 2 пациентов в анамнезе был установлен вентрикуло-перитонеаль-ный шунт по поводу гидроцефалии.
Открытые операции выполняли традиционным люмбо-томным доступом по Федорову. Весь объем оперативных действий не отличался от стандартных методик.
ЛД и техника операции описаны неоднократно в руководствах по эндоскопической хирургии, поэтому мы не будем подробно останавливаться на этом.
Хирургические вмешательства РД выполняли в положении пациента на здоровом боку. Под поясницу подкладывали валик, который создавал наклон фронтальной оси туловища, что увеличивало расстояние между реберной дугой и гребнем подвздошной кости и тем самым несколько расширяло границы забрю-шинного пространства. Производили 1,5-сантиметровый разрез кожи и подкожно-жировой клетчатки на середине расстояния между XII ребром и крылом подвздошной кости на уровне задней подмышечной линии. Тупым путем браншами зажима расслаивали мышцы. Рассекали поперечную фасцию, вскрывали жировую клетчатку забрюшинного пространства и фасцию Героты. Для создания рабочего пространства в 10 случаях использовали самодельный баллон-диссектор -отрезали палец от стерильной резиновой перчатки, надевали на торцевую часть 10-миллиметрового троакара и
RUSSIAN JOURNAL OF PEDIATRIC SURGERY. 2016; 20(5)
DOI: 10.18821/1560-9510-2016-20-5-243-248
герметично фиксировали нитью. Баллон раздували в забрюшинном пространстве воздухом с помощью груши или шприца Жане. В 4 наблюдениях рабочее пространство формировали с помощью тупфера. При 14 оперативных вмешательствах использовали мануальный способ создания первичной рабочей полости с помощью указательного пальца. В создавшуюся полость вводили первый 10-миллиметровый троакар с оптикой и инсуффляцией С02, расширяя таким образом рабочее пространство. Затем под визуальным контролем в реберно-по-звоночном углу устанавливали второй 5-миллиметровый троакар. Третий манипуляционный троакар устанавливали по передней подмышечной линии. Проекция его введения зависела от зоны хирургического интереса в забрюшинном пространстве. Оперативные приемы, используемые при ре-троперитонеоскопических вмешательствах, не отличались от методик открытых и лапароскопических операций.
При анализе результатов лечения оценивали следующие показатели, отражающие степень агрессивности оперативных вмешательств: длительность операции, объем крово-потери, потребность в наркотических анальгетиках после операции, сроки реабилитации (активизации) пациента в послеоперационном периоде, длительность нахождения пациента в стационаре после операции, наличие или отсутствие интраоперационных и послеоперационных осложнений.
Результаты
Продолжительность хирургических вмешательств РД составила 125,6 мин (45-220), ЛД - 125,1 мин (60-215), ОД - 93 мин (50-140). Таким образом, статистический анализ показал, что длительность ретроперитонеоскопических операций значительно превышает таковую при открытых вмешательствах ^ < 0,05). При этом продолжительность операций в группах трансперитонеоскопического доступа и РД статистически достоверно не различалась ^ > 0,05).
Нами отмечено, что на начальных этапах освоения эндовидеохирургических вмешательств ретропери-тонеальным доступом операции протекали длительнее, чем при последующих. Так, первая ретропери-тонеоскопическая резекция солитарной кисты почки длилась 105 мин, а последняя из вошедших в работу - 45 мин, т. е. по мере накопления опыта и внедрения новых технических подходов продолжительность эндовидеохирургических ретроперитонеальных вмешательств постепенно приближается к длительности открытых операций (табл. 3).
Во всех случаях эндовидеохирургических операций кровопотеря была минимальной. Объем кро-вопотери при ретроперитонескопических вмешательствах более чем в 3 раза был меньше по сравнению с открытыми операциями ^ < 0,05). При этом объем кровопотери в группах трансперитонеоско-пического доступа и РД не имел статистически достоверных различий ф > 0,05).
При выполнении ретроперитонеоскопических операций мы не отметили интраоперационных осложнений, не было также случаев перехода на открытую операцию. В группе лапароскопических вмешательств у 1 (2%) пациента с внутрипочечной дорсальноориентированной лоханкой почки при пиелопластике пришлось выполнить конверсию из-за
Original article
Таблица 3
Сравнительные результаты оперативного лечения с применением различных доступов
Показатель РД ЛД ОД p(1-2) p(1-3) p(2-3)
Средняя продолжительность операции, мин 125,6 125,1 93 > 0,05 < 0,05 < 0,05
Средний объем кровопотери, мл 19 23,8 73,6 > 0,05 < 0,05 < 0,05
Активизация пациентов, сут 2,4 2,4 3,7 > 0,05 <0,05 < 0,05
Послеоперационный койко-день, дни 5,9 5,8 11,8 > 0,05 <0,05 < 0,05
непреодолимых технических трудностей и невозможности достичь цели операции выбранным доступом.
В послеоперационном периоде обезболивание проводили наркотическими и ненаркотическими анальгетиками. С 2010 г. при открытых, лапароскопических и ретроперитонеоскопических операциях прибегали к эпидуральной анестезии с введением микроструйно местного анестетика (раствора наропина в возрастной дозировке) в эпидуральное пространство через катетер в течение 1-2 сут в зависимости от вида хирургического вмешательства. В группах ретроперитонеоскопических и лапароскопических операций дополнительно по показаниям для обезболивания применяли ненаркотические анальгетикине более 1-2 сут после операции. После открытых вмешательств все пациенты нуждались в применении наркотических анальгетиков в течение 1-2 сут после операции, затем обезболивание проводилось ненаркотическими анальгетиками до 4-5 сут.
С менее выраженным болевым синдромом связана достоверно более ранняя активизация пациентов. После ретроперитонеоскопических и лапароскопических операций активизация больных происходила в среднем на 2,4-е сутки. Средний же срок активизации пациентов после открытых операций оказался значительно больше и составил 3,7 сут.
Соответственно сократились сроки пребывания пациентов основной группы в стационаре после операции. Среднее число койко-дней пребывания больных в стационаре после ретроперитонеоскопи-ческих операций составило 5,9 дня, после лапароскопических - 5,8 дня, после открытых - 11,8 дня.
Приведенные данные наглядно показывают, что послеоперационный период после ретроперитонео-скопических и лапароскопических операций протекает значительно легче по сравнению с открытыми вмешательствами: менее выражен болевой синдром, более ранняя активизация пациента и меньшая продолжительность пребывания в стационаре после операции.
В основной группе послеоперационных осложнений не выявлено. В группе лапароскопических вмешательств в 1 (2%) случае после пиелопласти-ки обнаружен мочевой затек, что послужило показанием для установки пункционной нефростомы. В группе открытых операций нагноение послеоперационной раны отмечено у 2 (6,7%) детей. В группах эндовидеохирургических вмешательств заживление троакарных ран первичным натяжением отмечено в 100% случаев, нагноения ран не наблюдалось.
ДЕТСКАЯ ХИРУРГИЯ. 2016; 20(5)
йС!: 10.18821/1560-9510-2016-20-5-243-248
Оригинальные статьи
Таблица 4
Послеоперационные осложнения в клинических группах
Осложнения (п РД (п ЛД (п ОД
28), п (%) 50), п (%) = 30), п (%)
Мочевой затек 0 1 (2) 0
Нагноение 0 0 2 (6,7)
послеоперационной раны
Всего... 0 (0) 1 (2) 2 (6,7)
Структура послеоперационных осложнений представлена в табл. 4.
Результаты эндовидеохирургических ретропе-ритонеальных операций при заболеваниях верхних мочевых путей изучены в сроки от 1 до 3 лет у 22 больных. Для сравнения были обследованы 30 пациентов после лапароскопических операций и 25 после люмботомии в те же сроки.
При обследовании у всех пациентов с гидронефрозом, перенесших пиелопластику РД, отмечалась положительная динамика по данным УЗИ в виде сокращения коллекторной системы почки, улучшения показателей внутрипочечного кровотока, прироста паренхимы. Не зафиксировано случаев рецидива заболевания и необходимости повторных вмешательств. В группе лапароскопических вмешательств рецидив гидронефроза отмечен у 1 ребенка, перенесшего тяжелый бактериально-грибковый пиелонефрит в послеоперационном периоде. Пациенту успешно была выполнена повторная открытая пиелопластика через 6 мес.
Результаты применения РД для резекции кист почек изучены в сроки более 1 года у 8 пациентов. Для сравнения обследованы 12 больных после лапароскопических операций и 10 после открытых вмешательств. При анализе результатов исследования в сравниваемых группах случаи рецидива кисты и необходимость повторных вмешательств отсутствовали. Через 6 мес при контрольном УЗИ остаточная полость не более 50% от начального размера кисты определялась у 2 пациентов, оперированных ОД, и отсутствовала у всех пациентов основной группы и группы ЛД. Через 1 год после операции при УЗИ инволюция остаточной полости уже наблюдалась у всех пациентов трех групп.
При обследовании у пациентов, перенесших уре-теролитотомию, в основной группе и группах сравнения осложнений не было. После нефруретерэкто-мии у детей всех трех групп также каких-либо отклонений от нормы мы не выявили.
Отдаленные результаты операций
Показатель РД (п = 22), п (%) ЛД (п = 30), п (%) ОД (п = 25), п (%)
Рецидив гидронефроза 0 1 (3) 0 (0)
Мышечные деформации 0 0 1 (4)
Нарушение кожной чувствительности в области послеоперационного рубца 0 0 2 (8)
Боли в области послеоперационного рубца 0 0 1 (4)
Келоидный рубец 0 0 2 (8)
Всего... 0 (0) 1 (3) 6 (24)
После люмботомии, кроме отчетливого рубца в поясничной области, могут наблюдаться различной степени выраженности нарушения кожной чувствительности. Это связано с тем, что во время доступа пересекаются мелкие чувствительные нервные ветви. В наших наблюдениях нарушение кожной чувствительности ниже рубца выявлено у 2 (8%) пациентов, перенесших открытое оперативное вмешательство. У пациентов основной группы и группы лапароскопических операций подобных нарушений не отмечено.
В отдаленном периоде образование келоидного рубца обнаружено у 2 (8%) пациентов, оперированных ОД. В основной группе и группе лапароскопических вмешательств келоидных рубцов не наблюдалось.
Сравнительные отдаленные результаты операций с применением различных доступов представлены в табл. 5.
После ретроперитонеоскопических и лапароскопических операций отмечался хороший косметический эффект - через год после хирургического вмешательства послеоперационные рубцы представляли собой едва заметные бело-розового цвета пятна после троакарных доступов. В группе традиционных вмешательств послеоперационные рубцы через год после операции представляли собой ровную гладкую белесоватого оттенка линию люмботомического доступа.
Таким образом, по нашим данным, применение эндовидеохирургических ретроперитонеальных операций значительно улучшает результаты оперативного лечения больных по сравнению с традиционными вмешательствами, при этом результаты ре-троперитнеоскопических вмешательств сопоставимы с результатами лапароскопических.
Обсуждение
Сравнительный анализ результатов хирургического лечения заболеваний верхних мочевых путей у детей с использованием трех доступов - РД, ЛД и ОД - показал, что ретроперитонеоскопический метод при рассматриваемой патологии сопоставим по возможностям с открытыми операциями, но при этом имеет значительное преимущество в связи с меньшей травматичностью, более короткими сроками реабилитации и пребывания пациента в стационаре после операции. Между тем продолжительность операции оказалась больше при эндови-деохирургических доступах. Однако по мере накопления опыта этот показатель в группе ретроперитонеоскопических вмешательств неуклонно уменьшается и приближается к средней продолжительности традиционных операций. При этом результаты ретропери-тонеоскопических и лапароскопических операций не имели достоверных различий.
Таким образом, можно утверждать, что операции ОД должны применяться только при наличии противопоказаний к эндо-видеохирургическим вмешательствам или их недоступности.
Таблица 5
Каждый из эндовидеохирургических методов (лапароскопический и ретроперитонеоскопический) безусловно имеет свои преимущества и недостатки. При этом преимущества одной методики указывают на недостатки другой, и наоборот. Так, преимуществами лапароскопического метода по сравнению с ретроперитонеоскопическим являются больший объем операционного пространства, обеспечивающий удобство манипуляций, наличие четких анатомических ориентиров, так как при РД, напротив, небольшая по объему рабочая полость приводит к техническим трудностям проведения манипуляций, а отсутствие отчетливых анатомических ориентиров затрудняет поиск объекта при забрюшинном доступе. В то же время преимуществами ретроперитонеоско-пического метода являются короткий и прямой доступ к верхним мочевым путям, отсутствие контакта с органами брюшной полости, что особенно актуально у пациентов, имеющих в анамнезе оперативные вмешательства на органах брюшной полости. При ЛД путь к забрюшинному пространству более длительный, существует опасность механического и термического повреждения органов брюшной полости, а также угроза мочевого затека в брюшную полость.
Наш опыт свидетельствует о том, каждый из методов имеет свои показания и противопоказания.
При сравнении двух доступов для выполнения резекции солитарной кисты почки нами отмечено, что при локализации кист почек по передней или медиальной поверхности почки удобнее было применять ЛД. Визуализация кисты при этом осуществлялась без технических трудностей. При расположении же кисты почки в дорсолатеральных отделах большую эффективность показал РД, который обеспечивал возможность полноценного осмотра всей полости кисты, выполнения адекватной резекцию ее стенки и тотальной электрокоагуляции кистозной выстилки остаточной полости с последующим ретроперито-неальным дренированием при минимальных временных и эргономичных затратах, что затруднительно выполнить ЛД при данной локализации кисты. В последующем по мере накопления опыта мы чаще использовали эндовидеохирургический ретропери-тонеальный доступ, который позволял удалять кисту любой локализации.
Наиболее сложной и продолжительной операцией в нашем исследовании стала ретроперитонео-скопическая пиелопластика. Однако при наличии дорсальной ориентации лоханки именно использование РД обеспечило удобство выполнения всех манипуляций оперативного вмешательства, а при ЛД ориентация лоханки кзади при пиелопластике стала причиной конверсии. Поэтому мы рассматриваем наличие дорсальной ориентации лоханки как абсолютное показание к использованию ретропери-тонеоскопического метода. Вместе с тем, учитывая сложность выполнения реконструктивных операций, их продолжительность, мы считаем, что при ориентации лоханки кпереди целесообразнее использовать ЛД.
При выполнении уретеролитотомий и нефруретер-эктомий различий между ЛД и РД мы не выявили.
RUSSIAN JOURNAL OF PEDIATRIC SURGERY. 2016; 20(5)
_DOI: 10.18821/1560-9510-2016-20-5-243-248
Original article
Как показывает наш опыт, противопоказаниями к использованию РД являются все факторы, затрудняющие или удлиняющие операции, так как в случае выполнения эндовидеохирургических вмешательств в сложных условиях и в течение длительного времени повышается риск осложнений, и, кроме того, сомнительной становится миниагрессивность хирургического вмешательства. Такими факторами являются спаечный процесс вследствие перенесенных ранее операций на органах забрюшинного пространства, который будет препятствовать формированию адекватной рабочей полости и может стать причиной различных осложнений в связи с риском повреждения органов мочевой системы или крупных сосудов, а также анатомические особенности почки, например, как упомянуто выше, направление лоханки кпереди при пиелопластике, что заметно затруднит реконструктивную операцию, или аномалии взаимоотношения почек (подковообразная, галето-образная почка и другие), когда ротация лоханки, наличие перешейка, особенности ангиоархитекто-ники, дополнительные магистральные сосуды утяжелят хирургическое вмешательство или могут даже сделать операцию невозможной данным доступом и стать причиной конверсии.
Таким образом, на основании проведенного исследования нами сформулированы следующие показания и противопоказания к РД.
Абсолютными показаниями к применению РД при заболеваниях верхних мочевых путей у детей являются:
- наличие в анамнезе множественных операций на органах брюшной полости;
- дорсальноориентированная лоханка почки у пациентов с гидронефрозом;
- солитарная киста почки, расположенная по заднелатеральной поверхности почки.
Противопоказания:
- перенесенные ранее операции на органах забрюшинного пространства;
- ориентация лоханки кпереди для пиелопласти-ки при гидронефрозе;
- аномалии почек.
В целом проведенное нами исследование показало большие возможности эндовидеохирургических ретроперитонеальных операций при заболеваниях верхних мочевых путей у детей.
Поскольку при оценке инвазивности вмешательств разницы между ЛД и РД при рассматриваемой патологии нет, выбор доступа (за исключением абсолютных показаний и противопоказаний) зависит от навыков и опыта хирурга. Однако мы считаем, что предпочтение все же следует отдать РД, так как он более физиологичный, прямой, исключает контакт с органами брюшной полости, сводит к минимуму осложнения со стороны органов брюшной полости.
Заключение
Таким образом, эндовидеохирургические ретро-перитонеальные операции могут быть успешно использованы в детской хирургии при заболеваниях верхних мочевых путей и позволят улучшить резуль-
ДЕТСКАЯ ХИРУРГИЯ. 2016; 20(5)
DOI: 10.18821/1560-9510-2016-20-5-248-254_
Оригинальные статьи
таты лечения в сравнении с открытыми вмешательствами. При этом результаты ретроперитонескопи-ческих вмешательств сопоставимы с результатами лапароскопических операций. Авторы убеждены в перспективности дальнейшего внедрения ретропе-ритонеоскопических операций в лечении различных урологических заболеваний у детей.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
ЛИТЕРАТУРА (п.п. 5, 6 см. в REFERENCES)
1. Цырьяк А.Г., Сатаев В.У., Мамлеев И.А., Гумеров А.А., Еникеев Х.Ю., Алянгин В.Г. Особенности забрюшинного доступа при виде-оретроперитонеоскопических операциях у детей. Детская хирургия. 2008; (3): 21-4.
2. Сатаев В.У., Цырьяк А.Г., Гумеров А.А., Алянгин В.Г., Насыров А.Р., Мамлеев И.А, Еникеев Х.Ю. Видеоретроперитонеоскопический доступ в детской хирургии. Детская хирургия. 2011; (2): 28-32.
3. Кирюхин А.П., Соколов Ю.Ю. Мини-инвазивные методы предтран-сплантационной нефрэктомии у детей с терминальной стадией хронической почечной недостаточности. Нефрология и диализ. 2013; 15(4): 258-62.
© ЧИРКОВ И.С., 2016 УДК 617.55-007-053.1-089.844
4. Соколов Ю.Ю., Зверев Д.В., Кирюхин А.П., Руненко В.И., Панкра-тенко Т.Е., Генералов Г.А. и др. Эндовидеохирургические методы предтрансплатнационной нефрэктомии у детей с терминальной стадией хронической почечной недостаточности. Детская хирургия. 2015; (1): 8-11.
REFERENCES
1. Tsyr'yak A.G., Sataev V.U., Mamleev I.A., Gumerov A.A., Yenikeev Kh.Yu., Alyangin V.G. Features of retroperitoneal approach at videoret-roperitoneoscopic operations in children.Detskaya khir. 2008; (3): 21-3. (in Russian)
2. Sataev V.U., Tsyr'yak A.G., Gumerov A.A., Alyangin V.G., Nasyrov A.R., Mamleev I.A., Enikeev Kh.Yu. The videoretroperitoneoscopic approach in pediatric surgery. Detskaya khir. 2011; (2): 28-32. (in Russian)
3. Kiryukhin A.P., Sokolov Yu.Yu. Mini-invasive methods of pre-transplant nephrectomy in children with end-stage kidney disease. Nefrologiya i di-aliz. 2013; 15(4): 258-62. (in Russian)
4. Sokolov Yu.Yu., Zverev D.V., Kiryukhin A.P., Runenko V.I., Pankratenko T.E., Generalova G.A. et al. Endosurgical methods of pre-transplantation nephrectomy in children with terminal stage of chronic renal insufficiency. Detskaya khir. 2015; 1: 8-11. (in Russian)
5. Borzi P. A. A comparison of the lateral and posterior retroperitoneoscopic approach for complete and partial nephroureterectomy in children. Br. J. Urol. 2001; 87(6):517-20.
6. Valla J.S. Retroperitoneoscopic surgery in children. Semin. Pediatr. Surg. 2007; 16: 270-7.
Поступила 14 мая 2016 Принята в печать 26 мая 2016
Чирков И.С,12
КОРРЕКЦИЯ ОБШИРНЫХ ДЕФЕКТОВ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ У ДЕТЕЙ
1 Кафедра детской хирургии ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, 117997, г. Москва;
2 ГУЗ «Детская городская клиническая больница № 13 им. Н.Ф. Филатова», 103001, г. Москва
Коррекция обширных дефектов передней брюшной стенки является актуальной проблемой хирургии детского возраста. Вентральные грыжи у детей чаще всего формируются вследствие врожденных аномалий, таких как омфалоцеле и гастро-шизис. До настоящего времени не решены такие вопросы, как выбор метода коррекции грыжевого дефекта в зависимости от степени висцероабдоминальной диспропорции и сроков проведения оперативного вмешательства. Также нет однозначного мнения детских хирургов относительно применения имплантационных материалов с целью закрытия больших мы-шечно-апоневротических дефектов передней брюшной стенки. В статье классифицированы причины вентральных грыж, освещены исторические аспекты в лечении врожденных пороков развития передней брюшной стенки, проанализированы возможные виды оперативных вмешательств, в том числе с использованием имплантационных материалов. Ключевые слова: вентральная грыжа; висцероабдоминальная диспропорция; тканевые имплантаты.
Для цитирования: Чирков И.С. Коррекция обширных дефектов передней брюшной стенки у детей. Детская хирургия. 2016 (5): 248-254. DOI: 10.18821/1560-9510-2016-20-5-248-254
Для корреспонденции: Чирков Илья Станиславович, асситент каф. детской хирургии ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, 117997, г. Москва. E-mail: ilya_ch_88@mail.ru
Chirikov I.S.
CORRECTION OF EXTENSIVE DEFECTS ON THE ANTERIOR ABDOMINAL WALL IN CHILDREN
'N.I.Pirogov Russian National Medical Research University, 117997, Moscow; 2N.F.Filatov Children's City Hospital No 13, 103001, Moscow
Correction of extensive defects on the anterior abdominal wall is a serious challenge facing pediatric surgery. Ventral hernias in children are usually a consequence of congenital malformations, e.g. omphalocele and gastroshisis. Such problems as the choice of the method for correction of hernia defects depending on the degree of visceroabdominal disproportion and the time for surgical intervention remain unresolved. Also, opinions differ as regards application of materials for implantation to correct extensive muscular-aponeurotic defects on the anterior abdominal wall. The paper describes classification of the factors underlying formation of ventral hernias, highlights historical aspects of the treatment of congenital malformations on the anterior abdominal wall, analyzes possible methods of surgical intervention including those with the use of implantation materials. Keywords: ventral hernia; viscera-abdominal disproportion; tissue implants.
For citation: Chirikov I.S. Correction of extensive defects on the anterior abdominal wall in children. Detskaya khirurgiya (Russian Journal of Pediatric Surgery). 2016; 20 (5): 248-254. (In Russ.). DOI: 10.18821/1560-9510-2016-20-5-248-254
For correspondence: Chirkov Ilya Stanislavovich, assistant, Dpt. Pediatric Surgery, N.I.Pirogov Russian National Medical Research University, Moscow, 117997, Russian Federation, E-mail: ilya_ch_88@mail.ru
Conflict of interest. The authors decklare no conflict of interest. Funding. The study had no sponsorship. Received 11 March 2016 Acceptid 24 March 2016
