CC BY
21
Экстрагениальная патология
Н.Р. Акрамов1, 2, Р.С. Байбиков2, А.К. Закиров2
1 ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава России
2 ГАУЗ «Детская республиканская клиническая больница» Минздрава Республики Татарстан, Казань
Для корреспонденции
Акрамов Наиль Рамилович -доктор медицинских наук, профессор кафедры детской хирургии ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава России, врач урологического отделения ГАУЗ «Детская республиканская клиническая больница» Минздрава Республики Татарстан
Дифференцированный АдарХ38аГблика
Оренбургский тракт, д. 140
выбор метода единого Т^^б^8
эндовидеохирургического доступа при удалении почки у детей
Цель - оценить результаты применения алгоритма лечения детей с отсутствием или значительным снижением функции почки.
Материал и методы. По методикам единого эндовидеохирургического доступа был оперирован 21 ребенок с различными нозологиями, приводящими к угнетению функции почки. Детям с мультикистозной дисплазией почки, гипоплазией почки и гидронефрозом в терминальной стадии выполнялись нефрэктомии по методике единого ретроперито-неоскопического доступа, а пациентам с пузырно-мочеточниковым рефлюксом и урете-рогидронефрозом в терминальной стадии - уретеронефрэктомии по методике единого лапароскопического доступа.
Результаты. У всех пациентов, подвергшихся удалению почки по методам единого эндовидеохирургического доступа, были получены положительные результаты с исчезновением симптомов и отсутствием осложнений.
Заключение. Предложенный алгоритм позволяет дифференцированно выбрать эндови-деохирургический метод удаления почки у детей в зависимости от нозологии, уменьшить инвазивность хирургического доступа, обладает превосходным косметическим результатом.
Ключевые слова: единый ретроперитонеоскопический доступ, единый лапароскопический доступ, нефрэктомия, уретеронефрэктомия, дети
N.R. Akramovi, 2, r.s. Baybikov^, A.K. Zakirov2
1 Kazan State Medical University
2 Children's Republican ClinicalHospital, Kazan
Differential selection of the method of single endoscopic surgical access in kidney removal in children
Aim: to evaluate the results of algorithm application in the treatment of children without a kidney or considerable deficiency of its function. Material and methods. 21 children with various diseases leading to kidney function depression underwent single endoscopic access surgery of a kidney. Nephrectomy by single retroperitoneoscopic access was performed in children with kidney hypoplasia and terminal hydronephrosis. Children with vesico-ureteral reflux and terminal uretero-hydronephrosis underwent ureteronephrectomy by single laparoscopic access. Results. All patients sustaining kidney removal by single endoscopic access demonstrated positive results with symptoms disappearance and absence of complications.
Conclusion: the proposed algorithm helps to choose an endoscopic method of kidney removal in children, to reduce surgical invasiveness, and to achieve excellent cosmetic results.
Keywords: single retroperitoneoscopic access, single laparoscopic access, nephrectomy, ureteronephrectomy, children
1
Экстрагениальная патология
#
В общемировой практике описаны различные эндовидеохирурги-ческие методики удаления почек у детей: лапароскопические и ретропе-ритонеоскопические с использованием 3, 4 и более портов [3, 4]. Однако в настоящее время детские хирурги продолжают поиски по усовершенствованию методов эндовидеохирургического лечения детей с нефункционирующими почками путем внедрения способов нефрэктомии и уретеронефрэктомии по методам единого эндовидеохирургического доступа [5, 10]. Положительным аспектом выполнения эндовидеохирургических операций посредством «единого лапароскопического доступа» является сохранение стандартных, привычных для хирургов этапов выполнения оперативных вмешательств [1]. В настоящее время в детской урологии наиболее распространенной операцией по методике единого эндовидеохирурги-ческого доступа является нефрэктомия при нефункционирующей почке. При этом ретроперитонеальные подходы, которые чаще используют хирурги, имеют преимущество перед трансперитонеальными доступами в связи с низким риском развития кишечной непроходимости после операции [11]. Впервые нефрэктомию с использованием «однопортовой хирургии» у ребенка с мультикистозной дис-плазией почки выполнили K.C. Johnson и соавт. в 2009 г. в университетской клинике Robert Wood Johnson (New Brunswick, USA) [8].
Материал и методы
В условиях ГАУЗ «Детская республиканская клиническая больница МЗ РТ» г. Казани и ГАУЗ «Детская городская больница с перинатальным центром» г. Нижнекамска с января 2010 г. по июль 2014 г. находился на лечении 21 ребенок (8 мальчиков и 13 девочек) в возрасте от 1 года до 16 лет с отсутствием или значительным снижением функции одной из почек или сегмента почки.
Диагноз пациентам был установлен при проведении плановых профилактических осмотров с проведением ультразвуковой диагностики мочевыделительной системы, в том числе антенатальной ультразвуковой диагностики плода. После проведения ультразвукового обследования почек, мочеточников и мочевого пузыря до и после мочеиспускания, в случае обнаружения пиелокаликоэктазии или уретеропиело-каликоэктазии с истончением почечной паренхимы до 3 мм и менее, и снижением или отсутствием в ней кровотока, осуществляли дальнейшее обследование в виде экскреторной урографии и микци-онной цистоуретрографии. После этого при отсутствии функции почки на экскреторных урограммах выполняли радиоизотопную реносцинтиграфию, по результатам которой при отсутствии функции почки или снижении ее функции менее 25% определяли показания для проведения нефрэктомии при терминальном гидронефрозе или уретеронефрэктомии при пузырно-мочеточниковом рефлюксе или уретерогидронефрозе терминальной стадии. В случаях обнаружения в месте расположения почки по данным ультразвукового исследования кистозных полостей без наличия паренхимы почки и со снижением или отсутствием в ней кровотока, а также при значительном уменьшении размеров почки, сопровождающемся гипертонией, дальнейшее обследование заключалось в выполнении рентгеновской компьютерной томографии органов забрюшинного пространства с внутривенным контрастированием. При подтверждении по данным рентгеновской компьютерной томографии мультикистозной дисплазии почки определяли показания для выполнения нефрэкто-мии. В случаях подтверждения гипоплазии почки обследование завершали проведением радиоизотопной реносцинтиграфии, и при снижении функции менее 25% также определяли показания для выполнения нефрэктомии. После установления диагноза детям с мультикистозной дисплази-
ей, гипоплазией почки и гидронефрозом в терминальной стадии выполняли нефрэк-томию по методике единого ретроперито-неоскопического доступа с использованием SILS-port и изгибаемых инструментов. А у детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом или уретерогидронефрозом в терминальной стадии выполняли уре-теронефрэктомию по методике единого лапароскопического доступа с использованием SILS-port и изгибаемых инструментов.
Нефрэктомию по методике единого ретроперитонеоскопического доступа осуществляли следующим образом. Операцию выполняли под общим обезболиванием. Пациент находился на операционном столе в положении лежа на боку, противоположном зоне хирургического интереса. Разрез кожи для установки SILS-port (Covidien, USA) длиной 2,5-3 см проводили по средней подмышечной линии между XI и XII ребром, отступив 1-1,5 см в каудаль-ном направлении от условной линии, соединяющей ребра. Косые мышцы живота разводили вдоль по волокнам, вскрывали фасцию Gerota. Затем с помощью рано-расширителей Фарабефа в забрюшинное пространство устанавливали SILS-port, имеющий 3 рабочих троакара диаметром 5 мм и канюлю для подачи углекислого газа (рис. 1). Создавали давление в за-брюшинном пространстве 12-16 мм рт.ст. В один из рабочих троакаров устанавливали лапароскоп диаметром 5 мм 30°, два других троакара использовали для рабочих изгибаемых и прямых инструментов: диссектора-ротикулятора (диаметром 5 мм), зажима-ротикулятора (5 мм), нож-ниц-ротикуляторов (5 мм), эндоклипатора (5 мм), ультразвуковых ножниц (5 мм). Выделяли переднюю и заднюю поверхности почки и сосудистую ножку почки. Сосудистую ножку почки либо клипиро-вали, либо пересекали ультразвуковыми ножницами, либо перевязывали экстракорпоральным узловым швом нерас-сасывающейся нитью в зависимости от
Рис. 1. Интраоперационная фотография пациента С., 8 лет. Б^Б-рог! установлен в левом забрюшинном пространстве
диаметра сосудов почечной ножки, мочеточник пересекали ультразвуковыми ножницами либо перевязывали экстракорпоральным узловым швом нерассасы-вающейся нитью, почку удаляли вместе с портом.
Уретеронефрэктомию по методике единого лапароскопического доступа осуществляли следующим образом. Положение пациента на операционном столе идентично таковому при нефрэктомии. По нижней или боковой полуокружности пупка выполняли разрез кожи длиной 2,5 см. Под визуальным контролем осуществляли доступ в брюшную полость и с помощью ранорасширителей Фарабефа устанавливали SILS-port. Использовали такие же лапароскопические инструменты, как при нефрэктомии, в качестве дополнительного инструмента использовали иглодержатель диаметром 5 мм. Создавали давление в брюшной полости 10-14 мм рт.ст., париетальную брюшину вскрывали вдоль восходящего или нисходящего отдела толстого кишечника, отступая 1,0-1,5 см латеральнее от него в зависимости от зоны хирургического интереса. Поэтапно выделяли почку, сосудистую ножку, мочеточник. Сосу-
1
Экстрагениальная патология
дистую ножку почки обрабатывали как при нефрэктомии. Мочеточник выделяли до юкставезикального отдела, где его перевязывали с прошиванием. Культю мочеточника укрывали однорядным узловым швом детрузора. Почку с мочеточником удаляли вместе с портом.
Результаты
Пациенты по нозологическим группам распределились следующим образом: мультикистозная дисплазия почки -12, гипоплазия почки - 1, гидронефроз терминальной стадии - 1, пузырно-моче-точниковый рефлюкс терминальной стадии - 3, уретерогидронефроз терминальной стадии - 2 и пузырно-мочеточниковый рефлюкс верхнего сегмента удвоенной почки - 2. В 10 наблюдениях патологический процесс локализовался слева и в 11 - справа. У всех детей с муль-тикистозной дисплазией почки, гипоплазией почки и терминальным гидронефрозом выполнили нефрэктомию по методике единого ретроперитонеоскопи-ческого доступа, описанной выше. Продолжительность операций составила 40-140 мин. Интраоперационная крово-потеря отсутствовала (0-5 мл). В после-
операционном периоде использовались ненаркотические анальгетики в течение первых суток. Пациенты начинали самостоятельно передвигаться на 2-е сутки, стул нормализовался на 2-3-и сутки, а выписка из стационара производилась на 5-7-е сутки после операции. У пациентов с пузырно-мочеточниковым реф-люксом и терминальным уретерогидроне-фрозом выполняли уретеронефрэктомию по методике единого лапароскопического доступа, описанной выше. Продолжительность операции составила 60-240 мин. Интраоперационная кровопотеря была минимальной (5-25 мл). В послеоперационном периоде использовались ненаркотические анальгетики в течение 1-2 сут. Пациенты начинали самостоятельно передвигаться на 2-3-и сутки, стул нормализовался на 4-5-е сутки, а выписка из стационара производилась на 7-10-е сутки после операции. Косметический результат операций при применении обоих способов родителями оценен как превосходный (рис. 2).
Обсуждение
Известны способы удаления почки через единый эндовидеохирургический
Рис. 2. Послеоперационные фотографии пациентов с выполненными операциями по методикам единого эндовидеохирургического доступа (А - пациент Г, 7 лет, через 1 год после операции по методике единого ретроперитонеоскопического доступа, Б - пациент С., 6 лет, через 1 год после операции по методике единого лапароскопического доступа).
доступ, в которых отсутствует дифференцированный подход к выбору хирургического доступа в зависимости от нозологии. Так В.Н. Журавлев и соавт. (2001) предлагают способ нефрэктомии, включающий ретроперитонеальный доступ к почке через разрез длиной 2-3 см [2]. Способ не получил широкого распространения при выполнении уретеронефрэк-томии в связи с невозможностью выделения дистального отдела мочеточника и сложностью манипулирования в малом по объему «рабочем пространстве». В способе лапароскопической нефрэкто-мии по методике одноинструментального порта, предложенном Б. Garg и соавт. (2006), по существу описана двухтроакар-ная ретроперитонеоскопическая нефрэк-томия [7]. Оригинальный способ имеет множество недостатков. Для создания «рабочего пространства» в забрюшинной области авторы устанавливают баллон Gaur'a, что может привести к осложнениям уже на начальном этапе операции в виде кровотечения из разорвавшихся сосудов и образования гематом, ухудшающих визуализацию в «рабочем пространстве». Кроме того, манипуляции на почке, сосудистой ножке почки и мочеточнике с использованием одного инструмента крайне сложны и в ряде случаев невыполнимы. Поэтому данный способ малоприменим в широкой практике. Способ однопортовой нефрэктомии у грудных детей [6] также маловоспроизводим в условиях российской действительности в связи с высокой стоимостью расходных инструментов и возможностью возникновения интраабдоминальных осложнений во время или после выполнения операции на почке, находящейся в забрюшинном пространстве. Кроме того, послеоперационный период у всех детей с транс-перитонеальной простой нефрэктомией осложняется задержкой стула на фоне гипотонии толстого кишечника, связанной с выделением последнего при обнажении забрюшинного пространства. Пер-
вым способом с дифференцированным выбором хирургического доступа при удалении почки у детей, обнаруженным нами в доступной литературе, является способ однопортовой лапароскопической нефро-уретерэктомии у детей всех возрастных групп [9]. Элегантный в своем дизайне способ имеет некоторые недостатки. Во-первых, у детей с массой тела до 10 кг перед удалением почки операционную рану расширяли, что можно было бы избежать, установив изначально порт Х-Сопе, применяемый авторами, и тем самым обеспечив хирургу комфортные условия для манипуляций и исключив работу прямыми инструментами. Во-вторых, авторы не обсуждают ретроперитонеоскопичес-кий доступ как наиболее адекватный при манипулировании в забрюшинном пространстве, особенно при удалении муль-тикистозной дисплазированной почки, гипоплазированной почки или «терминальном» гидронефрозе, при которых выделение мочеточника до уровня мочевого пузыря не является обязательной процедурой. В-третьих, данная методика дифференциации хирургического доступа при нефрэктомии у детей основана не на нозологии, а оба представленных эндовидеохирургических способа удаления почки с успехом можно использовать у пациентов разных возрастных групп.
Выводы
Таким образом, в отличие от описанных ранее методов хирургического лечения детей с нефункционирующими почками, предлагаемый нами способ позволяет дифференцированно выбрать эндовидео-хирургический метод удаления почки у детей в зависимости от нозологии, уменьшить инвазивность хирургического доступа, исключить внутрибрюшные инт-раоперационные и послеоперационные осложнения при нефрэктомии и обеспечить радикальность уретеронефрэктомии, а также обладает превосходным косметическим результатом.
■■1
Экстрагениальная патология
Сведения об авторах
Акрамов Наиль Рамилович - доктор медицинских наук, профессор кафедры детской хирургии ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава России, врач урологического отделения ГАУЗ «Детская республиканская клиническая больница» Минздрава Республики Татарстан (Казань) E-mail: aknail@rambler.ru
Байбиков Рашит Салихович - врач урологического отделения ГАУЗ «Детская республиканская клиническая больница» Минздрава Республики Татарстан (Казань) E-mail: rashit.b@rambler.ru
Закиров Айдар Камилевич - врач детский уролог-андролог поликлиники № 3 ГАУЗ «Детская республиканская клиническая больница» Минздрава Республики Татарстан (Казань)
E-mail: docaydar@gmail.com
Литература
#
1. Емельянов С.И., Матвеев Н.Л., Рутенбург Г.М. и др. Технология «единого лапароскопического доступа»: новый этап развития эндохирургии или «навязанная необходимость»? (критический обзор) // Эндоскоп. хир. - 2011. - № 6. - С. 43-46.
2. Журавлев В.Н., Баженов И.В., Зырянов А.В. Способ нефрэктомии. Патент на изобретение RU 2173963 C2. Опубликовано: 27.09.2001.
3. Оловянный В.Е., Сатыбалдыев В.М., Нестеренко С.П. Видеоэндоскопическая хирургия кистозных заболеваний почек // Эндоскоп. хир. - 2004. - № 6. -С. 13-20.
4. Сатаев В.У., Алянгин В.Г., Цырьяк А.Г. и др. Видеоретро-перитонеоскопический доступ в детской хирургии // Клиническая и экспериментальная хирургия. -2011. - № 1. - С. 44-58.
5. Ahmed I, Paraskeva P. A clinical review of single-incision laparoscopic surgery // The Surgeon. - 2011. -N 9. - P. 341-351.
6. Barbancho D.C., Fraile A.G., Vazquez F.L., Bramtot A.A. Single-port nephrectomy in infants: Initial experience // J. Pediatr. Urol. - 2011. - N 7. - P. 396-398.
7. Garg S., Gundeti M., Mushtaq I. The single instrument port laparoscopic (SIMPL) nephrectomy // J. Pediatr. Urol. - 2006. - N 2. - P. 194-196.
8. Johnson K.C., Cha D.Y., DaJusta D.G. et al. Pediatric single-port-access nephrectomy for a multicystic, dys-plastic kidney // J. Pediatr. Surg. - 2009. - N 5. -P. 402-404.
9. Luithle T., Szavay P., Fuchs J. Single-incision lapa-roscopic nephroureterectomy in children of all age groups // J. Pediatr. Surg. - 2013. - Vol. 48. - P. 11421146.
10. Ulmer B.C. Best Practices for Minimally Invasive Procedures // AORN J. - 2010. - Vol. 91, N 5. - P. 558-575.
11. Yardley I., Kenny S. Minimally invasive surgery in paediatric patients // Paediatrics and child health. -2013. - Vol. 24, N 5. - P. 185-191.
66 Репродуктивное здоровье детей и подростков / 2014, №5
РЕЦЕНЗИЯ
на статью Н.Р. Акрамова, Р.С. Байбикова, А.К. Закирова «Дифференцированный выбор метода единого эндовидеохирургического доступа при удалении почки у детей»
Статья посвящена новой лечебной технологии при оперативном удалении почек, утративших свою функцию при ряде заболеваний. Лапароскопические методы давно и широко используются в детской урологии, но метод единого эндовидеохирургического доступа является наиболее новым и не так распространен при лечении урологической патологии. Поэтому можно считать, что эта статья одной из первых рассказывает об опыте проведения таких операций в России. Тем более что авторами получены высокоположительные результаты.
Однако возникает один вопрос, относящийся не к самому методу хирургической коррекции, а к выбору тактики лечения больных. Органоуносящие операции (нефрэктомия) показаны при снижении функции почки до 10% и ниже. Авторы же прибегали к удалению почки при снижении функции 25% и ниже. Удалению подвергались почки с таким заболеванием, как гипоплазия, а также с терминальными стадиями гидронефроза и уретерогидронефроза (правильнее говорить «мегауретер» по международной классификации). Если в отношении двух последних выбором лечения является определение функции почки, то гипоплазия - это всегда функционирующий орган («орган в миниатюре»). Что привело к утрате функции при этом? Наверное, здесь должен быть указан другой диагноз. Вторичное сморщивание почки? Нефросклероз с утратой функции? Но не гипоплазия!
Других замечаний по статье нет и, несомненно, такая работа должна быть опубликована на страницах журнала, что будет очень полезным для практикующих детских урологов.
Зоркин Сергей Николаевич, доктор медицинских наук, профессор, руководитель урологического отделения ФГБНУ «Научный центр здоровья детей», Москва
Репродуктивное здоровье детей и подростков / 2014, №5 67
