CC BY
91
Обзоры
ОБЗОРЫ
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2016 УДК 617.553-089.819
Врублевский С.Г.1, Иманалиева А.А2., Шмыров О.С.1, МанжосП.И.2, Врублевская Е.Н.1
ПЕРСПЕКТИВЫ И ВОЗМОЖНОСТИ ЭНДОВИДЕОХИРУРГИИ ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА
1Кафедра детской хирургии ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н. И. Пирогова» Минздрава России, 117997, Москва; 2кафедра госпитальной хирургии с курсом детской хирургии ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов» Минобрнауки России, 117198, Москва
Обзор посвящен современным методам эндовидеохирургии забрюшинного пространства. Проведен анализ научной литературы отечественных и зарубежных авторов, описаны различные методы выполнения эндоскопических операций. Подчеркнуты преимущества и недостатки, а также перспективы эндовидеохирургии ретроперитонеальным доступом у детей. Ключевые слова: эндовидеохирургия; метод; забрюшинное пространство; ретроперитонеоскопия; дети.
Для цитрования: Детская хирургия. 2016; 20 (1): 34-40. DOI: 10.18821/1560-9510-2016-20-1-34-40 Для корреспонденции: Иманалиева Айгуль Арипкановна aigul-1587@mail.ru
Vrublevskiy S.G.1, Imanalieva A.A.2, Shmyrov O.S.1, Manzhos P.I.2, Vrublevskaya E.N.1, PERSPECTIVES AND CAPABILITIES OF RETROPERITONEAL SPACE ENDOVIDEOSURGERY
department of pediatric surgery of N.I. Pirogov Russian National Research Medical University, Russian Ministry of Health, 117997, Moscow, Russia; 2department of hospital surgery with course ofpediatric surgery of Peoples' Friendship University of Russia, Ministry of Education and Science of Russia,117198, Moscow, Russia
Review of the literaturedevoted tomodern methodsof endovideosurgery in retroperitoneal space. This review is designed to analyze scientific domestic and foreign literature, describes the variousmethods of endoscopic operations. It emphasizes the advantagesand disadvantages, as well as potential of endovideosurgery by retroperitoneal approachin children. Keywords: endovideosurgery; method; retroperitoneal space; retroperitoneoscopy; children.
For citation: Detskaya khirurgiya. 2016; 20 (1): 34-40. (In Russ.). DOI: 10.18821/1560-9510-2016-20-1-34-40
For correspondence: Imanalieva Aygul Aripkanovna; aigul-1587@mail.ru Conflict of interest. The authors declare no cjnflict of interest.
Funding. The study hald no spousorship.
Received 11 July 2015 Accepted 24 September 2015
Бурное развитие эндовидеохирургической техники позволяет использовать малоинвазивные доступы при оперативных вмешательствах на органах брюшной, грудной полостей и даже забрюшинного пространства. В этом направлении эндовидеохи-рургия прошла длительный эволюционный путь от первых диагностических, затем лечебных лапаро- и ретроперитонеоскопических вмешательств до роботизированных методик и самых современных и «продвинутых» на сегодняшний день SILS- и NOTES-технологий.
Однако эндовидеохирургия берет начало от эндоскопии - способа осмотра полостей человеческого тела. Кем и когда была выполнена первая эндоскопия, однозначно сказать невозможно. Считается, что первую эндоскопию выполнил арабский врачеватель Х столетия Абдул Касим, который производил осмотр шейки матки с помощью стеклянного зеркального рефлектора. В то же время еще у Гиппократа в III веке до н. э. встречается описание техники ректоскопии.
Собственно первый прибор, который можно признать эндоскопом, был создан в 1795 г. немецким
ученым Р. Bozzini, который впервые в истории применил эндоскоп с внешним источником света для осмотра полости матки и прямой кишки. Однако из-за несовершенства первого эндоскопа данный метод не получил широкого применения, поэтому вскоре был забыт. Лишь в 1877 г. в Дрездене М. К^е была предложена первая модель цистоскопа. Изобретенный им инструмент явился прорывом в развитии эндоскопии и стал первым инструментом, с помощью которого выполнялись не только цистоскопии, но и другие эндоскопические исследования, в том числе первые лапароскопии.
Рождение лапароскопии связано с именем известного российского гинеколога ДО. Отта, который в 1901 г. с помощью цистоскопа впервые произвел осмотр органов малого таза при кольпотомии, использовав для освещения лобный рефлектор, и назвал свой метод «вентроскопией».
В 1901 г. G. КеП^ выполнил осмотр брюшной полости собаки с помощью цистоскопа, который он вводил в брюшную полость, используя минил-лапа-ротомию в околопупочной области, и назвал свою
методику «целиоскопией». Это по сути была первая лапароскопия транскутанным способом.
В 1911 г. в США B. Barnheim, используя прокто-скоп, введенный через небольшой разрез в эпига-стрии, провел первую диагностическую лапароскопию.
В дальнейшем в первой половине XX века отрабатывались частные методики эндоскопических вмешательств. Однако распространению лапароскопии препятствовали примитивные инструменты, несовершенные методы визуализации, невозможность поддержания адекватного пневмоперитонеума для формирования рабочего пространства и как следствие большое количество осложнений. Поэтому в данном направлении совершенствовались и создавались новые инструменты и аппаратура. Так, в 1920 г. B. Orndoff усовершенствовал троакар, предложив сделать его конец не конусной, а граненой формы, что облегчило введение инструмента в полость организма. В 1924 г. R. Zollikofer впервые использовал углекислый газ для наложения пневмоперитонеума, до этого пневмоперитонеум создавался воздухом.
Новый толчок развитию лапароскопии дало усовершенствование оптической системы, когда в 1929 г. немецкий ученый-гепатолог H. Kalk предложил систему линз косого обзора, что значительно расширило возможности лапароскопии, кроме того, им был разработан троакар с рабочим каналом для инструментов. Это был важный шаг от диагностической лапароскопии к лечебной. Так, в 1933 г. выполнена первая лечебная лапароскопия - С. Fervers провел рассечение спаек в брюшной полости.
Важной вехой в развитии лапароскопии стало изобретение в 1938 г. J. Veress специальной иглы для наложения пневмоперитонеума, которая предупреждала повреждение внутренних органов при введении в брюшную полость.
Большой вклад в развитие лапароскопии внес немецкий гинеколог K. Semm, разработав автоматический инсуффлятор для углекислого газа, непрерывно измеряющий внутрибрюшное давление и скорость потока газа.
Революционным этапом в эндоскопической хирургии явилась разработка и внедрение в практику видеооборудования. До изобретения видеокамер аппаратные возможности эндохирургии были ограничены тем, что операционное поле видел только один хирург, смотрящий непосредственно в тубус эндоскопа, а при выполнении сложных лечебных вмешательств требовался ассистент для манипуляции одновременно несколькими инструментами. Переворот в развитии лапароскопии произошел в 1987 г., когда в Японии была изобретена система, позволяющая выводить увеличенное изображение полученного видеосигнала на монитор, сделав его доступным всей операционной бригаде. Стали выполняться первые операции под видеоэндоскопическим контролем. Внедрение в практику видеооборудования дало толчок для невероятно быстрого развития эндохирургии, которая за считанные годы сделала рывок, сравнимый со столетием. Началась эра эндовидеохирургии. В несколько последующих лет происходило активное внедрение лапароскопических методик и освоение новых опера-
ций, открытие учебных центров и массовый выпуск пособий по эндовидеохирургии.
Наряду с освоением новых методик операций на органах брюшной полости и как логическое продолжение лапароскопии стала стремительно развиваться эндовидеохирургия забрюшинного пространства трансперитонеальным доступом.
Лапароскопия начала широко внедряться в урологию с 90-х годов XX века. Так, в 1991 г. американский хирург R. Clayman выполнил первую лапароскопическую нефрэктомию, открыв этим новую главу в оперативной урологии, а в 1992 г. он же произвел лапароскопическую уретеронефрэктомию. В 1991 г. M. Coptcoat сообщил о радикальной нефрэктомии, а W. S^uessler - о простатэктомии. В 1993 г. H. Winfield доложил о резекции почки.
В детской урологии применение эндоскопических методов лечения началось также с 90-х годов, однако темпы внедрения были значительно ниже. В 1992 г. R. Ehrlich и соавт. сообщили о первой лапароскопической нефрэктомии у ребенка [1]. Первая лапароскопическая пиелопластика в педиатрии была выполнена W. Schuessler в 1993 г. В 1994 г. группа хирургов во главе с R. Figenshau описала удачный опыт проведения лапароскопической нефроуретерэктомии у ребенка 6 лет. Данные методики сначала применялись большей частью для лечения детей старшей возрастной группы. Позже появление специальных педиатрических 2- и 3-миллиметровых инструментов позволило выполнять подобные операции у детей младшего возраста с большей точностью и деликатностью.
На сегодняшний день в детской урологии лапароскопическим доступом осуществляются нефроу-ретерэктомии, адреналэктомии, уретеролитотомии, пиелолитотомии, удаление почечных кист, нефропек-сия, операции по поводу варикоцеле, лечение крип-торхизма, частичная нефрэктомия и даже такие сложные оперативные вмешательства, как восстановление проходимости лоханочно-мочеточникового сегмента. Выполнение операций лапароскопическим доступом сейчас постепенно становится стандартом в лечении ряда хирургических заболеваний, вытесняя традиционные операции, в связи с существенными косметическими и экономическими преимуществами данного доступа.
Стремление следовать изначально описанному за-брюшинному доступу при традиционных методиках с развитием лапароскопических технологий реализовалось в методику, получившую название «ретропе-ритонеоскопия».
Несмотря на то, что широкое распространение ре-троперитонеоскопия получила в последнее десятилетие, ее история началась еще в 60-е годы прошлого века. Первую прямую безгазовую люмбоскопию выполнил в 1969 г. M. Bartel, назвав свой метод ретро-перитонеоскопией. Таким доступом он с помощью медиастиноскопа через небольшой разрез в латеральной области передней брюшной стенки осматривал органы забрюшинного пространства и оперативные вмешательства на них. Автор на основании 40 удачно проведенных ретроперитонеоскопий обосновал показания к применению этого исследования, где особое место отвел биопсии подвздошных лимфоузлов. В на-
Обзоры
чале 70-х годов большой вклад в развитие безгазовой ретроперитонеоскопии внесли работы российских и зарубежных авторов, обосновавших применение ретроперитонеоскопии с помощью сконструированного ретроперитонеоскопа. На первом этапе безгазовая ре-троперитонеоскопия использовалась, как правило, с диагностической целью для осмотра забрюшинного пространства, биопсии тканей при онкологических заболеваниях, но со временем накопленный клинический опыт, совершенствование техники операции в 70-80-90-е годы позволили расширить показания к применению ретроперитонеоскопа в лечении урологических заболеваний. Наибольшее распространение и развитие прямая безгазовая ретроперитонеоскопия получила в работах М. Н. Зильбермана, С. Ф. Шулешко, В. А. Баева, В. П. Рублевского, В. В. Мусохранова, Д. Г. Курбатова, которые применили этот метод не только с целью диагностики, но предпринимали попытки выполнения ряда лечебных манипуляций. В детской практике В. М. Шан-Син в 2000 г. описал результаты исследования 115 детей, у которых для диагностики и хирургического лечения был применен ретроперитонеоскоп [2].
Однако, несмотря на малую травматичность, высокую диагностическую ценность и реальные перспективы, прямая безгазовая ретроперитонеоскопия не получила широкого распространения. В зарубежной литературе имеются единичные сообщения по поводу применения прямой ретроперитонеоскопии при урологической патологии. Ограничение применения данного метода связано с тем, что оперировать в узком раневом канале крайне сложно: видимость резко ограничена, инструменты располагаются параллельно, мешают обзору и друг другу.
Первую ретроперитонеоскопию с использованием эндовидеохирургической техники выполнил в 1979 г. J. Wickham. Используя лапароскоп и пневмоинсуф-фляцию, он произвел первую видеоретроперитоне-оскопическую уретеролитотомию. К сожалению, данная методика не получила популярности в связи с крайне небольшим рабочим пространством и определенными техническими трудностями. В 1993 г. R. Clayman и соавт. начали выполнять ретроперитоне-оскопические нефрэктомии, однако в последующем они возвращались к лапароскопической методике, считая ретроперитонеоскопию неудобной.
Развитие видеоретроперитонеоскопии тормозил недостаточный объем рабочего пространства. Поэтому разрабатывались различные методики формирования рабочего пространства, и отношение к способу формирования пневморетроперитонеума было неоднозначным. Так, в начале освоения методики ретро-перитонеоскопических вмешательств А. Mandressi и соавт. для создания ретропневмоперитонеума использовали иглу Вереша [3]. Данную методику применяли и некоторые другие хирурги [4-6].
Bay-Nielsen, Schultz и Clayman и соавт. использовали метод механической диссекции забрюшинного пространства, что позволило расширить спектр манипуляций, выполняемых при использовании этого доступа. Все же большой толчок развитию видеоре-троперитонеоскопии дал D. Gaur, который в 1992 г. описал метод баллонной дилатации для создания
пневморетроперитонеума, нагнетая воздух через резиновый катетер в хирургическую перчатку, и в дальнейшем успешно применял этот метод для выполнения различных манипуляций.
Таким образом, баллонная дилатация решила проблему создания рабочего пространства, что значительно облегчило условия для манипуляции в забрю-шинной области, свидетельствовало о существенном прогрессе в применении ретроперитонеоскопическо-го метода и привело к его широкому распространению.
Однако следует отметить, что баллонный диссектор, который предложил D. Gaur, не был одобрен рядом исследователей. Так, A. Mandressi и соавт. в 1995 г. при выполнении ретроперитонеоскопических операций пневморетроперитонеум создавали без использования баллона путем раздвигания тканей 10-миллиметровой оптикой под визуальным контролем. H. Shizowa и соавт. был предложен пальцевый способ создания рабочего пространства забрюшинно [7].
Все же именно изобретение баллонного диссектора D. Gaur привело к массивному внедрению ретропе-ритонеоскопии в различных клиниках по всему миру. В литературе стало появляться все больше публикаций, посвященных опыту использования данного доступа.
В 1993 г. D. Gaur и соавт. сообщили о ретропери-тонеальной эндовидеоскопической нефрэктомиии с использованием баллонной дилатации. В 1994 г. появляются сообщения J. Rassweiler и соавт. о 12 урологических операциях, включающих нефрэктомию, нефропексию и иссечение кист почек. Аналогичный по масштабу опыт обобщили в своей публикации E. M. McDougal и соавт. [8]. Авторы также использовали баллонный способ создания ретроперитонеума и указывали, что данная техника позволяет получить быстрый доступ к забрюшинному пространству, сводя к минимуму возможную травматизацию органов брюшной полости.
В 1995 г. D. Gaur опубликовал результаты 69 эндоскопических ретроперитонеальных операций на почке, мочеточнике и надпочечнике, где указал, что переход на открытую операцию потребовался у 9 пациентов [9]. В свою очередь L.De Caniere и соавт. в 1995 г., обобщив опыт 15 ретроперитонеоскопиче-ских операций на почках и надпочечниках, отмечали успешное завершение операции у всех пациентов. Авторы установили, что ретроперитонеоскопический доступ является безопасным, и органы брюшной полости не препятствуют выполнению операции.
Сравнивая результаты ретроперитонеоскопиче-ских и открытых нефрэктомий, ряд авторов пришли к мнению, что ретроперитонеоскопическая нефрэкто-мия является минимально инвазивной альтернативой традиционной [10, 11].
Успешно применять ретроперитонеоскопическую нефрэктомию наряду с лапароскопическим доступом начали и в детской практике.
В 1995 г. D. Diamond и соавт. сообщили о трех успешных эндовидеохирургических ретроперитоне-альных нефрэктомиях у детей. Методику ретропе-ритонеоскопической нефрэктомии у детей с использованием 2-миллиметровых инструментов описали
J. Borer и соавт. [12]. B. Tadini и соавт. провели оценку результатов ретроперитонеоскопической нефрэкто-мии у 31 ребенка раннего возраста и не обнаружили каких-либо осложнений [13].
С накоплением опыта расширялись возможности ретроперитонеоскопии и для более сложных оперативных вмешательств. В литературе появляется все больше публикаций об успешном применении ретро-перитонеоскопического доступа у детей для проведения нефроуретерэктомии [14], геминефрэктомии [15, 16]. При выполнении 30 ретроперионеоскопических операций (10 нефрэктомий, 17 нефроуретерэктомиий и 3 геминефроуретерэктомий) у детей в возрасте от 1 года до 14 лет О. Tayfun и соавт. не выявили ин-траоперационных и послеоперационных осложнений
[17].
Отмечено, что ретроперитонеальная методика особенно перспективна у детей с терминальной почечной недостаточностью, находящихся на перито-неальном диализе, так как герметичность брюшной полости не нарушается, что позволяет продолжить диализ в первые часы после операции [18]. С августа 1991 г. I. Gil и соавт. стали применять видеоре-троперитонеоскопическую резекцию почечных кист, а J. Rassweiler и соавт. - с декабря 1992 г. В 1999 г. эти авторы в совместном исследовании сообщили о 89 подобных операциях [19].
В доступной литературе имеются единичные сообщения о применении у детей ретроперитонеоско-пического доступа для лечения кист почек. Преимущества видеоретроперитонеоскопического метода при лечении простых кист почек у детей описал в 2008 г. А. Г. Цырьяк. Автор опубликовал результаты 32 операций данным доступом и на основании проведенного исследования сформулировал показания и противопоказания для видеоретроперитонеоскопи-ческого метода лечения простых кист почек у детей [20].
О возможности применения ретроперитонеоско-пического доступа для проведения уретеролитото-мии, пиелолитотомии, нефролитотомии у детей писал в 2007 г. J. S. Valla [21].
Активное внедрение ретроперитонеоскопии и накопление опыта позволили со временем производить более сложные оперативные вмешательства. Помимо выполнения органоуносящих операций стали развиваться реконструктивно-пластические оперативные вмешательства. Первая пиелопластика ретроперито-неоскопическим доступом выполнена G. Janetschek в 1996 г. Изначально в связи с техническими трудностями в большинстве случаев выполнялись виды пиелопластик без резекции пиелоуретерального сегмента, такие как экзопиелотомия, Fenger-пластика и др. Однако с накоплением опыта все больше авторов публикуют результаты серии операций, выполненных с резекцией пиелоуретерального сегмента, при этом эффективность операций не отличается от аналогичного показателя стандартных открытых методик. J. Rassweiler в 2008 г. выполнил анализ результатов 189 подобных операций, из которых 96% оказались успешными. S. Chuanyu в 2009 г. опубликовал результаты данной операции у 150 пациентов с успешным исходом в 98% случаев. Несмотря на технические
сложности при выполнении забрюшинной пиелопла-стики у детей, в литературе за последнее десятилетие опубликовано значительное число работ, в которых отмечена эффективность методики в 90-98% случаев [22].
Учитывая, что ретроперитонеоскопическая резекционная пиелопластика в ограниченном рабочем пространстве была трудоемкой и продолжительной операцией, некоторые хирурги пошли по пути внедрения ретроперитонеоскопически ассистированной пиело-пластики. Так, L. Mialdea в 2007 г. представил результаты лечения пациентов, которым была выполнена подобная пиелопластика. Мобилизация пиелоурете-рального сегмента проводилась аналогично таковой при лапароскопическом доступе, затем выполнялось выведение выделенного сегмента через небольшую рану в поясничной области и мануальное наложение анастомоза. При длительном наблюдении из 30 операций 29 оказались успешными. У детей результаты ретроперитонеоскопически ассистированной пиело-пластики представлены в работах ряда авторов [23, 24]. Данная методика особенно привлекательна при выполнении вмешательств у маленьких детей, у которых провести пиелопластику трансперитонеальным или ретроперитонеальным доступом затруднительно вследствие ограниченного рабочего пространства. Однако на сегодняшний день опыт применения данной операции изложен лишь в нескольких публикациях.
В литературе имеется немало работ, в которых сравнивали результаты лапароскопической и ретро-перитонеоскопической операций, при этом большинство авторов сходятся во мнении, что разница в исходах незначительна.
На основании опыта выполнения 106 эндовиде-охирургических операций у 99 детей в возрасте от 6 мес до 16 лет R. Luque Mialdea и R. Martin-Crespo Izquierdo не выявили принципиального различия между трансперитонеальным и ретроперитонеаль-ным доступом [25].
При сравнении нефроуретерэктомий у детей, выполненных из ретроперитонеоскопического доступа, с трансперионеальными нефроуретреэктомиями, в своем исследовании Mohan S. Gundeti и соавт. также не обнаружили достоверных различий в частоте развития поздних послеоперационных осложнений [26].
В 2007 г. А. М. Shoma и соавт. опубликовали результаты рандомизированного проспективного исследования по сравнению результатов лапаро- и ретроперитонеоскопической пиелопластики и пришли к выводу, что эффективность операций является идентичной вне зависимости от доступа, однако в последнем случае занимает больше времени [27]. Аналогичные данные приводят S. Canon и соавт., проведя анализ послеоперационных результатов [28].
Недостатками видеоретроперитонеоскопическо-го доступа являются ограниченный объем рабочего пространства, близкое расположение портов и отсутствие четких анатомических ориентиров в брюшной полости, что затрудняет поиск объекта, следствием чего являются большая продолжительность операции и технические трудности при выполнении манипуляции, требующие большего срока обучения и адапта-
Обзоры
ции. Кроме того, забрюшинный доступ затруднен при выполнении повторных вмешательствах в связи с фиброзом околопочечной жировой ткани. В то же время хирурги, применяющие ретроперитонеоскопический доступ, указывают, что основными преимуществами данного метода являются прямой и более быстрый доступ к цели, а также отсутствие необходимости вскрытия брюшной полости и как следствие снижение риска возможных абдоминальных осложнений. К тому же отмечается превосходство ретроперито-неоскопического доступа над лапароскопическим, особенно когда после хирургических вмешательств в брюшной полости спаечный процесс не дает возможности выполнить необходимый объем операций. Процедура вставки игл и троакаров при лапароскопических операциях может вызывать повреждение петель кишечника. Поэтому считается, что ретроперитонеоскопический подход более безопасен, так как позволяет не сталкиваться с органами брюшной полости в отличие от лапароскопического, при котором существует потенциальная возможность механического и термического повреждения органов брюшной полости, риск попадания крови, мочи и гноя в брюшную полость, что может способствовать развитию спаечного процесса в последующем.
Между тем, суммируя перечисленные преимущества и недостатки обоих методов, следует сказать, что недостатки ретроперитонеоскопического доступа в сравнении с лапароскопическим сводятся к минимуму при наличии достаточного опыта и навыков у хирурга. Анализ опыта различных хирургов, выполнявших оперативные вмешательства ретро- и трансперитоне-альным доступом, указывает на то, что с увеличением количества проведенных операций уменьшается время, затраченное на вмешательство, а также процент осложнений и переходов на конверсию.
В своей работе в 2008 г. А. Г. Цырьяк отметил, что основными причинами интраоперацинных осложнений, ограничивающих применение видеоретропе-ритонеоскопической методики у детей в отличие от взрослых, являются изначально значительно меньший объем забрюшинного пространства, незрелость таких анатомически важных образований, как диафрагма, где преобладает мышечный отдел над сухожильным и очень тонкая брюшина, а также отсутствие объективных методов контроля процесса баллонной ин-суффляции. Эти обстоятельства не позволяют создать минимально приемлемый для манипуляций объем забрюшинного пространства без риска повреждения пограничных анатомических образований при выполнении доступа, используемого во взрослой практике.
El-Ghoneimi и соавт., напротив, считают, что именно анатомические особенности детского организма - более тонкая мышечная стенка, менее развитая пе-ринефральная жировая ткань - позволяют успешно применять ретроперитонеальную методику операций
[29].
В настоящее время с появлением в 2000 г. медицинской роботизированной системы Da Vinci стали внедряться роботассистированные операции. Одним из первых в педиатрической практике L. Olsen в 2004 г. представил результаты ретроперитонеоскопической роботассистированной пиелопластики у 15 детей.
Сейчас в литературе имеется несколько десятков подобных публикаций, при этом эффективность операции составляет 93-98%.
Стремление минимизировать операционную рану привело к появлению нового направления - хирургии единого доступа (LESS - laparoendoscopic single-site surgery или SLlPP - single laparoscopic port procedure). Одним из первых данную методику в урологии применил A. Rane, который в 2007 г. опубликовал работу, посвященную опыту применения монопортов для выполнения нефрэктомии и пиелолитотомии через единственный разрез в пупочной области. Впоследствии в литературе появилось много публикаций, касающихся применения однопортовых систем для выполнения нефрэктомии, резекции почки, адреналэктомии и других операций. Сообщения об успешном применении однопортовой ретроперитонеоскопической нефрэктомии у детей можно найти в работах L. Msezane и соавт. [30] и N. Liem соавт. [31]. Встречаются также описания однопортовой ретроперитонеоскопически-ассистированной пиелопластики [32]. Однако данная методика применяется лишь в немногих клиниках и требует дальнейшего исследования.
Наконец, на сегодняшний день в литературе имеются публикации о применении одной из самых современных мини-инвазивных методик эндоскопической хирургии через естественные отверстия (natural orifice transluminal endoscopic surgery - NOTES). Методика описана в 2002 г. M. Gettman и соавт., которые впервые в мире выполнили нефрэктомию у свиньи трансвагинальным доступом. Есть публикации о применении NOTES для выполнения нефрэктомии, геминефрэктомии, простатэктомии, варикоцелэкто-мии и даже NOTES-операций с робот- и single-port-ассистенцией.
Однако на сегодняшний день, несмотря на то что роботизированные, SILS- и NOTES-методики являются несомненно передовыми и перспективными направлениями, они, к сожалению, требуют дополнительного дорогостоящего оборудования.
Таким образом, в современной медицине эндо-видеохирургические операции играют все большую роль в лечении патологий в различных областях хирургии, в том числе в урологии.
Сравнивая два наиболее популярных метода на сегодняшний день - лапароскопический и ретропе-ритонеоскопический, на наш взгляд, каждый из методов имеет свои показания, приоритеты. По нашему мнению, ретроперитонеоскопический метод является не менее перспективным. Так, многие исследователи подчеркивают, что для уролога ретроперитонеоско-пический доступ в забрюшинное пространство - самый краткий, так как все инструменты вводятся через поясничную область непосредственно в забрюшин-ное пространство без вскрытия брюшной полости, что свидетельствует о его высокой физиологичности.
Исходя из вышеизложенного, ретроперитонеоско-пический доступ может расцениваться как малотравматичный, обеспечивающий хорошие анатомические, функциональные и косметические результаты оперативного лечения и стать перспективным методом в детской хирургии, позволяющим проводить подавляющее большинство оперативных вмешательств,
которые на сегодняшний день могут выполняться из открытого и трансперитонеального доступов. Вместе с тем общие принципы проведения ретроперитонео-скопических операций у детей и многие технические вопросы еще недостаточно освещены в отечественной литературе. В России есть единичные публикации о применении ретроперитонескопического доступа у детей, однако нет четких рекомендаций, касающихся показаний и противопоказаний. Отсутствует полное описание методов и оперативно-технических приемов проведения отдельных видов хирургических вмешательств при патологии органов забрю-шинного пространства у детей, а также результатов лечения, осложнений, профилактики последних. Все это определяет данное направление, на наш взгляд, как перспективное в детской хирургии и требующее дальнейшего исследования. В этой связи представляется актуальным научное обоснование, разработка и внедрение эндовидеохирургических ретроперитоне-альных операций для лечения урологических заболеваний у детей.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
ЛИТЕРАТУРА
1. Ehrlich R.M., Gershman A., Mee S., Fuchs G. Laparoscopic nephrectomy in a child: Expanding horizons for laparoscopy in pediatric urology. J. Endourol. 1992; 6: 46.
2. Шан-Син В.М. Ретроперитонеоскопия в хирургии органов за-брюшинного пространства у детей: Дисс. ... канд. мед. наук. Кемерово; 2000.
3. Mandressi A., Buizza C., Antonelli D., Chisena S., Servadio G. Ret-roperitoneoscopy. Ann. Urol. 1995; 29: 91-6.
4. Capelouto C.C., Moor R.G., Silverman S.G., Kavoussi L.R. Retro-peritoneoscopy: anatomical rationale for direct retroperitoneal access. J. Urol. 1994; 152: 2008-10.
5. Chiu A.W., Chen K.K., Wang J.H., Huang W.J., Chang L.S. Direct needle insuffl ation for pneumoretroperitoneum: Anatomic confirmation and clinical experience. Urology. 1995; 46: 432-7.
6. Estarde V., Belair G., Doublet G. Anatomical study of the retroperitoneal laparoscopic approach of the kidney. Eur. Urol. 1999; 35: 117.
7. Shiozawa H., Ishibashi K., Hokoishi F. Retroperitoneoscopic nephrectomy without pneumoperitoneum - experiments in pigs. Nippon Hinyokika Gakkai Zasshi. 1995; 86(5): 996-9.
8. McDougal E.M., Clayman R.V., Fadden P.T. Retroperitoneoscopy: the Washington University Medical School experience. Urology. 1994; 43(4): 446-52.
9. Gaur D.D. Retroperitoneal surgery of the kidney, ureter and adrenal gland. Endosc. Surg. AlliedTechnol. 1995; 3(1): 3-8.
10. Chuech S.C., Chen J., Chen S.C., Hsiao P.J., Chiu T.Y., Lai M.K. Simple nephrectomy by retroperitoneoscope J. Formos Med. Assoc. 1996; 78(6): 487-9.
11. Gupta N.P., Goel R., Hemal A.K., Dogra P.N., Seth A., Aron M. et al.Should retroperitoneoscopic nephrectomy be the standard of care for benign nonfunctioning kidneys? An outcome analysis based on experience with 449 cases in a 5-year period. J. Urol. 2004; 172:1411-3.
12. Borer J.G., Cisek L.J., Atala A., Diamond D.A., Retik A.B., Peters C.A. Pediatric retroperitoneoscopic nephrectomy using 2 mm instrumentation. J. Urol. 1999; 162: 1725-30.
13. Tadini B., Repetto L., Guarino N. Retroperitoneoscopic renal sur-geru in children: our experience. J. Laparoendosc. Adv. Surg. Tech. A. 2006; 16(3): 305-7.
14. Borzi P. A. A comparison of the lateral and posterior retroperitoneo-scopic approach for complete and partial nephroureterectomy in children. Br. J. Urol. Int. 2001; 87(6): 517-20.
15. Alvarez Zapico J.A., Garcia Crecpo J.M. Retroperitoneoscopic heminephrectomy. Cir. Pediatr. 2005; 18(2): 70-2.
16. Anju Goyal, Supul Hennayake. Prone retroperitoneoscopic approach
for heminephrectomy: Specific advantages relating to access to vascular pedicle. J. Pediatr. Urol. 2010; 6: 153-6.
17. Oktar T., Sanli O., Acar O., Tefik T., Karakus S., Ziylan O. Retro-peritoneoscopic ablative renal surgery in children: The feasibility of using three trocars. Urol. J. 2013; 10(4): 1040-5.
18. Соколов Ю.Ю., Зверев Д.В., Кирюхин А.П., Руненко В.И., Пан-кратенко Т.Е., Генералов Г.А. и др. Эндовидеохирургические методы предтрансплатнационной нефрэктомии у детей с терминальной стадией хронической почечной недостаточности. Детская хирургия. 2015; 1: 8-11.
19. Gil I.S., Rassweiler J.J. Retroperitoneoscopic renal surgery: approach. Urology. 1999; 54(4): 734-8.
20. Цырьяк А.Г. Видеоретроперитонеоскопическое лечение простых кист почек у детей: Дито. ... канд. мед. наук. Уфа; 2008.
21. Valla J.S. Retroperitoneoscopic surgery in children. Semin. Pediatr. Surg. 2007; 16: 270-7.
22. Bonnard A., Fouquet V., Carricaburu E., Aigran Y., El-Ghoneimi A. Retroperitoneal laparoscopic versus open pyeloplasty in children. J. Urol. 2005; 173(5): 1710-3.
23. Farhat W., Afshar K., Papanikolaou F., Austin R., Khoury A., Bag D. Retroperitoneal-assisted laparoscopic pyeloplasty in children: initial experience. J. Endourol. 2004; 18: 879-82.
24. Mohan K. Abraham, Viswanath N., Bindu S., Ramakrishnan P. Retroperitoneoscopic surgery in children. An overview. Jornal of International Medical Sciences Academy. 2014; 27(2): 108-10.
25. Luque Mialdea R., Martin-Crespo Izquierdo R. Laparoscopy in pedi-atric urology. Arch. Esp. Urol. 2002; 55(6): 737-47.
26. Gundeti M.S., Patel Y., Duffy P.G., Cuckow P.M., Wilcox D.T. An initial experience of 100 pediatric laparoscopic nephrectomies with transperitoneal or posterior prone retroperitoneoscopic approach. Pe-diatr. Surg. Int. 2007; 23: 795-9.
27. Shoma A.M., El Nahas A.R., Bazeed M.A. Laparoscopic pyeloplasty: a prospective randomized comparison between the transperitoneal approach and retroperitoneoscopy. J. Urol. 2007; 175(11): 2020-4.
28. Canon S.J., Jayanthi V.R., Lowe G.J. Which is better-retroperitoneo-scopic or laparoscopic dismembered pyeloplasty in children?J. Urol. 2007; 178(4, Pt 2): 1791-5.
29. El-Ghoneimi Sauty L., Maintenant J., Macher M.A. Laparoscopic retroperitoneal nephrectomy in high risk children. J. Urol. 2000; 164(3, Pt 2): 1076-9.
30. Msezane L.P., Mushtaq I., Gundeti M.S. An update on experience with the single-instrument port laparoscopic nephrectomy. Br. J. Urol. Int. 2009; 103(10): 1406-8.
31. Liem N.T., Mai Thuy N.T., Viet N.D., Dung L.A. Single trocar retro-peritoneoscopic nephrectomy for dysplastic poorly functioning kidney with ectopic ureter in children. J. Pediatr. Urol. 2013; 9(4): 424-6.
32. Caione P., Lais A., Nappo S.G. One-port retroperitoneoscopic assisted pyeloplasty versus open dismembered pyeloplasty in young children: preliminary experience. J. Urol. 2010; 184: 2109-15.
REFERENCES
1. Ehrlich R.M., Gershman A., Mee S., Fuchs G. Laparoscopic nephrectomy in a child: Expanding horizons for laparoscopy in pediatric urology. J. Endourol. 1992; 6: 46.
2. Shan-Sin V.M. Retroperitoneoscopy in Surgery of Retroperitoneal Space in Children: diss. Kemerovo; 2000. (in Russian)
3. Mandressi A., Buizza C., Antonelli D., Chisena S., Servadio G. Retroperitoneoscopy. Ann. Urol. 1995; 29: 91-6.
4. Capelouto C.C., Moor R.G., Silverman S.G., Kavoussi L.R. Retro-peritoneoscopy: anatomical rationale for direct retroperitoneal access. J. Urol. 1994; 152: 2008-10.
5. Chiu A.W., Chen K.K., Wang J.H., Huang W.J., Chang L.S. Direct needle insuffl ation for pneumoretroperitoneum: Anatomic confirmation and clinical experience. Urology. 1995; 46: 432-7.
6. Estarde V., Belair G., Doublet G. Anatomical study of the retroperitoneal laparoscopic approach of the kidney. Eur. Urol. 1999; 35: 117.
7. Shiozawa H., Ishibashi K., Hokoishi F. Retroperitoneoscopic ne-phrectomy without pneumoperitoneum - experiments in pigs. Nippon Hinyokika Gakkai Zasshi. 1995; 86(5): 996-9.
8. McDougal E.M., Clayman R.V., Fadden P.T. Retroperitoneoscopy: the Washington University Medical School experience. Urology. 1994; 43(4): 446-52.
9. Gaur D.D. Retroperitoneal surgery of the kidney, ureter and adrenal gland. Endosc. Surg. Allied Technol. 1995; 3(1): 3-8.
10. Chuech S.C., Chen J., Chen S.C., Hsiao P.J., Chiu T.Y., Lai M.K. Simple nephrectomy by retroperitoneoscope J. Formos Med. Assoc. 1996; 78(6): 487-9.
ДЕТСКАЯ ХИРУРГИЯ. 2016; 20(1)
DOI: 10.18821/1560-9510-2016-20-1-40-44_
Обзоры
11. Gupta N.P., Goel R., Hemal A.K., Dogra P.N., Seth A., Aron M. et al.Should retroperitoneoscopic nephrectomy be the .standard of care for benign nonfunctioning kidneys? An outcome analysis based on experience with 449 cases in a 5-year period. J. Urol. 2004; 172:1411-3.
12. Borer J.G., Cisek L.J., Atala A. Diamond D.A., Retik A.B., Peters C.A. Pediatric retroperitoneoscopic nephrectomy using 2 mm instrumentation. J. Urol. 1999; 162: 1725-30.
13. Tadini B., Repetto L., Guarino N. Retroperitoneoscopic renal sur-geru in children: our experience. J. Laparoendosc. Adv. Surg. Tech. A. 2006; 16(3): 305-7.
14. Borzi P. A. A comparison of the lateral and posterior retroperitoneo-scopic approach for complete and partial nephroureterectomy in children. Br. J. Urol. Int. 2001; 87(6): 517-20.
15. Alvarez Zapico J.A., Garcia Crecpo J.M. Retroperitoneoscopic heminephrectomy. Cir. Pediatr. 2005; 18(2): 70-2.
16. Anju Goyal, Supul Hennayake. Prone retroperitoneoscopic approach for heminephrectomy: Specific advantages relating to access to vascular pedicle. J. Pediatr. Urol. 2010; 6: 153-6.
17. Oktar T., Sanli O., Acar O., Tefik T., Karakus S., Ziylan O. Retroperitoneoscopic ablative renal surgery in children: The feasibility of using three trocars. Urol. J. 2013; 10(4): 1040-5.
18. Sokolov Yu.Yu., Zverev D.V., Kiryukhin A.P., Runenko V.I., Pan-kratenko T.E., Generalov G.A. et al.Endosurgical methods of pre-transplantation nephrectomy in children with terminal stage of chronic renal insufficiency. Detskaya khirurgiya. 2015; 1: 8-11.
19. Gil I.S., Rassweiler J.J. Retroperitoneoscopic renal surgery: approach. Urology. 1999; 54(4): 734-8.
20. Cyr'yak A.G. Retroperitoneoscopic Treatment of Simple Renal Cyst in a Children: Diss. Ufa; 2008. (in Russian)
21. Valla J.S. Retroperitoneoscopic surgery in children. Semin. Pediatr. Surg. 2007; 16: 270-7.
22. Bonnard A., Fouquet V., Carricaburu E., Aigran Y., El-Ghoneimi A.
Retroperitoneal laparoscopic versus open pyeloplasty in children. J. Urol. 2005; 173(5): 1710-3.
23. Farhat W., Afshar K., Papanikolaou F., Austin R., Khoury A., Bag D. Retroperitoneal-assisted laparoscopic pyeloplasty in children: initial experience. J. Endourol. 2004; 18: 879-82.
24. Mohan K. Abraham, Viswanath N., Bindu S., Ramakrishnan P. Retroperitoneoscopic surgery in children. An overview. Jornal of International Medical Sciences Academy. 2014; 27(2): 108-10.
25. Luque Mialdea R., Martin-Crespo Izquierdo R. Laparoscopy in pediatric urology. Arch. Esp. Urol. 2002; 55(6): 737-47.
26. Gundeti M.S., Patel Y., Duffy P.G., Cuckow P.M., Wilcox D.T. An initial experience of 100 pediatric laparoscopic nephrectomies with transperitoneal or posterior prone retroperitoneoscopic approach. Pe-diatr. Surg. Int. 2007; 23: 795-9.
27. Shoma A.M., El Nahas A.R., Bazeed M.A. Laparoscopic pyeloplas-ty: a prospective randomized comparison between the transperitoneal approach and retroperitoneoscopy. J. Urol. 2007; 175(11): 2020-4.
28. Canon S.J., Jayanthi V.R., Lowe G.J. Which is better-retroperitoneo-scopic or laparoscopic dismembered pyeloplasty in children?J. Urol. 2007; 178(4, Pt 2): 1791-5.
29. El-Ghoneimi Sauty L., Maintenant J., Macher M.A. Laparoscopic retroperitoneal nephrectomy in high risk children. J. Urol. 2000; 164(3, Pt 2): 1076-9.
30. Msezane L.P., Mushtaq I., Gundeti M.S. An update on experience with the single-instrument port laparoscopic nephrectomy. Br. J. Urol. Int. 2009; 103(10): 1406-8.
31. Liem N.T., Mai Thuy N.T., Viet N.D., Dung L.A. Single trocar retro-peritoneoscopic nephrectomy for dysplastic poorly functioning kidney with ectopic ureter in children. J. Pediatr. Urol. 2013; 9(4): 424-6.
32. Caione P., Lais A., Nappo S.G. One-port retroperitoneoscopic assisted pyeloplasty versus open dismembered pyeloplasty in young children: preliminary experience. J. Urol. 2010; 184: 2109-15.
Поступила 11 июля 2015 Принята в печать 24 сентября 2015
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2016 УДК 616.341-007.2-053.2 Хасанов Р.Р.12, Гумеров А.А.1, Хагель К.И.2, Вессель Л.М.2
СОВРЕМЕННЫЙ ВЗГЛЯД НА СИНДРОМ КОРОТКОЙ КИШКИ У ДЕТЕЙ
:Кафедра детской хирургии с курсом ИПО ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет», Уфа; 2Клиника детской хирургии, университетская клиника Мангейма, Гейдельбергский университет, Германия
Синдром короткой кишки (СКК) - заболевание, вызванное значительным снижением абсорбционной способности тонкой кишки, которое делает невозможным адекватное питание пациента и проявляется кишечной недостаточностью. Основной причиной развития СКК является массивная резекция кишки, вызванная хирургическими состояниями новорожденных. Данное заболевание чаще поражает недоношенных новорожденных с низкой и экстремально низкой массой тела и существенно повышает их летальность. Применение парентерального питания (ПП) позволяет стабилизировать пациентов с СКК, увеличить продолжительность их жизни и дает дополнительное время для адаптации кишечника и хирургического лечения. Существующие хирургические методы лечения СКК позволяют улучшить состояние пациентов и уменьшить их зависимость от ПП. Смертность среди пациентов с СКК высокая, широко варьируется и зависит от многих факторов, а качество жизни хуже, чем у здорового населения. Разрабатываемые новые методы лечения СКК дают многообещающие результаты. Лечение детей с СКК остается сложной проблемой детской хирургии и требует дальнейшего изучения. Ключевые слова: парентеральное питание; синдром короткой шеи; тонкая кишка; кишечная недостаточность; ма-льабсорбция; резекция; кишечная адаптация.
Для цитирования: Детская хирургия. 2016; 20 (1): 40-44. DOI: 10.18821/1560-9510-2016-20-1-40-44
Для корреспонденции: Гумеров Аитбай Ахметович; pedsurg@bk.ru
Khasanov R. R.12, Gumerov A.A.1, Hagl C.I.2, Wessel L.M.2
MODERN POINT OF VIEW ON SHORT BOWEL SYNDROME IN CHILDREN
department of pediatric surgery with IPE course of Bashkir State Medical University, Ufa, Russia; 2Department ofpediatric surgery of University Hospital Mannheim, University of Heidelberg, Mannheim, Germany
Short bowel syndrome (SBS) is a disease, caused by dramatically decreased absorptive capacity of small intestine, making impossible of orally food intake for such patients and manifests as itself as intestinal failure. The main cause of SBS is massive resection of small bowel, which stems from a treatment of acute surgical conditions in newborns. SBS more frequently affects premature with low and
