CC BY
35
УДК: 616.6-089:616.381-072.1
НАШ ОПЫТ ВНЕДРЕНИЯ РЕТРОПЕРИТОНЕОСКОПИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ В УРОЛОГИЧЕСКУЮ ПРАКТИКУ
Ф.А.АКИЛОВ, Ш.Т.МУХТАРОВ, Б.А.АЮБОВ, М.М БАХАДИРХАНОВ, Ж.О.НАЗАРОВ
Our experience of retroperitoneoscopic operations implementation into urologic practice
F.A.AKILOV, SH.T.MUKHTAROV, B.A.AYUBOV, M.M.BAKHADIRKHANOV, J.O.NAZAROV
Республиканский специализированный центр урологии
Преимущество выполнения ретроперитонеоскопических операций в урологии заключается в возможности раннего контроля сосудистой ножки почки, минимальном риске повреждения органов брюшной полости и применения метода в случаях предшествующих абдоминальных операций. Данная методика хорошо стандартизирована и может широко использоваться при операциях на почках, надпочечниках, мочеточниках и лимфатических сосудах.
Ключевые слова: ретроперитонеоскопия, лапароскопия, урология.
Retroperitoneoscopy has proven to be an excellent approach with certain advantages (early control of renal hi-lum, minimal risk of abdominal complications, and feasibility in cases of previous abdominal surgery). It represents a well-standardised and transferable procedure on kidney and ureter.
Keywords: retroperitoneoscopy, laparoscope, urulogy.
Ретроперитонеоскопические операции (РПО) представляют собой новый исторический период развития эндоурологии. В течение многих лет прослеживаются многочисленные дискуссии относительно достоинств как забрюшинного, так и чресбрюшинного доступов к забрюшинным органам и структурам. Действительно, в связи с трудностями диагностики и лечения заболеваний этой области забрюшинное пространство описывалось как ''кладбище" медицинских репутаций многих именитых хирургов [1]. Из-за высокой частоты возникновения перитонита и других осложнений трансабдоминального доступа урологи в первой половине ХХ века внедрили люмботомиче-ский подход к почке. В 1969 г. Bartel описал свой опыт использования эндоскопа (цистоскопа), устанавливаемого через отверстие в боку пациента для ревизии забрюшинного пространства - это была первая настоящая ретроперитонеоскопия [2]. В 1973 г. Wittmoser использовал технику тупого рассечения забрюшинного пространства с помощью эндоскопа и пневматического рассечения с инсуффляцией СО2, выполнив эндоскопическую поясничную симпатэктомию [3]. В 1979 г. Wickham описал методику забрюшинной ин-суффляции СО2 и использования стандартного лапароскопического оборудования для выполнения первой забрюшинной операции — лапароскопической урете-ролитотомии [4]. Первые попытки выполнения забрюшинной эндоскопической нефрэктомии, предпринятые в 80-х годах прошлого века, были основаны на технике чрескожной почечной хирургии (эндоурологии). Так, К.Kerbl и соавт. [5], D.D.Gaur [6] разработали теоретическую тактику выполнения забрюшинной нефрэктомии. D.Gaur и соавт., много сделавшие для преодоления проблем практического осуществления этого вмешательства, были признаны разработчиками способа создания полости в забрюшинном пространстве для выполнения РПО. В 1994 г. J.J.Rassweiler и соавт. [7] опубликовали результаты первого опыта использования техники надувания баллона для дис-секции тканей, создания полости с последующим выполнением ретроперитонеоскопии (РП). В последую-
щее десятилетие было доказано, что РП является универсальным доступом для выполнения различных урологических операций [8,9].
В настоящее время широко применяют такие сложные вмешательства, как радикальные (нефрэктомия, нефруретерэктомия) и реконструктивные операции (пиелопластика, резекция почки). В недалеком прошлом абсолютным противопоказанием к РП считалось ожирение, наличие интенсивного паранефрального фиброза в результате ксантаграну-лематозного пиелонефрита или мочеполового туберкулеза. В настоящее время эти состояния рассматриваются как относительные противопоказания [10,11]. Кроме того, доказано, что наличие предшествующих открытых вмешательств и чрескожных манипуляций не исключают возможности выполнения РПО [8,9].
Материал и методы
В работе представлен опыт РПО, выполненных у 145 пациентов в течение 1,5 лет (с февраля 2010 по сентябрь 2011 гг.) в Республиканском специализированном центре урологии, и обсуждаются уроки, извлеченные нами из пройденного периода. Средний возраст пациентов составил 34,74±1,09 года (диапазон: 12-70 лет).
С использованием данной технологии выполнялось 3 вида операций (табл. 1). По степени сложности выполнения вмешательства классифицировались в соответствии с Европейской системой баллов для лапароскопических операций в урологии [8,12]. В соответствии с техническими и психологическими трудностями выполнения, периоперационным риском операции оценивались как «простые», «сложные» и повышенной сложности. Наличие у пациентов таких факторов риска, как ожирение, сопутствующие заболевания и наличие в анамнезе предшествующих операций не рассматривалось.
Как правило, легкой механической подготовки кишечника перед вмешательством в виде очистительной клизмы вечером, накануне операции и утром, в день операции было достаточно. Все пациенты перед
Таблица 1. Продолжительность РПО и частота периоперационных осложнений, абс. (%)
Вид вмешательства Число пациентов Среднее время операции, мин (диапазон) Тяжелые интра-операционные осложнения Послеоперационные осложнения Clavien I-II Clavien III-IV (minor) (major)
Простые операции 32 (22,06) 88,2 (70-180) 4 (12,5) 2 (6,25) 2 (6,25)
Нефрэктомия 16 (50) 128,3 (100-180) 3 (18,75) 1 (6,25) 2 (12,5)
Уретеролитотомия 2 (6,25) 95,0 (70-120) - - -
Ретроперитонеоскопия 14 (43,75) 70 (70-70) 1 (7,14) 1 (7,14) -
Сложные операции 106 (73,10) 130,8 (40-390) 1 (0,94) 47 (44,34) 2 (1,89)
Простая нефрэктомия 86 (81,13) 126,7 (40-240) - 39 (45,35) 1 (1,16)
Нефруретерэктомия 9 (8,49) 202,8 (70-390) 1 (11,11) 3 (33,33) -
Уретеролитотомия 11 (10,38) 104,1 (50-150) - 5 (45,45) 1 (9,09)
Операции повышенной 7 (4,82) 138,0 (120-150) 1 (11,29) 2 (28,57) -
сложности
Пластика ЛМС 7 (100) 138,0 (120-150) 1 (11,29) 2 (28,57) -
Всего 145 (100) 124,0 (40-390) 6(4,13) 51 (35,17) 4 (2,76)
вмешательством получали антибиотик широкого спектра действия. Операцию выполняют под общим эндо-трахеальным наркозом. Пациента укладывают в латеральную, традиционную боковую позицию, под контрлатеральный бок подкладывают валик и опускают головной и ножной концы операционного стола для максимальной экстензии. В проекции треугольника Пти (''свободной от мышц'' зоне), между 12-м ребром и гребнем подвздошной кости, на границе латерального края широчайшей мышцы спины и наружной косой мышцы делают разрез длиной 15-18 мм [8]. Затем тупым путем создают канал вглубь забрюшин-ного пространства. Созданный ход расширяют указательным пальцем, тупо рассекая пространство между люмбодорсальным апоневрозом и перинефральной фасцией (Gerota), при этом брюшина пальпаторно отодвигается медиально. Таким образом, создают полость в забрюшинном пространстве (рис. 1).
В созданную полость помещают специальный баллонный шар и раздувают его в нескольких направлениях (вверх, вниз, медиально), чтобы создать рабочее пространство в объеме 400-800 мл для последующей "комфортной" манипуляции (рис. 2) [7].
Под контролем указательного пальца, введенного через инициальный доступ, в забрюшинное пространство последовательно устанавливают два троакара (10 и 5 мм). Во избежание смещения во время операции их фиксируют к коже. 10/11-мм порт размещают по правую руку хирурга и используют для введения эндо-ножниц и эндо-клип аппликатора. 5-мм порт устанавливают по левую руку хирурга, откуда вводят щипчики для моно- и биполярной коагуляции, отсосную трубку и др. Оптический троакар (12 мм) помещают через первичный доступ и щель вдоль этого порта, который в дальнейшем ушивают герметично во избежание утечки газа. Троакар соединяют с инсуффлятором СО2 и создают пневморетроперитонеум (максималь-но 12 -14 мм Hg, со скоростью подачи газа 3,5 л/мин у взрослых). При необходимости устанавливают еще один дополнительный 5-мм троакар (порт IV), медиально к краю брюшины под визуальным контролем [13] (рис. 3).
Независимо от характера выполняемого вмешательства первым шагом является осуществление ши-
рокого горизонтального разреза фасции Gerot для визуального контроля поясничных мышц, которые служат одним из главных анатомических ориентиров в забрюшинном пространстве при РП. Поясничные мышцы тупым и острым путем, выделяют вверх до диафрагмы. Это позволяет выявить все другие анатомические ориентиры — мочеточник, семенную/ яичниковую вену и нижний полюс почки [8]. Для лучшей ориентировки в забрюшинном пространстве очень важно, чтобы ассистент абсолютно всегда визуализировал поясничную мышцу в горизонтальном положении.
Идентификация аорты, нижней полой вены и почечных сосудов является обязательной для большинства забрюшинных операций. Волнообразные пульсации характерны для нижней полой вены, а резкая и четкая пульсация жировой клетчатки над почечной артерией позволяют выявить ее расположение. Почечный синус можно легко выявить деликатным выделением тканей по направлению к зоне пульсации. В последующем, используя прямоугольный диссектор (right-angle), выделяют, клипируют и пересекают почечную артерию, а затем такой же маневр выполняют и с почечной веной. Ранний «контроль» почечной «ножки» является одним из основных преимуществ ретроперитонеального доступа при выполнении нефрэктомии. Нами для клипирования почечных сосудов использовались титановые клипы 8, 10, 12 мм в соответствии с калибром сосудов. Обычно тремя клипами фиксируют проксимальный конец сосуда и одним — дистальный. Аналогично клипируют и пересекают мочеточник [13]. Извлечение сморщенной или небольшого размеров почки может быть осуществлено через разрез на коже в проекции инициального порта путем его дилатации. В случаях удаления почки больших размеров межмышечный доступ в забрю-шинное пространство выполняют путем разреза в нижней части живота (в подвздошной области) по Гибсону. В конце операции ложе удаленной почки должно быть проверено после снижения давления в этой зоне до 5 мм рт.ст. Этот маневр позволяет выявить все ранее неопознанные и поврежденные кровоточащие венозные сосуды. Все троакары должны быть удалены под визуальным контролем. В забрю-
Рис. 2. Ретроперитонеоскопия в созданной полости.
Рис. 3. Локализация троакаров для выполнения РП операций.
шинном пространстве оставляют дренажную трубку, которую устанавливают через порт в подвздошной области. Фасции наружной косой мышцы ушивают, накладывают швы на кожу.
При выполнении РП пиелопластики выделяют зону лохано-мочеточникового сегмента (ЛМС) и выявляют при их наличии пересекающие данную зону дополнительные сосуды. Если обструкция ЛМС обусловлена аберрантными сосудами, резекция ЛМС позволяет
сдвинуть мочеточник в сторону от сосудов. После резекции «излишка» лоханки накладывают поддерживающие швы (stay sutures) для подтягивания краев и стабилизации зоны анастомоза. Производят уретеро-пиелоанастомоз непрерывными или узловыми швами нитью 4-0 полидиоксанона или викрила. Через зону анастомоза в мочеточник антеградно опускают JJ-стент 7СН [14,15].
РП уретеролитотомию возможно осуществить при локализации камней мочеточников в проекции верхней или средней трети мочеточника. Из окружающих тканей выделяют мочеточник и зону вросшего камня. Специальным скальпелем рассекают стенку мочеточника, камень извлекают и удаляют через порт. В мочеточнике оставляют на 3-5 дней мочеточниковый стент. Дефект стенки мочеточника ушивают герметично нитью 4-0 полидиоксанона или викрила.
Проведен анализ интраоперационных и послеоперационных данных, в том числе продолжительности операции, необходимости кровезамещающих мероприятий. Частота интраоперационных осложнений сопоставлялась с процессом накопления опыта хирургами, а также с техническими трудностями при выполнении вмешательств (табл. 2). Послеоперационные осложнения оценивались по степеням (табл. 3) в соответствии с модифицированной классификацией Cla-vien (табл. 4), которые коррелировали со сложностью выполненной операции и продолжительностью пребывания пациента в больнице [16].
Результаты
Выполненные вмешательства отнесены к простым у 32 (22,06%) пациентов, средней сложности — у 106 (73,10%), повышенной сложности — у 7 (4,82%) (табл.1). Средняя продолжительность операции составляла 124,02±4,26 мин (40-390 мин). Среднее количество койко-дней при ретроперитонеоскопических операциях составило 3,44±0,09 (при конверсии к открытому вмешательству — 5,67±0,32 дня). Тяжелые интраоперационные осложнения отмечены у 6 (4,13%) пациентов (табл. 2). Конверсия к открытому вмешательству потребовалась 34 (23,45%) пациентам, из которых неконтролируемое кровотечение наблюдалось у 3, повреждение соседних органов (перфорация толстого кишечника, вскрытие полой вены) у 2, выраженный рубцовый процесс у 1.
Послеоперационные осложнения были разделены на группы в соответствии с классификацией Clavien. Соответствие их сложности вмешательства показано в таблицах 1 и 3. Послеоперационные осложнения в общей сложности наблюдались у 55 (37,93%) пациентов. 1 больному потребовалась трансфузия крови и кровезаменителей. Согласно классификации Clavien, послеоперационные осложнения I степени отмечены у 49 (33,79%) пациентов, II степени — у 2 (1,38%), класса Illa - у 4 (2,76%).
Число тяжелых интраоперационных и послеоперационных осложнений зависело от сложности выполненного вмешательства (табл. 2 и 3) и уменьшалось по мере накопления опыта хирургами.
Обсуждение
С момента разработки и описания (1993) ретропе-ритонеоскопические операции стали альтернативным методом лечения заболеваний многих органов забрю-
Таблица 2. Основные интраоперационные осложнения обусловленные техническими трудностями вмешательств, абс. (%)
Тяжелое интраоперационное осложнение Всего Простые операции Сложные операции Операции повышенной сложности
Травмы толстой кишки 1 (16,67) 1 (25,00) - -
Повреждение мочеточника 1 (16,66) - - 1 (100,00)
Гиперкарбия в виде стойкой гипотензии 1 (16,67) - 1 (100,00) -
Повреждение нижней полой вены 3 (50,00) 3 (75,00) - -
Итого 6 (100) 4 (66,68) 1 (16,66) 1 (16,66)
Таблица 3. Послеоперационные осложнения по модифицированной классификации Clavien, абс. (%)
Осложнение Всего Простые Сложные Операции повы-
операции операции шенной сложности
Степень I 49 (89,09) 1 (2,04) 46 (93,88) 2 (4,08)
Подкожная эмфизема 46 (93,87) 1 (2,17) 43 (93,48) 2 (4,35)
Ожог кожи 3(2,13) - 3 (100,00) —
Степень II 2 (3,63) 1 (50,00) 1 (50,00) —
Необходимость в переливании крови 1 (50,00) 1 (100,00) - —
Динамическая кишечная непроходимость 1 (50,00) - 1 (100,00) —
Степень Illa 4 (7,27) 2 (50,00) 2 (50,00) —
Необходимость в дренировании ВМП 2 (50,00) - 2 (100,00) —
Кровотечение 2 (50,00) 2 (100,00) - —
Всего 55 (100) 4 (7,27) 49 (89,09) 2 (3,63)
Таблица 4. Модифицированная классификация послеоперационных осложнений по Clavien (2004)
Осложнение, степень
Описание
I Нормальное послеоперационное течение, не требующее какого-либо фармакологического лечения или хирургического, эндоскопического или радиологического вмешательства. При этом возможно применение противорвотных, жаропонижающих, обезболивающих, мочегонных препаратов, электролитов и физиотерапевтических процедур. К этой степени также относится нагное-
_ние послеоперационной раны, потребовавшее вскрытия_
II Применение лекарственных средств, помимо рекомендованных при 1, гемотрансфузия, парен_теральное питание и смена антибиотиков. Наличие поясничного мочевого свища до 12 часов.
III
Illa lllb
Использование хирургических, эндоскопических и радиологических вмешательств для коррекции осложнений. Наличие длительно не заживающего поясничного мочевого свища, требующего установки J-стента.
— хирургические вмешательства без общей анестезии _— хирургические вмешательства под общей анестезией_
IV Жизненно опасные осложнения (включая ЦНС)
V — нарушение функции одного органа (включая диализ)
^Ь — нарушение функции нескольких органов
V
Летальный исход
шинного пространства: почек, мочеточников, надпочечников, полой вены, аорты, и прилегающих лимфатических тканей. В доступной литературе описано большое количество вмешательств, начиная от простого иссечения кист почек до расширенной лим-фодиссекции. Их результаты являются весьма "привлекательными" и обнадеживающими [8,17]. РПО обладают преимуществом перед лапароскопическим доступом в том, что их выполнение позволяет избежать контакта с органами брюшной полости, устраняется необходимость лапароскопической моби-
лизации толстой кишки, печени, селезенки и поджелудочной железы, требующих напряжения сил и внимания хирурга и сопряженных с риском повреждения органов. Кроме того, одним из основных преимуществ забрюшинного подхода является обеспечение раннего контроля почечной «ножки» [8,18]. Существует целый ряд различных методик лигирования сосудов почки, в том числе Lapro-Clip (Tyco-Braun), установка одного рассасывающегося лигирующего клипа, Challenger титановый клип (Aesculap), нерассасывающиеся запираемые пластиковые Hem-O-Lok клипы (Weck),
устройство эндоскопического сшивания EndoGIA (Tyco). Недавно Janetscheck и соавт. описали новую технику, согласно которой вокруг вены размещается петля, при этом диаметр вены сужается, и клипирова-ние становится легче.
Дискуссия о рентабельности и целесообразности лапароскопической/РП операций в сравнении с открытыми операциями на органах забрюшинного пространства имеет достаточно длительную историю. Сегодня в развитых странах сделан окончательный вывод в пользу лапароскопической технологии, которая является методом выбора во многих случаях [19,20]. Проведены серьезные исследования, сравнивающие возможности трансперитонеального и забрю-шинного доступов [18,21]. В проспективном рандомизированном исследовании M.Desai и соавт. [18] указали, что лапароскопическая радикальная нефрэктомия может быть выполнена одинаково эффективно как трансперитонеальным, так и забрюшинным доступом. Однако они отмечают, что контроль за почечными сосудами возможен раньше, и общее время операции при РП доступе короче. Они также пришли к выводу, что выбор доступа зависит от уровня комфорта при выполнении операции, квалификаци и предпочтений хирурга.
Следует отметить, что РП доступ рекомендуется пациентам, ранее перенесшим операции на органах брюшной полости, и лицам с патологическим ожирением [8,18,21]. У тучных пациентов боковая позиция под углом 90 градусов приводит к смещению основной массы жировой клетчатки за пределы операционного поля, что обеспечивает относительно широкий доступ в ретроперитонеальное пространство. С другой стороны, трансперитонеальный подход может быть предпочтительным для пациентов, у которых резекция почки будет осуществляться по передней поверхности или в верхнем полюсе, при уретеровезикальной реим-плантации, пиелопластике подковообразной почки и уретеролизисе по поводу забрюшинного фиброза.
Однако при выполнении РПО также возможны некоторые трудности. Для неопытного и даже для лапароскопического хирурга, привыкшего оперировать в брюшной полости, при выполнении РПО возможна зрительная дезориентация [1].
Осложнения, отмечаемые при РПО, могут быть классифицированы как связанные с укладкой пациента, созданием оперативного доступа и выделением анатомических структур. Незначительные повреждения сосудистых структур (гонадальных, поясничных сосудов) можно успешно корригировать лапароскопи-чески. Подъем давления СО2 в забрюшинном пространстве до 20 мм рт.ст. помогает остановить кровотечение и дает хирургу выигрыш во времени до окончательного контроля кровоточащих сосудов. Повреждения крупных сосудистых структур, как правило, требуют конверсии к открытому вмешательству. В литературе описаны серьезные осложнения, которые могут возникнуть во время диссекции, такие как повреждение сосудов (1,7%) или внутренних органов (0,25%) [22]. Аналогичные осложнения возникали и у нас. У 1 (0,69%) нашего пациента произошло повреждение нижней полой вены и у 1 (0,69%) - травма толстой кишки. Тяжелые интраоперационные осложнения и конверсии имели место соответственно у 6
(4,13%) и 34 (23,45%) больных (табл. 2).
Правильное положение пациента на операционном столе необходимо для профилактики послеоперационного ущемления нервных структур. Все выступающие части тела должны быть защищены от травм, обусловленных сдавлением. Особого внимания требуют подмышечная область, верхние и нижние конечности [23]. В многоцентровом исследовании, из 1651 пациента, подвергшиегося урологическим лапароскопическим операциям, авторы отметили развитие ней-ро-мышечных травм у 2,7% [24], чаще во время выполнения верхних забрюшинных процедур (3,1%), чем при тазовой лапароскопии (1,5%). Рабдомиолиз после РПО, выражавшийся в виде послеоперационных болей в мышцах и уменьшения выделения мочи, имелся у 0,4% пациентов, особенно у лиц невысокого роста и с ожирением, являющихся группой риска по развитию этих осложнений [24].
Осложнения при создании РП доступа редко бывают связаны с установкой троакаров, выполняемой под мануальным контролем, позволяющим отодвинуть брюшину в сторону от места введения троакара. Вскрытие париетальной брюшины может привести к попаданию газа в брюшную полость и сужению забрюшинного пространства, что затрудняет работу хирурга, ограничивая пространство для манипуляций. Проблема может быть решена установкой другого троакара для оттягивания брюшины. Еще один вариант решения проблемы - расширение дефекта брюшины для выравнивания давления между брюшиной и забрюшинным пространством [25]. Необходимо быть острожным при надувании баллона, так как неправильное его размещение не в забрюшинном пространстве, а в проекции мышц, может привести к серьезным осложнениям в виде кровотечения из брюшной стенки и образованию послеоперационных грыж [25,26].
Развитие подкожной эмфиземы, обусловленное утечкой С02 вокруг порта, является одной из частых проблем, типичных для РПО [27,28]. Забрюшинно ин-суффлированный СО2 может распространиться вдоль мышечно-фасциального пространства до шеи. Потенциально СО2 может распространиться до верхнего отдела средостения и апикальной части плевральной полости. Это происходит у 2,5% больных. Тем не менее данная ситуация обычно разрешается спонтанно в течение 24 часов и не требует специального лечения. Также возможна утечка СО2 в плевральную полость, что приводит к образованию пневмоторакса, требующего дополнительного вмешательства [25]. Для предупреждения такого рода осложнений необходимо делать только небольшие разрезы для создания канала между кожей, подкожной жировой клетчаткой и мышцами. Швы для фиксации канюли порта должны проходить через все слои стенки поясничной области.
Конверсии к открытым операциям должны быть максимально контролируемыми, включающими лапароскопическую ассистенцию для удобной экспозиции. Немаловажным моментом является захват лапароскопическими щипцами зоны кровоточащего сосуда, дающий возможность хирургу быстро определить место его повреждения во время открытой ревизии [23]. Тщательное выделение сосудистой ножки почки имеет решающее значение. Почечная артерия должна быть выделена четко и дифференцирована от почеч-
ной вены. Одновременное лигирование артерии и вены с целью укорочения времени операции может привести к острому кровотечению и/или образованию артериовенозных фистул. Очень важен момент завершения операции. При этом необходима проверка степени гемостаза в момент уменьшения давления до 5 мм рт.ст. с целью выявления всех возможных кровоточащих венозных сосудов.
Несмотря на то, что, по данным многих авторов, частота повреждения кишечника при РПО довольно низкая, необходимо помнить, что внутрибрюшинные висцеральные структуры располагаются в непосредственной близости от забрюшинного пространства и покрыты только тонкой париетальной брюшиной. Тот факт, что внутрибрюшные структуры расположены вне прямого доступа, считается положительным аспектом РПО. Тем не менее, потенциальный риск повреждения кишечника может увеличиться кратно, особенно если производится монополярная коагуляция вблизи брюшины при медиальной мобилизации почки [23]. С накоплением опыта не только уменьшается частота осложнений, но и изменяется подход к разрешению этих проблем [8]. В последнее время стало рутинным исправление осложнений лапароскопическим путем, без конверсии [18], что отражено во многих публикациях в виде данных о снижении частоты конверсий с 28% до нуля [9,18].
В дополнение к описанным видам РПО, выполняемым в нашей клинике, возможно осуществление таких вмешательств как РП радикальная нефрэктомия, радикальная нефруретерэктомия, РП уретероцистоне-оанастомоз, уретерокутанеостомия, РП парциальная нефрэктомия, РП адреналэктомия, РП иссечение кист почек, РП лимфодиссекция и др. [8,29, 30].
Заключение
Ретроперитонеоскопические операции универсальны при выполнении многих урологических процедур и могут широко использоваться при хирургической коррекции заболеваний почек, надпочечников, мочеточника, крупных сосудов, лимфатических структур. Во многих урологических клиниках РПО является рутинным, стандартизированным оперативным вмешательством. При этом необходимо отметить, что хирург, специализирующийся в этой области, должен обладать навыками как лапароскопической техники, так и открытых операций [31].
Литература
1. Puttick M., Nduka C.C., Darzi A.W. Retroperitoneosco-py: history and background. Darzi A. ed. Retroperito-neoscopy. Oxford United Kingdom ISIS Medical Media 1996; 1-9.
2. Bartel M. Die retropeitoneoscopie. Eine endosco-pische Methode zur Inspektion und bioptischen Untersuchung des retroperitonealen Raumes. Zentralbl Chir 1969;94:377-383.
3. Wittmoser R. Die Retroperitoneoskopie als neue Methode der lumbalen Sympathikotomie. Fortschr Endosk 1973;4: 219-23.
4. Wickham J.E.A. The surgical treatment of renal lithia-sis. In: Wickham JEA, editor. Urinary calculous disease. New York Churchill-Livingstone 1979; 145-198.
5. Kerbl K., Figenshau R.S., Clayman R.V. et al. Retroperi-
toneal laparoscopic nephrectomy: laboratory and clinical experience. J Endourol 1993;7:23-26.
6. Gaur D.D. Laparoscopic operative retroperitoneosco-py: use of a new device. J Urol 1992;148:1137-1139.
7. Rassweiler J.J., Henkel T.O., Stock C. et al. Retroperito-neal laparoscopic nephrectomy and other procedures in the upper retroperitoneum using a balloon dissection technique. Europ Urol 1994;25:229-233.
8. Rassweiler J.J., Seeman O., Frede T. et al. Retroperito-neoscopy: experience with 200 cases. J Urol 1998;160:1265-1269.
9. Fahlenkamp D., Rassweiler J.J., Fornara P. et al. Complications of laparoscopic procedures in urology: experience with 2,407 procedures at 4 German centers. J Urol 1999;162:765-771.
10.Zhang X., Zheng T., Ma X. et al. Comparison of retro-peritoneoscopic nephrectomy versus open approaches to non-functioning tuberculous kidneys: a report of 44 cases. J Urol 2005;173:1586-1589.
11.Anast J.W., Stoller M.L., Meng M.V. et al. Differences in complications and outcomes for obese patients undergoing laparoscopic radical, partial or simple nephrectomy. J Urol 2004;172:2287-2291.
12.Guillonneau B., Abbou C.C., Doublet J.D. et al. Proposal for a ''European Scoring System for Laparoscopic Operations in Urology''. Europ Urol 2001;40:2-7.
13.Rassweiler J.J., Abbou C.C., Janetschek G. et al. Laparoscopic partial nephrectomy: the European experience. Urol Clin North Amer 2000;27:721-736.
14.Weissbach L., Boedefeld E.A. Localisation of solitary and multiple metastases in stage II nonseminomatous testis tumors as basis for a modified lymph node dissection in stage I. J Urol 1987;138:77.
15. Rassweiler J.J., Frede T., Lenz E. et al. Longterm experience with laparoscopic retroperitoneal lymph node dissection in the management of low-stage testis cancer. Europ Urol 2000;37:251-260.
16.Dindo D., Demartines N., Clavien P.A. Classification of surgical complications: a new proposal with evaluation in a cohort of 6336 patients and result of a survey. Ann Surg 2004;240:205-213.
17.Tefekli A., Altunrende F., Baykal M. et al. Retroperito-neal laparoscopic decortication of simple renal cysts using bipolar PlasmaKinetic scissors. Int J Urol 2006;13:329-334.
18.Desai M., Strzempkowski B., Matin S.F. et al. Prospective randomised comparison of transperitoneal versus retroperitoneal laparoscopic radical nephrectomy. J Urol 2005;173:38-41.
19.Gill I.S., Matin S.F., Desai M.M. et al. Comparative analysis laparoscopic versus open partial nephrectomy for renal tumors in 200 patients. J Urol 2003;170:64-68.
20.Meraney AM, Gill IS. Financial analysis of open versus laparoscopic radical nephrectomy and nephroureter-ectomy. J Urol 2002;167:1757-1762.
21.Ng C.S., Gill I.S., Ramani A. et al. Transperitoneal versus retroperitoneal laparoscopic partial nephrectomy: patient selection and perioperative outcomes. J Urol 2005;174:846-849.
22.Meraney A.M., Samee A.A., Gill I.S. Vascular and bowel complications during retroperitoneal laparoscopic surgery. J Urol 2002;168:1941-1944.
23.Gill I.S., Kavoussi L.R., Clayman R.V. et al. Complica-
tions of laparoscopic nephrectomy in 185 patients: a multi-institutional review. J Urol 1995;154:479-483.
24.Wolf J.S., Marcovich R., Gill I.S. et al. Survey of neuromuscular injuries to the patient and surgeon during uro-logic laparoscopic surgery. Urology 2000;55:831-836.
25.Kumar M., Kumar R,. Hemal A.K. et al. Complications of retroperitoneoscopic surgery at one centre. Brit J Urol Int 2001; 87:607-612.
26.Simon S.D., Castle E.P., Ferrigni R.G. et al. Complications of laparoscopic nephrectomy: the Mayo Clinic experience. J Urol 2004;171:1447-1450.
27.Ng C.S., Gill I.S., Sung G.T. et al. Retroperitoneoscopic surgery is not associated with increased carbon dioxide absorbtion. J Urol 1999;162: 1268-1272.
28.Streich B., Decailliot F., Perney C., Duvaldestin P. Increased carbon dioxide absorption during retroperito-neal laparoscopy. Brit J Anaesth 2003;91:793-796.
29.Soares R.S., Romanelli P., Sandoval M.A. et al. Retro-peritoneoscopy for treatment of renal and ureteral stones. Int Braz J Urol 2005;31:111-116.
30.Bonnard A., Fouquet V., Carricaburu E et al. Retroperitoneal laparoscopic versus open pyeloplasty in children. J Urol 2005;173:1710-1713.
31.Abukora F., Nambiraja n T., Albqami N. et al. Laparoscopic nephron sparing surgery: evolution in a decade. Еи^р Urol 2005;47:488-493.
УРОЛОГИЯ АМАЛИЁТИГА РЕТРОПЕРИТОНЕОСКОПИК ОПЕРАЦИЯЛАРНИ ТАДБИК КИЛИШДАГИ БИЗНИНГ ТАЖРИБАМИЗ
Ф.А.Акилов, Ш.Т.Мухтаров, Б.А.Аюбов, М.М.Бахадирханов, Ж.О.Назаров Республика ихтисослашган урология маркази
Ретроперитонеоскопик жаррохлик усули уроло-гияда операциядан суши даврда аналгетикларга мухтожликни камайтириш, косметик самара, касалхо-нада даволаниш даврини ва тиббий хизмат харажатла-рини кис^артиришга имкон бериши мацолада курса-тилган.
Контакт: профессор Акилов Фархад Атауллаевич. Республиканский специализированный центр урологии
100109, Ташкент, ул. Шифокорлар, 1. Тел.: +99871-1506583. Факс: +99871-1506567
