CC BY
37
RUSSIAN JOURNAL OF PEDIATRIC SURGERY. 2016; 20(3)
_DOI: 10.18821/1560-9510-2016-20-3-127-130
Original article
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2016
УДК 616.613-007.63-053.1-089.12
Коварский С.Л.1'2, Захаров А.И.2, Соттаева З.З.12, Текотов А.Н.1'2, Склярова Т.А.2, Струянский К.А.12, Агеева Н.А.1'2
РЕТРОПЕРИТОНЕОСКОПИЧЕСКИЙ ДОСТУП
ПРИ ПРОСТОМ ВРОЖДЕННОМ ГИДРОНЕФРОЗЕ У ДЕТЕЙ
1Кафедра детской хирургии педиатрического факультета ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, 117997, г. Москва; 2ГУЗ «Детская городская клиническая больница № 13 им. Н.Ф. Филатова», 103001, г. Москва
В статье представлен опыт выполнения ретроперитонеоскопического доступа у детей с врожденным гидронефрозом. Цель исследования - определить особенности ретроперитонеоскопического доступа и противопоказания к нему у детей разных возрастных групп. С 2008 по 2015 г. в отделении урологии ДГКБ № 13 им. Н.Ф. Филатова по поводу простого врожденного гидронефроза выполнена 281 эндоскопическая операция у 275 детей в возрасте от 3 мес до 18 лет. За последний годретропе-ритонеальный доступ использовали у 16 детей (средний возраст - от 1 до 3 лет). Приведены показания и противопоказания к его использованию. В частности, он не рекомендуется при обструкции пиелоуретерального сегмента, вызванной аберрантным сосудом. Подробно описаны положение ребенка на операционном столе, техника ретроперитонеоскопического доступа, техника операции и способ дренирования. На основании полученных результатов рекомендовано использование ретроперитонеоскопического доступа при простом врожденном гидронефрозе у детей.
Ключевые слова: врожденный гидронефроз; ретроперитонеоскопический доступ; лапароскопия; дети. Для цитирования: Коварский С.Л., Захаров А.И., Соттаева З.З., Текотов А.Н., Склярова Т.А., Струянский К.А., Агеева Н.А. Ретроперитонеоскопический доступ при простом врожденном гидронефрозе у детей. Детская хирургия. 2016; 20 (3): 127-130. DOI: 10.18821/1560-9510-20-3-127-130
Для корреспонденции: Коварский Семен Львович, д-р мед. наук, профессор кафедры детской хирургии РНИМУ им. Н.И. Пирогова, 117997, г. Москва, E-mail: [email protected]
Kovarskiy S.L.1,2, Zakharov A.I.2, Sottaeva Z.Z.1,2, Tekotov A.N.1-2, Sklyarova T.A.2, Struyanskiy K.A.1,2, Ageeva N.A.12
RETROPERITONEOSCOPIC ACCESS FOR THE TREATMENT OF SIMPLE CONGENITAL HYDRONEPHROSIS IN CHILDREN
N.I. Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow 117997; 2N.F. Filatov City Children's Clinical Hospital, Moscow 103001
The article describes the experience with retroperitoneoscopic access in children with congenital hydronephrosis. The aim of the study was to determine characteristics and contraindications for retroperitoneoscopic access in children of different age groups. A total of 281 endoscopic operations on 275 children with congenital hydronephrosis aged 3 months to 18 years were performed at Filatov's Hospital in 2008-2015. The retroperitoneal approach was used in 16 children at an average age of 1 to 3 years. Indications and contraindications for this intervention are described. In particular, it is not recommended in case of obstruction of the pyeloureteral segment caused by vascular hitch. The patient's position on the operating table, the equipment for retroperitoneoscopic access, the surgical technique and method ofdrainage are described in detail. Based on these results, it is recommended to use retroperitoneoscopic access for the treatment of simple congenital hydronephrosis in children. Key words: hydronephrosis; retroperitoneoscopic access; laparoscopy; children.
For citation: Kovarskiy S.L., Zakharov A.I., Sottaeva Z.Z., Tekotov A.N., Sklyarova T.A.,Struyanskiy K.A., Ageeva N.A. Retroperitoneoscopic access for the treatment of simple congenital hydronephrosis in children. Detskaya khirurgiya (Russian Journal of Pediatric Surgery). 2016; 20 (3): 127-130. (In Russ.) DOI: 10.18821/1560-9510-20-3-127-130
For correspondence: Kovarskiy Semen, MD, professor of pediatric surgery, N.I. Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow 117997, Russian Federation, E-mail:[email protected]
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interes.
Funding. The study had no sponsorship.
Received 24 Januare 2016 Accepted 28 Januare 2016
Введение
Благодаря прогрессу в хирургии забрюшинного пространства в течение последних 15 лет ретропери-тонеоскопия стала для хирургов процедурой выбора.
Первым, кто использовал ретроперитонеоскопию в сочетании с инсуффляцией газа для удаления конкремента из мочеточника, был J. Wickham (1979).
Позже D.D. Gaur для создания дополнительного пространства предложил использовать раздуваемый воздухом баллон, вводимый забрюшинно. Этот способ в различных его модификациях широко применяется до настоящего времени.
Спустя 10 лет ретроперитонеоскопия стала альтернативой для трансперитонеального доступа.
Огромная заслуга в популяризации этого метода принадлежит R. Clayman, который первым выполнил ретроперитонеоскопическую нефрэктомию, и G. Janetschek и соавт., выполнившие в 1996 г. первую ретроперитонеоскопическую пиелопластику.
У детей первый опыт ретроперитонеоскопии был описан G.H. Jordan и B.H. Winslow в 1993 г., а в 2001 г. Yeung использовал ретроперитонеоскопический доступ при простом врожденном гидронефрозе.
Прямой доступ к органам забрюшинного пространства по сравнению с трансперитонеальным может предложить хирургу ряд преимуществ. В частности, при таком подходе нет необходимости в мобилизации участка кишки при операциях
Оригинальные статьи
Рис. 1. Положение ребенка на столе (а); предоперационная разметка (б).
на почке, надпочечнике, мочеточнике; отсутствует опасность повреждения органов брюшной полости; этот доступ дает возможность непосредственно подойти к почечной артерии, в ряде случаев обеспечивает более простое извлечение препарата. У пациентов с наличием в анамнезе неоднократных операций на органах брюшной полости также целесообразно проводить оперативное вмешательство ретроперитонеальным доступом. При несостоятельности анастомозов после операций на верхних мочевых путях большим плюсом данной методики является возможность ограничить процесс забрю-шинным пространством, что соответственно дает возможность проведения продленной консервативной терапии [1-7].
Цель исследования - определить особенности ре-троперитонеоскопического доступа и противопоказания к нему у детей разных возрастных групп.
Рис. 2. Изготовление баллонного диссектора по методики Gaur.
Рис. 3. Порт с фиксацией его по обе стороны брюшной стенки.
Материал и методы
В своей практике мы используем боковой доступ к забрюшинному пространству, хотя возможен также доступ сзади. Особенностью забрюшинного пространства является отсутствие свободной полости.
С 2008 по 2015 г. в отделении урологии ДГКБ .№ 13 им. Н.Ф. Филатова по поводу простого врожденного гидронефроза выполнена 281 эндоскопическая операция у 275 детей в возрасте от 3 мес до 18 лет. За последний год ретроперитонеальный доступ использовали у 16 детей, средний возраст которых составлял 1-3 года.
Положение ребенка на столе Пациента укладываем в модифицированной (60-90°) боковой позиции с небольшим валиком в поясничной области, чтобы увеличить расстояние между последним ребром и гребнем подвздошной кости (рис. 1, а). Можно использовать все преимущества современных операционных столов для достижения удобного положения и не менять его по ходу операции. Пациента прикрепляем к столу лентой на уровне груди и бедра. Перед началом операции размечаем основные анатомические линии маркером для удобства дальнейшего доступа (рис. 1, б).
Техника доступа
Производим поперечный разрез через все слои брюшной стенки длиной 1,5-2 см у края XII ребра. Перфорируем поперечную фасцию, указательным пальцем входим в забрюшинное пространство и формируем в нем промежуток между околопочечной жировой клетчаткой и поперечной фасцией. Создание этого промежутка позволяет не только установить баллонный диссектор, но и уменьшает первоначальное давление, необходимое для расслаивания тканей.
Мы не используем промышленные фирменные баллоны (space maker), так как их форма и величина малопригодны для применения у детей младшего возраста (рис. 2).
В детской практике более удобны изготовление баллона по методике Gaur из указательного пальца стерильной резиновой перчатки 9-го размера и фиксация его либо к катетеру, либо непосредственно к троакару. Катетер через Т-образный переходник, а троакар через луеровский кран присоединяют к сфигмоманометру. Максимальный объем созданного баллона - до 3 л. Нагнетание газа продолжается до начала выбухания передней брюшной стенки. Для обнажения верхнего и среднего отделов мочеточника баллон наполняется в сторону пупочного кольца, для обнажения нижней трети мочеточника и яичковых (яичниковых) сосудов - в сторону точки Мак-Бурнея, для обнажения нижнего сегмента почки - в сторону эпигастральной области [1-3, 8-10].
RUSSIAN JOURNAL OF PEDIATRIC SURGERY. 2016; 20(3)
DOI: 10.18821/1560-9510-2016-20-3-127-130
Original article
С гемостатической целью баллон в течение некоторого времени не следует сдувать. Затем содержимое баллона эвакуируем, баллон удаляем.
В качестве первого троакара мы используем специальный порт с фиксацией его по обе стороны брюшной стенки (Blunt Tip-порт, «Covidien») при его отсутствии можно просто подшить троакар к коже (рис. 3).
Установленные порты должны располагаться строго внебрюшинно. Троакары следует размещать как можно дальше друг от друга, чтобы избежать интраоперационного «конфликта» лапароскопических инструментов. Кроме того, передний порт должен быть расположен на некотором расстоянии медиальнее подвздошной кости для обеспечения свободного движения лапароскопического инструмента без ограничений остью подвздошной кости (рис. 4).
При случайном повреждении брюшины газ проникает в брюшную полость, при этом возникает напряженный пневмоперитонеум, приводящий к значительному сокращению операционного пространства. Существует несколько способов, позволяющих справиться с этим осложнением: ушить дефект, расширить дефект и выровнять давление газа, ввести дополнительный троакар и эвакуировать газ из брюшной полости или перейти к открытой операции
[1, 2, 4, 6, 8].
После мобилизации пиелоуретерального сегмента выполняем частичную резекцию лоханки с продольным рассечением мочеточника.
Пиелоуретеральный анастомоз накладывается с помощью непрерывного шва нитью PDS 6-0. Дренирование осуществляется путем установки (антеград-но или ретроградно) внутреннего JJ-стента (рис. 5).
Противопоказания
Относительным противопоказанием является наличие в анамнезе операций и процедур, в ходе которых могла быть нарушена целостность брюшины. Абсолютных противопоказаний для ретро-перитонеоскопии не существует, однако учитывая анатомические особенности, предыдущий хирургический анамнез и многие другие факторы, хирург должен быть достаточно осторожен при выборе данного доступа.
Так, по нашему мнению, при аберрантном сосуде более целесообразно использовать трансперитоне-альный доступ, так как при ретроперитонеоскопии могут возникнуть трудности при визуализации, мобилизации аберрантного сосуда, а также при наложении антевазального анастомоза.
Заключение
Таким образом, несмотря на недостаточное количество наблюдений и невозможность на данном этапе проведения сравнительного анализа эффективности ретроперитонельного и трансперитонеального
Рис. 4. Расположение троакаров.
Рис. 5. Наложение пиелоуретерального анастомоза.
доступов при простом врожденном гидронефрозе у детей, можно сделать вывод о сопоставимости результатов лечения.
Отсутствие травматизации органов брюшной полости и угрозы мочевого затека в брюшную полость делают ретроперитонеальный доступ при лапароскопическом лечении врожденного гидронефроза наиболее оптимальным, особенно у детей младшего возраста.
Меньший объем рабочего пространства по сравнению с брюшной полостью не является в настоящее время серьезной проблемой, он может быть увеличен соответствующим образом с минимальным риском осложнений при размещении троакаров.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
ЛИТЕРАТУРА (пп. 1-6, 8-10 см. в REFERENCES)
7. Врублевский С.Г., Гуревич А.И., Врублевская Е.Н., Аль-Машат Н.А., Шмыров О.С., Захаров А.И. и др. Эндоскопическая пиело-пластика у детей как эволюция «золотого стандарта». Детская хир. 2013; (б): 4-6.
Оригинальные статьи
REFERENCES
1. Gaur D.D. Laparoscopic operative retroperitoneoscopy: useof a new device. J. Urol. 1992; 148: 1137-9.
2. Gaur D.D. Retroperitoneal laparoscopy: a simple techniqueof balloon insertion and establishment of the primary port. Br. J. Urol. 1996; 77: 458-9.
3. Janetschek G., Peschel R., Altarac S. Laparoscopic andretroperi-toneoscopic repair of ureteropelvic junction obstruction. Urology. 1996; 47: 311.
4. Sung G.T., Gill I.S. Anatomic landmarks and time management during retroperitoneal nephrectomy. J. Endourol. 2002; 16: 165-9.
5. Wickham J.E.A., Ed. The surgical treatment of renal lithiasis. In: Urinary Calculus Disease. New York: Churchill Livingstone; 1979: 145-98.
6. El-Ghoneimi A., Farhat W., Bolduc S., Bagli D., McLorie G., Ai-grain Y. et al: Laparoscopic dismembered pyeloplasty by a retroperitoneal approach in children. Br. J. Urol. Int. 2003; 92: 104.
7. Vrublevskiy S.G., Gurevich A.I., Vrublevskaya E.N., Al'-Mashat N.A., Shmyrov O.S., Zakharov A.I. et al. Endoscopic pyeloplasty in children as an evolution of the «gold standard». Detskaya khir. 2013; (6): 4-6. (in Russian)
8. Jordan G.H., Winslow B.H. Laparoscopic upper pole partial nephrectomy with ureterectomy. J. Urol. 1993; 150: 840-943.
9. Valla J.S. Retroperitoneoscopic surgery in children. Semin. Pediatr. Surg. 2007; 16: 270.
10. Valla J.-S. Retroperitoneoscopic surgery in children, 2007-11-01Z. Semin. Pediatr. Surg. 2007; 16 (4): 270-7.
Поступила 24 января 2016 Принята в печать 28 января 2016
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2016 УДК 616-006.2.03-053.31-089
Кучеров Ю.И., Жиркова Ю.В., Шарков С.М., Рехвиашвили М.Г., Шишкина Т.Н., Фролова К.А.
РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ТЕРАТОМ РАЗЛИЧНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ
ФГБУ «Национальный центр здоровья детей» Минздрава России, 119991, г. Москва
В статье приведены данные о хирургическом лечении 18 новорожденных с тератомами различной локализации в отделении хирургии и реанимации новорожденных Научного центра здоровья детей с 2013 по 2015 г. Тератомы крестцово-копчиковой области имели 14 детей, полости рта - 3, перикарда - 1. Внутриутробно тератомы были диагностированы в 16 случаях, и в 2 наблюдениях диагноз был поставлен после рождения ребенка. Все дети были оперированы по методике, разработанной в клинике. Интраоперационных осложнений и рецидивов заболевания не было. В 2 случаях отмечено нарушение функции тазовых органов: у одного ребенка - нижний вялый парапарез, сочетающийся с обструктивным мегауретером, у другого - обструк-тивный мегауретер, связанный со сдавлением опухолью мочевыводящих путей. После удаления опухоли уродинамика была восстановлена, но явления парапареза у ребенка сохранялись и в послеоперационном периоде. В статье обсуждены современные данные о патогенезе, подходы к пренатальной и постнатальной диагностике и лечению тератом у новорожденных.
Ключевые слова: новорожденные; тератома; хирургическое лечение.
Для цитирования: Кучеров Ю.И., Жиркова Ю.В., Шарков С.М., Рехвиашвили М.Г., Шишкина Т.Н., Фролова К.А. Результаты лечения тератом различной локализации. Детская хирургия. 2016; 20 (3): 130-134. DOI 10.18821/1560-9510-2016-20-3-130-134 Для корреспонденции: Кучеров Юрий Иванович, д-р мед. наук, профессор, зав. отделением хирургии реанимации новорожденных НИИ детской хирургии и Научного центра здоровья детей ФГБНУ, 119991, Москва, E-mail: [email protected].
Kucherov Yu.I., Zhirkova Yu.V., Sharkov S.M., Rekhviashvili M.G., Shishkina T.N., Frolova K.A. RESULTS OF THE TREATMENT OF TERATOMAS OF DIFFERENT LOCALIZATION National Centre of Children's Health, 119991, Moscow
Results ofsurgical treatment given to 18 newborn infants with teratomas ofdifferent localization in 2013-2015 are presented. 14 patients had teratomas in the sacrococcygeal region, 3 in the oral cavity, 2 in pericardium. In 16 and 2 cases, the teratomas were diagnosed pre- and postnatally respectively. All of them were treated by our original method in the absence of postoperative complications and relapses. Dysfunction of pelvic organs was documented in 2 patients: lower sluggish paraparesis combined with obstructive megaloureter in one and obstructive megaloureter due to compression by a tumour of the urinary tract in the other. Removal of the tumour normalized urodynamics but manifestations ofparaparesis persisted. Modern views ofpathogenesis of teratomas, approaches to their pre- and postnatal diagnostics and treatment in newborns are discussed.
Keywords: newborns; teratoma; surgical treatment.
For citation: Kucherov Yu.I., Zhirkova Yu.V., Sharkov S.M., Rekhviashvili M.G., Shishkina T.N., Frolova K.A. Results of the treatment of teratomas of different localization. Detskaya khirurgiya (Russian Journal of Pediatric Surgery). 2016; 20 (3): 130-134. (In Russ.) DOI: 10.18821/1560-9510-20-3-130-134
For correspondence: Kucherov Yuri ivanovich, d-r med.sci. head, Dpt. Surgical Intensive treatment of Newborns, National Centre of Children's Health, 119991, Moscow, 119991, Russian Federation, E-mail:[email protected]
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interes.
Funding. The study had no sponsorship.
Received. 22 January 2016 Accepted 28 January 2016
Тератома - сложная опухоль, эмбриома или смешанная тератогенная опухоль, состоящая из тканей нескольких типов, производных одного, двух или трех зародышевых листков, присутствие которых не свойственно тем органам и анатомическим областям организма, в которых она развивается (рис. 1, см. на вклейке).
Частота встречаемости в среднем составляет 1: 35-40 тыс. живорожденных детей, среди девочек встречается в 3-4 раза чаще.
Опухоль является производным зародышевых клеток, мигрирующих из желточного мешка плода в половые гребни на 4-6-й неделе внутриутробного развития. В ходе этого процесса примитивные зародышевые клетки мигрируют через дорсальную брыжейку задней кишки, достигая гонадального гребня, и участвуют в формировании развивающихся гонад. Нарушение процесса миграции этих поли-потентных клеток приводит к образованию тератом
