CC BY
24
Результаты реабилитации заболеваний промежности неопухолевой этиологии у женщин
Мусаев Х.Н.,Агаев Б.А.,Алиева Э.М.
НЦХ им. М.А. Топчибашева, НИИ акушерства и гинекологии МЗ Азербайджанской Республики
Актуальность проблемы
Проблема лечения больных с заболеваниями промежности неопухолевой этиологии, их социальная и медицинская реабилитация остается далеко не решенной проблемой. Основным этиологическим фактором неопухолевых заболеваний промежности являются травматические роды, наблюдающиеся в 10,3-39% (1, 3, 6, 14, 16, 24, 28). За последние 10 лет при стойкой тенденции к повышению рождаемости в Азербайджанской Республике увеличилось количество разрывов промежности III ст.
Тяжелые клинические проявления каждого из заболеваний промежности неопухолевой этиологии вынуждали пациенток избегать общества, делали их нетрудоспособными, создавали непреодолимые препятствия в интимной жизни и нередко становились причинами распада семьи.
Клиническая картина при заболеваниях промежности неопухолевой этиологии разнообразна: от анального недержания и патологических выделений из половых путей до симптомокомплекса? известного как "дискомфорт при дефекации" (2, 4,5, 7, 8, 11, 19, 20, 21, 22). Если жалобы больных с послеродовым анальным недержанием и разрывами промежности в целом схожи, то у женщин, страдающих ректоцеле, клинические проявления разнообразны (9, 10, 12, 13, 15, 17, 18, 23).
Диагностика заболеваний промежности неопухолевой этиологии в большинстве случаев не представляет трудностей. Однако дифференцированный выбор лечебной тактики вызывает необходимость тщательной оценки сложности патологических изменений. Основные его характеристики складывает из данных клинического, эндоскопического, рентгенологических, функциональных методов обследования (14, 15, 16, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32).
Пессимизм, вызванный послеоперационными результатами, явился причиной постоянного внедрения в практику все новых и новых методов операций. Однако это не позволило решить проблему в целом из-за отсутствия дифференцированного подхода к выбору метода лечения (1, 8, 16, 18).
Целью исследования
является улучшение результатов лечения больных с заболеваниями промежности неопухолевой этиологии с использованием новых технологий и методов.
Материалы и методы исследования
Работа основана на результатах обследования и лечения 612 больных с заболеваниями промежности неопухолевой этиологии. Проведен анализ историй родов 237 (38,7%) родильниц, перенесших разрыв промежности и их обследование. По поводу кишечно-влагалищных свищей произведено обследование и лечение 84 (13,7%) больных; 88 (14,4%) с послеродовым анальным недержанием; 139 (22,7%) страдали ректоцеле и 64 (10,5%) со свежими разрывами промежности.
Возраст больных от 17 до 73 лет. В детородном возрасте находились 81,3% женщин.
В самые оптимальные сроки в течение первого года от
начала заболевания в клинику поступили 33,1% пациенток. Более 50% больных, обращаясь к врачам различных специальностей, не получали реальной помощи в течение нескольких лет. Эти женщины являлись жительницами районных центров.
Наиболее частой причиной неопухолевых заболеваний промежности явились разрывы в родах - 83,3%. Следует подчеркнуть, что разнообразием этиологического фактора отличались кишечно-влагалищные свищи. Здесь доля травм промежности в родах составила 39,2%. Последствия перенесенных оперативных вмешательств были у 38,1%, острого парапроктита в 16,7%. Бытовые травмы явились причиной заболевания в 6,0% .
В результате обследований установлено, что локализация внутреннего и наружного свищевых отверстий в подавляющей части случаев была аналогичной. У 46,4% пациенток внутреннее свищевое отверстие располагалось в анальном канале, у 42,9% на высоте 3-6 см от края заднего прохода и в 10,7% выше 6 см.
Больные по признаку строения свищевого хода по отношению к ЗАПК распределились следующим образом: у 9 (10,7%) - интрасфинктерный ход, транссфинктерный у 54 (64,3%) и в 21 (25,0%) случаях экстрасфинктерный. Высокое расположение свищевых отверстий было у 9 (10,7%) больных от общего числа.
Рубцовый процесс I ст. выявлен у 35,7% больных, II ст. в 42,9% случаев и III ст. в 21,4%. Воспалительные инфильтраты в ректо-вагинальной перегородке обнаружены у 16,7%, а гнойные полости у 7,6% пациенток.
Жалобы на недержание кишечного содержимого предъявили 51 (60,7%) пациентки. Недержание газов отмечали 14 (16,7%) из них, 41 (48,8%) больных не удерживали жидкий кал, полное недержание кишечного содержимого было у 10 (11,9%). При обследовании губовидные свищи выявлены у 71,4% больных с послеродовыми свищами и у 24 больной был трубчатый свищ. Низкая локализация свищевых отверстий выявлена у 39 (46,4%) больных, соустья среднего уровня у 36 (42,9%) и у (10,7%) высокий свищ.
По данным клинического обследования, инконтинен-ция у больных с послеродовыми свищами обусловлена нарушением целостности анатомических структур ЗАПК. Грубых нарушений нервно-рефлекторной деятельности - отсутствия анального рефлекса не было.
Нами выделены характерные признаки послеоперационных фистул:
• клинические признаки фистул определялись адекватностью наложенной разгрузочной колостомы;
• внутреннее отверстие, расположенное в низведенной кишке, в большей части случаев располагалось в области коло-анального анастомоза;
• наружное отверстие свища локализуется в средней или верхней трети влагалища;
• характерно рубцовое поражение тканей промежности III ст.
Свищи воспалительной этиологии, обнаруженные у 14 (16,7%) больных, имели следующие топографо-анатоми-ческие особенности:
• внутреннее отверстие локализуется в анальном
канале;
• только при воспалительных фистулах внутреннее отверстие может быть на задней стенке прямой кишки;
• свищи отличаются небольшими размерами;
• у каждой пятой больной выявлено анальное недержание;
• характерны I-II ст. рубцового поражения.
Бытовые травмы промежности явились причиной свища
у 5 (7,2%) больных. В 4 случаях повреждение произошло при насильственном половом акте и в 1 при падении на металлический предмет. Все больные, кроме типичных признаков свища, имели анальную инконтиненцию II и III ст.
Среди больных с заболеваниями промежности неопухолевой этиологии вторые по количеству - пациентки с послеродовым анальным недержанием 88 (14,4%). Анализ клинического материала показал, что тяжелая родовая травма промежности чаще встречалась у жительниц города и первородящих старших возрастов.
Самой частой причиной разрыва в 51,1% был крупный плод. Затем следовали родовспомогательные операции - 22,7%. Разрыв при стремительных родах произошел у 18,2% обследованных. Тазовое предлежание плода было у 8,0%.
Тяжесть разрыва промежности влияла на выраженность анальной инконтиненции. Выяснилось, что 58 (65,9%) больных имели в анамнезе разрыв III ст. и лишь 25 (18,2%) разрыв II ст.
Недержание газов было у 5 (5,7%) больных. Наиболее часто встречалась II ст. инконтиненции - 58 (65,9%), а III ст. была выявлена у 25 (28,4%) обследованных.
У 9 (10,2%) больных промежность отсутствовала и представляла собой клоаку. Нормальный рефлекс с пери-анальной кожи был у 79 (89,8%) больных, ослабленный у 12 (10,2%). Это свидетельствовало о сохранной нервно-рефлекторной деятельности. Исследованиями прослежена четкая зависимость степени недержания от протяженности дефекта анального жома. У больных II-III ст. недостаточности выявлено уменьшение длины анального канала.
Группа больных ректоцеле состояла из 139 (14,8%) пациенток. Затруднение при дефекации являлось наиболее характерной жалобой отмеченной у 127 (91,4%) больных. При дефекации они прибегали к ручному пособию, 123 (88,5%) пациентки испытывали чувство неполного опорожнения прямой кишки, необходимость ручного вспоможения возникала у 110 (79,1%) больных. Двухмоментный акт дефекации отмечали 57 (58,8%) обследованных.
Ведущей причиной ректоцеле явились травматические роды, которые были у 134 (97,7%) женщин. Более двух раз рожали 79 (56,8%). Нерожавшие 2 женщины были старше 60 лет, занимавшиеся ранее тяжелым физическим трудом.
В отличие от предыдущих групп больных, у пациенток, страдавших ректоцеле, преобладали разрывы промежности в родах I и II ст. Лишь 23 (16,6%) женщин перенесли разрыв промежности III ст.
Следующим этиологическим фактором, влияющим на развитие ректоцеле, явились операции на прямой кишке или промежности. При обследовании выяснилось, что 71 (51,0%) больных обратились за помощью после оперативных вмешательств на аноректальной области. Все они ранее перенесли разрывы промежности в родах.
Установлено, что при сочетании ректоцеле без клинических проявлений с каким-либо другим заболеванием аноректальной области, излечение последнего действует подобно декомпенсирующему механизму. В результате манифестирует клиника ректоцеле.
Сумма данных клинических исследований позволила выявить основные причины развития ректоцеле:
• травмы промежности в родах;
• перенесенные операции на аноректальной области или промежности;
• избыточные физические нагрузки.
При пальцевом исследовании прямой кишки пролабиро-вание ее перерастянутой передней стенки до преддверия влагалища выявлено в 67(48,2%) случаях, у 72 (51,8%) больных мешок ректоцеле выпячивался за пределы влагалища.
У всех больных обнаружено истончение ректо-ваги-нальной перегородки. Ослабление рефлекса с перианаль-ной кожи обнаружено в 6 (4,3%) случаях.
В целях объективизации клинических данных разработана и внедрена в практику методика рентгенологической диагностики ректоцеле. Она не требует специального оборудования, отличается простотой, процедура обследования занимает 15-20 мин. Способ предусматривает обследование больных при тугом заполнении прямой кишки бариевой взвесью в покое и при натуживании.
Анализ результатов показал, что исследование позволяет достоверно судить о степени заболевания, изменении аноректального угла и его влиянии на нарушение дефекации.
Все госпитализированные имели II и III ст. ректоцеле, поскольку при легкой форме применяются консервативные методы лечения, направленные на коррекцию сократительной способности мышц ЗАПК.
Больных ректоцеле II ст. было 67 (48,2%), с III ст. 72 (51,8%). Среди них с анальным недержанием было 17 (10,8%). Недостаточность анального сфинктера I ст. выявлена у 4, II ст. в 11 случаях.
Исследования показали, что основной причиной развития заболеваний промежности неопухолевой этиологии являются травматичные роды. Это побудило нас к анализу 237 (38,7%) историй родов родильниц, перенесших разрывы промежности. Обследованы методом анкетирования и путем личного осмотра с применением функциональных методов исследования ЗАПК 64 (67,5%) женщины.
Из 237 родильниц у 144 (60,8%) произошел разрыв промежности I ст., у 81 (34,2%) II ст. и у 12 (5,0%) III ст.
Получены следующие результаты обследования:
• в 23,2% случаев после операций ушивания родового разрыва промежности наблюдались гнойно-воспалительные осложнения;
• 76,2% обследованных больных отмечали боли при дефекации, они были вынуждены использовать слабительные и очистительные клизмы;
• разрывы промежности I и II ст. сопровождаются ослаблением сократительной способности наружного сфинктера;
• у 12,5% обследованных больных были выявлены различные степени анального недержания;
• в 11,5% случаев выявлены ректоцеле I и II ст.;
• у 2 больных выявлены ректо-вагинальные свищи.
Проведено обследование и лечение 64 (10,5%) родильниц со свежими разрывами промежности. В итоге получены следующие данные:
• у 32 родильниц имел место разрыв промежности I ст. (по традиционной классификации). В 14 случаях из них выявлено нарушение сократительной способности мышц ЗАПК со спазмом внутреннего сфинктера;
• разрывы промежности II ст. наблюдались у 14 родильниц. При этом установлено нарушение сократительной способности мышц ЗАПК со спазмом внутреннего сфинктера и нарушением целостности лонно-прямокишечной мышцы;
• разрывы промежности III ст. отмечены у 4 родильниц. У этих больных кроме грубых нарушений анатомической целостности промежности выявлены нарушения
нервно-рефлекторных реакций.
Проведенные исследования и их анализ показали несоответствие положений традиционной классификации разрывов промежности сложности характера патофизиологических изменений.
Изучение особенностей функционального состояния ЗАПК у больных неопухолевыми заболеваниями промежности было необходимо для установления критериев оценки степени недостаточности и изучения эффективности проведенного консервативного и хирургического лечения.
Электромиографическими исследованиями у больных ректоцеле без нарушения удержания кишечного содержимого выявлено снижение функции мышц тазового дна. У больных ректоцеле, осложненного анальным недержанием, выявлено нарушение функциональной активности наружного жома и рубцовые изменения леваторов с резким ухудшением их функции.
В целом исследования показали, что у подавляющего числа больных ректоцеле без нарушения удержания кишечного содержимого ухудшается функциональное состояние ЗАПК, усугубляющееся по мере увеличения продолжительности заболевания.
Полученные данные клинических и специальных методов исследований позволили не только уточнить функциональное состояние ЗАПК у больных ректоцеле, но и с их учетом внести коррективы в его классификацию.
1. Ректоцеле без нарушения функционального состояния ЗАПК.
2. Ректоцеле с ослаблением функционального состояния ЗАПК.
3. Ректоцеле, осложненное анальным недержанием.
Такое дополнение, на наш взгляд, является важным с
точки зрения диагностики заболевания и выбора адекватного способа лечения больных с учетом патологических изменений со стороны дистальных отделов толстой кишки и мышц ЗАПК.
Результаты обследования больных со свежими разрывами промежности и изучение ретроспективного материала привели к необходимости разработки клинической классификации разрывов промежности в родах.
Востребованность любой клинической классификации обеспечивается, на наш взгляд, ее рациональностью в практическом отношении. С хирургической точки зрения это предполагает компактность систематики, возможность на ее основе четко выбрать метод лечения и впоследствии объективно оценить эффективность различных вмешательств при каждом заболевании.
Предложенная нами клиническая классификация выглядит следующим образом:
I степень - линейные надрывы слизистой задней стенки и спайки влагалища, не сопровождающиеся развитием подслизистых гематом, воспалительными явлениями в окружающих тканях и нарушениями сократительной способности мышц ЗАПК;
II степень - нарушение целостности слизистой оболочки влагалища, кожи промежности с изменением складчатости перианальной кожи по переднему сегменту. Сопровождается ухудшением сократительной способности мышц ЗАПК;
III степень - нарушение целостности мышц тазового дна и анального сфинктера при визуальном осмотре. При этом наблюдается нарушение сократительной способности мышц ЗАПК с ослаблением нервно-рефлекторных реакций;
IV степень - кроме отмеченных выше повреждений характеризуется нарушением целостности стенки прямой кишки.
В процессе работы мы убедились в рациональности
разработанной систематики, поскольку степень разрыва четко определяет объем комплексного лечения и позволяет оценить его эффективность.
Накопление значительного клинического материала и арсенала оперативных вмешательств убедило нас в том, что основной путь реабилитации больных с неопухолевыми заболеваниями промежности заключается в индивидуальном подходе как в выборе метода консервативного лечения, так и в выборе хирургического пособия.
В предоперационном периоде обращалось внимание на санацию влагалища, лечение сопутствующих воспалительных заболеваний кишечника и мочеполовой сферы, коррекцию иммунных нарушений и дисбиотических сдвигов. Благоприятными сроками для операций являлись 7-10 дни после окончания месячных.
Для создания оптимальных условий при выполнении пособий необходим рациональный выбор оперативного доступа. Любой из трех " промежностных" доступов - транс-перинеальный, трансвагинальный и трансректальный - имеет преимущества и недостатки.
Обсуждение
Как известно, нагноение ран после пластических операций, особенно на тканях промежности, сводит практически к минимуму эффект пособия. Частота вторичного заживления ран промежности после пластических операций достигает 30,5%. С целью профилактики гнойно-воспалительных осложнений в послеоперационной ране промежности разработан и внедрен способ гидропрепаровки раствором диоксидина+ низкоинтенсивное лазерное облучение раны. Этот препарат обладает высокой антибактериальной активностью. Используется 1% раствор диоксидина с 0,25% раствором новокаина в соотношении 1:1. В результате зона операционного поля орошается антисептиком в ходе вмешательства, а проникающий в окружающие ткани ди-оксидин заполняет "глухие" полости, если они образуются после ушивания ран. Таким образом, в ходе хирургического лечения 84 больных с толстокишечно-влагалищными свищами выполнено 92 операции.
В итоге хорошие результаты достигнуты в 58 (77,3%) наблюдениях, удовлетворительные в 16 (21,4%), неудовлетворительный в 1 (1,3%).
Из 84 оперированных больных по поводу послеродового анального недержания отдаленные результаты прослежены у 80 (95,2%). Хорошие результаты получены в 63 (78,8%) случаях, улучшение удержания констатировано у 15 (18,8%). Лечение оказалось неэффективным у 3 (2,5%) больных.
Неудовлетворительные результаты мы связываем с глубокими дистрофическими изменениями в мышцах ЗАПК на фоне выраженного рубцового процесса и снижения чувствительности прямой кишки.
Среди больных, оперированных по поводу ректоцеле, нагноение ран отмечено в 6 (4,3%) случаях. У 5 больных гнойно-воспалительный процесс был купирован дренированием ран. У 1 больной с сочетанной операцией наблюдалось нагноение раны после иссечения заднего прямокишечного свища. Интрасфинктерный мостик тканей был рассечен на желобоватом зонде. Рана зажила.
Отдаленные результаты лечения ректоцеле прослежены у 125 (89,9%) пациенток. Хорошие результаты получены у 112 (89,6%), удовлетворительные у 12 (9,6%). Неудовлетворительный исход в 1 случае (0,8%) получен у больной ректоцеле с недостаточностью анального сфинктера II ст. Через 6 месяцев ей произведена передняя сфинктероле-ваторопластика по поводу анального недержания. Получен удовлетворительный результат.
Таким образом, в ходе хирургического лечения 355
больных с заболеваниями промежности неопухолевой этиологии выполнено 465 оперативных вмешательств. Отдаленные результаты прослежены у 317 (86,9%).
В целом, в ходе первичного и корригирующего хирургического лечения с применением комплекса консервативной терапии удалось добиться реабилитации 313 (98,7% )больных.
Выводы
Медицинская реабилитация каждого из заболеваний промежности неопухолевой этиологии складывается из следующей технологической цепочки: диагностика - определение показаний и выбор метода лечения - предоперационная подготовка в комплексе с консервативными лечебными мероприятиями - техническое выполнение хирургического пособия - послеоперационное лечение - оценка результатов. В ходе работы мы убедились, что каждый пункт этой цепочки имеет свои особенности, которые создают существование проблемы в целом.
Мы убедились в том, что нельзя добиться полного излечения больных, если рассматривать проблему в чисто хирургическом аспекте. В успехе лечения важную роль выполняют тактические факторы, базирующиеся на следующих общих моментах:
1) заболевания промежности неопухолевой этиологии нельзя считать обычным исходом анатомических нарушений в ректо-вагинальной перегородке, излечения которого можно достичь простым сшиванием тканей;
2) при наличии в подавляющем большинстве случаев схожего этиологического фактора возникают полярные анатомо-физиологические нарушения, требующие дифференцированного подхода в выборе метода лечения;
3) оценка результатов лечения должна опираться не только на коррекцию анатомо-топографических нарушений, но и на восстановление утраченных функций.
Литература
1. М.Ш. Абдуллаев, Н. Н. Полетов. Недостаточность анального сфинктера при ректоцеле. //Проблемы проктологии. Вып. 7, Москва- 1986, с. 51-53.
2. Г.И. Воробьев, А. М. Кузьминов, И. В. Зароднюк, С. В. Чупри-на. Лечение ректоцеле методом трансанальной эндоректаль-ной циркулярной резекции слизисто-подслизистого слоя ниж-неампулярного отдела прямой кишки.// Актуальные проблемы колопроктологии; Москва-2005, с. 53-55.
3. Ф. А. Даутов, Ш. Б. Юсупов. Сочетанные операции промежности у проктологических больных.//Актуальные проблемы колопроктологии; Москва-2005, с. 60-61.
4. Д. Б. Дзанаева. Новый подход к хирургической коррекции ректоцеле III и опущения задней стенки влагалища у пациентов пожилого возраста. // Актуальные проблемы колопрокто-логии; Москва-2005, с. 63-64.
5. А. В. Дрыга, В. А. Привалов, Е. Э. Мединская. Некоторые аспекты рентгенодиагностики ректоцеле.// Актуальные проблемы колопроктологии; Москва-2005, с. 65-66.
6. А. В. Китаев, В. Ф. Куликовский, Н. В. Олейник, Е. В. Швец. Опыт использования циркулярного степплера для резекции слизисто- подслизистого слоя нижнеампулярного отдела ппрямой кишки в комплексном лечении ректоцеле.// Актуальные проблемы колопроктологии; Москва-2005, с. 90-91.
7. С. В. Масленников, В. К. Татьяченко, Е. В. Андреев, А. И. Лу-кашин. О лечении ректоцеле фасциомиопластическим способом. // Актуальные проблемы колопроктологии; Москва-2005, с. 109-110.
8. Н. В. Олейник, В. Ф. Куликовский, А. В. Китаев, Е. В. Швец. Выбор оптимального оперативного доступа и оценка его преимуществ при хирургической коррекции ректоцеле.// Актуальные проблемы колопроктологии; Москва-2005, с. 114-116.
9. Ю. П. Савченко, Н. Б. Косинец, Н. К. Старков. Применение квантовой терапии комплексном лечении послеоперационных ран промежности после пластических операций по поводу
ректоцеле.// Актуальные проблемы колопроктологии; Москва-2005, с. 122-123.
10. Г. В. Лазарев, А. В. Китаев, С. В. Леонов, Е. В. Швец, Р. Н. Неживов. Применение циркулярного степлера РРН-33 при комбинированном лечении ректоцеле. // Актуальные проблемы колопроктологии; Москва-2005, с. 137-138.
11. Ю. А. Шелыгин, А. Ю. Титов, Л. Ф. Подмаренкова, И. В. Зароднюк, А. А. Мудров. Особенности клинической картины и характер функциональных нарушений у больных ректоцеле. //Актуальные проблемы колопроктологии; Москва-2005, с. 143-145.
12.Аминева В.А. К вопросу о восстановлении сфинктера прямой кишки после разрыва при родах// Элементы проктологии: Сб.тез.докл. III Всероссийской конф. хирургов по заболеваниям толстой и прямой кишок. -Куйбышев.-1969.- С.43-44.
13.Подмаренкова Л.Ф. и соавт. Консервативное лечение недостаточности анального сфинктера // Актуальные вопросы колопроктологии:Тезисы докладов первого съезда колопро-ктологов России с международным участием.-Самара.-2003.-С.111-112.
14.Глебова Н.Н., Мухаметшина Н.Г. Опыт лечения и реабилитации женщин, перенесших травмы мягких тканей родовых путей.//Акуш.и гинек.- 1983.- N4- С. 49-50.
15.Дульцев Ю.В. Лечение недостаточности анального сфинктера: Дисс. ...докт.мед.наук. - М., 1981.
16.Основы колопроктологии (Под редакции Г.И.Воровьева. М.2006.
17.Мусаев Х.Н.,Ахундова Н.Н. Разрывы промежности в родах и их последствия Carrahiyya j.(Surgery) №1(17)2009.-с.59-63.
18.MusayevX.N.,CavadovE.A.,Xalilov A.C. Rektovaginal sahanin patologiyasinda carrahi mualica taktikasi. Azarbaycan Tibb Jurnali.№1.1999.s.84-86.
19.MusayevX.N.,Novruzova §.A.,Mirzaxanova S.A.,Oliyev F.V. Surgical correktion of unsuffciency of rektovaginal area/ YI Beynalxalq Avroasiya va Qastroenteroloq va Carrahlar konqresinin materiallari.Baki.2003.s.91.
20.MusayevX.N.,3liyevF.V.,Oliyeva S.A.. Rektosele zamani defekasiya aktinin xronometriyasi.Saglamliq jurnali.№7.2008. ы.166-170.
21^усаев X.H. Пути улучшение результатов хирургического лечение ректоцеле. Saglamliq jurnali.№2.2009.s.45-51.
22.Мусаев X.H.Ректовагинальные свищи-перспективы хирургического лечения.Azarbaycan Tibb Jurnali.№2.2009.с.82-85.
23.Мусаев X.H.Ректовагинальные свищи-реальность и перспективы хирургического лечения (обзор литературы). Saglamliq j. №3.2009. с.7-14.
24.MusayevX.H.,Gliyeva S.A.,Novruzova §.A., Mammadov N.I. Rektosele xastaliyinda DBQA-nin funksional vaziyyati. Azarbaycan Tababatinin MuasirNailiyyatlarij.№2.2009.s.77-80
25.Мусаев X.H.Консервативное лечение заболеваний промежности неопухолевой этиологии. Вестник хирургии Казахстана №2.2009.с.52-54.
26.Мусаев Х.Н.,Алиева Э.М.,Ахундова Н.Н. Эффективность сочетанного применения новых методов оперативных вмешательств и послеоперационного лечения при родовых разрывах промежности и послеродовом анальном недержании . Saglamliq j. 2009.№6.с.21-28.
27.Agayev B.A.,Oliyeva E.M.,MusayevX.N.,Dogu§dan sonra bagirsaq mohtaviyyatini saxlama qabiliyyati pozulmu§ xastalarda DBQA-nin funksional vaziyyati. Carrahiyya j(Surgery).2009.№2(18). s.3-6.
28. Sultanova S.H.Araligin kohna III daraca cirilmasinin diaqnostika va mualicasi Carrahiyya(Surgery) 2008.4(16).86-89
29. Алиев Э.А.,Султанова С.Г. Методы диагностики и коррекция послеродовой недостаточности анального жома. Saglamliq 1'.2009.№6.с.38-42.
30.Bek K.M., Laurberg S. Risks of anal inkontinence from subsequent vaginal delivery after a complete obstetric anal sphincter tear// Br. J. Obstet. Gynaecol.- 1992. - V.99. - N9. - P.724-726.
31.Brusciano L., Limongelli P., Pescatori M. Ultrasosnographic patterns in patients with obstructed defecation.//Dis. Col. Rect.- 2007.-V.22.- P.969-977.
32.Chang H-S., Myung S-J., Yang S-K., Yoon I.J., Kwon O.R., Jung H-Y., Hong W-S., Kim J-H., Min Y. II. Effect of electrical stimulation in constipated patients with impared rectal sensation. // Dis. Col. Rect.- 2003.- V. 18.- N4.- P.433-438
