CC BY
38
B. E. Tuleubayev
PARAMETERS OF INTRAOSSEOUS PRESSURE DURING TOTAL ENDOPROSTHESIS OF HIP JOINT
In this article the alteration of intraosseous pressure during the endoprosthesis of the hip joint is analyzed during the various stages of the operation. The measurements have been taken in 15 patients. These data show a definite increase of intramedullar pressure, most of which has been noted with the set of the stem of joint. The results of this research demonstrate the potentially importance of the leveling of intraosseous pressure during the endoprosthesis, and it allows to decrease the complications rate.
Телеубаев Б. Е.
ЖАМБАС-САН БУЫНЫН ТОЛЬЩ ЭНДОПРОТЕЗДЕУ КЕЗ1НДЕГ1 СУЙЕК1Ш1Л1К ЦЫСЫМНЬЩ ПАРАМЕТРЛЕР1
Макалада жамбас-сан буынын эндопротездеу операциясыныч эр кадамында езгере™ CYЙекiшiлiк кысым KepceTK^Tepi зерттелген. блшеу 15 наукаска жYргiзiлген. Алынран мэлiметтер интрамедулярлы кысымныч шын мэнiндe жорарылайтынын керсетед^ ал оныч еч жорарры керсеткш эндопpотeздiч аякшасын салу кeзiндe кершедк Зepттeулepдiч корытындысы эндопротездеу кeзiндeгi CYЙeкiшiлiк кысымныч жорарылауын болдырмауыныч мачызына нускайды, бул аскынуларды азайтуы мYмкiн.
А. А. Нурбеков
КЛАССИФИКАЦИЯ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОЙ АНАЛЬНОЙ ИНКОНТИНЕНЦИИ
Кафедра хирургических болезней № 2 с урологией Карагандинской государственной медицинской академии
В литературе до настоящего времени нет единой классификации посттравматической анальной инконтиненции. Это затрудняет оценку состояния запирательного аппарата прямой кишки и выбора адекватного способа лечения. Несмотря на большое число хирургических пособий по этому заболеванию, отсутствие четких показаний к выбору способа лечения обусловливает 40 - 60% неудовлетворительных результатов [1, 7, 9].
Большинство исследователей [2, 9] различают неорганическую (функциональную) и органическую формы слабости сфинктера. В. Д. Федоров, Ю. В. Дульцев и соавт. [4] полагают, что понятие органической недостаточности анального жома гораздо шире и включает в себя посттравматическую недостаточность. Мы согласны с точкой зрения В.Д. Федорова и Ю. В. Дульцева, что большая часть органической недостаточности анального сфинктера представлена посттравматической анальной инконтиненцией.
По нашему мнению, формы заболевания, при которых недостаточность анального сфинктера возникает в результате нарушения нервно-рефлекторных связей на различных уровнях атрофии мышечных волокон анального жома, изменений со стороны нервной системы, относятся к неорганической форме недостаточности анального жома. Больные с органическими поражениями сфинктера нуждаются в хирургической коррекции. Неорганические виды недержания, а также те органические заболевания прямой кишки, которые сопровождаются нарушением ее нервно-рефлекторной деятельности и протекают
с выпадением анального и ректоанального рефлексов, как правило, подлежат консервативной терапии.
Функциональная недостаточность анального жома. Эта форма заболевания не сопровождается органическими изменениями прямой кишки и ее запирательного аппарата и обусловлена нервно-мышечными нарушениями при поражении центральной или периферической нервной системы. У больных этой группы целость мышц анального жома бывает сохранена, однако отмечается резкое снижение их сократительной способности. Например, недостаточность анального жома при выпадении прямой кишки.
В. Д. Федоров выделяет 3 группы причин, вызывающих недостаточность анального жома: травмы, врожденные заболевания и функциональные нарушения в нервно-мышечном аппарате прямой кишки. Наиболее частой формой недостаточности анального жома является травматическая. Она подразделяется на недостаточность после операций на прямой кишке и промежности, послеродовую и собственно посттравматическую.
Как и многие авторы, В. Д. Федоров выделяет 3 степени слабости сфинктера в зависимости от субъективных ощущений больного и данных сфинктерометрии. Если в норме мышечный тонус сфинктера равен 410 г, а максимальное волевое усилие в среднем составляет 650 г, то при 1 степени недостаточности анального жома показатели сфинктерометрии равны 260 - 360 г, при II степени - 130 и 300 г, при III степени - 0 - 180 г.
По клинико-функциональным изменениям запирательного аппарата прямой кишки В. Д. Федоров и соавт. выделяют нарушения мышечных структур и нервно-рефлекторные нарушения. Выключение рефлекторного или нервно-мышечного звена этой сложной системы ведет к различным клиническим формам недостаточности. Так, выпадение функции наружного сфинктера влечет за собой недержание кишечного содержимого в момент наполнения прямой кишки; больной не в состоянии удержать его при позыве на дефека-
цию. При поражении внутреннего сфинктера недержание наступает в то время, когда отключается сознательный контроль за функцией анального жома - во время сна, в моменты эмоционального напряжения. При поражении рецепторного аппарата дистального отдела прямой кишки больной не чувствует позыва к дефекации. При поражениях нервной системы происходит нарушение связи и координации между наружным и внутренним сфинктером.
Органические формы недостаточности анального жома подлежат оперативному лечению. Характер хирургического вмешательства определяется локализацией мышечного дефекта, его протяженностью и уровнем распространения рубцового процесса. Так В. Д. Федоров рекомендует, если дефект мышц не превышает 1/4 окружности сфинктера, пластика анального жома может быть выполнена за счет местных тканей (сфинктеропластика). При дефектах сфинктера большей протяженности, но не более его полуокружности, выполняется пластика жома с использованием леваторов заднего прохода (сфинкте-ролеваторопластика) или медиальных п о р ц и й я г о д и ч н ы х м ы ш ц (сфинктероглютеопластика). При дефектах сфинктера, превышающих 1/2 его окружности, применяется пластика анального жома длинными лоскутами больших ягодичных или других групп мышц.
Особое место в структуре анальной инкон-тиненции занимает послеродовая недостаточность. Послеродовая недостаточность анального сфинктера встречается у 6,36% женщин, причем у первородящих в 9 раз чаще [5, 6]. Часто неудовлетворительные послеоперационные результаты связаны с поздней обращаемостью больных. Многое зависит от степени разрыва промежности и протяженности повреждения анального сфинктера. Разошедшиеся концы сфинктера со временем перерождаются в грубую рубцовую ткань, что значительно усложняет его выделение из окружающих тканей во время операции. Б. Н. Жуков и соавт [3] отмечают, что положительные результаты оперативного лечения послеродовой недостаточности анального сфинктера напрямую зависят от ранних сроков обращения за помощью и степени разрыва промежности.
Учитывая вышеизложенное, нами решено разработать собственную модификацию классификации посттравматической анальной инконти-ненции. В качестве основы модифицированной классификации мы использовали наиболее, на наш взгляд, полную и приемлемую для работы классификацию, предложенную В. Д. Федоровым.
Модифицированная классификация посттравматической анальной инконтиненции I. По этиологическому признаку:
1. Послеоперационная
2. Послеродовая
3. Собственно посттравматическая:
А изолированные повреждения
сфинктерного аппарата
Б сочетанные повреждения сфинктерного аппарата с костями таза и органами малого таза.
II. По степени анальной инконтиненции:
I степень - недержание газов
II степень - недержание газов и жидкого кала:
А - недержание жидкого кала и клизменных вод в горизонтальном положении
Б - недержание жидкого кала и клизменных вод в вертикальном положении в сочетании с пролапсом анального канала
III степень - недержание твердого кала. III. В зависимости от уровня повреждения мышц анального сфинктера:
1. Повреждения внутреннего сфинктера
2. Повреждение наружного анального сфинктера
3. Комбинированное повреждение внутреннего и наружного анального сфинктеров
IV. В зависимости от величины дефекта по окружности анального сфинктера:
1. 1/4 окружности анального сфинктера
2. 1/2 окружности анального сфинктера
3. более 1/2 окружности анального сфинктера
V. Сочетание посттравматической анальной инконтиненции с другими заболеваниями аноректальной области:
1. ректовагинальными свищами
2. ректоцеле
3. хроническими парапроктитами
4. выпадением прямой кишки
Как и в классификации В.Д. Федорова, мы выделяем по этиологическому признаку послеоперационную, послеродовую и собственно посттравматическую анальную инконтиненцию. В отличие от классификации, собственно посттравматическую анальную инконтиненцию мы подразделяем на изолированные повреждения сфинктерного аппарата и сочетанные повреждения сфинктерного аппарата с костями таза и органами малого таза.
Следует отметить, что послеоперационная анальная инконтиненция, возникает после операций по поводу острого и хронического парапрок-тита, геморроидэктомий, иссечения анальных трещин со сфинктеротомией. Решающее значение в профилактике послеоперационной недостаточности анального жома имеют адекватный выбор и правильное выполнение вмешательств на прямой кишке и анальном канале.
Послеродовая анальная инконтиненция, как правило, встречается чаще у первородящих женщин и характеризуется повреждением мышц сфинктера и стенки прямой кишки. Это приводит к расхождению леваторов и частичному замещению их рубцом. Необходимо отметить, что характерной особенностью послеродовой анальной инконтиненции является наличие дефекта мышц по передней полуокружности анального канала,
сочетающегося с расхождением леваторов.
В клинической практике в настоящее время наиболее распространено определение степени анального недержания на основании жалоб больного - недержание газов, жидкого или твердого кала, соответственно I, II, III степени.
В отличие от перечисленных авторов А. М. Аминев делает акцент на степени недостаточности анального жома. Не останавливаясь подробно на этиологии и патогенезе заболевания, он выделяет 4 степени слабости сфинктера: 1 степень - недержание при значительной физической нагрузке; II степень - недержание при легкой физической нагрузке; III степень - недержание жидкого кала и газов; IV степень - недержание газов, жидкого и твердого кала. В. Д. Федоров и соавт. считают, что I и II степень недержания можно объединить в одну.
Мы согласны с мнением В.Д. Федорова и выделяем 3 степени анальной инконтиненции, однако, II степень анальной инконтиненции считаем целесообразнее разделить на два подпункта: А - недержание жидкого кала и клизменных вод в горизонтальном положении; Б - недержание жидкого кала и клизменных вод в вертикальном положении в сочетании с пролапсом анального канала. Возможно это покажется громоздким, однако данное деление удобно для клинического применения.
В зависимости от уровня повреждения мышц анального сфинктера мы выделяем повреждения внутреннего сфинктера, повреждение наружного анального сфинктера, комбинированное повреждение внутреннего и наружного анального сфинктеров. Причем отметим, что мы не встречали классификации, в которых отдельно бы выделялись комбинированные повреждения наружного и внутреннего сфинктеров. В наших наблюдениях такое комбинированное повреждение отмечалось в 12%.
Анализируя классификации зарубежных авторов, следует отметить, что авторы не выделяют в отдельную группу больных, у которых наблюдалось сочетание посттравматической анальной инконтиненции с другими заболеваниями аноректума.
Считаем принципиально важным выделить группу больных с сочетанием посттравматической анальной инконтиненции с другими заболеваниями аноректума, так как это определяет индивидуальную хирургическую тактику у данной группы пациентов. Трудности лечения при этом усугубляются ввиду выраженного рубцового про-
цесса после неоднократно перенесенных операций и сопутствующей воспалительной инфильтрации тканей. В этих условиях устранение анальной инконтиненции с одновременной ликвидацией свища или стриктуры анального канала становится сложной технической задачей. На исходы лечения влияют активность воспалительного и распространенность рубцового процесса. ЛИТЕРАТУРА
1. Абдуллаев Ш. Н. Медико-социальная реабилитация больных с повреждениями прямой кишки / Ш. Н. Абдуллаев, И. В. Попов //Сб. трудов. Актуальные проблемы колопроктологии. - Москва, 2005. - С. 407 - 409.
2. Аипов Р. Р. Причины недержания кала после коррекции аноректальных мальформации у детей //Тез. докл. науч. конф. с междунар. участием, посвященной 10-летию союза колопроктоло-гов Казахстана. - Алматы, 2008. - С. 89 - 91.
3. Жуков Б. Н. Посттравматическая недостаточность анального сфинктера /Б. Н. Жуков, В. Р. Исаев, А. И. Савинков //Тез. докл. науч. конф. с междунар. участием, посвященной 40-летию ГНЦ колопроктологии. - М., 2005. - С. 70. - 71.
4. Классификация недостаточности анального жома НИИ проктологии /В. Д. Федоров, Ю. В. Дульцев, К. Н. Саламов и др. //Хирургия. - №7. -1979.
5. Клинические параметры в акушерско-гинеко-логической и проктологической практике /Т. К. Кудайбергенов, М. Ш. Абдулаев, Ж. У. Султанова, И. К. Манасова //Тез. докл. науч. конф. с между-нар. участием, посвященной 10-летию союза ко-лопроктологов Казахстана. - Алматы, 2008. - С. 211 - 217.
6. Мун Н. Опыт применения аутодермальной пластики при рецидивных ректовагинальных свищах /Н. Мун, К. Байдавлетов //Тез. докл. науч. конф. с междунар. участием, посвященной 10-летию союза колопроктологов Казахстана. - Алматы, 2008. - С. 112 - 113.
7. Ривкин В. Л. Руководство по колопроктоло-гии /В. Л. Ривкин, А. С. Бронштейн, С. Н. Файн. -М.: из-во «Медпрактика», 2001. - 235 с.
8. Хирургическое лечение недостаточности анального жома /В. П. Петров, Е. В. Михайлов, А. В. Китаев, С. В. Леонов //Тез. докл. науч. конф. с междунар. участием, посвященной 40-летию ГНЦ колопроктологии. - М., 2005. - С. 449 - 450.
9. Three-Dimensional Reconstruction of the Anorec-tal Continence Organ in a 14-Week-Old Fetus /F. Schier, U. Krebs, R. Frober, A. Haas //Pediatr. Surg. - 2002. - V. 37. - P. 912 - 915.
A. A. Nurbekov
CLASSIFICATION OF POSTTRAUMATIC ANAL INCONTINENCY
In this article the personal modified classification of posttraumatic anal incontinency is given. This classification allows to choose the methods of the surgery treatment depending on the size of the defect of anal sphincter and the combination with other diseases of the anorectal region.
А. А.Нурбеков
ЖАРАКАТТАН КЕЙ1НГ1 АНАЛЬДЫ ИНКОНТИНЕНЦИЯНЬЩ Ж1КТЕЛУ1
Бул жумыста жаракаттан кейiнгi анальды инконтиненцияныч взiндiк вчделген жiктелуi келтiрiлген. бчделген жiктелу анальды сфинктер акауыныч аумарына байланысты, сонымен катар аноректальды аймактыч баска сыркаттарымен косарланранда, хирургиялык емдеу эдiсiн тачдаура мYмкiндiк бередi.
М. У. Раганин
РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ И ИНТЕНСИВНОСТЬ НЕКОТОРЫХ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У ДЕТЕЙ МЛАДШЕГО ШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА В Г. АСТАНЕ
Кафедра стоматологии детского возраста КазНМУ им. С. Д. Асфендиярова (АЛМАТЫ)
Распространенность и интенсивность основных стоматологических заболеваний достаточно высока. В то же время эпидемиологические обследования населения, проводимые по унифицированным критериям [2], выявляют различия этих показателей, обусловленные региональными особенностями. В Центральном Казахстане, согласно данным казахстанских ученых, распространенность кариеса зубов среди детей 6 лет составляет 83,2, интенсивность - 3,63 [1, 8]. Одним из основных факторов, который влияет на показатели распространенности кариеса зубов, является содержание фторида в питьевой воде. По данным ВОЗ, оптимальной концентрацией фтора в питьевой воде в условиях умеренного климата является 1 мг/л [2]. Нормирование фторидов в питьевой воде в соответствии с санитарно-эпидемиологическими правилами и нормами Республики Казахстан [7] осуществляется по санитарно-токсиколо-гическому признаку, то есть по возможности развития флюороза в зависимости от климатического пояса. Так, в I и II климатических районах допускается до 1,5 мг/л фторидов, в III климатическом районе - 1,2 мг/л. Это обусловлено различным потреблением питьевой воды в разных зонах: больше - на юге, меньше - в холодном и умеренном климатических районах. Как известно, в зонах повышенного содержания фторидов в питьевой воде среди населения отмечается высокая распространенность флюороза зубов. Тяжесть поражения зависит в основном от степени концентрации фтора в питьевой воде [9]. По данным большинства авторов, распространенность флюороза зубов среди населения в эндемических очагах нарастает в соответствии с увеличением концентрации фтора в воде. Так, если концентрация фторидов в питьевой воде составляет 0,8 - 1,0 мг/куб дм, то распространенность флюороза зубов составляет 10% - 12%, при 1,0 - 1,5 мг/куб дм - 20% - 30%, при 1,5 - 2,5 мг/куб дм - 30 -40% и свыше 2,5 мг/куб дм - более 50% [2, 4, 6]. Но за последние 16 - 18 лет отмечено, что распространённость флюороза зубов, даже при низком содержании ионов фтора в воде (0,3 - 0,7мг/ л), увеличилась с 1% до 8,3%. Это объясняется
тем, что фтор входит в состав некоторых пищевых продуктов, витаминов, лекарств, зубных паст и жидкостей для полоскания рта [5].
Целью исследования явилось изучение распространенности и интенсивности флюороза и кариеса зубов у детей 6 лет, проживающих в регионе с очень низким содержанием фторидов в питьевой воде. Для этого выбрана Астана, где, согласно показателям санитарно-эпидемиологической службы, ионы фтора в питьевой воде составляют 0,19 мг/куб. дм.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Мы провели обследование 99 учащихся в возрасте 6 лет в подготовительных и первых классах средних школ (СШ) №11, №13, №4 Сары -Аркинского района Астаны. При обследовании определяли следующее:
1. Индексы распространенности и интенсивности кариеса зубов в интерпретации Всемирной организации здравоохранения [2].
2. Интенсивность поражения зубов флюорозом оценивали по классификации H. T. Dean [9], который подразделяет флюороз на 5 степеней: 0 -норма 1 - сомнительная форма; 2 - очень слабая; 3 - слабая; 4 - умеренная; 5 - тяжелая.
3. Форму флюороза определяли по классификации В. К. Патрикеева [3].
При наличие флюороза мы проводили анам-нез жизни каждого обследованного школьника для того, чтобы определить, что ребенок родился и вырос в Астане.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Согласно исследованиям выявлено, что в СШ №11 у 6-летних детей г. Астаны компенсированная форма кариеса встречалась у 5,9% обследованных, субкомпенсированная форма - у 29,4%, декомпенсированная - у 58,8%. В СШ №13 г.Астаны в основном констатировали компенсированную форму кариеса у 58,5%, субком-пенсированную - у 16,9%, декомпенсированную - у 5,7%. В СШ №4 компенсированная форма кариеса у обследованных детей встречалась в 37,9% случаев, субкомпенсированная - в 31,1%, декомпенсированная - в 13,8% (рис. 1).
Распространенность кариеса среди 6-летних детей в обследованных школах была различной. Так, в СШ №11 данный показатель равнялся 94,1%, в СШ №13 - 81,1%, в СШ №4 - 82,8%. В среднем же распространенность кариеса среди средних школ составляла 86,0%, что является высоким уровнем. При этом интенсивность кариозного процесса составила - 4,02, что является средним показателем. Также в ходе нашего исследования в 7,1% случаев выявлен флюороз зубов среди обследованных детей (рис. 2).
