CC BY
20
M. U. Raganin
PREVALENCE AND INTENSITY OF SOME DISEASES OF CAVITY OF MOUTH IN CHILDREN OF PRIMARY SCHOOL AGE IN ASTANA
In the article the data on the presence of dental fluorosis and caries of teeth in children of primary school age living in Astana are given where according to the parameters of the sanitation service fluorine in drinking water makes 0,19 mg/cub.dm. It is revealed that the prevalence of dental fluorosis makes 7,1% among the children aged 6. I.e. in the given region there is a sufficient penetration of quantity of the ions of fluorine in the organisms of the children through food, tooth pastes etc.
М. У. Раганин
АСТАНА каласындары БАСТАУЫШ СЫНЫП ЖАСЫНДАРЫ БАЛАЛАР АРАСЫНДАРЫ КЕЙБ1Р СТОМАТОЛОГИЯЛЫК АУРУЛАРДЬЩ ТАРАЛУЫ МЕН ЖИ1Л1Г1
Макалада Астана каласында туратын бастауыш сынып жасындары балалардары Tic жепнщ жэне флюороздыч мэлiметтерi усынылран, санитарлык-эпидемиологиялык кызметтер^ч кврcеткiштерiне сэйкес ауыз суыныч курамындары фтордыч мвлшерi 0,19 мг/куб дм теч. Флюороз квб^есе 6 жастары балалардыч арасында таралран, ол 7,1% курайды. Ярни, осы аймактарда балалар арзасына тамак, тк пастасы аркылы жэне сол сиякты жолдармен фтор ионныч мвлшерi жеткшшт тYcедi.
А. А. Нурбеков
ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОЙ АНАЛЬНОЙ ИНКОНТИНЕНЦИИ
Кафедра хирургических болезней № 2 с урологией Карагандинской государственной медицинской академии
Известные в настоящее время способы создания замыкательного аппарата кишки из ягодичных мышц, нежной мышцы бедра не всегда удовлетворяют хирургов, так как сопряжены с опасностью атрофии трансплантата и потери им сократительной способности [2, 3, 6]. Основной недостаток предлагаемых способов операций заключается в попытке воспроизведения аналогов утраченных сфинктеров прямой кишки, которые в свою очередь не способны полноценно выполнять функцию держания, вследствие дислокации мышц, их ишемии, атрофии и соединительнотканного перерождения [1, 7]. Согласно мировым данным, указанные операции чрезвычайно сложны в выполнении, часто возникают осложнения в виде некроза гладкомышечного трансплантата (3,4%), у 11,2% больных отсутствует контроль за эвакуаторной функцией сформированного неоректума [4, 5].
На современном этапе развития колопрок-тологии существует необходимость в разработке и применении новых технологий консервативных и хирургических методов лечения анальной ин-континенции.
Цель исследования: изучить отдаленные результаты лечения у оперированных больных с посттравматической анальной инконтиненцией.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Клиническое исследование основано на собственных наблюдениях 138 больных, находившихся в проктологическом отделении областной клинической больницы г. Караганды. Из них 87
пациентам проведено оперативное лечение, 51 больному - консервативное лечение.
Больных с I степенью анальной инконти-ненции не оперировали, данной категории лиц проводили консервативное лечение. Оперированы больные с посттравматической анальной ин-континенцией II - III степени.
В зависимости от этиологии в посттравматической анальной инконтиненции выделены послеоперационная, послеродовая и собственно посттравматическая анальная инконтиненция. Большую часть составили больные с послеоперационной анальной инконтиненцией. Из 62 больных с послеоперационной анальной инконтинен-цией мужчин было 29 (46,8%), женщин - 33 (53,2%). Средний возраст пациентов составил 34 года. Чаще всего (53,9%) послеоперационная анальная инконтиненция наблюдалось у больных после иссечения свищей прямой кишки.
Послеродовая анальная инконтиненция отмечалась у 47 (34%) пациенток. Средний возраст больных составил 31 год. 42,8% больных с послеродовой анальной инконтиненцией обратилась в поликлинику с длительностью болезни от 3 до 5 лет.
Собственно посттравматическая анальная инконтиненция отмечалась у 29 (24,6%) больных, развившаяся в результате производственной и бытовой травмы. В экстренном порядке госпитализированы 18 больных, в плановом - 11 пациентов. Из них 19 (65,5%) мужчин, 10 (34,5%) женщин. Средний возраст пациентов составил 33,3 г. Посттравматическая анальная инконтиненция III степени наблюдалась у 10 больных из 29, что составило 34%. Изолированные повреждения сфинктерного аппарата наблюдались у 21 больного, сочетание повреждений сфинктерного аппарата с костями таза и органами малого таза - у 7 больных. Из них у 4 больных повреждение сфинктерного аппарата с переломом копчика; у 3 больных сочеталось с переломом лонной кости.
С целью выявления преимуществ и недостатков разработанного в клинике способа сфинктеропластики (заявка на изобретение №2008/1455.1 от 31.12.2008) и способа сфинкте-ролеваторопластики с пролонгированной медикаментозной миорелаксацией (заявка на изобретение №2009/0081.1 от 19.01.2009) провели сравнительную оценку с традиционной сфинктеро-пластикой. Для определения эффективности разработанного способа сфинктеропластики в группе больных с дефектом / окружности анального сфинктера выделена основная группа и группа сравнения.
Из 54 больных с дефектом / окружности анального сфинктера основную группу составили 30 (55,5%) пациентов, оперированных разработанным в клинике способом сфинктеропластики. В группу сравнения включены 24 (44,5%) пациента, прооперированных традиционным способом сфинктеропластики (контрольная группа).
Из 33 пациентов с дефектом / окружности анального сфинктера основную группу составили 19 (57,6%) больных, оперированных разработанным в клинике способом сфинктеролевато-ропластики с применением пролонгированной медикаментозной миорелаксации. Сравнительный анализ проведен с 14 (42,4%) больными, прооперированными традиционным способом сфинктеролеваторопластики.
Для получения более достоверных результатов у больных с дефектом / и / окружности анального сфинктера в сравниваемых группах проведено распределение в зависимости от пола, возраста и степени анальной инконтиненции.
С целью улучшения результатов лечения посттравматической анальной инконтиненции разработан и внедрен в областной клинической больнице г. Караганды алгоритм обследования больных с посттравматической анальной инкон-тиненцией (свидетельство о госудаственной регистрации объекта интеллектуальной собственности №029 от 28.01.2009).
Разработанный алгоритм обследования больных с посттравматической анальной инкон-тиненцией успешно разрешил проблему комплексного обследования больных. Для определения степени недостаточности анального сфинктера применяли сфинктеротонометрию. При I степени недостаточности анального сфинктера больной в анальном канале удерживал - 260 -360 грамм, при II степени - 130 - 300 грамм, при III степени - 0 - 180 грамм.
Для определения уровня повреждения мышечных волокон анального сфинктера разработан метод ультразвуковой топической диагностики поврежденных мышечных волокон анального сфинктера (заявка на изобретение №2009/0011.1 от 06.01.2009). Ультразвуковое исследование проводили на аппарате Pro Focus 2202 (Дания). Использовали линейный датчик 6,0 - 12 МГц и микроконвексный ректальный датчик 5,0 - 10,0 МГц.
Основным методом оценки уровня калового держания в нашем исследовании был «Мехпег score» метод балльной оценки, опирающийся на анамнестические данные, учитывающий частоту эпизодов неудержания газов, жидкого и оформленного кала, ношение гигиенических прокладок и изменение образа жизни, связанного с расстройствами континенции. Этот метод используется ведущими колопроктологами, что позволяет провести сопоставление функциональных результатов в разных группах больных из различных клиник.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Отдаленные результаты через год из 87 оперированных больных изучены у 74 пациентов, что составило 85% клинических наблюдений.
Отдаленные результаты в группе больных с дефектом / окружности анального сфинктера были изучены у 26 пациентов, оперированных разработанным в клинике способом сфинктеро-пластики (основная группа). Сравнительный анализ проведен с 21 пациентами с дефектом / окружности анального сфинктера, прооперированных традиционным способом сфинктеропластики (группа сравнения). Изучить отдаленные результаты не удалось у 7 больных, это связано с переменой места жительства пациентов.
Основным методом изучения показателя калового держания через 1 г., как и при оценке ближайших результатов, была шкала «Wexner score». Следует отметить, что средний показатель удерживающей функции через 1 г. в сравнении с ближайшими результатами улучшился как в основной, так и группе сравнения. У больных, оперированных разработанным способом сфинк-теропластики, средний показатель калового держания по «Wexner score» снизился с 6,1 до 5,2 балла. У пациентов, прооперированных традиционным способом сфинктеропластики, средний показатель калового держания по «Wexner score» уменьшился с 10,2 до 9,1 балла. Это можно объяснить тем, что с течением времени на фоне лечебной гимнастики значительно улучшается функция как внутреннего, так и наружного анального сфинктера.
Отдаленные результаты через 1 г. в основной группе из 19 больных с дефектом / окружности анального сфинктера изучены у 16. В контрольной группе из 14 пациентов отдаленные результаты через 1 г. прослежены у 11.
Удерживающая функция, рассчитанная по шкале «Wexner score», у больных в основной группе через 1 г. в сравнении с ближайшими результатами улучшилась. Средний показатель калового держания по «Wexner score» снизился с 8,1 до 5,3 балла. У пациентов, прооперированных традиционным способом сфинктеропластики, средний показатель калового держания по «Wexner score» уменьшился с 10,2 до 9,1 балла.
Для наглядной сравнительной характеристики сравниваемых групп в отдаленном периоде нами оценивались результаты как хорошие, удо-
влетворительные и неудовлетворительные.
К хорошим результатам отнесены те наблюдения, при которых у больных показатели по «Wexner score» составляли в баллах от 0 до 6. При определении анального рефлекса у больных отмечалось полноценное сокращение наружного анального отверстия (норма). При проведении сфинктеротонометрии пациент удерживал в анальном канале свыше 400 г, что соответствует нормальным показателям удерживающей функции анального сфинктера. Аноректальный угол составлял 82° - 90°.
К удовлетворительным результатам относились пациенты с показателями по «Wexner score» от 7 до 9 баллов. Анальный рефлекс ослабленный. По результатам сфинктеротономет-рии наблюдалась I степень анальной инконтинен-ции. Кроме того, при переводе III степени посттравматической анальной инконтиненции во II или I степень результат также считался хорошим.
Неудовлетворительные результаты - показатель по «Wexner score» больше 10. Анальный рефлекс отсутствует. У больных по результатам сфинктеротонометрии отмечалась III степень анальной инконтиненции. Аноректальный угол составлял более 110.
В отдаленном периоде у больных с дефектом / окружности анального сфинктера при сравнительном анализе разработанного способа сфинктеропластики (основная группа) и традиционной сфинктеропластики (группа сравнения) получены следующие результаты:
После разработанного способа сфинктеро-пластики хорошие результаты отмечены у 21 (80,8%) больных. Удовлетворительные результаты получены у 5 (19,2%) больных. Неудовлетворительных результатов в основной группе не отмечалось. В группе сравнения у больных, оперированных традиционным способом сфинктеро-пластики, хорошие результаты наблюдались у 13 (61,9%), удовлетворительные - у 6 (28,6%) пациентов. При этом у 2 больных отмечены неудовлетворительные результаты, что составило 9,5%.
Анализ частоты и структуры поздних осложнений хирургического лечения посттравматической анальной инконтиненции у больных с дефектом / окружности анального сфинктера показал, что большая часть поздних осложнений приходится на группу лиц, прооперированных традиционным способом сфинктеропластики. Так рецидив заболевания наблюдался у 2 (9,5%) больных, рубцовая стриктура - у 1 (4,7%), периа-нальный дерматит отмечался у 1 (4,7%) больного. Напротив, у больных, прооперированных разработанным способом сфинктеропластики, таких грозных осложнений. как рецидив заболевания, рубцовая стриктура анального канала, требующих повторного оперативного лечения, не наблюдалось.
Сравнительный анализ отдаленных результатов у больных с дефектом / окружности
анального сфинктера показал, что разработанный способ сфинктеропластики дает наименьшее число осложнений в отдаленные сроки. Следует отметить, что у больных, прооперированных разработанным способом сфинктеропластики, не наблюдается такого осложнения, как рецидив заболевания, что убедительно доказывает эффективность разработанного нами способа сфинктеропластики.
У больных с дефектом / окружности анального сфинктера при сравнительном анализе разработанного способа сфинктеролеваторо-пластики с пролонгированной медикаментозной миорелаксацией (основная группа) и традиционным способом (группа сравнения) получены следующие результаты:
У лиц, прооперированных разработанным способом сфинктеролеваторопластики с пролонгированной медикаментозной миорелаксацией, хорошие результаты - у 11 (68,7%) больных. Удовлетворительные результаты - у 5 (31,3%) пациентов. Неудовлетворительных результатов не наблюдалось. Напротив, в группе сравнения у больных, прооперированных традиционным способом сфинктеролеваторопластики, неудовлетворительные результаты наблюдались у 1 больного, что составило 9,1%. Хорошие результаты получены у 6 (54,5%) пациентов.
При анализе частоты и структуры поздних осложнений хирургического лечения посттравматической анальной инконтиненции у больных с дефектом / окружности анального сфинктера получены следующие результаты:
У 1 (6,2%) больного, прооперированного разработанным способом сфинктеролеваторопла-стики с пролонгированной медикаментозной мио-релаксацией, наблюдалось такое осложнение, как рубцовая стриктура анального канала.
Таким образом, сравнительный анализ отдаленных результатов у больных с дефектом / окружности анального сфинктера показал, что разработанный способ сфинктеролеваторопла-стики дает наименьшее число осложнений в отдаленные сроки.
ВЫВОДЫ
1. В сравнении с традиционным швом сфинктера разработанный способ сфинктеропла-стики, обеспечивающий полное сопоставление сшиваемых поврежденных мышечных волокон при дефекте на 1/4 окружности анального сфинктера, достоверно предупреждает развитие рецидива, а способ сфинктеролеваторопластики с пролонгированной медикаментозной миорелаксацией при дефекте на / уменьшает с 9,1% до 6,2%.
2. Применение разработанных способов операций по данным интегрированного показателя «Wexner score» достоверно улучшает отдаленные результаты лечения больных при дефекте на / окружности анального сфинктера на 27,5%, а при дефекте на / - 39,0%.
ЛИТЕРАТУРА 1. Петров В. П. Хирургическое лечение недоста-
точности анального жома /В. П. Петров, Е. В. Михайлов, А. В. Китаев //Тез. докл. науч. конф. с междунар. участием, посвященной 40-летию ГНЦ колопроктологии. - М., 2005. - С. 108 - 110.
2. Полетов Н. Н. Функциональные состояние неосфинктера в различные сроки после грацило-пластики /Н. Н. Полетов, А. Ю. Титов, Л. Ф. Под-маренкова //Анналы хирургии. - 2007. - №5. - С. 61 - 64.
3. Татьянченко В. К. Пути повышения жизнеспособности замыкательного аппарата кишки, созданного из мышц бедра /В. К. Татьянченко, А. В. Овсянников //Хирургия. - 1995. - №2. - С. 49 -51.
4. Anal sphincter reconstruction by dynamic gracio-
plasty after abdominoperineal resection for cancer / Ph. Roanet, P. Senesse, D. Bouamriren et al. //Dis. Colon Rectum. - 1999. - P. 441 - 50.
5. Free autogenous muscle grafts in nine children with total and incontinence /G. P. Belloli, P. Campo-basso, G. F. Girardi, C. Termini //Pediatr. Med. Chir. - 1981. - V. 3. - №6. - P. 481 - 485.
6. Ortiz H. Prospective study of artificial anal sphincter and dynamic gracioplasty for severe anal incontinence /H. Ortiz, P. Armendariz //Int. Colorectal Dis. - 2003. - V. 18. - P. 349 - 354.
7. Total anorectal reconstruction with an artificial bowel sphincter: Report of five cases with a minimum follow-up of 6 months /G. Romano, F. La Torre, G. Cutini at el. //Colorectal Disease. - 2002. -
A. A. Nurbekov
LONG-TERM RESULTS OF TREATMENT OF POSTTRAUMATIC ANAL INCONTINENCY
In this article the analysis of the long-term results of the treatment of 74 patients with posttraumatic anal incontinency is given. The use of these methods of the operations according to "Wexner score" data improves the long-term results of the treatment of patients with the defect of 1A of anal sphincter by 27,5%, with the defect of / of anal sphincter by 39,0%.
А. А. Нурбеков
ЖАРАКАТТАН КЕЙ1НГ1 АНАЛЬДЫ ИНКОНТИНЕНЦИЯНЫ ЕМДЕУДЩ КЕШТЕУ КЕЗЕЦГ1 НЭТИЖЕЛЕР1
Бул жумыста 74 наукастардары жаракаттан кейшп анальды инконтинеция емшщ арнайы нэтижелершщ сараптамасы кел^ртген. «Wexner score» интеграциялы керсешшшщ мэлiметi бойынша ечделген операция эдiсreрiн, анальды сфинктер акауы аумарын ем^де колдану 27,5%, ал анальды сфинктердщ / акауында - 39,0%-ра керсетюштер нэтижелер^щ сенiмдi тYPде тиiмдi екендИ байкалран.
Р. К. Жортучиев
КОНВЕРСИЯ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ ПРИ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ И ОСТРОМ КАЛЬКУЛЕЗНОМ ХОЛЕЦИСТИТЕ
Отделение эндоскопической хирургии Национального хирургического центра (НЦХ) Министерства здравоохранения Кыргызской Республики (МЗ КР), (Бишкек)
Несмотря на признание лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ) «золотым стандартом» в лечении хирургических заболеваний желчного пузыря (ЖП), результаты вмешательств требуют дальнейших улучшений [1, 2, 3]. Литературные данные свидетельствуют о достаточно высокой частоте осложнений ЛХЭ и высоком проценте перехода на открытую операцию [4, 5]. Существует множество причин, приводящих к интраоперационным осложнениям во время ЛХЭ, среди которых авторы в большинстве случаев упоминают сугубо анатомические и технические обстоятельства, а между тем необходимость открытой коррекции возникших осложнений наступает в 3 - 14% случаях ЛХЭ [6, 7, 8].
Целью исследования является анализ результатов конверсии лапароскопической холе-
цистэктомии при желчнокаменной болезни и остром калькулезном холецистите.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
За период с 1996 по 2004 гг. ЛХЭ произведена у 1 446 больных с острыми формами холецистита, при этом у 162 из них ЛХЭ закончилась конверсией в традиционную холецистэктомию (ТХЭ) (11,2%). В указанный период шло активное освоение методов ЛХЭ в НХЦ МЗ КР, вырабатывались оптимальные сроки операции, а также пересматривались показания и противопоказания. Основным клиническим материалом послужили данные вышеуказанных 162 больных с острым калькулезным холециститом, подвергнутых конверсии.
Проведен анализ случаев конверсии в зависимости от длительности заболевания, формы ОКХ, характера интра- и послеоперационных осложнений, характера обнаруженной патологии.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Как известно, результат ЛХЭ зависит от степени морфологических изменений не только в ЖП, но и всей гепатопанкреатобилиарной зоны. У всех больных при гистологическом исследовании верифицированы различные формы ОКХ (табл. 1).
Степень морфологических изменений в ЖП и в окружающих его органах напрямую связана с длительностью заболевания к моменту
