CC BY
10
корректировать лечение опухолей мочевого пузыря.
ЛИТЕРАТУРА
1. Алчинбаев М. К. Компьютерная томография мочеполовой системы /М. К. Алчинбаев, Б. Х. Абишев . - Алматы: Атамура, 2000. - 304 с.
2. Bladder tumors: when to do and what expect from random mucosal biopsies with reference to blood group cell surface antigens /L. Boccon-Gibod, L. Boccon-Gibod, S. Desligneres, A. Janin-Mercier // Eur Urol. - 1987. - V. 13. - P. 1 - 6.
3. Chopin D. K. Superficial bladder tumors /D. K. Chopin, B. Gattegno //Eur. Urol. - 2002. - V. 42. -P. 533 - 541.
4. Herr H. W. The value of a second transurethral resection in evaluating patients with bladder tumors //J. Urol. - 1999. - V. 162. - P.74.
5. Kurh K. The natural history and the prognosis of treated superficial bladder cancer. EORTC GU Group /K. Kurh, L. Denis, R. Sylvester //Prog. Clin.
Biol. Res. - 1992. - V. 378. - P. 1.
6. Members of the EORTC GU Group Superficial Bladder Committee. Significance of bladder biopsies in Ta, T1 bladder tumors: a report from the EORTC Genitu-Urinary tract cancer cooperative group /A. van der Meijden, W. Ooterlinc, M. Brausi et al. //Eur. Urol. - 1999. - V. 35. - P. 267 - 271.
7. Significance of random bladder biopsies in superficial bladder cancer /F. May, U. Treiber, H. Hartung, H. Schwaibold //Eur. Urol. - 2003. - V. 44. - P. 47 -50.
8. Tumours of the Urinary System and Male Genital Organs //WHO Classification of Tumours. Ed. J. N. Eble et al. - IARC Press. - Lyon. - 2004. - P. 89 - 158.
9. Wolf H. Urolthelial dysplasia in random mucosal biopsies from patients with bladder tumors /H. Wolf, K. Hejgaard //Scand. J. Urol. Nephrol. - 1980. - V. 14. - P. 37 - 41.
Поступила 05.03.09
K. U. Nitkaliyev
CAPABILITIES OF TRANSURETHRAL RESECTION OF SUPERFICIAL TUMORS OF BLADDER
The aim of the research is to evaluate the frequency of recurring and progression of the superficial tumors of the bladder after the transurethral resection (TUR). The transurethral resection has been performed in 45 patients with the superficial bladder tumors (stage pTa - 25, pT1 - 20). 4 patients (14.3%) had a relapse of the tumor in 3 months; they underwent the repeated TUR. Based on a morphological study 2 of them (7.1%) had the progression of the tumor. In 6 months 1 patient (5.9%) had a recurrence of the tumor. Thus, TUR is an effective method of treatment of the superficial bladder cancer. However, tumors with the moderate and high risk had a recurrence and progression.
К- У. Нитцалиев
КУЬЩТЬЩ СЫРТКЫ 1С1КТЕР1Н ОПЕРАЦИЯ АРКЫЛЫ АЛЫП ТАСТАУДЬЩ Н6ТИЖЕЛ1Г1
Зерттеудщ максаты - трансуретралдык резекциядан (ТУР) кешнп куык сыртындары юктердщ кайта-дан пайда болуы жэне улраюыныч жишИн зерттеу. Сырткы ido^i бар 45 наукаска ТУР етюз^ (рТа - 25, рТ1 - 20 кезечО. 3 айдан кейш 4 (14,3%) емделушще idK кайтадан пайда болды. Оларра кайтадан ТУР етюзтт, морфологиялык зерттеу непз^де 2 (7,1%) емделушще ¡октщ улрайраны аныкталды. Тары 1 (5,9%) жардайда 6 айдан кешн iсiк кайтадан пайда болраны аныкталды. Сонымен, ТУР сырткы iсiктердi емдеудщ нэтижелi эдid болып табылады, алайда орташа жэне жорары кауiп-катерлi юктердщ кайтадан пайда болуы жэне улраюы байкалады.
Б. Е. Тулеубаев
ПАРАМЕТРЫ ВНУТРИКОСТНОГО ДАВЛЕНИЯ ПРИ ТОТАЛЬНОМ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИИ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА
НИИТО (Астана)
Артропластика тазобедренного сустава, наиболее применяемая среди ортопедов всего мира операция при патологии тазобедренного сустава [3, 4]. Это связано с быстрым периодом восстановления функции сустава, улучшением качества жизни оперированных больных [5]. Наряду с положительным эффектом он имеет осложнения как и каждый вид оперативного вмешательства [6, 7, 8]. При эндопротезировании тазобедренного сустава наиболее частым и опасным для жизни осложнением является тромбоз
глубоких вен нижней конечности. При использовании превентивных мер профилактики частота возникновения венозного тромбоза снижается до 5 - 15% [9,12]. У большей части больных это осложнение протекает бессимптомно, а опасность его связана с активацией процесса тромбобразо-вания, в 4 - 5% случаев приводящая к ТЭЛА [10, 11]. Доказанным является тот факт, что при имплантации бедренного компонента происходит повышение внутрикостного давления. Это неизбежно приводит к выбросу тканевого тромбопла-стина и других прокоагулянтов из костномозгового канала, через дренажные вены в общую венозную систему. Интрамедуллярная гипертензия приводит к повреждению, а затем и к распаду клеток травмированной костной ткани, которые, циркулируя в венозной крови, обладают прокоагулянт-ной активностью. В дальнейшем происходит ин-дицирование образования в легочных капиллярах
значительного количества тромбина [1, 2].
Цель исследования - изучение параметров внутрикостного давления при имплантации бедренного компонента эндопротеза.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ Проведен анализ изменений внутрикостного давления во время имплантации бедренных компонентов эндопротезов у 15 больных в возрасте от 23 до 60 лет. Измерение проводилось интраоперационно при помощи аппарата «RAUMEDICR», фиксировавшего изменение давления. После укладки больного на здоровый бок, обкладывания стерильным бельем, устанавливалась внутрикостная игла в проксимальном мета-физе бедра (рис. 1).
Рис. 1. Установка иглы в дистальный метафиз бедра
Подключался аппарат «RAUMEDICR», позволявший вести мониторинг изменения давления внутри кости. Цифровые показатели фиксировались при помощи фотосъемки (рис. 2).
Г-
Рис. 2. Интраоперационное измерение внутрикостного давления
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
После анализа полученных данных выявлено достоверное повышение давления внутри костномозгового канала при имплантации различных типов протезов. Весь этап имплантации бедренного компонента мы разбили на фрагменты.
1. Внутрикостное давление перед разрезом.
2. Внутрикостное давление после остеотомии шейки бедра (рис. 3) .
3. Вскрытие костномозгового канала оконча-тым долотом (рис. 4).
4. Прохождение костномозгового канала риммером. (рис. 5).
5. Прохождение костномозгового канала рашпилем (рис. 6).
6. Установка бедренного компонента (рис. 7)
Рис. 3. Остеотомия шейки бедра осцилирующей пилой
Рис. 7. Посадка бедренного компонента
Интраоперационное измерение показателей позволило получить следующие данные:
1. Начальные показатели внутрикостного давления до разреза в среднем составили 67 мм рт. ст.
2. После удаления головки и шейки бедра
усредненные данные составили 57 мм рт. ст. Отмечалось снижение показателей внутрикостного давления в среднем на 10 мм рт. ст. Причем показатели имели тенденцию снижаться на большие величины у молодых больных, заболевание которых не имело длительный характер или врожденную патологию и, вероятно, не сопровождалось склерозированием головки и шейки бедра.
3. После вскрытия костно-мозгового канала окончатым долотом показатели составили 65 мм рт. ст. Показатели имеют очевидную тенденцию к росту в среднем на 8 мм рт. ст.
4. Во время обработки риммерами показатели давления составили 46 мм рт. ст. Вероятно, рим-меры не вызывают значительного увеличения внутрикостного давления из-за контрукционных особенностей и свободного входа в костномозговой канал, а наоборот приводят к понижению давления в канале бедра.
5. Во время обработки рашпилями увеличение внутрикостного давления поднималось до 1526 мм рт. ст. Увеличение внутрикостного давления возросло в 23 раза по сравнению с начальными показателями.
6. При установке бедренного компонента показатели интрамедулярного давления в среднем составили 1806 мм рт. ст. Показатели увеличились на 280 мм рт. ст. по сравнению с предыдущим этапом операции. А изначальные параметры превышены в 27 раз.
ВЫВОДЫ
Во время проведения эндопротезирования, на некоторых его этапах, отмечается скачкообразное изменение интрамедуллярного давления. Обработка канала рашпилями и имплантация самого бедренного компонента дала наибольшее повышение показателей. При обработке рашпилями увеличение давления по сравнению с исходным произошло в 23 раза или на 1 459 мм рт. ст., а при имплантации бедренного компонента в 27 раз или на 1 739 мм рт. ст. Полученные данные свидетельствуют о достоверном изменении внутрикостного давления, что в дальнейшем может приводить к неизбежному выбросу тканевого тромбопластина и других прокоагулянтов из костно-мозгового канала через дренажные вены в общую венозную систему. Интрамедуллярная гипертензия приводит к повреждению, а затем и к распаду клеток травмированной костной ткани, которые, циркулируя в венозной крови, обладают прокоагулянтной активностью. Это в свою очередь может обусловить развитие тромбоза глубоких вен с симптомным или бессимптомным вариантом течения.
Результаты исследования показывают важность нивелирования подъема внутрикостно-го давления при эндопротезировании, вероятно, это позволит уменьшить частоту указанных осложнений.
ЛИТЕРАТУРА
1. Венозные тромбоэмболические осложнения
при травмах нижних конечностей и эндопротези-ровании тазобедренного и коленного суставов / Н. Ю. Матвеева, Н. А. Еськин, З. Г. Нацвлишвили, Л. К. Михайлова //Вестник травматол. ортопед. -2002. - №1 - С. 85 - 88.
2. Матвеева Н. Ю. Тромбоз глубоких вен конечностей у больных, перенесших эндопротезирова-ние тазобедренного сустава /Н. Ю. Матвеева, Н. А. Еськин, З. Г. Нацвлишвили //Вестн. травматологии и ортопедии. - 2002. - №2 - С 54 - 57.
3. Надеев А. А. Рациональное эндопротезирова-ние тазобедренного сустава /А. А. Надеев, С. В. Иванников, Н. А. Шестерня. - М.: БИНОМ. Лаборатория знаний. - 2004. - 239 с.
4. Надеев А. А. Эндопротезы тазобедренного сустава в России (философия построения, обзор имплантатов, рациональный выбор) /А. А. Надеев, С. В. Иванников. - М.: БТНОМ. Лаборатория знаний. - 2006. - 177 с.
5. Пирожкова Т. А. Оценка эффективности эн-допротезирования тазобедренного сустава с точки зрения медико-социальной экспертизы /Т. А. Пирожкова, С. В. Сергеев, В. Э. Бэкман //Медико-социальная экспертиза и реабилитация. - 2003. -№3. - С. 18 - 19.
6. Уразгильдеев З. И. Опыт лечения нагноений после эндопротезирования тазобедренного и коленного суставов /З. И. Уразгильдеев, В. В. Маловичко //Вестн. травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова. - 1999. - №1. - С. 11 - 16.
7. Шеперо К. М. Диагностика и лечебная тактика при асептической нестабильности и остеомиелите после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава по К. М. Сивашу //Вестник травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова. -1999. - №1. - С. 7 - 11.
8. Экстренное эндопротезирование тазобедренного сустава. Риск госпитальной летальности /А. С. Аврунин, Н. В. Корнилов, А. В. Войтович, А. Б. Аболин //Вестн. хирургии. - 2002. - №2. - С. 78 - 80.
9. Barre J. Embolism and intramedullary femoral surgery /J. Barre, C. Lepouse, P. Segal //Rev. Chir. Orthop. Reparatrice Appar. Mot. - 1997. - V. 83(1) - P. 607 - 614.
10. Cemented versus noncemented total hip arthro-plasty-embolism, hemodynamics, and intrapulmo-nary shunting /M. H. Ereth, J. G. Weber, M. D. Abel et al. //Mayo. Clin. Proc. - 1992 - V. 67(11). - P. 1066 - 1074.
11. Incidence of embolic events during acetabular prosthesis insertion in total hip arthroplasty, and effect of intramedullary decompression in preventing embolism: higher risk of embolism with one-piece type prosthesis /M. Takashina, H. Ueyama, N. Sugano et al. - Epub, 2007. - V. 21 (4). - P. 459 -66.
12. Modified surgical technique for reduction of bone marrow spilling in cement-free hip endopros-thesis /S. Hofmann, R. Hopf, G. Huemer et al. // Orthopade. - 1995. - V. 24(2). - P. 130 - 137.
B. E. Tuleubayev
PARAMETERS OF INTRAOSSEOUS PRESSURE DURING TOTAL ENDOPROSTHESIS OF HIP JOINT
In this article the alteration of intraosseous pressure during the endoprosthesis of the hip joint is analyzed during the various stages of the operation. The measurements have been taken in 15 patients. These data show a definite increase of intramedullar pressure, most of which has been noted with the set of the stem of joint. The results of this research demonstrate the potentially importance of the leveling of intraosseous pressure during the endoprosthesis, and it allows to decrease the complications rate.
Телеубаев Б. Е.
ЖАМБАС-САН БУЫНЫН ТОЛЬЩ ЭНДОПРОТЕЗДЕУ КЕЗ1НДЕГ1 СУЙЕК1Ш1Л1К ЦЫСЫМНЬЩ ПАРАМЕТРЛЕР1
Макалада жамбас-сан буынын эндопротездеу операциясыныч эр кадамында езгере™ CYЙекiшiлiк кысым KepceTK^Tepi зерттелген. блшеу 15 наукаска жYргiзiлген. Алынран мэлiметтер интрамедулярлы кысымныч шын мэнiндe жорарылайтынын кepceтeдi, ал оныч еч жорарры кepceткiшi эндопpотeздiч аякшасын салу кeзiндe кepiнeдi. Зepттeулepдiч корытындысы эндопротездеу кeзiндeгi CYЙeкiшiлiк кысымныч жорарылауын болдырмауыныч мачызына нускайды, бул аскынуларды азайтуы мYмкiн.
А. А. Нурбеков
КЛАССИФИКАЦИЯ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОЙ АНАЛЬНОЙ ИНКОНТИНЕНЦИИ
Кафедра хирургических болезней № 2 с урологией Карагандинской государственной медицинской академии
В литературе до настоящего времени нет единой классификации посттравматической анальной инконтиненции. Это затрудняет оценку состояния запирательного аппарата прямой кишки и выбора адекватного способа лечения. Несмотря на большое число хирургических пособий по этому заболеванию, отсутствие четких показаний к выбору способа лечения обусловливает 40 - 60% неудовлетворительных результатов [1, 7, 9].
Большинство исследователей [2, 9] различают неорганическую (функциональную) и органическую формы слабости сфинктера. В. Д. Федоров, Ю. В. Дульцев и соавт. [4] полагают, что понятие органической недостаточности анального жома гораздо шире и включает в себя посттравматическую недостаточность. Мы согласны с точкой зрения В.Д. Федорова и Ю. В. Дульцева, что большая часть органической недостаточности анального сфинктера представлена посттравматической анальной инконтиненцией.
По нашему мнению, формы заболевания, при которых недостаточность анального сфинктера возникает в результате нарушения нервно-рефлекторных связей на различных уровнях атрофии мышечных волокон анального жома, изменений со стороны нервной системы, относятся к неорганической форме недостаточности анального жома. Больные с органическими поражениями сфинктера нуждаются в хирургической коррекции. Неорганические виды недержания, а также те органические заболевания прямой кишки, которые сопровождаются нарушением ее нервно-рефлекторной деятельности и протекают
с выпадением анального и ректоанального рефлексов, как правило, подлежат консервативной терапии.
Функциональная недостаточность анального жома. Эта форма заболевания не сопровождается органическими изменениями прямой кишки и ее запирательного аппарата и обусловлена нервно-мышечными нарушениями при поражении центральной или периферической нервной системы. У больных этой группы целость мышц анального жома бывает сохранена, однако отмечается резкое снижение их сократительной способности. Например, недостаточность анального жома при выпадении прямой кишки.
В. Д. Федоров выделяет 3 группы причин, вызывающих недостаточность анального жома: травмы, врожденные заболевания и функциональные нарушения в нервно-мышечном аппарате прямой кишки. Наиболее частой формой недостаточности анального жома является травматическая. Она подразделяется на недостаточность после операций на прямой кишке и промежности, послеродовую и собственно посттравматическую.
Как и многие авторы, В. Д. Федоров выделяет 3 степени слабости сфинктера в зависимости от субъективных ощущений больного и данных сфинктерометрии. Если в норме мышечный тонус сфинктера равен 410 г, а максимальное волевое усилие в среднем составляет 650 г, то при 1 степени недостаточности анального жома показатели сфинктерометрии равны 260 - 360 г, при II степени - 130 и 300 г, при III степени - 0 - 180 г.
По клинико-функциональным изменениям запирательного аппарата прямой кишки В. Д. Федоров и соавт. выделяют нарушения мышечных структур и нервно-рефлекторные нарушения. Выключение рефлекторного или нервно-мышечного звена этой сложной системы ведет к различным клиническим формам недостаточности. Так, выпадение функции наружного сфинктера влечет за собой недержание кишечного содержимого в момент наполнения прямой кишки; больной не в состоянии удержать его при позыве на дефека-
