CC BY
48
оде возникло у больных, у которых конверсия была осуществлена в сроки свыше 30 мин от начала ЛХЭ. Наилучшие результаты были у больных, у которых конверсионная тактика была использована в кратчайшие сроки.
ЛИТЕРАТУРА
1. Кузнецов Н. А. Малоинвазивные хирургические вмешательства в лечении больных кальку-лезным холециститом /Н. А. Кузнецов, А. Т. Бронтвейг, Л. С. Аронов //Рос. мед. журн. - 2003.
- №2. - С. 19 - 22.
2. Мясников А. Д. Опыт лапароскопической холецистэктомии при калькулезном холецистите /А. Д. Мясников, А. И. Бежин, А. А. Бондарев.
- Хирургия, 2000. - №11. - С. 24 - 27.
3. Назаренко П. М. Отношение к интраопераци-онной холангиографии при лапароскопической холецистэктомии /П. М. Назаренко, Ю. В. Кани-щев, А. Л. Мирингоф и др. //Актуальные вопросы хирург. гастроэнтерологии: материалы обл. науч.-практ. конф.: КГМУ. - Курск, 1999. - С. 18 - 19.
4. Назаров Ф. Н. Осложнения лапароскопиче-
ской холецистэктомии /Ф. Н. Назаров, Ш. И. Хо-диев, М. Ш. Партов //Эндоскопическая хирургия.
- 2000. - №2. - С. 46 - 48.
5. Панкин К. В. Профилактика наиболее опасных осложнений лапароскопической холецистэктомии: Материалы 8 Всероссийского съезда хирургов /К. В. Панкин, А. Е. Климов, Р. В. Тедорад-зе. - Краснодар, 1995. - С. 360 - 361.
6. Systemic immune response after laparoscopic and open cholecystectomy /S. M. Sheen-Chen, H. S. Chen, H. L. et al. //yng. - World. J. Surg. - 2002. -V. 26. - №12. - P. 1418 - 1422.
7. Van Steenbergen W. Percutaneous transhepatic cholecystectomy for acute coneplicated calulous cholecystitic in elderly patients /W. Van Steenber-gen, H. Rigauts, E. Ponette //J. Amer. Pediatr. Soc.
- 1993. - V. 41. - P. 157 - 162.
8. Zerman G. Liver abscess due to acute cholecystitis. Report of five cases /G. Zerman, M. Bonfiglio, G. Borzellino //Chir. Ital. - 2003. - V. 55. - №2.- P. 195 - 198.
Поступила 20.03.09
R. K. Zhortuchiyev
CONVERSION OF LAPAROSCOPIC CHOLECYSTECTOMY AT CHOLELITHIC DISEASE AND ACUTE CALCULOUS CHOLECYSTITIS
The comparative analysis of the results of traditional and conversion endosurgery is given. It depends on the duration of the disease, the form of acute cholecystitis and the character of intraoperative and postoperative complications from 1996 to 2004 at the National Surgical Centre of the Ministry of Health of Kirgizia. The best results have been in patients who have been operated quickly by means of the conversion technique. The thorough performance of all phases of laparoscopic cholecystectomy taking into account the anatomic variants of anhepatic biliary tracts, gallbladder, vascular system in the operational zone, the character of the process and other factors promotes the decrease of the number of the choledoch damages.
Р. К. Жортучиев
еТТАСТЫ АУРУЛАРЫНЬЩ ЖЭНЕ ЖЕДЕЛ ХОЛЕЦИСТИТ КОНВЕРСИЯЛЬЩ ЭНДОХИРУРГИЯНЬЩ НЭТИЖЕЛЕР1
К,ыррыз Республикасыныч Денсаулык сактау министрлИ ¥лттык хирургиялык орталырында 1996 -2004 жылдар аралырындары жедел холециститпч тYрiне жэне интрамен операциядан кейшп аскынулардыч сипатына, аурудыч узактырына байланысты дэстYрлi жэне конверсиялык эндохирургияныч нэтижелерн салыстырмалы бакылау жYргiзiлдi. Кыска мерзiмде конверсиялык тактика колданылран наукастардыч коры-тындыларынан жаксы нэтиже алынды. Лапороскопиялык холецистэктомия барлык кезечдерш накты орын-дау бауырдан тыс ет жолдарыныч, ет кабыныч, операция алачындары тамырлык жYЙесiнiч, патологиялык урдк^ч жэне баска факторлардыч анатомиялык вариантарына карай холедох закымдалуыныч санын азайтура мумюндк бередi.
Б. Е. Тулеубаев
ОПЕРАЦИОННАЯ ТЕХНИКА ПРИ БЕСЦЕМЕНТНОМ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИИ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА
НИИТО (Астана)
Операции при патологии тазобедренного сустава в современной травматологии-ортопедии занимают важное место в лечении этой категории больных [2, 7]. Наиболее эффективной среди них является артропластика тазобедренного су-
става [8]. Это связано с высокой результативностью, быстротой наступления клинического эффекта, восстановлением биомеханической функции сустава, улучшением качества жизни больного и минимальным количеством осложнений при скрупулезном соблюдении всех этапов лечения [3, 4, 5]. В настоящее время показания к первичному протезированию значительно расширены [9]. В нашей стране в последние годы эндопроте-зирование широко начало внедряться в отделениях травматологии и ортопедии.
Вместе с тем в отечественной литературе недостаточно отражена техника оперативного лечения, имеются единичные публикации [1].
Цель исследовадования - осветить технику бесцементного эндопртезирования, применяемую в нашей клинике.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
В течение 5 лет отработанна методика оперативного лечения тазобедренного сустава. Ежегодно в отделении замену тазобедренного сустава производят у 500 больных.
Оперативное вмешательство проводим в положении больного на боку, с использованием боковых упоров, фиксирующих тело. Основные точки опоры: межлопаточное пространство, крестец и лонное сочленение. Противоположную нижнюю конечность сгибаем в коленном, тазобедренном суставе и фиксируем к столу. Верхнюю конечность укладываем на специальную подставку (рис. 1). Операционное поле обрабатывается по стандартной схеме, при обкладывании обязательно применение стерильного одноразового операционного белья. Оперируемая нога обвора-чивается в одноразовый бахил до н/з бедра. Операционное поле покрывается стерильной хирургической разрезаемой пленкой. Мы также придерживаемся правила, что хирургия без разрезаемых пленок подобна хирургии без перчаток. Операционный доступ передне-латеральный, длинной до 15,0 см. Разрез начинаем на 2 - 4 см выше вершины большого вертела, продолжаем над средней линией последнего и заканчиваем на 2 - 4 см ниже начала ската (рис. 2) .
Рис. 1. Положение больного
Рис. 2. Операционный доступ
Далее рассекаем широкую фасцию бедра в продольном направлении, после чего конечность ротируем кнаружи. Устанавливаем рано-расширитель типа Хомана в месте перехода м. tensor fasciae latae в сухожильную часть, в проек-
ции малого вертела. Фарабефом отодвигаем tensor fasciae latae конечность максимально ротируем кнаружи, сгибая в коленном и тазобедренном суставах. Электроножом частично рассекаем средне-ягодичную мышцу, «Т» образно рассекаем капсулу сустава, отступая от места прикрепления на 2,5 - 3,0 см над проекцией шейки бедра. Устанавливаем 2 хоман в проекции основания большого вертела (рис. 3). Рассекаем капсулу над головкой бедра, при этом бедро удерживается в положении наружной ротации, согнутое в коленном и тазобедренном суставе. Осторожно вывихиваем в рану головку бедра.
Рис. 3. Установка хоманов
Осцилляторной пилой резицируем головку бедра. Конечность устанавливаем в исходное положение. В ситуациях, когда вывихнуть головку не удается, головку резицируем субкапитально и извлекаем из впадины с помощью штопора и элеватора. Затем, выведя проксимальный отдел бедра в рану, резицируем шейку до необходимых размеров. Частично иссекаем капсулу сустава, рубцы, которые затрудняют работу, сужая доступ во впадину. Бедро возвращаем в исходное положение. Для улучшения визуализации в надацетабулярной области устанавливаем вертикально шило, вбиваемое в кость (рис. 4). Устанавливаем 2 хомана за нижними краями верт-лужной впадины, ротируя бедро кнаружи, открываем хороший доступ к вертлужной впадине. Резицируем верхнезадний отрезок хрящевой губы, для визуализации истинных границ впадины и правильной ориентации вертлужного компонента. Полусферическими фрезами очищаем аце-табулюм от хряща и субхондральной пластинки, сменяя размеры, увеличиваем диаметр фрез и
Рис. 4. Установка шила
вырабатываем до появления спонгиозной ткани. Контроль за глубиной выработки осуществляется по ямке вертлужной впадины и поясу погружаемой фрезы. После подготовки ложа под вертлуж-ный компонент устанавливается чаша соответствующего размера на импакторе. Впадину запрессовываем под углом 40-45° (рис. 5) от вертикальной оси и 10 - 15° антеторсии в сагиттальной плоскости (рис. 6).
Рис. 5. Положение от верикальной оси
Рис. 6. Угол антеторсии
Прилегание впадины контролируется через отверстия в компоненте. Если в чаше имеются отверстия под спонгиозные винты для дополнительной деротационной стабилизации, то они должны быть направлены в тело подвздошной кости. При подозрении на слабую первичную фиксацию мы применяем укрепление компонента шурупами. Спонгиозные шурупы вкручиваются при помощи специальной отвертки с карданной передачей (рис. 7). Далее в компонент вставляют пластиковый вкладыш, ориентируя противо-вывиховый козырек в задневерхнем направлении (рис. 8). Во впадину укладываем маленькую салфетку для предупреждения случайного попадания костной крошки или повреждения поверхности вкладыша металлическим инструментарием. Удаляются ранорасширители Хомана и шило.
После приступаем к обработке бедренного компонента. Проксимальный компонент бедра вновь выводим в рану. Для этого конечность снова сгибаем в коленном и тазобедренном суставе с приведением и максимальной ротацией. Оконча-тым долотом в опиле шейки делаем отверстие под углом 10 - 15° от проекции фронтальной оси надколенника. Тупой разверткой вскрываем кост-но-мозговой канал (рис. 9). Обрабатываем последовательно увеличивающимися рашпилями ложе
Рис. 8. Установка вкладыша
до нужного размера протеза с соблюдением указанных градусов для бедренного компонента (рис. 10). Инструмент должен плотно погружаться на всю длину, при этом между рашпилем и корти-калом должна оставаться спонгиозная ткань для последующей остеоинтеграции имплантата.
Затем с рашпиля снимается рукоятка, одевается примерочная головка планируемого типоразмера либо в зависимости от модели, вставляются примерочные ножки. Удаляется салфетка из
Рис. 9. Вскрытие костно-мозгового канала
Рис. 10. Обработка рашпилями
впадины, промывается физиологическим раствором, причем с аспиратора снимается металлическая насадка для предупреждения царапин во вкладыше. Проводится вправление головки, определяется длина конечности и объем движений (рис. 11). Удаляется рашпиль, и в костное ложе после тщательного промывания устанавливается бедренный компонент (рис. 12).
Рис. 12. Установка бедренного компонента
С помощью примерочных головок проводится подбор оптимального размера по длине конечности, силы натяжения мягких тканей. На шейку протеза одевается головка выбранного размера, укрепляется ее положение на конусе Морзе легкими ударами молотка через специальный направитель. Вправление, проверка объема движений, отсутствие при максимальной амплитуде импиджмента. Рана обильно промывается физиологическим раствором, послойное ушивание с оставлением дренажной, силиконовой трубки за шейкой эндопротеза. При фиксировании трубки и ушивании раны необходимо быть внимательным, чтобы избежать случайного ее прошивания. Накладывается асептическая повязка, больной переворачивается на спину. На обе нижние конечности накладываюся эластичные бинты до с\з бедра с целью профилактики тромбоэмболиче-ских осложнений [5]. Проводится рентгенологический контроль на операционном столе.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ Представленная техника бесцементного тотального эндопротезирования больных требует
скрупулезного соблюдения всех этапов предоперационного планирования, интраоперационной техники и послеоперационной реабилитации. Требуется наличие специального инструментария, оборудования, обученного персонала. Только при комплексном соблюдении всех условий вероятно ожидание удовлетворительных результатов. Хотелось бы отметить, что по данным Шведского регистра, где ведется учет всех больных, перенесших эндопротезирование, удовлетворительных результатов можно добиться лишь при условии, что отделение будет имплантировать не менее 100 суставов в год.
ЛИТЕРАТУРА
1. Абдрахманов А. Ж. О технике эндопротези-рования тазобедренного сустава /А. Ж. Абдрахманов, Н. Б. Орловский //Травматология жэне ортопедия. - 2002. - №1. - С. 9 - 11.
2. Артемьев Э. В. Хирургическое лечение дис-пластического коксартроза: Автореф. дис. ... к.м.н. - Санкт-Петербург, 2001. - 13 с.
3. Биомеханические исследования в оценке эффективности эндопротезирования /В. А. Неверов, С. Х. Курбанов, О. Л. Белянин, Мохаммед Абухадра //Вестник хирургии. - 2006. - Т. 165 -№2 - С. 53 - 59.
4. Пирожкова Т. А. Оценка эффективности эн-допротезирования тазобедренного сустава с точки зрения медико-социальной экспертизы /Т. А. Пирожкова, С. В. Сергеев, В. Э. Бэкман //Медико-социальная экспертиза и реабилитация. - 2003. -№1 - С. 18 - 19.
5. Рак А. В. Критерии оценки ограничения жизнедеятельности больных, перенесших тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава /А. В. Рак, Г. А. Алиев //Вестник хирургии. - 2004. -Т. 163. - №1. - С. 105 - 107.
6. Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава бесцементными имплантатами ЭСИ (Пособие для врачей) /В. И. Нуждин, О. А. Куди-нов, Б. Н. Шатерников, С. В. Уханов. - Москва, 2005. - 22 с.
7. Турепков С. В. Совершенствование методов хирургического лечения диспластического кок-сартроза: Автореф. дис. .к.м.н. - Курган, 2003. -22 с.
8. Эволюция коксартроза в свете экспертизы трудоспособности /С. В. Сергеев, Е. А. Жмотова, И. М. Кимельфельд и др. //Вестник травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова. - 1996. -№2. - С. 3 - 10.
9. A stem desing change to reduce pear cement strains around cemented total hip arthroplasty by 45% /D. M. Estor, B. S. Ramamurti, E. W. Weinberg et al. //Presented at the 1996 AAOS.
Поступила 20.03.09
B. E. Tuleubayev
SURGERY TECHNIQUE FOR CEMENT FREE ENDOPROSTHESIS OF HIP JOINT
This article describes the technique of the cement free endoprosthesis of the hip joint used by NIITO. In this article the stages of the operation are shown, the technical methods worked out during the practice are described in details. The supporting photographs and visuals are provided in the text.
Телеубаев Б. Е.
ЖАМБАС-САН БУЫНЫН ЦЕМЕНТС1З ЭНДОПРОТЕЗДЕУ ТУР1НДЕГ1 ОПЕРАЦИЯ ЖАСАУДЬЩ ТЕХНИКАСЫ
Макалада ТОРЗИ колданатын жамбас-сан буынын цементаз эндопротездеу тYрiндегi операция жасаудыч техникасы жан-жакты сараланып суреттелген. Операцияныч барлык кадамдары айкындалран, тэжiрибе жYЗiнде Yйренген техникалык эдктер ашылран. Мэтiн мен сурет тYрiнде берiлген материалдар кезектесiп келедi.
Ю. А. Шустеров, И. Н. Тарлышева, Г. М. Оспанова, Е. В. Дешко, С. Х. Тлеубекова
АРУТИМОЛ В ЛЕЧЕНИИ ПЕРВИЧНОЙ ОТКРЫТОУГОЛЬНОЙ ГЛАУКОМЫ
Карагандинская государственная медицинская академия
Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) был принят призыв "Право на зрение" как главная задача новой программы, рассчитанной до 2020 г. В программе консолидированы усилия стран, неправительственных организаций и обществ по совместной работе, направленных на успешную ликвидацию слепоты, которую можно предупредить или излечить. В настоящее время в мире, по данным ВОЗ, насчитывается 45 млн. слепых, и если не принять срочные профилактические меры, то в 2020 году эта цифра может удвоиться. Как показал анализ, до 80% случаев слепоты можно предупредить или излечить.
По оценкам экспертов ООН, инвалиды в среднем составляют 10 % от общей численности населения во всем мире, они относятся к группам особого риска. Это одна из тех категорий населения, которая особо остро ощущает проявления неравенства и нарушения их прав в экономической, социальной, культурной и политической сферах, вследствие имеющихся у них нарушений и ограничений жизнедеятельности.
Инвалидность наряду с показателями заболеваемости отражает уровень здоровья и социально-экономического развития общества.
Основными причинами слепоты и слабови-дения являются глаукома, миопическая болезнь и травмы глаза, за ними следуют заболевания сетчатки, зрительного нерва и заболевания хрусталика. Уровень и структура инвалидности в странах СНГ приблизительно одинаковы [1, 2, 3,Ю 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 12, 13, 14].
Количество больных с глаукомой за последние годы увеличилось, соответственно среди них увеличилось количество инвалидов.
Проведенное исследование структуры ин-
валидности по Карагандинской области в 2001 -2003 гг. достоверно выявило увеличение количества инвалидов по глаукоме с 27,5% в 2001 г. до 32,6% в 2003 г. [15]. Среди инвалидов вследствие глаукомы инвалиды I группы составляют 50,5%, II группы - 18,5%, III группы - 31%. Отмечается неблагоприятная тенденция в структуре инвалидности по тяжести с увеличением доли I группы и уменьшением доли III. Данный контингент преимущественно составляют лица трудоспособного возраста, незначительно преобладают мужчины, большинство которых до инвалидности занимались умственным или квалифицированным физическим трудом. Уровень слепоты вследствие глаукомы за период наблюдения возрос с 1,9 до 2,2 на 10 000 населения.
Сопоставление основных медико-социальных показателей в настоящее время с аналогичными показателями прошлых лет свидетельствует, что рост заболеваемости глаукомой, ее позднее выявление, хирургическое лечение в поздних стадиях наряду с рядом социальных факторов обусловливают неблагоприятную динамику инва-лидизации вследствие глаукомы с неблагоприятной тенденцией к увеличению уровня первичной инвалидности и ее тяжести. Подобные данные указывают на необходимость значительного улучшения лечебно-профилактических мероприятий, направленных на снижение заболеваемости и инвалидизации.
Решение проблемы глаукомы, одной из наиболее сложных в офтальмологии медико-социальных проблем, требует координации усилий ученых, врачей-офтальмологов, экспертов, организаторов здравоохранения и социальных служб.
Существует несколько определений глаукомы, которые схожи в этиопатогенетическом механизме.
Глаукома - большая группа заболевания, характеризующаяся повышением внутриглазного давления (ВГД) за пределы толерантного для зрительного нерва, глаукомной оптической нейропатией и типичным снижением зрительных функций [11].
Также глаукому рассматривают как большую группу заболеваний (60 и более), которая
