CC BY
280
Ректовагинальные свищи - перспективы хирургического лечения
Бапиев Т.А..Султанов Э.Ш.
Национальный научный центр хирургии им.А.Н. Сызганова
Введение
До настоящего времени хирургическое лечение ректо-вагинальных свищей остается сложнейшей и нерешенной задачей в хирургической колороктологии. Вопросы лечения этой патологии все еще находятся на этапах научной разработки. Мнения исследователей, занимающихся этой проблемой, об эффективности различных лечебных мероприятий достаточно противоречивы. Одни авторы указывают на заметное улучшение отдаленных результатов, другие отмечают только тенденцию к улучшению результатов лечения при значительном повышении количества послеоперационных осложнений и летальности. Кроме того, не до конца выясненными остаются вопросы оценки эффективности различных хирургических вмешательств.(1,4.7,8,10,13)
В настоящее время известно более 30 методов и модификаций хирургического лечения ректо-вагинальных свищей (2,3,5,6,9,12,15,17), это говорит об актуальности данной патологии.
Основным условием для выполнения операции иссечения свища с ушиванием свищевых отверстий в стенках прямой кишки и влагалища является, адекватная мобилизация передней стенки прямой кишки и задней стенки влагалища, несущих свищ(3,11,16). Это позволяет без натяжения сшить дефекты в стенках органов и сместить линии швов по отношению друг к другу (11,13,14.16,18,19.20). Эти условия, по мнению многих авторов, легко достижимы при использовании различных модификаций «лоскутного» метода операции по (5).
В хирургическом лечении ректо-вагинальных свищей очень широко применяется трансвагинальный доступ. Он имеет ряд преимуществ, основным является сравнительно свободный оперативный простор. Трансвагинальный доступ позволяет оперировать и свищи, расположенные в верхней трети влагалища, при использованием вспомогательных технических приемов (13,17).
Общая оценка приведенных литературных данных(3,8,11,14,17), позволяет говорить о существовании целого ряда трудностей и не решенных задач в хирургической реабилитации женщин с заболеваниями промежности неопухолевой этиологии.
Фундаментальные работы по этой проблеме практически отсутствуют, нет единого взгляда на анатомические и функциональные изменения, не разработаны единые показания к хирургическому лечению, не приведен анализ причин послеоперационных неудач и отдаленных результатов. Отсутствует единый взгляд на методы послеоперационного ведения больных с целью их медицинской реабилитации.
Целью исследования
является улучшить результаты хирургического лечения больных с ректо-вагинальными свищами
Материалы и методы исследования
В ННЦХ им АН Сызганова и НИИ гинекологии и акушерства с 1998 по 2011 г на стационарном лечении под нашим наблюдением находились 104 пациенток с ректо-вагинальными свищами, в возрасте 22-62 лет.
Образование патологического сообщения между кишкой и влагалищем было вызвано разными причинами (табл.1). Как свидетельствуют приведенные данные, около половины
больных приобрели свищи после разрывов промежности III степени в родах.
Таблица 1. Распределение больных по этиологии заболевания
Этиология* Число больных
Абс . число %
Травмы ректо-вагинальной перегородки 90 86,5
Из них:
Травматические роды 54 60
оперативные вмешательства 16 17,7
Бытовые травмы 3 3,3
Воспалительные заболевания ободочной и прямой
кишки 24 23,0
Из них:
острый парапроктит 21 87,5
гранулематозный колит 1 4,2
Врожденные соустья 2 8,3
Всего: 104 100
*Далее, для краткости, свищи условно именуются как послеродовые, послеоперационные, посттравматические, воспалительные, врожденные.
Нами использовалась традиционная классификация разрывов промежности в родах различающая три степени:
I ст. - нарушение задней спайки влагалища (небольшой участок кожи промежности и стенки влагалища), мышцы промежности остаются неповрежденными;
II ст. - нарушение кожи промежности, стенки влагалища и мышц промежности, кроме наружного сфинктера прямой кишки;
III ст.- кроме указанных выше тканей, разрываются и наружный сфинктер прямой кишки, а иногда и стенка прямой кишки.
Наиболее частой причиной разрывов промежности III степени в родах был крупный плод (46,9%). Далее по частоте следуют родовспомогательные операции (акушерские щипцы, вакуум-экстрактор), которые применялись в большинстве случаев у первородящих рожениц, возраст которых превышал 30 лет (25%). Разрыв промежности при тазовых предлежаниях плода и стремительных родах отмечен соответственно в 15,6% и 12,5%.
До поступления в клинику, на разных этапах заболевания, 51,6% больных перенесли от одной до нескольких неудачных операций (табл.2).
Таблица 2. Количество операций по ликвидации свища до поступления в клинику
Вид свища Количество операций Число больных
1 2 3 и более
Послеродовый 18 6 3 27
Послеоперационный 10 7 1 18
Посттравматический 3 - - 3
Воспалительный 9 5 - 14
Врожденный 1 1 - 2
Итого: 41 19 4 64
Журнал Национального научного центра хирургии им. А.Н. Сызганова
51
Около половины больных были оперированы в гинекологических стационарах. Чаще выполнялись вмешательства по поводу послеродовых свищей или после операций на гениталиях. Более чем в 2/3 наблюдений послеродовых свищей, первые попытки по их ликвидации предпринимались в раннем периоде - от недели до 3 месяцев с момента формирования соустья. В лечении 37,8% пациенток, в те же ранние сроки, производились повторные вмешательства после первой неудачи.
Обследование больных включало общеклинические (анамнестические данные, обследование органов и систем организма, лабораторные исследования), микробиологические, функциональные, рентгенологические, эндоскопические и другие методы исследования.
Клиническая картина при кишечно-влагалищных соустьях состояла из характерных признаков наличия патологического сообщения, а также проявлений воспалительных процессов и сопутствующих заболеваний (табл.3). Приведенные в таблице симптомы встречались в самых разных сочетаниях.
Таблица 3. Частота симптомов при кишечно-влагалищных свищах
Симптомы Частота в %
Выделение газов из влагалища 100
Выделение каловых масс из влагалища 93
Выделения гноя и слизи из влагалища 88
Мацерация и зуд кожи промежности 85
Недержание кишечного содержимого 50
Выделения слизи из прямой кишки 21
Нарушения мочеиспускания 19
Боли при половом акте 14
Расстройства менструального цикла 8
Интенсивность выделения кишечных газов из влагалища зависела от размеров соустья, характера питания, моторно-эвакуаторной деятельности толстой кишки. Выделения газов усиливались в горизонтальном положении тела и физической нагрузке.
Выделение каловых масс из влагалища (93%) прямо зависело от размеров соустья. При большом диаметре соустий выделения происходили аналогично промежностной колосто-ме. При меньших размерах свищей выраженность выделений каловых масс определялась характером стула, локализацией соустья, функциональным состоянием ЗАПК. Отсутствие кала во влагалище у 7% больных, связано с наличием узкого длинного свищевого хода и точечными размерами свищевых отверстий. У них выделение газов сопровождалось гнойным и сукровичным отделяемым.
Обследования проводили в гинекологическом кресле по обычной методике, начинали с осмотра промежности, наружных половых органов и области заднего прохода. Кроме оценки состояния кожных покровов и наружных органов, определяли анальный рефлекс - штриховым методом, что позволяет предварительно оценить состояние нервно-рефлекторной деятельности наружного сфинктера.
Каловые массы, выявляемые при осмотре влагалища, указывали на наличие соустья. Обязательно проводили осмотр зеркалами, что позволяло оценить выраженность рубцового процесса в области задней стенки влагалища и выявить сопутствующие заболевания. Основной целью влагалищного осмотра являлось установление локализации свищевого отверстия, удаленность от входа во влагалище, размеры, наличие и распространенность воспалительных и рубцовых изменений. В большей части случаев дефект стенки влагалища отчетливо определялся на глаз или пальпаторно. В остальных случаях применяли дополнительные методы диагностики.
С помощью пальцевого осмотра прямой кишки определяли длину анального канала, предварительно оценивали функциональное состояние ЗАПК, истончение ректо-вагинальной перегородки, локализацию внутреннего свищевого отверстия, наличие рубцового процесса и степень его распространенно-
сти, сопутствующие заболевания прямой кишки. При данном исследовании внутреннее отверстие фистулы выявлено в 83% случаев, у остальных больных сложности были связаны с точечным свищевым отверстием или расположением его выше суженного коло-анального анастомоза.
При ректальном исследовании выявлены сопутствующие заболевания: ректоцеле - 21 (14,6%), хронический геморрой - 18 (12,5%), хроническая анальная трещина 6 (4,2%), экстрасфин-ктерный свищ прямой кишки - 1 (0,7%).
При пальцевом исследовании прямой кишки, зондировании свищевого хода и фистулографии у 24 (16,7%) больных обнаружены воспалительные инфильтраты, а у 11 (7,6%) - гнойные полости в параректальной и паравагинальной клетчатке.
Не менее выражена зависимость от этиологических признаков локализации свищевых отверстий. Более чем у половины больных внутреннее свищевое отверстие имело низкую локализацию, причем это характерно для большей части послеродовых и воспалительных соустий (табл.6).
Таблица 6. Распределение свищей по локализации внутреннего отверстия
Вид свища Высота от края заднего прохода Всего больных
до 3 см. 3-6 см. выше 6 см.
Послеродовый 36 10 1 47
Послеоперационный 1 24 6 31
Воспалительный 17 4 - 21
Посттравматический - 2 1 3
Врожденный - 1 1 2
Всего 64 41 9 104
(61,5%) (33,1%) (100%)
При анализе расположения наружных свищевых отверстий определялись аналогичные пропорции. Приведенные данные показывают, что 59,6% больных были с «низкими» ректо-вагинальными свищами, 33,1% со «средними», а 7,3% с «высокими» уровнями соустий.
Из 101 пациентки интрасфинктерный ход свища выявлен у 9 (8,9%), транссфинктерный у 73 (72,3%) и экстрасфинктерный в 19 (18,8%) случаях.
Жалобы на недержание кишечного содержимого предъявляли 71 (57,3%) пациентки. Недержание газов отмечали 14 (19,7%) из них, 41 (57,8%) не удерживали жидкий кал, полное недержание кишечного содержимого было у 16 (22,5%).
Результаты исследования
В выборе метода оперативного лечения важным является вопрос отношения свищевого хода к анальному сфинктеру. Оперативный доступ выбирали в зависимости от степени деформации промежности. Применяли как промежностный (у 85%), так и влагалищный (у 15%) доступы.
Операцией выбора у всех больных считали полулунное иссечение свищевого хода с низведением слизистой оболочки (так называемая «пластика тканевым лоскутом». В послеоперационном периоде для обработки раны нами использовались низко-интенсивное лазерное излучение и озонирование раны для профилактики гнойных осложнений и рубцовой стриктуры анального отверстия и проводили комплекс мероприятий, направленный на восстановление функции сфинктера. С этой целью проводили лечебную физкультуру, направленную на укрепление запирательного аппарата ПК и - медикаментозную стимуляцию анального сфинктера.
Выводы
Таким образом, следует подчеркнуть, что столь подробное описание топографо-анатомических нарушений и целого ряда других патологических изменений, позволило показать связь причинного фактора заболевания с характерными функцио-
нальными проявлениями при различных видах соустий.
Дифференцированный выбор объема и метода хирургического вмешательства, совершенствование способов оперативной коррекции ректовагинальных свищей и оптимизация ведения послеоперационного периода позволяют улучшить результаты лечения больных с ректовагинальными свищами.
Литература
1. Литвиненко Л.Я., Соколова Н.И.Опыт трансвагинальных ле-ваторопластик в Новоалтайской городской больнице //Сб. тез.: Актуальные проблемы современной хирургии. - Новосибирск, 2005.
- С. 53-55
2. Смирнов А.Б., Чеканов М.Н.Выбор метода лечения ректоцеле и объективная оценка послеоперационного результата // Пробл. ко-лопроктол. - 2006. - №19. - С. 209-212.
3. В.В. Хворов,Чеканов М.Н.Опыт применения шкалы запоров Век-снера у больных ректоцеле // Сб. раб. XII науч.-практ. конф.: Актуальные проблемы неотложной помощи в практическом здравоохранении, 2 июня 2006 г. - Мытищи, 2006. - С. 146-148.
4. Смирнов А.Б.Применение дефекопроктографии для оценки состояния аноректального угла и тела промежности при хирургическом лечении ректоцеле // Матер. науч.-практ. конф., посв. 140-летию гор. клин. больн. №23: Современные проблемы медицины.
- М, 2006. - С. 223-225
5. Смирнов А.Б.Сравнительная оценка методов хирургической коррекции ректоцеле //Хирургия. - 2006. - №10. - С. 22-26
6.Прогностическая значимость дооперационной дефекографии в оценке обструктивной дефекации у больных ректоцеле //Научные труды ГИУВ МО РФ. 2007.(№6) /М.: Государственный институт усовершенствования врачей Министерства обороны Российской Федерации, 2007.- С. 47-48
7.ОлейникН.В., Куликовский В.Ф., Федоров Г.И. Анализ причин неудовлетворительных результатов хирургического лечения рек-тоцеле и пути их устранения. Хирургия 2004; 4:27-29.
8.. Agachan F., Chen T., Pfeifer J. et al. A constipation scoring system to simplify evaluation and management of constipated patients. Dis Colon Rectum 1996; 39: 6:681-685.
9. Altman D., Mellgren A., Blomgren B. et al. Clinical and histological safety assessment of rectocele repair using collagen mesh. Acta Obstet Gynecol Scand 2004; 83:10:995-1000.
10. Glavind K., Madsen H. A prospective study of the discrete fascial defect rectocele repair. Acta Obstet Gynecol Scand 2000; 79: 2:145-147.
11. Handa V.L., Garrett E., Hendrix S. et al. Progression and remission of pelvic organ prolapse: a longitudinal study of menopausal women. Am J Obstet Gynecol 2004; 190:1: 27-32.
12. Kohli N., Miklos J.R. Dermal graft-augmented rectocele repair. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2003; 14: 2:146-149. Pfeifer J, Reiss-man P.
13. Lamah M., Ho J., Leicester R.J. Results of anterior levatorplasty for rectocele. Colorectal Dis 2001; 3: 6: 412-416.
14. Lechaux J.P., Lechaux D., Bataille P., Bars I. Transperineal repair of rectocele with prosthetic mesh. A prospective study. Ann Chir 2004; 129: 4: 211-217.
15. Lehur P.A., Kahn X., Hamy A. Surgical treatment of anterior rectoceles in women. The perioneal-vaginal approach. Ann Chir 2000; 125: 8: 782786.
16. Lukacz E.S., Luber K.M. Rectocele repair: when and how? Curr Urol Rep 2002; 3:5:418-422.
17. Mercer-Jones M.A., Sprowson A., Varma J.S. Outcome after transperineal mesh repair of rectocele: a case series. Dis Colon Rectum 2004; 47: 6: 864-868.
18. Nieminen K., Hiltunen K.M., Laitinen J. et al. Transanal or vaginal approach to rectocele repair: a prospective, randomized pilot study. Dis Colon Rectum 2004; 47:10:1636-1642.
19. Segal J.L., Karram M.M. Evaluation and management of rectoceles. Curr Opin Urol 2002; 12: 4: 345-352.
20. Singh K., Cortes E., Reid W.M. Evaluation of the fascial technique for surgical repair of isolated posterior vaginal wall prolapse. Obstet Gynecol 2003; 101: 2: 320-324.
Методы хирургического лечения геморроя
Осмонов Т.Ж. ОшГУ, Кыргызстан
Геморрой всё ёще остается наиболее частым заболеванием человека. Его распространенность достаточно высока и составляет 118-120 человек не 1000 взрослого населения, а удельный вес в структуре колопроктологических заболеваний колеблется от 34% до 41% (ГИ. Воробьёв и соавт., 2002).
В основе геморроя лежит патология кавернозных образований подслизистого слоя дистальной части прямой кишки, заложенных в процессе нормального эмбриогенеза Л.Л Капуллер, В. Л. Ривкин, 1976; И.Г Дацун и Е.П. Мельман, 1992; МТИотБоп, 1975). Ведущими в потогенезе геморроя являются гемодинамический и мышечно -дистрофический факторы. В основе первого лежит дисфункция сосудов, приводящая к усиленному притоку артериальной крови и уменьшению оттока по кавернозным венам, что приводит к увеличению размеров кавернозных телец и развитию геморроидальных узлов.
Вторым ведущим фактором является развитие дистрофических процессов в продольной мышце подслизи-стого слоя прямой кишки и связке Паркса, расположенной в межсфинктерном пространстве анального канала. Эти структуры образуют фиброзно - мышечный каркас внутренних геморроидальных узлов и удерживают их в анальном канале выше аноректальной линии. (Г.И. Воробьев и соавт., 2002). Под действием неблагоприятных факторов происходит увеличение размеров геморроидальных узлов, их смещение в дистальном направлении и в конечном итоге выпадение из анального канала. В основном эти нарушение происходят в группе высокого риска, к которым относятся люди, занимающиеся тяжелым физическими трудом страдающие запорами, сидячих профессий (В.Л. Ривкин и соавт., 1994). В зависимости от степени увеличения геморроидальных узлов и развития дистрофических процессов в удерживающем фиброз-
но - мышечном каркасе выделяют четыре стадии заболевания (В. Д. Федоров, Ю.В. Дульцев, 1984).
При 1-2 стадии геморроя проводят консервативную терапию малоинвазивные методы лечения, а при 3-4 стадии - хирургическое вмещательство (геморроидэктомия). В большинстве стран Америки и Европы типичную геморрои-дэктомию в настоящее время выполняют лишь у 17 - 21% пациентов, а у остальных применяют малоинвазивные способы лечения (A. Neiger, 1992, M. Cormann, 1994; H. Abcarion et al., 1994). В то же время в России наиболее распространенным способом лечения геморроя является геморроидэктомия, выполняемая у 75% пациентов, а малонинвазивные способы применяют лишь у 3% больных (Г.И. Воробьёв и соавт., 2002). В настоящее время больщая часть колопроктологов при геморрое выполняют операцию, направленную на иссечение трёх геморроидальных узлов (А.Н. Рыжих, 1968; В.Д. Фёдоров, Ю.В. Дульцев, 1984; В.Л. Ривкин и соавт., 1994; A. Naiger, 1990; M. Cormann, 1994). Эта операция, предложенная Миллиганом и Морганом в 1937 году (В.Д. Фёдоров, Ю.В. Дульцев, 1984) продолжает модифицироваться до настоящего времени.
В последние годы в нашей стране и за рубежом применяют в основном три разновидности операций. Первая - это открытая геморроидэктомия, при которой наружные и внутренние геморроидальные узлы удаляют единым блоком при помощи Коагуляционного ножа с перевязкой ножки узла рассасывающейся нитью и оставлением открытой раны анального канала. Такая операция выполняется у пациентов с 3 - 4 стадией геморроя, осложненной анальной трещиной или парапроктитом. Вторая - это закрытая геморроидэктомия с восстановлением слизистой оболочки анального канала рассасывающимися швами. Этот вид оперативного вмешательства применяется
