CC BY
25
72
Вестник хирургии Казахстана, специальный выпуск №1, 2010
Отдаленные результаты хирургического лечения послеродовых разрывов промежности
Мусаев Х.Н.,Мамедов М.М.,Ахундова Н.Н.
АМУ, НИИ акушерства и гинекология Азербайджанской Республики
Актуальность проблемы
Проблема лечения больных с заболеваниями промежности неопухолевой этиологии, их социальная и медицинская реабилитация до настоящего время остается нерешенной. Немалая часть авторов считает хирургический метод единственным в реабилитации больных. В то же время известна точка зрения, что дефекты ректо-вагинальной перегородки, возникшие в результате разрыва промежности, могут заживать самостоятельно.
Материалы и методы исследования
Нами проанализированы 237 историй родов из института акушерства и гинекологии за 2000-2008годы в возрасте 18-36лет сопровождавшихся разрывами промежности. В 144 (60,8%) случаях констатирован разрыв промежности I степени, у 87 (34,2%) - II, и у 12 (5,0%) - III степени. Было нами отмечено увеличение частоты разрывов у первородящих, в основном за счет женщин старших возрастов. Разрывы I ст. акушеры зашивали под местной анестезией узловыми кетгутовыми швами. Обычно накладывали от 3 до 5 швов. Уход за послеоперационной раной осуществляли путем ежедневных орошений раствором марганцево-кислого калия (1:1000). Швы снимали на 5-6 сутки.
Из 144 женщин с I ст. разрывами промежности, у- 113 (78,5%) в историях родов отмечены первичное заживление раны. Различные гнойно-воспалительные осложнения в послеоперационной ране промежности были отмечены у 31 (21,5%)больных.
Через год после травмы изучены результаты лечения у 103 (71,5%) женщин, причем, 56 (54,4%) осмотрены нами лично и 47 (45,6%) - ответили на разосланную анкету. Анализ показал, что в 61 (59,2%) случаях женщины отмечали боли при дефекации.У осмотренных нами 56 женщин, изменений в области наружных половых органов не выявлено. При сочетанном пальцевом исследовании прямой кишки и влагалища у 8 повторнородящих женщин выявлено истончение ректо-вагинальной перегородки. Всем проводилась ректороманоскопия и определение анального рефлекса. Нормальный анальный рефлекс констатирован у всех.
Сфинктерометрия производилась сфинктерометром-фиксатором. Основная группа перенесших I степени разрыва промежности в родах в 34 (79,1%)случаях, имели нормальные показатели тонуса анального сфинктера (500-550) и максимального усилия (750-810). У 9 женщин (20,9%) тонус соответствовал в среднем 420 г, максимальное усилие - 680 г. Эти показатели являются нижней границей нормы и клинически функция анального сфинктера также соответствовала норме. Из 47 женщин, ответивших на разосланные анкеты, у 41 (87,2%)пациенток жалоб не было. Склонность к запорам отметили у 6 (12,8%)больных. При обследовании 3 женщин выявлены ректоцеле I ст. и у одной хроническая задняя анальная трещина.
Результаты исследования
Анализ непосредственных результатов хирургического лечения показал, что из 81 случаев, в 20 (24,7%) были отмечены нагноения ушитой раны промежности, в том числе в 6 (7,4%) случаях в гнойно-воспалительный процесс
вовлекались глубокие слои раны. Этим родильницам в ближайшие 7-10 дней были наложены вторичные швы.
Результаты лечения изучены у 71 (87,7%) женщин. В консультативном кабинете осмотрено 55 (77,5%)пациенток, а 16 (22,5%) ответили на специальную анкету. Жалобы на боли при дефекации продолжительностью от 1 месяца до полугода имели 68 (95,8%) женщин. Они использовали слабительные средства и очистительные клизмы. Три пациентки, отмечали недержание газов, одна недержание газов и жидкого кала.
Нами изучены результаты лечения разрывов промежности III степени, имеющиеся у 12 женщин (5,0%). Разрыв промежности III ст. без нарушения целостности стенки прямой кишки выявлены у 7 родильниц. Нарушение целостности стенки прямой кишки констатированы в 5 (41,7%) случаях.
Операция по ушиванию разрыва заключалась в ликвидации дефекта стенки прямой кишки, наружного сфинктера, и восстановлении тканей промежности. При изучении протоколов операций, ни в одном случае не указывалось о восстановлении целостности мышц, поднимающих задний проход. Нагноение послеоперационной раны отмечено у 9 (75,0%) родильниц. Нагноение было во всех 5 случаях с нарушением целостности стенки прямой кишки.Из 12 женщин с III степени, разрывами промежности осмотрены 10 (83,3%)пациенток. Недержание газов беспокоило 2 пациенток, недержание газов и жидкого кала - 3, недержание кишечного содержимого любой консистенции - 3 пациенток. Все 12 женщин отмечали боли при дефекации от 1 до 6 месяцев после родов.У 3 больных промежность отсутствовала. У них выявлены следующие заболевания прямой и сигмовидной кишок: геморрой - 2; проктосигмои-дит - 5; ректоцеле II ст. - 1.У 3 больных тонус сфинктера составил от 120 до 150 г., а показатели максимального усилия от 200 до 240 г. и соответствовал II ст. Полное недержание кишечного содержимого было у 3 больных с отсутствующей промежностью.
Заключение
Анализ историй родов позволил выяснить следующие ключевые моменты в развитии заболеваний промежности неопухолевой этиологии:
1 - подавляющая часть родильниц - 141 (76,6%) из 237 обследованных и ответивших на специальную анкету, отмечая выраженные боли при дефекации, были вынуждены бессистемно использовать слабительные и очистительные клизмы;
2 - более чем у четвертой части (25,3%) больных наблюдались гнойно-воспалительные осложнения в послеоперационной ране;
3 - разрывы промежности I и II степени, могут сопровождаться ослаблением сократительной способности наружного сфинктера;
4 - у 12,5% обследованных, были выявлены различной степени анального недержания;
5. при изучении протоколов операций, ни в одном случае не указывалось о восстановлении целостности мышц, поднимающих задний проход.
