CC BY
29
88 практическая медицина
'9 (110) август 2017 г. I том 1
УДК 617.713-089.843
Н.Я. СЕНЧЕНКО, М.А. ШАНТУРОВА, О.П. МИЩЕНКО, К.А. ЗАЙЦЕВА
Иркутский филиал MHTK «Микрохирургия глаза» им. акад. C.H. Федорова МЗ РФ, 664033, г. Иркутск, ул. Лермонтова, д. 337
Результаты применения «Материала для восстановления роговицы» при разных видах кератопластики
Сенченко Надежда Яковлевна — кандидат медицинских наук, заведующая 1 хирургическим отделением, тел. +7-914-941-30-93, e-mail: nadezdasenchenko@gmail.com
Шантурова Марина Анатольевна — кандидат медицинских наук, заведующая 2 хирургическим отделением, тел. +7-914-926-86-42, e-mail: shanturovam@mail.ru
Мищенко Олег Павлович — кандидат медицинских наук, офтальмохирург, тел. +7-924-614-64-93, e-mail: mitc-oleg@yandex.ru Зайцева Ксения Александровна — офтальмохирург, тел. +7-950-062-96-88, e-mail: Cristaleye@mail.ru
Проведен анализ клинической эффективности применения консервированного «Материала для восстановления роговицы», изготавливаемого глазным банком Айлаб, при разных видах кератопластики. Выполнено 87 операций, в том числе фемтолазерным сопровождением — 74,7%. Сквозная кератопластика выполнена в 85% случаев, FS-DSAEK — в 9,2% и FS-DALK — в 5,7%. Для трансплантации использован «Материал» с исходной средней плотностью эндотелиальных клеток (ПЭК) 2658±374 кл/мм2. У большинства пациентов полная эпителизация трансплантата наблюдалась в течение 1-й недели после операции, прозрачность восстанавливалась к концу 2 недели после операции. Однако в 20,7% случаев, преимущественно при бельмах 3-4 категории, отмечались замедленный неравномерный рост эпителия и регрессия отека «Материала» от 2 до 6 недель. Через 1 год после операции высокий биологический результат достигнут у всех пациентов после FS-DSAEK и FS-DALK, а также после сквозной кератопластики при не осложненных бельмах. У пациентов с осложненными бельмами прозрачное приживление достигнуто в 61,7-78,3% случаев, в зависимости от тяжести исходного повреждения роговицы. Соответственно потери ПЭК при FS-DSAEK составили 4,5-32%, при сквозной кератопластике при не осложненных бельмах — 19,138,3%, при бельмах 3 и 4 категории — 44,5-65%. Наиболее высокий функциональный результат отмечен у пациентов после селективных методов кератопластики и после сквозной кератопластики при бельмах 1-2 категории (от 0,2 до 0,9). В целом отмечена высокая эффективность биоимплантата и зависимость его жизнеспособности от тяжести исходного состояния глаза и вида операции. Ключевые слова: роговица, лейкома, кератопластика.
N.Ya. SENCHENKO, M.A. SHANTUROVA, O.P. MISHCHENKO, K.A. ZAYTSEVA
Irkutsk branch of the S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution, 337 Lermontov Str., Irkutsk, Russian Federation, 664033
Results of «Material for cornea restoration» application in various types of keratoplasty
Senchenko N.Ya. — Cand. Med. Sc., Head of the 1st Surgical Department, tel. +7-914-941-30-93, e-mail: nadezdasenchenko@gmail.com Shanturova MA — Cand. Med. Sc., Head of the 2nd Surgical Department, tel. +7-914-926-86-42, e-mail: shanturovam@mail.ru Mishchenko O.P. — Cand. Med. Sc., ophthalmosurgeon, tel. +7-924-614-64-93, e-mail: mitc-oleg@yandex.ru Zaitseva K.A. — ophthalmosurgeon, tel. +7-950-062-96-88, e-mail: Cristaleye@mail.ru
I РФТДЛЬМРЛРГИЯ
The article presents the analysis of clinical efficiency of the canned «Material for cornea restoration», produced by «Eyelab» eye bank, for different types of keratoplasty. 87 operations were carried out, 74.7% of them with femtolaser. Penetrating corneal transplantation was performed in 85% of patients, FS-DSAEK — in 9.2%, FS-DALK — in 5.7% of cases. We used «Material» with the average density of endothelial cells (DEC) of 2658±374 cells/mm2. In the majority of patients, the graft epithelization was observed in 1 week after the operation, transparency was restored by the end of the 2nd week after the operation. However, in 20.7% of cases, mainly with leukomas of 3rd and 4th categories, the uneven growth of epithelium and regression of the «Material» edema lasted for 2 to 6 weeks. In 1 year after the operation, a high biological result was achieved in all patients after FS-DSAEK and FS-DALK, and also after penetrating keratoplasty in uncomplicated leukomas. In patients with complicated leukomas, the transparent engraftment was achieved in 61.7-78.3% of cases, depending on the severity of the cornea lesion. Accordingly, the losses of DEC after FS-DSAEK were 4.5-32%, after penetrating keratoplasty on uncomplicated leukomas — 19.1-38.3%, on leukomas of 3rd and 4th categories — 44.5-65%. The highest functional result was noted in patients after selective methods of keratoplasty and after penetrating keratoplasty on uncomplicated leukomas (from 0.2 to 0.9). In general, the high efficiency of the bioimplant and the dependence of its viability on the severity of the initial state of the eye and the complexity of the operation were noted.
Key words: cornea, leukoma, keratoplasty.
Проблема кератопластики разрабатывается исследователями на протяжении почти 200 лет. Первые эксперименты пересадки роговицы на животных относятся к 1818 году и связаны с именем Reisinger. Последующий, более чем вековой период развития кератопластики, обусловлен поиском донорского материала, пригодного для трансплантации у человека. Идея использования в этих целях аллогенной трупной роговицы принадлежит русскому офтальмологу А.Ф. Шимановскому (1893), а первая успешная пересадка трупной роговицы осуществлена в 1931 году В.П. Филатовым и, таким образом, был открыт путь к неисчерпаемому источнику материала для кератопластики. 40-е годы ХХ столетия были ознаменованы еще несколькими ключевыми событиями. H. Eascott описал консервацию роговицы путем ее замораживания, а R. Townley Paton (1944) создал первый глазной банк.
На сегодняшний день только в США функционирует более 70 глазных банков, объединенных в Единую ассоциацию и обеспечивающих материалом для кератопластики территорию Америки, а также стран Европы и Азии, что позволяет зарубежным офтальмологам активно развивать не только традиционную хирургию роговицы, но и разрабатывать и внедрять инновационные технологии селективной кератопластики [1-5].
В Российской Федерации процесс заготовки и поставки донорского материала связан с большими трудностями, обусловленными как несовершенным законодательством, так и крайне ограниченным числом разрозненных глазных банков, которые обслуживают только те лечебные учреждения, на базе которых они были созданы. Единственным общедоступным в нашей стране является глазной банк Айлаб, благодаря которому с 2014 года, после длительного перерыва, мы возобновили операции по пересадке роговицы в Восточно-Сибирском регионе, что позволило решить важнейшие медико-социальные проблемы большой группы пациентов с тяжелыми заболеваниями роговицы. Банк использует современные технологии заготовки ткани для трансплантации, обеспечивающие ее высокую жизнеспособность [6-9]. Вместе с тем, применение консервированной донорской роговицы в различных клинических ситуациях остается еще мало изученным.
Цель исследования — оценить клиническую эффективность «Материала для восстановления роговицы» при разных видах кератопластики у пациентов с широким спектром заболеваний роговицы.
Методы
За 2 года выполнены 87 операций пересадки роговицы при различных заболеваниях у пациентов в возрасте от 6 до 82 лет.
Методы обследования включали: визометрию, автокераторефрактометрию, кератотопографию (Oculus Pentacam HR, Германия), тонометрию, биомикроскопию, ОКТ переднего отрезка глаза (OptovueXR, Avanti, США) и подсчет плотности эн-дотелиальных клеток (ПЭК) (Эндотелиальный микроскоп Tomey ЕМ-3000, Япония) [10].
Операции выполнялись с использованием «Материала для восстановления роговицы» (в дальнейшем «Материал»), изготовленного глазным банком «Айлаб», при ПЭК от 2517 до 3185 кл/мм2 (в среднем 2658±374 кл/мм2). Для задней послойной кератопластики применялся «Материал» с ПЭК не менее 3000 кл/мм2. Выбор метода хирургического лечения был обусловлен характером патологических изменений роговицы, при этом 74,7% всех операций были проведены с фемтолазерным сопровождением с использованием фемтолазера Vizumax 500 (Carl Zeiss Meditec, Германия). В большинстве случаев (в 85%) выполнялась сквозная кератопластика. 56,8% пациентов имели не осложненные, бессосудистые бельма разной интенсивности и диаметра после кератитов, нарушение прозрачности роговицы при семейно-наследственных дистрофиях, выраженную деформацию и истончение роговицы при кератэктазиях, центральные посттравматические рубцы. У 32 пациентов (43,2%) операции проводились при тяжелых осложненных бельмах 3 и 4 категории (по классификации В.П. Филатова — Д.Г. Бушмича, 1947) — буллезном отеке роговицы при далекозашедшей стадии эндотелиально-эпи-телиальной дистрофии (ЭЭд), эктазированных и васкуляризированных бельмах разной этиологии, перфорированных язвах роговицы, отечных бельмах на фоне болезни трансплантата, а также травматических обширных сращенных васкуляризиро-ванных рубцах роговицы.
90 практическая медицина
'9 (110) август 2017 г. / том 1
В ходе операции сквозной диск роговицы необходимого диаметра на глазу реципиента выкраивался или традиционным механическим путем с помощью одноразовых вакуумных трепанов Baron, или фемтолазером, если позволяла прозрачность роговицы. Донорский диск, как правило, выкраивался фемтолазером. В 40,5% случаев, одновременно со сквозной кератопластикой, проводились комбинированные вмешательства (экстракция катаракты с имплантацией ИОЛ, реконструкция, ан-тиглаукомные операции) [11-12].
Задняя послойная кератопластика с фемтосо-провождением (FS-DSAEK) проведена у 8 пациентов (9,2%) при начальной и развитой стадии дистрофии Фукса. Ультратонкий лоскут для трансплантации толщиной 120-150 мкн выкраивался фемтолазером со стороны эндотелия [13], затем после отсепаровки десцеметовой мембраны лоскут имплантировался в переднюю камеру реципиента с помощью Businglide и фиксировался воздухом [14, 15].
Передняя глубокая послойная кератопластика (FS-DALK) выполнена у 5 пациентов (5,7%) с кератоконусом (3 пациента) и семейно-наслед-ственной дистрофией роговицы (2 пациента). Все этапы операции проводились с помощью фемто-лазера. Первоначально на глазу реципиента формировался несквозной диск роговицы, затем для отслаивания десцеметовой мембраны применялась стандартная техника формирования «большого пузыря» (Anwar M., 2002 г.). Выкроенный фемто-лазером сквозной донорский диск без эндотелия укладывался на освобожденную от поверхностных слоев стромы десцеметовую мембрану реципиента и фиксировался швами.
Результаты операций оценивались с учетом скорости эпителизации и восстановления прозрачности трансплантата в ранний послеоперационный период, а также частоте прозрачного приживления консервированного имплантата при разных видах кератопластики с подсчетом ПЭК и достигнутым зрительным функциям через 1 год после операции.
Результаты
В подавляющем большинстве случаев (79,3%) полная эпителизация трансплантата наблюдалась в течение 1-й недели после операции. Однако у 20,7% пациентов, преимущественно при осложненных бельмах, реоперациях и комбинированных вмешательствах, отмечался неравномерный рост эпителия с длительным прокрашиванием 0,5% раствором флюоресцеина в проекции глазной щели до 2-4 недель. В 5 случаях центральные эрозии сохранялись до 2-х месяцев с формированием нежного помутнения и снижением функционального результата (у 1 пациента для ускорения эпи-телизации выполнялась временная блефарорафия на 2 недели). Отек трансплантата разной степени в ранний послеоперационный период наблюдался после всех операций.
После сквозной кератопластики при неослож-ненных бельмах прозрачность трансплантата полностью восстанавливалась, как правило, к концу 2-й недели после операции. При FS-DSAEK отек трансплантата сохранялся в течение 2-3 недель. Смещения и первичной декомпенсации лоскута не наблюдалось. При FS-dAlK трансплантат был прозрачным уже через 3-5 суток после операции. При бельмах 3 и 4 категории отек регрессировал медленно в течение 2-3 и более недель (в среднем до
1 мес.). При ЭЭД складки десцеметовой мембраны сохранялись до 1,5 месяцев.
Через 1 год после операции во всех случаях FS-DSAEK и FS-DALK у пациентов достигнуто прозрачное приживление трансплантата. После сквозной кератопластики прозрачное приживление отмечено у пациентов с кератоконусом, наследственными дистрофиями и бельмами после кератита. У пациентов с обширными травматическими рубцами и перфорированными язвами роговицы прозрачное приживление биоимплантата достигнуто в 78,3%. Наихудший результат имели пациенты с далеко зашедшей стадией ЭЭД и после реопераций (61,7%).
При тотальной кератопластике трансплантат сохранял прозрачность в течение 3-6 месяцев, затем постепенно прозрачность трансплантата снижалась. Только в 1 случае отмечен стабильный биологический результат.
При исследовании плотности эндотелиальных клеток трансплантата через 1 год после операции, в сравнении с исходной плотностью, указанной в паспорте донора, выявлена прямая зависимость данного показателя от вида и объема операции, а также от тяжести исходного состояния оперированного глаза. Так, при FS-DSAEK ПЭК составила 2034±245 кл/мм2. Потери плотности эндотели-альных клеток от исходного уровня составили от 4,5 до 32%. При этом установлено, что чем менее выраженными были изменения роговицы у пациента до операции, тем ниже был уровень потери клеток эндотелия трансплантата в последующем.
При сквозной кератопластике при не осложненных бельмах ПЭК через 1 год после операции достигала 1746±294 кл/мм2, а потери ПЭК составили 19,1-38,3%. Наименьшие потери плотности эндотелиальных клеток отмечены у пациентов с кератоконусом и локальными бельмами. При бельмах 3 и 4 категории ПЭК не превышала 1534±367 кл/мм2 и потери ПЭК были значительно выше, соответственно 44,5-65%. Самая низкая ПЭК выявлена у пациентов после реопераций и при да-лекозашедшей стадии ЭЭД. Тем не менее, даже при ПЭК 1250 кл/мм2 трансплантат сохранял прозрачность.
Функциональные показатели через 1 год после операции в зависимости от тяжести сопутствующих изменений глаза и выбора метода хирургии значительно варьировали. После FS-DSAEK острота зрения колебалась в диапазоне от 0,2 до 0,6 (в среднем 0,4±0,05), после FS-DALK — от 0,4 до 0,9 (0,6±0,08). После сквозной кератопластики при не осложненных бельмах разброс данных был более существенным — от 0,2 до 0,9 (0,5±0,05), после сквозной кератопластики при осложненных бельмах — от 0,02 до 0,2 (0,1±0,05).
Заключение
1. Применение «Материала для восстановления роговицы», производимого глазным банком Айлаб, при проведении разных видов кератопластики позволяет в большинстве случаев успешно реабилитировать пациентов с различной патологией роговицы.
2. Процесс приживления консервированного им-плантата, особенно в случаях осложненных бельм, отличается более длительными сроками эпителизации и восстановления его прозрачности.
3. Сохранение жизнеспособности эндотелиаль-ного слоя имплантируемого «Материала» в отдаленном периоде имеет прямую зависимость от вида
| ОФТАЛЬМОЛОГИЯ
и объема операции, а также тяжести исходного состояния глаза, что следует учитывать при планировании операции.
ЛИТЕРАТУРА
1. Anwar M., Teichman K.D. Big-bubble technique to bare Descemet's membrane in anterior lamellar keratoplasty // J. Cataract and Refractive Surgery. — 2002. — Vol. 28. — P. 398-403.
2. Coenig S.B., Covert D.J., Dupps W.J., Meisler D.M. Visual acuity, refractive error, and endothelial cell density six months after Descemet stripping and automated endothelial keratoplasty (DSAEK) // Cornea. - 2007. - Vol. 26, №6. - P. 670-674.
3. Gorovoy M. Descemet stripping automated endothelial keratoplasty // Cornea. - 2006. - Vol. 25, №8. - P. 886-889.
4. Terry M.A. Endothelial keratoplasty. Clinical outcomes in the two years following deep lamellar endothelial keratoplasty (an American ophtalmological society thesis) // Transactions of the American Ophtalmological Society. — 2007. — Vol. 105. — P. 530-563.
5. Terry M.A., Shamie N., Chen E.S., Phillips P.M. et al. Endothelial keratoplasty for Fuchs' dystrophy with cataract: complications and clinical results with the new triple procedure // Ophtalmology. — 2009. — Vol. 116 (4). — P. 631-9.
6. Дементьев Д.Д., Золоторевский А.В., Гаевская Е.В., Шипу-нова А.В. Лечение эндотелиальной дисфункции роговицы с использованием подготовленного «Материала для восстановления роговицы» глазного банка «АЙЛАБ» // Практическая медицина. — 2016. — №6 (16). — С. 23-26.
7. Золоторевский А.В., Дементьев Д.Д., Кильдюшов Е.М., Золоторевский К.А. Применение «Материала для восстановления
роговицы» при выполнении сквозной кератопластики. Учебное пособие // Катарактальная и рефракционная хирургия. — 2016. — Т. 16, №2. — С. 46-50.
8. Золотаревский А.В., Федяшев Г.А. Результаты сквозной кератопластики при эндотелиальной дистрофии роговицы с использованием консервированного донорского материала // Тихоокеанский медицинский журнал. — 2015. — Т. 3, №61. — С. 65-67.
9. Тальдаев Р.Э., Андреева Д.И., Киясов А.П. Опыт применения консервированного трансплантата роговицы при сквозной кератопластике // Гены& клетки. — 2014. — Т. IX, №3. — С. 136-139.
10. Щуко А.Г., Жукова С.И., Юрьева Т.Н. Ультразвуковая диагностика в офтальмологии. — М.: Офтальмология, 2013. — 128 с.
11. Копаева В.Г. Современные аспекты субтотальной кератопластики: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. — М., 1982. — 29 с.
12. Сенченко Н.Я., Сташкевич С.В., Шантурова М.А., Малышев В.В. Сквозная кератопластика и факоэмульсификация при комбинированных оптико-реконструктивных вмешательствах // Федоровские чтения: мат. конф. — 2004. — С. 322-324.
13. Sikder S., Snyder R.W. Femtosecond laser preparation of donor tissue from the endothelial side // Cornea. — 2006. — 25 (4). — P. 416-22.
14. Busin M., Bhatt P.R., Scorcia V. A modified technique for Descemet membrane stripping automated endothelial keratoplasty to minimize endothelial cell loss // Arch. Ophthalmol. — 2008. — Vol. 126. — P. 1133-1137.
15. Busin M. My technique Ultra-thin DSAEK: Methods and instructions (2011). Available at: http:/www.belamed.com.pl/ broszury/Dr.Busin.pdf (Accessed 21 September 2014).
