CC BY
36
УДК 617.713-089.843
А.В. ЗОЛОТОРЕВСКИЙ1, Д.Д. ДЕМЕНТЬЕВ2, Е.В. ГАЕВСКАЯ12, К.А. ЗОЛОТОРЕВСКИЙ1, А.В. ШИПУНОВА2
1Глазной банк «АЙЛАБ», 127273, г. Москва, Березовая аллея, д. 5а, стр. 1-3 Международный офтальмологический центр, 121352, г. Москва, ул. Давыдковская, д. 3, стр. 2
Сравнительная оценка результатов сквозной и задней послойной кератопластик у больных с эпителиально-эндотелиальной дистрофией роговицы
Золоторевский Андрей Валентинович — доктор медицинских наук, профессор, офтальмохирург, руководитель ООО «АЙЛАБ», тел. (495) 287-75-42, e-mail: Zolotorevskiy@eye-bank.ru
Дементьев Дмитрий Давидович — офтальмохирург, медицинский директор ООО «Международный офтальмологический центр», клиники «BlueEye» (Милан), тел. (495) 938-97-79, e-mail: admin@mocentro.com
Гаевская Елена Вячеславовна — генеральный директор ООО «Международный офтальмологический центр», генеральный директор ООО «АЙЛАБ», тел. (495) 938-97-79, e-mail: admin@mocentro.com
Золоторевский Кирилл Андреевич — кандидат медицинских наук, врач-офтальмолог, тел. (495) 287-75-42, e-mail: Zolotorevskiy@eye-bank.ru Шипунова Анна Владимировна — кандидат медицинских наук, врач-офтальмолог, тел. +7-926-524-28-80, e-mail: shipunova84@mail.ru
В статье представлены сравнительные результаты сквозной и задней послойной (эндотелиальной) кератопластики у пациентов с эпителиально-эндотелиальной дистрофией роговицы с использованием «Материала для восстановления роговицы» (ООО «АЙЛАБ»). Полученные данные свидетельствуют о преимуществе эндотелиальной кератопластики как менее инвазивной техники, способствующей более быстрой реабилитации, меньшему риску интра- и послеоперационных осложнений, более высоким функциональным результатам. Применение заранее подготовленного изделия в глазном банке для задней послойной кератопластики значительно облегчает хирургический процесс.
Ключевые слова: сквозная кератопластика, задняя послойная эндотелиальная кератопластика, глазной банк, материал для восстановления роговицы, DSAEK.
A.V. ZOLOTOREVSKIY1, D.D. DEMENTIEV2, E.V. GAEVSKAYA12, K.A. ZOLOTOREVSKIY1, A.V. SHIPUNOVA2
1Eye Bank «iLab», 5a Berezovaya Alleya Str., buildings 1-3, Moscow, Russian Federation, 127273 international Centre for Ophthalmology, 3 Davidkovskaya Str., building 2, Moscow, Russian Federation, 121352
Comparative evaluation of the results of through and posterior stratified keratoplasty in patients with epithelial-endothelial dystrophy of the cornea
Zolotorevskiy A.V. — D. Med. Sc., Professor, ophthalmologist, Director of Eye Bank «iLab», tel. (495) 287-75-42, e-mail: Zolotarevskiy@eye-bank.ru Dementiev D.D. — ophthalmologist, Medical Director of LLC «International Centre for Ophthalmology», «BlueEye» Clinic (Milan), tel. (495) 938-97-79, e-mail: admin@mocentro.com
Gaevskaya E.V. — Chief Executive Officer of LLC «International Centre for Ophthalmology» and Eye Bank «iLab», tel. (495) 938-97-79, e-mail: admin@mocentro.com
Zolotorevskiy KA — Cand. Med. Sc., ophthalmologist, tel. (495) 287-75-42, e-mail: Zolotarevskiy@eye-bank.ru Shipunova A.V. — Cand. Med. Sc., ophthalmologist, tel. +7-926-524-28-80, e-mail: shipunova84@mail.ru
ОФТАЛЬМОЛОГИЯ I
The paper presents the comparative results of penetrating and posterior (endothelial) keratoplasty in patients with epithelialendothelial dystrophy of retina, using the «Material for the corneal recovery» by «iLab» LLC. The obtained data show the advantages of endothelial keratoplasty as a less invasive technique, which results in shorter rehabilitation period, less risk of intra- and post-operative complications, and higher functional results. The use of pre-cut tissue technology in the eye bank for the posterior keratoplasty greatly facilitates the surgical process.
Key words: posterior lamellar endothelial keratoplasty, bullous keratopathy, eye bank, material for the corneal recovery, descemet stripping endothelial keratoplasty.
Несмотря на развитие и совершенствование современной технологии проведения внутриглазных микрохирургических операций, декомпенсация роговицы с возникновением эндотелиально-эпители-альной дистрофии (ЭЭД) составляет около 0,15% у пациентов после факоэмульсификации катаракты [1, 2]. При этом единственным эффективным способом восстановления зрения и купирования субъективной симптоматики у данной группы больных является проведение кератопластических операций [3, 4].
Цель исследования — проведение сравнительной оценки результатов сквозной субтотальной и задней послойной кератопластику больных с ЭЭД роговицы.
Материал и методы
Анализу были подвергнуты результаты 38 операций кератопластики за период 2014-2016 гг. Операции выполнялись одним хирургом — медицинским директором ООО «Международный офтальмологический центр» Дементьевым Д.Д. с использованием зарегистрированного «Материала для восстановления роговицы» (далее «Материал») производства ООО «АЙЛАБ». При этом 17 вмешательств были выполнены в форме задней послойной кератопластики по технологии DSAEK (англ. Deep Stripping Automated Endothelial Keratoplasty — задняя автоматизированная послойная кератопластика) и 21 — путем проведения сквозной субтотальной кератопластики (ССКП) диаметром лоскута от 6.0 до 8.5 мм. Все хирургические вмешательства были проведены пациентам с диагнозом: вторичная ЭЭД роговицы, с длительностью заболевания от 6 до 17 мес. эЭд роговицы развилась на глазах с артифакией после перенесенной операции по поводу катаракты. Возраст оперированных пациентов варьировал от 65 до 74 лет. Срок наблюдения в послеоперационном периоде составил от 4 до 18 мес. Всем пациентам проводилось стандартное обследование, включающее проверку остроты зрения, авторефрактометрию, тонометрию, цифровую биомикроскопию (Tagaki, Япония), биометрию, ОСТ переднего отрезка глаза (Visante OCT 3.0.1.8, Carl Zeiss Meditec, Германия), подсчет плотности эндотелиальных клеток (ПЭК) на эндотелиальном микроскопе (EM-3000, Tomey, Япония). Для исследования были отобраны пациенты с отсутствием заболеваний глазного дна.
ССКП проводили по принятой технологии [5-7]. Материал укрепляли одиночными узловыми (4 глаз) или непрерывным бегущим швом (17 глаз). Для выкраивания лоскута и трепанации собственной роговицы больного использовали одноразовую систему типа Baron (18 глаз), либо многоразовые трепаны (3 глаза) с фиксацией материала для выкраивания в искусственной передней камере (Moria). Средняя толщина использованного лоскута в центре по данным ОСТ была 587±0.15 мкм.
Заднюю кератопластику проводили с применением ретробульбарной анестезии через 4.0 мм раз-
рез. Перед введением лоскута в переднюю камеру, собственный эндотелиально-десцеметовый слой роговицы больного удаляли. При этом формировали ложе округлой формы диаметром 8.5-9.0 мм. Все манипуляции проводили при постоянной ирригации в переднюю камеру сбалансированного физиологического раствора BSS с высотой подачи 50-65 см для поддержания ее глубины в размере 3 мм. Лоскут вводили с помощью специального инжектора без использования вискоэлостика. В передней камере лоскут фиксировали введением пузыря стерильного воздуха вплоть до достижения легкой гипертензии. Разрез фиксировали 3-4 одиночными узловыми швами. После окончания операции больного оставляли на операционном столе в положении «на спине» на 45-50 мин.
После всех проведенных операций больным назначали принятую терапию [8]: местные инстилля-ции с использованием антибиотиков, глазных антисептиков, стероидных препаратов, мидриатиков, препараты, ускоряющие эпителизацию роговицы и нормализующие ее трофику. При необходимости на время надевалась бандажная контактная линза.
Результаты
Средняя острота зрения через 12 месяцев после операции в группе DSAEK с максимальной коррекцией составила 0.75+0.10. Средняя максимальная острота зрения в группе ССКП составила 0.52+0.14. Средние значения астигматизма были 1,9±1,2 дптр в группе DSAEK, и 5,45±2,42 в группе ССКП. Средние значения ПЭК — 1756±341 кл/мм2 и 1351±230 кл/мм2 в группе DSAEK и ССКП соответственно. Средняя толщина роговицы в группе DSAEK составляла 652±26.8 мкм, из них толщина заднего лоскута — 110±15,6 мкм (табл. 1). В группе ССКП — 631±53.4 мкм. Плотность эндотелиальных клеток достоверно выше была в группе DSAEK — в среднем 1756±341 кл/мм2, в группе ССКП — 1351±230 кл/мм2.
Представленные данные свидетельствуют о существенных преимуществах задней послойной кератопластики по сравнению со сквозной операцией. Прежде всего, это касается темпов восстановления остроты зрения в послеоперационном периоде. В группе пациентов, перенесших DSAEK, после снятия швов существенно повышалась острота зрения за счет отсутствия значимых хирургически индуцированных аберраций. В то же время, после ССКП швы снимали не ранее, чем через 8 месяцев после операции. Восстановление остроты зрения характеризовалось наличием различной степени выраженности рефракционных ошибок, в связи с наложенными швами и сформированным нерегулярным рубцом. Следует подчеркнуть, что после операции в группе больных с проведенной задней кератопластикой толщина роговицы была статистически значимо выше по сравнению с аналогичной после ССКП. Очевидно, что данная закономерность связана не с нарушениями работы эндотелиальной помпы (полное восстановление прозрачности роговицы, как правило, происходило к исходу первого месяца
Таблица 1.
Результаты лечения у больных перенесших кератопластику по поводу ЭЭД роговицы, в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах
Показатели ССКП (21 глаз) DSAEK (17 глаз)
< 3-х мес. п/о 12 мес. п/о < 3-х мес. п/о 12 мес. п/о
Макс VIS 0.18±0.17 0.52±0.14 0.45±0.25 0.75±0.10
Астизматизм, дптр 6,78±3.15 5,45±2,42 2,5±1.16 1,9±1,2
Сфероэквивалент, дптр 3,56±4.48 3,12±4.13 2,16±,1,42 1,96±,1,3
Толщина, мкм роговицы в центре по данным пахиметрии 631±53.4 567±37.4 658±19.7 из них толщина заднего лоскута 130±27,4 652±26.8 из них толщина заднего лоскута 110±36,6
ПЭК сред., кл/мм2 1456±261 1351±230 1720±356 1756±341
Таблица 2.
Частота и характер осложнений послеоперационного периода у оперированных больных
Виды осложнений ССКП DSAEK
Смещение лоскута 0 3
Неполное прилегание лоскута 0 3
Помутнение пересаженной ткани при сроках до 18 мес. 1 1
Фильтрация 3 0
Развитие нейро-трофических изменений роговицы больного или пересаженного материала 2 0
Всего операций 21 17
Рисунок 1а.
Типовая форма оценки изделия, подготовленного для задней послойной кератопластики. Толщина материала в центре 120 мкм
Сведения о доноре пол муж возраст донора^ дата смерти 14.01.15 еремвсмерти
|19.00| дата аутопсии [15.01| время аутопсии |8.00|
причина смерти: гипертоническая болезнь
Время с момента смерти до начала обработки ткани: 13.00
Серология: анализы взяты после смерти § дата |1' (П 1 на НВзА&НО/Ае, РМ Вич -отрицательный.
Хрусталик естественный^, артифакичный, афакичный Характеристики изделия.
Общий диаметр роговично-склерального лоскута не менее 18 мм.
ПЭКкл\мм2 =[2664]
после операции), а с особенностями техники операции: введение дополнительного лоскута, адаптированного к задней поверхности собственной роговицы пациента. Необходимо отметить, что для операции использовали «Материал для восстановления рого-
вицы» производства ООО «АЙЛАБ», адаптированный для проведения задних кератопластик с толщиной лоскута в центре 110±11.3 мкм. Динамическое наблюдение за данными ОСТ показало, что в первые 1-10 суток после операции толщина лоскута увели-
ТАЛ
ЬМ
Рисунок 16.
ОСТ Visante глаза пациента через 7 дней после проведенной задней послойной ке-ратопалстики по технологии DSAEK. Толщина материала в центре 133 мкм
Рисунок 1в.
ОСТ Visante глаза пациента через 2 месяца после проведенной задней послойной кератопалстики по технологии DSAEK. Толщина материала в центре 90 мкм
0.00 mm
чивалась на 10-25%% по сравнению с исходными, по данным измерений, полученных в глазном банке. Однако в дальнейшем, по мере купирования отека, толщина лоскута уменьшалась и к 1 месяцу после операции становилась на 10-20 мкм меньше, чем ее исходное значение (рис. 1а-в).
Помутнение материала произошло на 1 глазу в каждой из групп через 4-6 месяцев после операции, что потребовало проведения рекератопластики. У 2-х пациентов в группе ССКП наблюдались ней-ро-трофические изменения, которые в 1 случае потребовали проведения покровной кератопластики по Кунту. В группе DSAEK в раннем послеоперационном периоде на 3 глазах потребовалось дополнительное введение воздуха в переднюю камеру и создание дренирующих разрезов роговицы по поводу диастаза (неполного прилегания заднего лоскута).
Обсуждение
Анализ послеоперационных осложнений свидетельствует о различии тяжести и характера осложнений в двух исследуемых группах. Безусловно, что после проведенной сквозной кератопластики на 6 глазах (28%) развились состояния, которые потенциально могли привести к гибели глаза. Они потребовали проведения дополнительных хирургических вмешательств: наложение дополнительных швов (3 глаза), рекератопластика (1 глаз), пластика конъюнктивой по Кунту (1 глаз). В то же время, после задней кератопластики дислокация лоскута была связана с нарушениями послеоперационного режима и была амбула-торно устранена повторной центрацией материала и введением дополнительного пузыря воздуха. Наличие диастаза в интерфейсе собственной роговицы больного и введенного лоскута также потребовало амбулаторного репампинга (с англ. — повторное «подкачи-вание») через операционный разрез путем введения в переднюю камеру стерильного воздуха. Помутнение лоскута после DSAEK развилось у больной на фоне аденовирусного кератоконъюнктивита и потребовало замены лоскута через 7 месяцев после операции.
Заключение
DSAEK — современный метод восстановления зрения у больных с декомпенсацией роговицы. Технология подготовки материала в глазном банке позволяет формировать лоскут толщиной 110-120 мкм в центральной зоне. Такой лоскут комфортно мобилизуется хирургом, его можно ввести в переднюю камеру через разрез в 4.0 мм. Для этого используют различные техники: технику контрлатерального разреза, применяют картриджи, пинцеты [9]. Однако, несмотря на различие в способах хирургических манипуляций, они доступны и не представляют сложностей для хирурга. Больные после подобной перенесенной операции реабилитируются в более сжатые сроки, вероятность развития осложнений ниже, функциональные результаты предпочтительнее по сравнению со сквозными операциями.
Наш почти пятилетний опыт проведения таких вмешательств позволил нам сделать вывод о необходимости более широкого и раннего проведения операций по технологии DSAEK у больных с эЭД роговицы.
литература
1. Rosado-Adames N., Afshari N.A. The changing fate of the corneal endothelium in cataract surgery // Curr. Opin. Ophthalmol. — 2012. —
23. — P. 3-6.
2. Lundstrom M., Barry P., Henry Y., Rosen P., Stenevi U. Evidence-based guidelines for cataract surgery: guidelines based on data in the European registry of quality outcomes for cataract and refractive surgery database // J. Cataract. Refract Surg. — 2012. — 38. — P. 1086-1093.
3. Siu G.D., Young A.L., Jhanji V. Alternatives to corneal transplantation for the management of bullous keratopathy // Curr. Opin. Ophthalmol. — 2014. — 25. — P. 347-352.
4. 2015 Eye Banking Statistical Report // www.restoresight.org
5. Filatov V.P. Transplantation of the cornea // Arch. Ophthalmol. — 1935. — 13. — P. 321-347.
6. Barron L., McDonald M.B., eds. The Cornea, 2nd ed., 1996.
7. External Disease and Cornea, Section 8. Basic and Clinical Science Course, AAO, 2016.eBook
8. Krachmer J., Mannis M., Holland E. Cornea. — 3rd Edition. — 2-Volume Set with DVD. — P. 1373-1385.
9. Annie Stuart, Mark J. Mannis, Allan R. Slomovic, and Leejee H. Suh Performing DSAEK: A Step-by-Step Guide // EyeNet Magazine. — February 2017. — P. 25-27.
