CC BY
72
УДК 617.713-089
Д.Д. ДЕМЕНТЬЕВ1, А.В. ЗОЛОТОРЕВСКИЙ2, Е.В. ГАЕВСКАЯ12, А.В. ШИПУНОВА1
Международный офтальмологический центр, 121352, г. Москва, ул. Давыдковская, д. 3, стр. 2 2Глазной банк «АЙЛАБ», 127273, г. Москва, Березовая аллея, д. 5а, стр. 1-3
Лечение эндотелиальной дисфункции роговицы с использованием подготовленного «Материала для восстановления роговицы» глазного банка «АЙЛАБ»
Дементьев Дмитрий Давидович — офтальмохирург, медицинский директор, тел. (495) 938-97-79, e-mail: admin@mocentro.com Золоторевский Андрей Валентинович — доктор медицинских наук, профессор, офтальмохирург, тел. (495) 287-75-42, e-mail: Zolotorevskiy@eye-bank.ru
Гаевская Елена Вячеславовна — генеральный директор ООО «Международный офтальмологический центр», генеральный директор глазного банка «АЙЛАБ», тел. (495) 938-97-79, e-mail: admin@mocentro.com
Шипунова Анна Владимировна — кандидат медицинских наук, врач-офтальмолог, тел. +7-926-524-28-80, e-mail: shipunova84@mail.ru
В статье представлены результаты использования «Материала для восстановления роговицы», подготовленного частным глазным банком «АЙЛАБ» для проведения задней послойной эндотелиальной кератопластики. Применение заранее срезанного изделия, состоящего из задних отделов стромы, десцеметовой оболочки и заднего эпителия роговицы (эндотелия) способствует упрощению технологии, сокращению операционного времени, обеспечивает прозрачное приживление и высокие рефракционные результаты, что способствует распространению технологии.
Ключевые слова: задняя послойная эндотелиальная кератопластика, эндотелиальная дисфункция роговицы, глазной банк, материал для восстановления роговицы, DSAEK.
D.D. DEMENTIEV1, A.V. ZOLOTOREVSKIY2, E.V. GAEVSKAYA12, A.V. SHIPUNOVA1
International Centre for Ophthalmology, 3 Davydkovskaya Str., build. 2, Moscow, Russian Federation, 121352 2Eye Bank «iLab», 5a Berezovaya Alleya Str., build. 1-3, Moscow, Russian Federation, 127273
Corneal endothelial dysfunction treatment with «Material for the corneal recovery» of Eye Bank «iLab»
Dementiev D.D. — ophthalmosurgeon, Medical Director, tel. (495) 938-97-79, e-mail: admin@mocentro.com Zolotorevskiy A.V. — D. Med. Sc., Professor, ophthalmosurgeon, tel. (495) 287-75-42, e-mail: Zolotarevskiy@eye-bank.ru Gaevskaya E.V. — Chief Executive Officer of LLC «International Centre for Ophthalmology» and Eye Bank «iLab», tel. (495) 938-97-79, e-mail: admin@mocentro.com
Shipunova A.V. — Cand. Med. Sc., ophthalmologist, tel. +7-926-524-28-80, e-mail: shipunova84@mail.ru
The article presents the results of using «Material for the corneal recovery» made by Eye Bank «iLab» for the deep lamellar endothelial keratoplasty. The application of precut tissue, consisting of posterior stroma, Descemet's membrane and endothelium provides transparent engraftment and high refractive results that contribute to the spread of technology.
Key words: posterior lamellar endothelial keratoplasty, corneal endothelial dysfunction, eye bank, material for the corneal recovery, DSAEK.
На сегодня в России проблема лечения пациентов с патологией роговицы остается крайне сложной по причине недостатка донорского материала, а также отсутствия службы глазных тканевых банков в регионах. Хирургия роговицы последние двадцать лет оставалась востребованной только в узкоспециализированных глазных центрах, обслуживаемых локальными глазными банками, и практически не развивалась в небольших офтальмологических подразделениях страны. Ежегодная потребность в проведении различного рода кератопластик в России, по данным авторов, составляет около 40 тысяч, при том, что реально из этого выполняется 1,54 тысячи таких операций [1].
Благодаря работе первого в стране частного глазного банка «АЙЛАБ», с 2013 г. возможность выполнять кератопластические операции с использованием «Материала для восстановления роговицы» (далее «Материал») появилась у офтальмологов всех регионов России. Однако низкая оснащенность технической базы и отсутствие соответствующего хирургического опыта у врачей на местах все еще не позволяют хирургии роговицы, являющейся неотъемлемой частью лечебного процесса, прочно укрепить свои позиции.
Современные тенденции кератопластики основываются на принципах селективности и микроин-вазивности, то есть замене только поврежденных слоев роговицы. По данным Американской ассоциации глазных банков [2], количество сквозных ке-ратопластик неуклонно снижается в пользу задних послойных эндотелиальных кератопластик (ЗпЭк). За период 2005-2015 гг. количество производимых сквозных пересадок роговицы снизилось с 42 063 до 19 160, что составило 54,4%. Эндотелиальная кератопластика стала самой выполняемой процедурой в США из всего пула трансплантаций роговицы за последние 4 года. Количество донорских роговиц, используемых для ЗПЭК, в 2015 г. составило 27 208. Операция признана золотым стандартом при лечении пациентов с эндотелиальной дисфункцией роговицы.
По сравнению со сквозной пересадкой роговицы использование технологии ЗПЭК позволяет свести к минимуму появление индуцированного астигматизма [3], с достаточной точностью произвести расчет интраокулярной линзы при одномоментной хирургии роговицы и катаракты [4]. Сохранение собственной стромы и иннервации роговицы способствует минимальному риску отторжения трансплантата и быстрому восстановлению тканей после операции. С технической стороны операция более комфортна, так как проводится в условиях поддержания стабильной камеры без проведения этапа «открытого неба».
В большинстве европейских и американских глазных банков производится заготовка материала для задней послойной кератопластики — «precut tissue». Таким образом, на операционный стол хирурга поступает готовый прорезанный донорский корнеосклеральный диск, внутренняя часть которого состоит из задних слоев стромы, десцеметовой мембраны и эндотелия роговицы.
Однако до сих пор многие хирурги предпочитают самостоятельно интраоперационно «выкраивать» заднюю часть корнеосклерального диска, помещенного в «искусственную переднюю камеру», путем срезания стромы разными головками микро-кератома. Несмотря на свою распространенность, данная техника требует особого хирургического
навыка, так как толщина выполняемого среза напрямую зависит от создаваемого внутрикамерного давления, диаметра лоскута и анатомических особенностей донорского материала, включая сроки забора, особенности хранения, вид консервацион-ной среды [6].
Глазной банк «АЙЛАБ», работая по принципам ведущих европейских и американских глазных банков, также изготавливает «Материал» для проведения задней послойной кератопластики, что особенно важно для хирургов, начинающих осваивать данную технологию.
Цель работы — оценить эффективность использования «Материала для восстановления роговицы» (АЙЛАБ), подготовленного для лечения пациентов с эндотелиальной дисфункцией роговицы.
Материал и методы
За период 2013-2015 гг. в клинике ООО «Международный офтальмологический центр» амбулаторно было прооперировано по технологии DSAEK (англ. Deep Stripping Automated Endothelial Keratoplasty — задняя автоматизированная послойная кератопластика) 15 глаз (14 человек) с диагнозом дистрофия Фукса — 5 глаз (4 пациента) и вторичная эпителиально-эндотелиальная дистрофия роговицы — 10 глаз (10 пациентов). Операция выполнялась одним хирургом — медицинским директором Д.Д. Дементьевым. Средний возраст пациентов составил 65,5±6,4 лет. Средний срок наблюдения — 17,5±6,2 месяцев. Всем пациентам проводилось стандартное обследование, включающее проверку остроты зрения, авторефрактометрию, тонометрию, цифровую биомикроскопию (Tagaki, Япония), биометрию, ОСТ переднего отрезка глаза (Visante OCT 3.0.1.8, Carl Zeiss Meditec, Германия), подсчет плотности эндотелиальных клеток (ПЭК) на эндотели-альном микроскопе (EM-3000, Tomey, Япония).
Операция выполнялась по стандартной технологии с использованием «Материала» толщиной 100±20 мкм и средней ПЭК 2843 кл/мм2, предварительно подготовленного в глазном банке «АЙЛАБ».
Ход операции. На роговицу пациента наносилась разметка диаметром 8,5 мм, в пределах которой производилось удаление поврежденной десцеме-товой мембраны совместно с эндотелиальным слоем роговицы. В переднюю камеру осуществлялась дозированная подача сбалансированного солевого раствора (BSS) для поддержания ее глубины в размере 3 мм. Далее производился мембранорексис с помощью обратного крючка Sinskey и из передней камеры удалялся отсепарованный лоскут.
Подготовленный «Материал» вырезался до нужного диаметра (8-8,5 мм) высекателем Barron (Katena, США). Внутренний прорезанный лоскут с помощью специальной загнутой ирригационной канюли с острым краем вводился в переднюю камеру эндотелиальным слоем книзу через роговичный тоннельный разрез 4-5 мм. После его расправления и центрации накладывались 3-4 узловых шва, и производилась замена BSS а на стерильный воздух.
Результаты
Прозрачное приживление «Материала» достигнуто у 13 пациентов (13 глаз). Отторжение произошло на 2 глазах через 6 месяцев после операции, что потребовало проведения повторной операции. Острота зрения через 12 месяцев после операции в среднем без коррекции составила 0,4±0,21, с мак-
Рисунок 1. Правый глаз пациента с вторичной ЭЭД роговицы. Строма роговицы отечна во всех отделах
(Цветная иллюстрация на стр. 227)
Рисунок 2.
ОСТ Visante правого глаза пациента с вторичной ЭЭД роговицы. Толщина роговицы в центральной зоне 660 мкм
«
h
'Н*
Рисунок 3.
Глаз пациента после операции, выполненной по технологии DSAEK.
«Материал для восстановления роговицы» прилежит во всех отделах, прозрачный. Строма роговицы прозрачна. Эпителий гладкий, блестящий. На 9.30'-10.30' наложено 3 узловых шва
(Цветная иллюстрация на стр. 227)
Рисунок 4.
ОСТ Visante правого глаза после операции, выполненной по технологии DSAEK. Толщина «Материала для восстановления роговицы» 120 мкм. Общая толщина комплекса «Мате-риал»/строма в центральной зоне = 570 мкм
симальной коррекцией 0,8±0,17. Средние значения астигматизма были 1,75±1,18 дптр, сфероэквива-лента (СЭ) — 1,83±1,2 дптр. Средние значения ПЭК — 1734±255 кл/мм2. Средняя толщина пересаженного «Материала» составила 110±19,6 мкм. У 2 пациентов в раннем послеоперационном периоде потребовалось дополнительное введение воздуха в переднюю камеру и создание дренирующих разрезов роговицы.
Клинический случай. Пациент К., 73 года, обратился с диагнозом: «OD — Артифакия. Вторичная эпителиально-эндотелиальная дистрофия роговицы. ЦХРД, сухая форма» (рис. 1).
Острота зрения без коррекции составляла 0,05, с максимальной коррекцией — 0,2-0,3, СЭ = -2,0, астигматизм -1,75. ВГД=20 мм рт. ст. Толщина роговицы в центральной зоне была 660 мкм (рис. 2). Подсчет ПЭК был не возможен из-за непрозрачности оптической среды.
Во время операции использовался «Материал», подготовленный для DSAEK толщиной 120-140 мкм в центральной зоне и ПЭК 2672 кл/м2.
Послеоперационный период протекал без особенностей. Через 6 месяцев после операции при осмотре наблюдалось прозрачное (рис. 3) приживление «Материала», достигнут высокий рефракционный результат — острота зрения без коррекции составила 0,4-0,5, с максимальной коррекцией — 0,8, СЭ=-1,0, астигматизм -1,0. ВГД=18 мм рт. ст. Толщина общего комплекса строма/«Материал» в центральной зоне 570 мкм. Толщина «Материала» — 120 мкм (рис. 4), ПЭК=1765 кл/мм2.
Обсуждение
Лечение эндотелиальной дисфункции роговицы по технологии ЗПЭК ежегодно становится все более популярной. Данная операция имеет ряд преимуществ по сравнению с традиционной сквозной пересадкой роговицы ввиду меньшей травматичности и длительности самой хирургии, более быстрой реабилитации и менее выраженным послеоперационным астигматизмом.
Использование хирургами технологии интра-операционного приготовления материала для ЗПЭК сопряжено с необходимостью использования дорогостоящих микрокератомов, наличия дополнительного операционного времени, а также требует наработанного опыта в технике срезания стромы донорской роговицы до нужной толщины.
О
фтдльмолоп
M
Работа с готовым «Материалом» для задней послойной кератопластики позволяет упростить хирургический процесс, значительно сократив время операции и объем необходимого операционного оснащения.
Полученные результаты показали, что использование «Материала для восстановления роговицы» эффективно — из 15 глаз прозрачное приживление достигнуто в 13 случаях. Отмечено значительное улучшение остроты зрения — при отсутствии соче-танной патологии глаза острота зрения с коррекцией достигала 0,8-0,9. В среднем выявлялся индуцированный астигматизм слабой степени (1,75±1,18). Послеоперационные показатели ПЭК фиксировались в среднем на уровне 1734±255 кл/мм2. Толщина пересаженного материала постепенно снижалась, достигая 100-120 мкм.
Заключение
Использование «Материала для восстановления роговицы», подготовленного для лечения пациентов с эндотелиальной дисфункцией роговицы, позволяет облегчить хирургический процесс, добиться высокого уровня прозрачного приживления транс-
плантата и рефракционных результатов при низком риске реакции тканевой несовместимости даже в условиях амбулаторной хирургии. Несложное выполнение операции и наличие подготовленного материала должно способствовать распространению технологии среди хирургов в регионах России.
ЛИТЕРАТУРА
1. Золоторевский А.В., Дементьев Д.Д, Кильдюшов Е.М., Зо-лоторевский К.А. Применение «Материала для восстановления роговицы» при выполнении сквозной кератопластики. Учебное пособие // Катарактальная и рефракционная хирургия. — 2016. — Т. 16 (№2). — С. 46-50.
2. 2015 Eye Banking Statistical Report // www.restoresight.org
3. Mark A. Terry. Endothelial keratoplasty. Clinical outcomes in the two years following deep lamellar endothelial keratoplasty (an American ophthalmological society thesis) // Transactions of the American Ophthalmological Society. — 2007 Dec. — 105. — P. 530-563.
4. Terry M.A.1, Shamie N., Chen E.S., Phillips P.M et al. Endothelial keratoplasty for Fuchs' dystrophy with cataract: complications and clinical results with the new triple procedure // Ophthalmology. — 2009 Apr. — 116 (4). — P. 631-9.
5. Малюгин Б.Э., Мороз З.И., Борзенок С.А. и др. Первый опыт и клинические результаты задней автоматизированной послойной кератопластики (ЗАПК) с использованием предварительно выкроенных консервированных ультратонких роговичных трансплантатов // Офтальмохирургия. — 2013. — №3. — C. 12-16.
