CC BY
23
УДК 612.841.1
Н.Я. СЕНЧЕНКО1, Т.Н. ЮРЬЕВА1-2
Иркутский филиал МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова МЗ РФ, 664033, г. Иркутск, ул. Лермонтова, д. 337
Иркутская государственная медицинская академия — филиал РМАНПО МЗ РФ, 664049, г. Иркутск, мкр. Юбилейный, д. 100
Кератопластика при редких формах идиопатической и ятрогенной эктазий роговицы
Сенченко Надежда Яковлевна — кандидат медицинских наук, зав. хирургическим отделением, тел. +7-914-941-30-93, e-mail: nadezhdasenchenko@gmail.com
Юрьева Татьяна Николаевна — доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора по научной работе, профессор кафедры глазных болезней, тел. +7-914-926-72-90, e-mail: tnyurieva@mail.ru
Проведен анализ клинической эффективности сквозной кератопластики при тяжелых эктазиях роговицы дегенеративного и ятрогенного характера. Выполнено 9 операций, из них в 3 случаях — по поводу пеллюцидной маргинальной дегенерации роговицы и в 6 случаях при кератэктазии, обусловленной рефракционными вмешательствами. У 4 пациентов одновременно выполнена факоэмульсификация катаракты с имплантацией эластичной интраокулярной линзы (в 3 случаях) и моноблока «искусственная радужка-ИОЛ» (в 1 случае). Биологические и функциональные результаты оценивали через 1 год после операции. Прозрачное приживление трансплантата достигнуто у всех пациентов. Плотность эндоте-лиальных клеток (ПЭК) у пациентов с пеллюцидной дегенерацией роговицы составила 2123±248 кл/мм2, при индуцированных эктазиях — 2365±118кл/мм2. Потери ПЭК составили от 18 % до 32 %. У пациентов с ятрогенными эктазиями были достигнуты высокие зрительные функции — в среднем 0,5 ± 0,05 без коррекции и 0,8±0,02 с коррекцией. При пеллюцидной маргинальной дегенерации роговицы острота зрения составила соответственно 0,2±0,01 и 0,35±0,05. В целом отмечена высокая эффективность сквозной кератопластики при эктазиях, характеризующихся выраженной деформацией оптического профиля роговицы или нетипичным истончением роговичной ткани в периферической прелимбальной зоне.
Ключевые слова: эктазия, идиопатическая, ятрогенная, кератопластика, кератотомия, кератомилеус, осложнения.
N.Ya. SENCHENKO1, T.N. YURYEVA1-2
11rkutsk branch of the S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution, 337 Lermontov Str., Irkutsk, Russian Federation, 664033
2Irkutsk State Medical Academy — Branch Campus of the RMACPE MOH Russia, 100 Yubileyniy district, Irkutsk, Russian Federation, 664079
Keratoplasty with rare forms of idiopathic and iatrogenic ectasia of the cornea
Senchenko N.Y. — Cand. Med. Sc., Head of the 1st Surgical Department, tel. +7-914-941-30-93, e-mail: nadezdasenchenko@gmail.com Yuryeva T.N. — D. Med. Sc., Professor, Deputy Director on Scientific Work, Professor of the Departments of Eye Diseases, tel. +7-914-926-72-90, e-mail: tnyurieva@mail.ru
The article presents the results of analysis of clinical efficiency of penetrating keratoplasty in severe idiopathic and iatrogenic forms of corneal ectasia. 9 patients were operated, 3 of them for pellucidal marginal degeneration of the cornea and 6 — for keratectasia due to refractive interventions. 4 patients at the same time underwent cataract phacoemulsiffcation with implantation of an elastic intraocular lens (3 cases) and a monoblock "artificial iris-IOL" (1 case). The biological and functional results were evaluated 1 year after the operation. Transparent transplant engraftment was achieved in all cases. Epithelial cell density (ECD) in patients with pellucidal marginal degeneration of the cornea was 2123±248 cells/mm2, with induced ecstasia — 2365±118 cells/mm2. Losses of ECD ranged from 18% to 32%. In patients with iatrogenic ectasia, the highest visual functions were achieved — on average 0.5±0.05 without correction and 0.8±0.02 with correction. In the case of pellucid marginal degeneration of the cornea, the visual acuity was 0.2 ± 0.01 and 0.35 ± 0.05, respectively. In general, high efficiency of penetrating keratoplasty was noted in ectasia, characterized by pronounced deformation and or atypical thinning of the cornea in theperipheral prelimbal zone.
Key words: ectasia, idiopathic, iatrogenic, keratoplasty, keratotomy, keratomileusis, complications.
184 ^ практическая медицина
'9 (110) сентябрь 2017 г. / том 2
Рисунок 1. Цветная иллюстрация на стр. 292
Эктазии роговицы занимают одно из ведущих мест среди причин слепоты и слабовидения. В этой группе заболеваний выделяют первичные (идиопа-тические) и вторичные дистрофии, а также ятро-генные эктазии, обусловленные кераторефракци-онными вмешательствами [1, 2].
Наиболее часто встречающейся формой первичной эктазии является кератоконус [3, 4]. Заболевание имеет сложный и до сих пор до конца не выясненный этиопатогенез и сопровождается прогрессирующим истончением и выпячиванием роговицы в виде конуса в центральных или нижних отделах роговицы с формированием неправильного астигматизма. В далекозашедних стадиях резкое истончение роговицы на вершине конуса приводит к разрыву десцеметовой мембраны, отеку и стойкому помутнению стромы роговицы. Такое состояние классифицируется как острый кератоконус, которое может осложняться перфорацией роговицы [5].
Наряду с кератоконусом встречаются редкие формы дистрофии — кератоглобус, пеллюцидная маргинальная (краевая) дегенерация роговицы (кератоторус) и маргинальная краевая дегенерация Терриена.
При кератоглобусе отмечаются тотальное истончение роговицы и формирование шарообразной роговицы [6-8]. Пеллюцидная маргинальная дегенерация представляет собой прогрессирующее истончение ткани на периферии с развитием эктазии в нижней половине роговицы [9, 10]. Маргинальная дегенерация Терриена характеризуется периферическим истончением роговицы сначала в верхнем сегменте, затем процесс распространяется по всей периферии с отложением липидов, помутнением и васкуляризацией и также приводит к формированию эктазии роговицы [11].
Развитие кераторефракционной хирургии привело к появлению новой формы индуцированных (ятрогенных) эктазий, обусловленной ослаблением биомеханических свойств роговицы вследствие лазерного или хирургического воздействия [12-17]. В этих случаях наряду с истончением и выпячиванием роговицы наблюдается значитель-
ная деформация ее передней и задней поверхности. Наиболее существенные изменения архитектоники роговицы выявляются у пациентов после радиальной кератотомии в виде формирования неравномерного оптического профиля и выраженной иррегулярности астигматизма со смещением оптической зоны роговицы [18].
Таким образом, независимо от этиологии, все эктазии, в конечном итоге, приводят к тяжелым рефракционным нарушениям оптической системы глаза и стойкому снижению зрительных функций. Это объясняет постоянный интерес исследователей к данной проблеме, направленный на поиск современных, эффективных методов лечения, способных ограничить патологический процесс в роговице.
Так, кросслинкинг роговичного коллагена и кер-раринг позволяют стабилизировать прочность роговицы и изменить кератотопографию на ранних стадиях кератоконуса. В далеко зашедших стадиях заболевания для восстановления оптических свойств роговицы и, соответственно, зрительных функций, успешно применяются методы селективной (передняя глубокая кератопластика — DALK и FS-DALK) или сквозной кератопластики [19-20]. Однако при тяжелых эктазиях, развивающихся на фоне периферической дегенерации роговицы и ятрогенных эктазиях с выраженной деформацией роговицы, вопрос об эффективных методах коррекции таких состояний остается открытым.
Цель исследования — изучить возможности применения сквозной кератопластики для реабилитации пациентов с тяжелыми эктазиями роговицы дистрофической и ятрогенной природы.
Методы. Обследованы и прооперированы 9 пациентов в возрасте от 28 до 5б лет. Имели пеллю-цидную краевую дегенерацию роговицы с крайне выраженными истончением роговицы на периферии и эктазией нижней половины 3 пациента и у 6 пациентов выявлена индуцированная эктазия после кераторефракционных операций также со значительными нарушениями топографии роговицы (у 2 — после радиально-тангенциальной кератотомии
у 4 — после LASIK). У 1 пациента после кератомии и контузионной травмы эктазия роговицы сочеталась с аниридией, в 4 случаях диагностирована осложненная катаракта.
Методы обследования включали: визометрию, автокераторефрактометрию, кератотопографию (OculusPentacamHR, Германия), тонометрию, биомикроскопию, ОКТ переднего отрезка глаза (OptovueXR, Avanti, США) и подсчет плотности эн-дотелиальных клеток (ПЭК) (Эндотелиальный микроскоп Tomey ЕМ-3000, Япония).
Острота зрения до операции варьировалась от 0,01 до 0,05 (0,02±0,05). Коррекция отсутствовала. Толщина роговицы во всех точках сканирования значительно различалась и составила в среднем 284±148 мкм. На кератотопограмме определялись неравномерный оптический профиль, выраженная иррегулярность астигматизма и смещение оптической зоны роговицы относительно зрительной оси.
Всем пациентам с кератоконусом и ятрогенными эктазиями роговицы выполнена сквозная кератопластика с фемтолазерным сопровождением с использованием фемтолазера Vizumax 500 (Carl Zeiss Meditec, Германия). У пациентов с пеллюцидной маргинальной дегенерацией проводили механическое выкраивание роговичного диска с захватом лимба в нижней половине ввиду обширной площади поражения роговицы. В случаях катаракты одновременно выполнена факоэмульсификация с имплантацией эластичной ИОЛ и в 1 случае (при аниридии) — имплантация моноблока «искусственная радужка-ИОЛ», производства Репер.
Операции выполняли с использованием «Материала для восстановления роговицы» (в дальнейшем «Материал»), изготовленного глазным банком «Айлаб», при ПЭК от 2517до 3185 кл/мм2 (в среднем 2658±374 кл/мм2).
Результаты операций оценивали по частоте прозрачного приживления роговицы с подсчетом ПЭК и достигнутым зрительным функциям через 1 год после операции.
Результаты. Осложнений в ходе операций не отмечено. В ранние сроки после операции полную эпителизацию трансплантата наблюдали на 3-5-й день, регрессию отека — к 7-14 дню. Прозрачное приживление трансплантата через 1 год после операции отмечено у всех пациентов. Средняя плотность эндотелиальных клеток при пеллю-цидной краевой дегенерации роговицы составила в среднем 2123±248 кл/мм2, при индуцированных эктазиях — 2365±118кл/мм2, что свидетельствует о высокой жизнеспособности донорской роговицы. Потери ПЭК «Материала» от исходных показателей, предоставляемых производителем, составили от 18 % до 32 %.
Практически в 10 раз, по сравнению с доопера-ционными значениями, удалось повысить зрительные функции у пациентов с ятрогенными эктазиями — в среднем 0,5±0,05 без коррекции и 0,8±0,02 с коррекцией (р<0,001). При пеллюцидной маргинальной дегенерации роговицы достигнута острота зрения соответственно 0,2±0,01 и 0,35±0,05 (р<0,001).
Эффективность лечения представлена в приведенных ниже 2 клинических случаях.
Клинический случай 1.
Пациентка Л., 56 лет. Поступила в Иркутский филиал МНТК «Микрохирургия глаза» с жалобами на постепенное снижение зрения обоих глаз в течение нескольких лет. Очки не помогают улучшить зрение, контактные линзы носить не может. При обследовании выявлено: острота зрения 0,02, не корригирует. На кератотопограмме определяются выраженная иррегулярность оптических показа-
186 практическая медицина
'9 (110) сентябрь 2017 г. / том 2
телей роговицы с разбросом значений силы преломления в разных точках сканирования от 39,0 D до 62,7 D, обширная площадь эктазии с захватом центральной и нижней половины, неравномерное истончение роговицы (рис. 1 а). При биомикроскопии выявляются зоны интенсивной дегенерации роговицы преимущественно вдоль нижней половины лимба шириной до 2 мм, ограниченные вторичными стромальными помутнениями (рис. 1 б). Центральные отделы нижней половины роговицы также истончены по всей площади, что в целом обусловливает ее неравномерное выпячивание. В хрусталике — кортикальные помутнения, глазное дно четко не офтальмоскопируется. Пациентке выполнена сквозная кератопластика с захватом лимбаль-ного кольца роговицы диаметром диска 10,5 мм и факоэмульсификация катаракты с имплантацией эластичной ИОЛ Ас^оВД. Послеоперационный период протекал без осложнений. Через 1 год после операции трансплантат сохраняет прозрачность, ПЭК = 2023 кл/мм2 [рис. 1 в, г]. Острота зрения составила 0,2, с коррекцией sph+1,5 су1 -3,25 ах 17° = 0,3.
Клинический случай 2.
Пациент М., 53 года. Обратился в Иркутский филиал МНТК «Микрохирургия глаза» с жалобами на низкое зрение обоих глаз. Зрение снижено с детства вследствие миопии высокой степени и астигматизма. В возрасте 30 лет проведена операция на оба глаза — радиально-тангенциальная кератотомия. Острота зрения после операция была 0,6 и 0,8. Через 2 года после операции пациент попал в автомобильную аварию, в результате которой произошла контузионная травма левого глаза, расхождение 1 рубца и выпадение радужки. После первичной микрохирургической обработки острота зрения левого глаза восстановилась до 0,5. Однако в последующем острота зрения продолжала снижаться на оба глаза. При обследовании выявлено: острота зрения правого глаза 0,02, со сложной сфероцилиндрической коррекцией 0,2;острота зрения левого глаза 0,05, не корригирует. На кера-тотопографической карте обоих глаз определяется иррегулярный оптический профиль, обусловленный значительной деформацией роговицы, за счет неравномерного выпячивания и истончения, оптическая зона смещена (рис. 2 а). При биомикроскопии видны грубые расширенные кератотомические рубцы роговицы. Выраженная эктазия нижней половины роговицы. Радужка отсутствует (рис. 2 б). В хрусталике — начальные кортикальные помутнения, глазное дно без патологии. Пациенту выполнена сквозная кератопластика с одновременной факоэмульсификацией катаракты и имплантацией моноблока «искусственная радужка-ИОЛ». Послеоперационный период протекал без осложнений. Через 1 год после операции трансплантат сохраняет прозрачность, ПЭК = 2382 кл/мм2 (рис. 2 в, г). Острота зрения составила 0,5, с коррекцией sph-1,0 су1 +1,75 ах 83° = 0,65.
Заключение. Таким образом, персонифицированный подход к лечению больных с тяжелыми
дегенеративными и ятрогенными эктазиями роговицы, в том числе сочетанными с другими заболеваниями переднего отрезка глаза, позволяет эффективно реабилитировать пациентов. Ключевую роль при этом выполняет сквозная кератопластика, обеспечивающая нормализацию рефракционных показателей глаза и восстановление зрительных функций.
ЛИТЕРАТУРА
1. Бикбов М.М. Эктазии роговицы (патогенез, патоморфоло-гия, клиника, диагностика, лечение) / М.М. Бикбов, Г.М. Бикбо-ва. — М.: Офтальмология, 2011. — 164 с.
2. Gomes J.A. Group of Panelists for the Global Delphi Panel of Keratoconus and Ectatic Diseases. Global Consensus on Keratoconus Diagnosis / J.A. Gomes, C.J. Rapuano, M.W. Belin, R. Jr. Ambrósio // Cornea. — 2015. — 12.
3. Rabinowitz Y.S. Keratoconus / Y.S. Rabinowitz // Surv. Ophthalmol. — 1998. — Vol. 42. — № 4. — P. 297-319.
4. Дронов М.М. Кератоконус (виды, этиология и патогенез). Часть I / М.М. Дронов, Ю.И. Пирогов // Офтальмохирургия и терапия. — 2002. — №1. — С. 33-38.
5. Maharana P.K. Management of Advanced Corneal Ectasias / P.K. Maharana, A. Dubey, V. Jhanji et al. // Br. J. Ophthalmol. — 2016. — Vol. 100. — P. 34-40.
6. Elder M.J. Leber congenital amaurosis and its association with keratoconus and keratoglobus / M.J. Elder // J. Pediatr. Ophtalmol. Strabismus. — 1994. — Vol. 31 (1). — P. 38-40.
7. Hyams S.W. Blue sclerae and keratoglobus. Ocular signs of a systemic connective tissue disorder / S.W. Hyams, H. Kar, E. Neumann // Br. J. Ophthalmol. — 1969. — Vol.53 (1). — P. 53-58.
8. Meghpara B. Histopathologic and immunohistochemical studies of keratoglobus / B. Meghpara, H. Nakamura, G.K. Vemuganti et al. // Arch. Ophthalmol. — 2009. — Vol.127, № 8. — P. 1029-1035.
9. Krachmer J.H. Pellucid marginal corneal degeneration / J.H. Krachmer // Arch. Ophthalmol. — 1978. — Vol. 96 (7). — P. 1217-1221.
10. Sridhar M.S. Pellucid marginal corneal degeneration / M.S. Sridhar, S. Mahesh, A.K. Bansal et al. // Ophthalmology. — 2004. — Vol. 111. — P. 1102-1107.
11.Thurschwell L.M. Terrien's marginal degeneration / L.M. Thurschwell // J. Am. Ophom. Assoc. — 1983. — Vol. 54, № 5. — P 441-446.
12. Seiler T. Iatrogenic keratectasia after LASIK in case of formefrustekeratoconus / T. Seiler, A.W. Quurke // J. Cataract. Refract. Surg. — 1998. — Vol. 24, №7. — P. 1007-1009.
13. Schmitt-Bernard C.F. Keratectasia induced by laser in situ keratomileusis in keratoconus / C.F. Schmitt-Bernard, C. Lesaqe, B. Arnaud //J. Refract. Surg. — 2000. — Vol. 16, №3. — P. 368-370.
14. Binder P.S. Keratoconus and corneal ectasia after LASIK / P.S. Binder, R.L. Lindstrom, R.D. Stulting et al. // J. Cataract Refract. Surg. — 2005. — Vol.31 (11). — P. 2035-2038.
15. Щуко А.Г. Факторы риска и методы прогнозирования индуцированных эктазий / А.Г. Щуко, Т.Н. Гребенюк, Е.Н. Юрьева и др. // Катарактальная и рефракционная хирургия. — 2013. — Т. 13, № 4. — С. 53-56.
16. Shaikh S. Iatrogenic keratoconus as a complication of radial keratotomy / S. Shaikh, N.M. Shaikh, E. Manche // J.Cataract Refract. Surg. — 2002. — Vol. 28, N 3. — P. 553-5.
17. Бикбулатова А.А. Ятрогенная кератэктазия как отдаленное осложнение передней кератотомии / А.А. Бикбулатова, Н.В. Паси-кова // Вестник Оренбургского государственного университета. — 2015. — № 12 (187). — С. 38-41.
18. Сенченко Н.Я. Оптимизация расчета оптической силы то-рической ИОЛ у пациентов с катарактой и измененной топографией роговицы / Н.Я. Сенченко, О.И. Розанова, М.А. Шантурова и др. // Офтальмохирургия. — 2016. — № 1. — С. 6-13.
19. Бикбов М.М. Современные аспекты хирургии кератокону-са / М.М. Бикбов, Г.М. Бикбова // Вестник Оренбургского государственного университета. — 2008. — № 12-2 (94). — С. 23-24.
20. Солодкова Е.Г. Современные подходы в лечении прогрессирующей кераэктазии / Е.Г. Солодкова, И.А. Ремесников // Практическая медицина. — 2012. — № 4-1 (59). — С. 75-79.
