CC BY
57
Обмен опытом
Н.Ф. Снегова1, Л.В. Пушко2, Т.Ю. Илларионова2, О.А. Салкина1, Ю.В. Смирнова1
1 Институт иммунологии, Москва
2 Российский университет дружбы народов, Москва
Результаты применения комбинированной вакцины против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита и гемофильной инфекции типа b у детей с сопутствующими заболеваниями
Контактная информация:
Снегова Надежда Федоровна, доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник отделения иммунопатологии у детей Института иммунологии Адрес: 115478, Москва, Каширское шоссе, д. 24, корп. 2, тел.: (499) 612-77-42, e-mail: [email protected] Статья поступила: 21.12.2010 г., принята к печати: 01.02.2011 г.
В статье обобщены данные о методах и возможностях реабилитации часто болеющих детей. Отмечена ведущая роль вакцинации против пневмотропных инфекций. Освещены вопросы успешного взаимодействия врача и родителей ребенка, страдающего повторными респираторными заболеваниями. Представлены результаты наблюдения за 94 детьми в возрасте от 3 мес до 3 лет (среди них — дети с различными формами первичной иммунной недостаточности, дети с неврологической патологией, рецидивирующими обструктивными бронхитами и часто болеющие дети), привитыми вакциной Пентаксим. У 94% детей отмечалось бессимптомное течение поствакцинального периода. Только в 2,3% случаев наблюдались реакции с подъемом температуры до 39°C. Местные реакции (размером не более 3-5 см) развились у 1,7% детей. Ни в одном случае не было поствакцинальных осложнений. Оценка реактогенности вакцины свидетельствует о ее безопасности и подтверждает целесообразность применения для вакцинации против коклюша, дифтерии, столбняка, полиомиелита и Haemophilus influenzae типа b детей с различным состоянием здоровья, в том числе с сопутствующими заболеваниями.
Ключевые слова: часто болеющие дети, реабилитация, вакцинация, Пентаксим.
N.F. Snegova1, L.V. Pushko2, T.Yu. Illarionova2, O.A. Salkina1, Yu.V. Smirnova1
1 Institute of Immunology, Moscow
2 People's Friendship University of Russia, Moscow
Results of administration of combined vaccine against diphtheria, pertussis, tetanus, poliomyelitis and haemophilic infection type b in children with concomitant diseases
The article summarizes data on methods and opportunities of frequently ailing children rehabilitation. Authors mark a leading role of vaccination against pneumotropic infections. Questions of successful interaction between doctor and frequently ailing child’s parents are highlighted. The observation of 94 children 3 months — 3 years old (patients had different types of initial immune insuffic iency, neurological pathology, recurrent obstructive bronchitis, or were included in group of frequently ailing children) vaccinated with Pentaxim was performed. 94% of children showed asymptomatic postvaccinal period. Fever up to 39°C occurred in 2.3% of patients. Local reactions (diameter was not over 3-5 cm) developed in 1.7% of children. There was no any case of postvaccinal complication. Evaluation of vaccine’s reactogenity proves its safety and reasonability in immunization against pertussis, diphtheria, tetanus, poliomyelitis, Haemophilis influenzae type b in children of different health state including those with concomitant diseases.
Key words: frequently ailing children, rehabilitation, vaccination, Pentaxim.
115
Обмен опытом
116
В практике врачей-педиатров, работающих в поликлинике или стационаре, врачей и педагогического коллектива детских дошкольных учреждений и начальной школы особое внимание уделяется детям, часто и длительно страдающим респираторными заболеваниями. Повышенная заболеваемость респираторными инфекциями особенно характерна для детей дошкольного и младшего школьного возраста: именно на этот период жизни приходится начало социализации, и существенно возрастает число инфекционных контактов.
Проблема часто болеющих детей — медико-социальная, ее решение зависит от слаженного взаимодействия на всех этапах оздоровления (семья, организованный коллектив, поликлиника, санаторий) и направлено на предупреждение заболеваний, укрепление здоровья детей [1]. Поэтому в каждом конкретном случае необходим подробный анализ факторов, провоцирующих повышенную заболеваемость.
Повторные респираторные инфекции могут отмечаться у детей с первичными иммунодефицитами, вторичной иммунной недостаточностью вследствие инфекционных, аутоиммунных, онкологических заболеваний, у детей с тяжелой неврологической патологией и дефектами развития органов дыхательной, пищеварительной и других систем организма. Среди часто болеющих много детей с хронической ЛОР-патологией.
Условия проживания, образ жизни и привычки родных, общая атмосфера в семье оказывают несомненное влияние на психику и здоровье ребенка. Достоверная оценка значимости внешних факторов, влияющих на состояние здоровья, возможна лишь в случае тщательного сбора информации и крайне доверительных отношений между врачом и родителями ребенка. Во всех случаях рекуррентных острых респираторных инфекций (ОРИ) у детей должны быть детализированы эпидемиологические и клинико-анамнестические данные, а при выявлении нарушений состояния здоровья — верифицированы конкретные нозологические формы [2]. Это требует интенсивного сотрудничества участкового педиатра и узких специалистов и в конечном итоге является показателем качества медицинской помощи детям.
Традиционно основными звеньями комплексной реабилитации часто болеющих детей выступают: режим дня, рациональное питание, закаливание и физкультура, то есть те составляющие, которые и формируют понятие «здоровый образ жизни». Реализация этого подхода возможна при координации усилий всех заинтересованных сторон. Особое внимание следует уделить родителям ребенка, их осведомленности в вопросах санитарной культуры, организации режима дня и питания ребенка. Необходимо ознакомить родителей с основами и принципами закаливания как важнейшего метода профилактики ОРИ в нашем климате [3]. Реабилитация часто болеющего ребенка — кропотливый ежедневный труд, требующий от родителей выдержки и самодисциплины, поэтому они вправе рассчитывать на профессиональную помощь и психологическую поддержку со стороны врачей. Современная фармакологическая иммунотерапия рассматривается в качестве одного из основных компонентов патогенетической терапии рецидивирующих респираторных инфекций и используется для профилактики частых ОРИ [1]. К сожалению, в настоящее время прицельный подбор иммунокорригирующих препаратов на основе клинико-иммунологического обследования часто болеющих детей не осуществляется в полной мере [4].
Сезонную профилактику ОРИ рекомендуется проводить с использованием растительных адаптогенов или назначения индукторов интерферона (ИФН). Обоснованное
медикаментозное вмешательство в лечение очередного эпизода ОРИ у часто болеющего ребенка включает использование этиотропных препаратов с иммуностимулирующей активностью или сочетанное введение противовирусных препаратов и препаратов ИФН. Непосредственно выбор иммунокорригирующего препарата в большинстве случаев осуществляется эмпирически. В каждом случае перед началом лечения необходимо разумно оценить состояние ребенка, клинические показания к иммунотерапии; предпочтение следует отдавать наиболее проверенным иммуномодуляторам с множественным механизмом действия. В большинстве случаев острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ), ввиду их незначительной тяжести, применение противовирусных препаратов считается неоправданным [3, 4].
Вакцинация — один из видов иммунотерапии, средство контроля за инфекционными заболеваниями, эффективная защита от опасных инфекций в каждом конкретном случае. Каждый ребенок, в том числе и с нарушениями здоровья, нуждается в защите от инфекции средствами иммунопрофилактики [5]. Для своевременного созревания иммунной системы необходим контакт с бактериями. Вакцинация обеспечивает стимуляцию ТИ1-зависимого клеточного ответа и предупреждает формирование потенциально опасного ТИ2-зависимого иммунного ответа на экзогенные антигены, ведущего к продукции ^Е и развития аллергических заболеваний.
Часто и длительно болеющих детей рекомендуется вакцинировать против гриппа, пневмококковой и гемофильной инфекции типа Ь. Широкое внедрении в практику пнев-мотропных вакцин может усилить комплекс мероприятий, направленных на реабилитацию часто болеющих детей [6]. Вакцинацию в этой группе можно рассматривать также как средство вторичной профилактики обострений хронической ЛОР-патологии и присоединения интеркуррентных инфекций [7].
Вакцинация создает специфический иммунный ответ и вызывает в организме иммунную перестройку. Вместе с тем, увеличение числа вакцин приводит к усложнению календаря прививок и возможному росту числа технических и логических ошибок, увеличению количества посещений медицинских учреждений и стоимости вакцинации. Настороженное отношение родителей к вакцинации, повторные инфекции, сезонное обострение хронической патологии — факторы, которые часто приводят к отказам от прививок и снижению эффективности вакцинации как в организованных коллективах, так и среди дошкольников, не посещающих детские учреждения. Среди часто болеющих детей медицинские отводы от вакцинации ведут к изменениям декретированных сроков введения вакцин, а в случае с сезонной вакцинацией против гриппа — к полному отказу от прививки.
Уровень безопасности вакцинации возрастает, если врач до проведения прививок оценит состояние здоровья ребенка и проведет адекватную довакцинальную подготовку. Описаны и внедрены в практику различные технологии вакцинации длительно и часто болеющих детей [5]. Коклюш, гемофильная инфекция типа Ь, полиомиелит, столбняк и дифтерия остаются основными вакцинопредотвращаемыми заболеваниями, которые связаны с огромным бременем для здравоохранения и негативно влияют на общественное здоровье. В 2002 г. от коклюша, столбняка и гемофильной инфекции типа Ь в мире умерло более 870 тыс. детей в возрасте до 5 лет, чего можно было бы избежать путем более полного охвата населения вакцинацией. Создание комбинированных вакцин против данных инфекций стало одним из удачных решений проблемы своевременной и полной вакцинации в группе часто
Обмен опытом
118
Рис. Частота общих и местных обычных поствакцинальных реакций у детей
болеющих детей. Это позволило сократить число инъекций, уменьшить количество вводимых дополнительных веществ (консервантов, стабилизаторов, адъювантов). Одно введение вакцинного препарата обеспечивает защиту от нескольких инфекций. В отличие от монопрепаратов у комбинированных вакцин существенно выше уровень безопасности за счет снижения антигенной нагрузки и аллергизации организма.
Пентаксим (Санофи Пастер) — пятикомпонентная комбинированная вакцина, обеспечивающая одновременную защиту от 5 заболеваний: дифтерии, столбняка, коклюша, полиомиелита и инфекции, вызываемой Haemophilus influenzae типа b. Иммуногенность вакцины изучали во многих клинических исследованиях (с участием более 4,5 тыс. человек) в различных регионах мира [8-15]. Введение Пентаксима позволяет достичь высоких уровней серопротекции — защитных титров антител — против коклюша, Хиб-инфекции, полиовируса, столбняка
и дифтерии. После проведения вакцинации, включающей первичную серию из 3 доз и последующее (на втором году жизни) введение бустерной дозы, защитный титр антител против указанных инфекций через 4-6 нед обнаруживается у 100% вакцинированных [10]. Высокие уровни защитных антител достигаются после первой серии из 3 доз вакцины, а введение бустерной дозы обеспечивает более продолжительный период профилактики заболевания.
В отделении иммунопатологии у детей Института иммунологии вакциной Пентаксим в ходе иммунизации детей против коклюша, дифтерии, столбняка, полиомиелита и H. influenzae типа b было привито 94 ребенка в возрасте от 3 мес до 3 лет. Иммунизация была проведена в рамках первичной вакцинации (начиная с 1-й дозы) и ревакцинации. Среди них — 25 детей с различными формами первичной иммунной недостаточности: транзи-торной младенческой гипогаммаглобулинемией (n = 13), селективным дефицитом IgA (n = 8), хронической гранулематозной болезнью (n = 2), синдромом гиперимму-ноглобулинемии Е (n = 1), комбинированной иммунной недостаточностью с атаксией-телеангиоэктазией (n = 1). Кроме того, вакцина вводилась детям с неврологической патологией (n = 24), рецидивирующими обструктивными бронхитами (n = 24), часто болеющим (n = 19). В 94% случаев отмечалось бессимптомное течение поствак-цинального периода (см. рис.). В остальных случаях после вакцинации отмечались повышение температуры (2,3%), местные реакции (2,3%), у 1,7% привитых детей поствакцинальный период совпал с присоединением ОРВИ. Серьезных нежелательных явлений не отмечено.
Заключение
Применение современных вакцин у часто болеющих детей снижает риск развития обострений хронической патологии, обеспечивает достаточный специфический иммунный ответ против значимых респираторных инфекций и является основным звеном комплексной реабилитации. Вакцина Пентаксим имеет низкую реактогенность и высокий профиль безопасности, что открывает широкие возможности по ее применению у детей, в том числе с отклонениями в состоянии здоровья.
□ Бессимптомное течение
■ Негладкое течение поствакцинального периода
□ Повышение температуры до 39°С в первые 48 ч
□ Присоединение ОРВИ, отита в первые 10 сут
□ Местные реакции (уплотнение не более 4 см в диаметре, болезненность)
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Коровина Н. А., Чебуркин А. В., Заплатников А. Л., Захарова И. Н. Иммунокорригирующая терапия часто и длительно болеющих детей. — М., 1998.
2. Иванов В. А., Шарапов Н. В., Заплатников А. Л. Состояние здоровья часто болеющих детей и повышение эффективности их санаторного оздоровления // РМЖ. — 2007; 15 (21): 1559-1566.
3. Таточенко В. К. Острые респираторные заболевания у детей. — М.: Фармакус Принт Медиа, 2008. — 58 с.
4. Ярцев М. Н., Яковлева К. П., Плахтиенко М. В. Иммунная недостаточность и часто болеющие дети // Consilium Medicum. Педиатрия. — 2006; 1: 13-18.
5. Вакцинопрофилактика при нарушении здоровья / под ред. Б. Ф. Семенова, А. А. Баранова. — М., 2001. — 338 с.
6. Намазова Л. С., Таточенко В. К. и др. Вакцинация против гриппа, пневмококковой, менингококковой и Hib-инфекции часто болеющих детей: Пособие для врачей. — М., 2005. — С. 3-9, 34-40.
7. Николаева А. Ю., Шамшева О. В. Пути оптимизации иммунного ответа на вакцинацию у часто болеющих детей // Детские инфекции. — 2004; 4 (9): 38-40.
8. Vidor E., Plotkin S. A. Immunogenicity of a two-component (PT & FHA) acellular pertussis vaccine in various combinations // Human Vaccines. — 2008; 4 (5): 328-340.
9. Lagos R., Kotloff K., Hoffenbach A. et al. Clinical acceptability and immunogenicity of a pentavalent parenteral combination vaccine containing diphtheria, tetanus, acellular pertussis, inactivated poliomyelitis and Haemophilus influenzae type b conjugate antigens in two-, four- and six-month-old Chilean infants // Pediatr. Infect. Dis. J. — 1998; 17 (4): 294-304.
10. Carlsson R. M., Claesson B. A., Selstam U. et al. Safety and immunogenicity of a combined diphtheria-tetanus-acellular pertussis-inactivated polio vaccine-Haemophilus influenzae type b vaccine administered at 2-4-6-13 or 3-5-12 months of age // Pediatr. Infect. Dis. J. — 1998; 17 (11): 1026-1033.
11. Mallet E., Fabre P, Pines E. et al. Immunogenicity and safety of a new liquid hexavalent combined vaccine compared with separate administration of reference licensed vaccines in infants // Pediatr. Infect. Dis. J. — 2000; 19 (12): 1119-1127.
12. Carlsson R. M., Claesson B. A., Fagerlund E. et al. Antibody persistence in five-year-old children who received a pentavalent combination vaccine in infancy // Pediatr. Infect. Dis. J. — 2002; 21 (6): 535-541.
13. Kanra G., Silier T., Yurdakok K. et al. Immunogenicity study of a combined diphtheria, tetanus, acellular pertussis, inactivated poliomyelitis vaccine used to reconstitute a freeze-dried Haemophilus influenzae type b vaccine (DTaP-IPV // PRP-T) administered simultaneously with a hepatitis B vaccine at two, three and four months of life // Vaccine. — 1999; 18 (9-10): 947-954.
14. Capeding R., Cadorna-Carlos J., Book-Montellano M., Ortiz E. Immunogenicity and safety of a DTaP-IPV // PRP~T combination vaccine at 6, 10, 14 weeks of age (EPI schedule) and concomitant Hepatitis B vaccination at birth, 6, 14 or 6, 10, 14 weeks of age // WHO Bulletin. — 2008; 86: 443-451.
15. Gustafsson L., Hessel L., Storsaeter J., Olin P. Longterm follow-up of Swedish children vaccinated with acellular pertussis vaccines at 3, 5, and 12 months of age indicates the need for a booster dose at 5 to 7 years of age // Pediatrics. — 2006; 118 (3): 978-984.
