CC BY
74
В помощь врачу
DOI: 10.15690/vsp.v14i3.1376
Д.А. Новикова1, Л.С. Намазова-Баранова1, 2 3, А.Г. Гайворонская1, М.И. Броева1, М.В. Федосеенко1
1 Научный центр здоровья детей, Москва, Российская Федерация
2 Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова, Российская Федерация
3 Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова, Москва, Российская Федерация
Оценка безопасности применения пентавакцины у недоношенных детей: опыт Центра семейной вакцинопрофилактики
Контактная информация:
Новикова Дарья Андреевна, кандидат медицинских наук, заведующая отделением вакцинопрофилактики детей с отклонениями в состоянии здоровья НЦЗД
Адрес: 119991, Москва, Ломоносовский проспект, д. 2, стр. 1, тел.: +7 (499) 134-20-92, e-mail: novikovada@nczd.ru Статья поступила: 26.05.2015 г., принята к печати: 29.06.2015 г.
Благодаря комбинированным вакцинам, содержащим бесклеточный коклюшный компонент и обладающим низкой реактогенностью, увеличивается охват населения иммунизацией против управляемых инфекций. Вместе с тем безопасность вакцинации детей с различными отклонениями в состоянии здоровья, а также имеющих в анамнезе недоношенность, требует дополнительного изучения. В статье представлены результаты анализа реактогенности пентавакцины для детей АаКДС-ИПВ/ХИБ при первичной вакцинации и ревакцинации недоношенных детей (n = 85), а также вакцинации здоровых доношенных детей (n = 1433), привитых в соответствии с Национальным календарем профилактических прививок с отставанием по срокам. Частота поствакцинальных реакций в группе детей, рожденных недоношенными, и у здоровых детей не различалась и составила 41,2 и 45,0%, общих реакций — 18,8 и 22,4%, местных реакций — 25,8 и 27,9%, соответственно. Поствакцинальные реакции были слабо или умеренно выраженными, не требовали лечения и проходили полностью к концу 3-х сут поствакцинального периода. Одновременное введение пентавакцины с вакциной против гепатита В или конъюгированной пневмококковой вакциной у детей, рожденных недоношенными, не влияло на течение поствакцинального периода. Реактогенность пентавакцины увеличивалась вместе с кратностью введения вакцины в первичной серии вакцинаций.
Ключевые слова: недоношенные дети, вакцинация, реактогенность, пентавакцина, коклюш, дифтерия, столбняк, полиомиелит, гемофильная инфекция типа b.
(Для цитирования: Новикова Д. А., Намазова-Баранова Л. С., Гайворонская А. Г., Броева М. И., Федосеенко М. В. Оценка безопасности применения пентавакцины у недоношенных детей: опыт Центра семейной вакцинопрофилактики. Вопросы современной педиатрии. 2015; 14 (3): 392-395. doi: 10.15690/vsp.v14i3.1376)
ВВЕДЕНИЕ
Постоянное усовершенствование прививочных программам позволяет контролировать основные инфекционные заболевания, в т. ч. угрожающие жизни детей
раннего возраста [1-3]. Особенно актуальны вопросы вакцинации недоношенных детей в связи с их склонностью к ряду инфекций и тяжестью течения заболеваний. Так, при коклюше в первые месяцы жизни относи-
392
D.A. Novikova1, L.S. Namazova-Baranova1'2 3, А.G. Gayvoronskaya1, М.I. Broeva1, М.V. Fedoseenko1
1 Scientific Centre of Children Health, Moscow, Russian Federation
2 I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, Russian Federation
3 Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow, Russian Federation
Safety Analysis for Pentavaccine Used in Premature Infants: Family Vaccination Centre's Experiment
Combined vaccines containing non-cellular pertussis component and having low reactogenicity, increase vaccination coverage against controllable infections. However, the safety of vaccination in children dealing with health issues, as well as those having a history of premature infancy, requires additional research. The article presents reactogenicity analysis for the DTP-IPV/HIB pentavaccine during primary vaccination and revaccination of premature infants (n = 85), as well as vaccination of mature newborns (n = 1433) inoculated in accordance with the national Vaccination Calendar behind the schedule. The occurrence of post-vaccinal reactions in the premature infant group was the same as in the mature infant group and amounted to 41.2% and 45.0%; the occurrence of common reactions was 18.8% and 22.4%; local effects measured 25.8% and 27.9% respectively. Post-vaccinal reactions were either weak or moderate, not requiring treatment, and they would completely disappear by the end of the third post-vaccinal day. Simultaneous injection of pentavaccine and Hepatitis B vaccine and pneumococcal conjugate vaccine in children with a history of premature infancy, showed no influence during the post-vaccinal period. The reactogenicity of pentavaccine increased along with the vaccination ratio during the primary series of vaccinations.
Key words: premature infants, vaccination, reactogenicity, pentavaccine, pertussis, diphtheria, tetanus, poliomyelitis, Haemophilus influenzae type B.
(For citation: Novikova D. A., Namazova-Baranova L. S., Gayvoronskaya A. G., Broeva M. I., Fedoseenko M. V. Safety Analysis for Pentavaccine Used in Premature Infants: Family Vaccination Centre's Experiment. Voprosy sovremennoi pediatrii — Current Pediatrics. 2015; 14 (3): 392-395. doi: 10.15690/vsp.v14i3.1376)
тельный риск смерти для недоношенных по сравнению с их доношенными сверстниками составляет 1,86 [3]. Из-за особенностей формирования и развития бронхоле-гочной системы у недоношенных детей пневмококковая инфекция поражает их в первую очередь, а относительный риск инфекции, вызванной Haemophilus influenzae типа b (ХИБ), составляет 1,5 [2-4]. В связи с этим разработка персонализированного календаря вакцинации с использованием современных комбинированных вакцин, снижающих инъекционную нагрузку и обладающих высоким профилем безопасности и иммуногенности, является приоритетной задачей в сфере защиты от инфекционных заболеваний детей, родившихся преждевременно.
Перечисленным выше критериям соответствует впервые лицензированная в 1997 г. в Швеции и зарегистрированная в России в 2008 г. пятивалентная вакцина. Она представляет собой комбинированный препарат, содержащий 2 компонента ацеллюлярной коклюшной вакцины (коклюшный анатоксин и филаментозный гемагглютинин), дифтерийный и столбнячный анатоксины, инактивированную полиомиелитную вакцину (ИПВ) и вакцину против инфекции, вызываемой ХИБ. Вакцина включена в графики вакцинации детей различных стран мира (как на первом году жизни для первичной вакцинации, так и для ревакцинации на втором году). В многоцентровых исследованиях свойств пентавакци-ны доказана безопасность [5], хорошая переносимость и высокая иммуногенность препарата в отношении всех антигенов, включенных в его состав, при использовании разных графиков вакцинации [6, 7].
Внедрение в практику комбинированных вакцин, содержащих бесклеточный коклюшный компонент и обладающих низкой реактогенностью, единогласно расценивают как возможность увеличить охват вакцинацией против управляемых инфекций, особенно среди детей с отклонениями в состоянии здоровья [3]. Согласно методическим указаниям МУ 3.3.1.1123-02 «Мониторинг поствакцинальных осложнений и их профилактика» (утв. Главным государственным санитарным врачом РФ 26.05.2002 г.), п. 9.2, рекомендуется прививать недоношенных детей всеми вакцинами после стабилизации их состояния на фоне адекватной прибавки веса и при исключении противопоказаний. Тем не менее недоношенные дети по-прежнему составляют значительную долю непривитых или несвоевременно привитых детей [3, 8, 9].
В настоящее время имеется ряд публикаций о результатах российского опыта вакцинации и ревакцинации пятикомпонентной педиатрической вакциной АаКДС-ИПВ/ХИБ как здоровых детей, так и детей с неврологической и аллергической патологией, с первичной иммунной недостаточностью, часто болеющих респираторными инфекциями, а также имеющих в анамнезе реакции на предшествующую вакцинацию цельнокле-точной коклюшной вакциной [10]. Данных о консолидированном опыте иммунизации пятикомпонентной вакциной недоношенных детей опубликовано не было.
РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ НАБЛЮДЕНИЙ
Ниже представлен анализ безопасности применения пятивалентной педиатрической вакцины АаКДС-ИПВ/ХИБ на примере детей в возрасте от 6 мес до 3 лет с недоношенностью в анамнезе (гестационный возраст < 38 нед) и здоровых доношенных детей с отставанием по срокам вакцинации, установленным Национальным календарем профилактических прививок. Наблюдение осуществлялось в отделении вакцинопрофилактики детей с отклонениями в состоянии здоровья консультивно-диаг-ностического центра Института профилактической педи-
атрии и восстановительного лечения Научного центра здоровья детей (Москва). Период наблюдения — с января 2014 по февраль 2015 г.
Разрешение на вакцинацию дети получали после осмотра педиатром с учетом заключения и рекомендаций узких специалистов (по необходимости невролога, гематолога, кардиолога, аллерголога) и инструкции к препарату. От родителей было получено информированное согласие на проведение манипуляции и последующую обработку персональных данных.
При оценке реактогенности учитывали появление в поствакцинальном периоде (до 5 сут) общих (длительный плач, повышение температуры тела до 38-39 и выше 39°С, вялость, капризность, раздражительность, снижение аппетита) и местных (гиперемия и припухлость размером от 2 см в диаметре, боль при надавливании) симптомов. Мониторирование состояния пациентов проводили посредством телефонного опроса родителей. В случае появления поствакцинальной реакции детей осматривал педиатр.
Подсчитывали число пациентов, имеющих те или иные нежелательные явления в поствакцинальном периоде, осуществляли сравнение в группе недоношенных детей и детей, рожденных в срок. Производили оценку зависимости поствакцинальных реакций от кратности введения пентавакцины и ее совместного применения с другими иммунобиологическими препаратами в рамках национального календаря.
В период наблюдения переносимость пентавакцины была оценена у всех недоношенных детей, получивших ее в качестве первичной серии и для ревакцинации (основная группа; п = 85). Детей, родившихся с геста-ционным возрастом < 32 нед, в наблюдаемой группе было 14 (16%), с гестационным возрастом 33-35 нед — 28 (33%), 35-37 нед — 43 (51%) человека. Средний возраст поступивших для вакцинации недоношенных детей составил 11 ± 2 мес. При этом нами было отмечено, что глубоконедоношенные дети (гестационный возраст < 32 нед) начинают вакцинацию значительно позже, чем дети, родившиеся с гестационным возрастом 35-37 нед (16 ± 4 и 6 ± 2 мес, соответственно; р < 0,05). В момент обращения бронхолегочная дисплазия была обнаружена у 28% детей, ретинопатия недоношенных — у 18%, атопи-ческий дерматит — у 46%, детский церебральный паралич — у 16%, задержка психоречевого развития — у 25%, компенсированные врожденные пороки сердца — у 6%, нефротический синдром — у 4%, рахит 2-й степени — у 19%, гипотрофия 2-3-й степени — у 14%.
Группу сравнения составили здоровые дети (п = 1433), привитые с отставанием по срокам. Средний возраст детей этой группы составил 10 ± 3 мес.
После вакцинации у детей, имевших в анамнезе недоношенность, не было отмечено обострения основного заболевания даже в отдаленные (до 4 нед) сроки. За период активного наблюдения наших пациентов (до 5 сут после проведенной прививки) отмечалась хорошая переносимость пентавакцины АаКДС-ИПВ/ХИБ; общие и местные поствакцинальные реакции носили ожидаемый характер. Общие и/или местные нежелательные явления были зарегистрированы у 645 (45%) здоровых детей и 35 (41,2%) детей, родившихся недоношенными, имеющих хронические заболевания (табл. 1).
У пациентов основной группы из общих реакций преобладали нарушение аппетита, капризность и раздражительность. Ни у одного из наблюдаемых нами детей, имеющих в анамнезе недоношенность, не было отмечено повышения температуры выше 39°С. Местные поствакцинальные реакции были слабо или умеренно
и
LO И
о
CN
Q.
5
ч
ш
ш Q. Ш О
U
и о
Q. С
О Ей
393
Показатели Недоношенные дети Здоровые дети
п = 85, абс. (%) п = 1433, абс. (%)
Общие нежелательные явления: 16 (18,8) 322 (22,4)*
• длительный плач 14 (16,5) 120 (8,4)
• температура тела 38-39°С 5 (5,9) 68 (4,7)*
• температура тела > 39°С - 15 (1,0)
• вялость, капризность, раздражительность 15 (17,6) 235 (16,4)*
• снижение аппетита 15 (17,6) 160 (11,2)
Местные нежелательные явления: 22 (25,8) 401 (27,9)*
• гиперемия в месте инъекции ^ 2 см 17 (20,0) 289 (20,2)*
• припухлость в месте инъекции ^ 2 см 12 (14,1) 193 (13,5)*
• боль в месте инъекции 4 (4,7) 52 (3,6)*
Всего 35 (41,2) 645 (45)*
Примечание. * — р < 0,05 (статистический анализ выполнен с помощью программы ВЮЭТАТ, использован критерий х2).
Таблица 2. Переносимость сочетанного введения пентавакцины АаКДС-ИПВ/ХИБ с другими иммунобиологическими препаратами у детей, родившихся недоношенными
Показатели Пентавакцина п = 49, абс. (%) Пентавакцина + VП/ГВ п = 6, абс. (%) Пентавакцина + VП/ПИ п = 30, абс. (%)
Общие нежелательные явления 10 (20) - 5 (17)
Местные нежелательные явления 12 (24) 1 (17) 7 (24)
> у
га а со .а 3 о г о с
са
Примечание. VП/ГВ — вакцина против вирусного гепатита В, VП/ПИ — вакцина против пневмококковой инфекции.
выражены: гиперемия и припухлость в месте инъекции появились у небольшого числа детей и не превышали в диаметре 6-7 см. У некоторых детей одновременно регистрировали как общую, так и местную реакцию.
Также было отмечено, что в группе детей, рожденных недоношенными, по сравнению со здоровыми детьми в поствакцинальном периоде чаще (р > 0,05) встречались снижение аппетита и длительный (> 2 ч) плач. По другим показателям переносимость пятивалентной вакцины у детей в сравниваемых группах была сопоставимой (см. табл. 1).
В группе недоношенных детей оценивали переносимость сочетанного введения пятивалентной вакцины с вакцинами против гепатита В и конъюгированной вакциной против пневмококковой инфекции. В этих случаях вакцинация различными препаратами проводилась единовременно в разные участки тела. Увеличения реак-тогенности пентавакцины в результате совместного ее
Рис. Частота развития местных и общих реакций у здоровых детей и детей, родившихся недоношенными, при различной кратности введения пентавакцины АаКДС-ИПВ/ХИБ
Примечание. V1-4 — очередность введения пятивалентной вакцины.
введения с другими иммунобиологическими препаратами не происходило (табл. 2).
Вместе с тем реактогенность пятивалентной вакцины увеличивалась при увеличении кратности введения в первичной серии вакцинации, однако на ревакцини-рующую дозу усиления каких-либо реакций отмечено не было. Как показали наши данные, реакции, возникающие после 1, 2, 3 и 4-го введения пятивалентной вакцины, в группе здоровых детей и детей, родившихся недоношенными, были сопоставимы (рис.).
ОБСУЖДЕНИЕ
В соответствии с Национальным календарем прививок Российской Федерации, детей первых 6 мес жизни, в т. ч. недоношенных, необходимо прививать против 8 инфекций [11]. Детям, родившимся недоношенными, особенно необходима своевременная вакцинация против тяжелых респираторных инфекций — коклюша, ХИБ и пневмококковой инфекции. Провести эти прививки с минимальной инъекционной нагрузкой в установленные календарем сроки возможно только при использовании многокомпонентных вакцин и одновременным введением разных вакцин.
В России допускается введение вакцин (кроме вакцин для профилактики туберкулеза), применяемых в рамках Национального календаря профилактических прививок, в один день разными шприцами в разные участки тела [11].
В зарубежных рекомендациях также отмечают, что одновременное введение вакцин увеличивает вероятность того, что ребенок (или взрослый) будет полностью привит в соответствующем возрасте. Отсутствуют доказательства того, что инактивированные вакцины изменяют иммунный ответ на другие вакцины, следовательно, они могут вводиться одновременно с другой вакциной, инак-тивированной или живой [8].
Недоношенные дети дают адекватный ответ на вакцинацию, а частота реакций и осложнений у них даже несколько ниже, чем у доношенных, поэтому недоношенных детей
394
прививают всеми вакцинами после стабилизации их состояния на фоне адекватной прибавки веса и при исключении противопоказаний. Вакцины вводят в обычных дозах. Глубоконедоношенных детей лучше прививать в стационаре 2-го этапа ввиду возможности усиления апноэ [9].
Следует отметить, что в обзоре публикаций о международном опыте применения пятивалентной вакцины [7] не выделяют особых групп детей, вакцинировавшихся пентавакциной. Вместе с тем Б. Р^кт и соавт. оценивают хорошую переносимость вакцины для профилактики коклюша, дифтерии, столбняка, полиомиелита и ХИБ у всех наблюдаемых детей, в т. ч. привитых с шестинедельного возраста [6, 7].
Аналогичные результаты получены российскими исследователями в результате наблюдений за детьми с различными отклонениями в состоянии здоровья, включая непрогрессирующую патологию центральной нервной системы, проводимых на базе крупных медицинских центров различных регионов России [10, 12-14]. Зарубежные исследователи иммуногенности и безопасности вакцины АаКДС-ИПВ/ХИБ в сочетании с вакцинацией против гепатита В отмечают хорошую переносимость и высокую иммуногенность как в первичной серии вакцинации детей, так и при ревакцинации [6, 15, 16].
Согласно нашим наблюдениям, имеет место хорошая переносимость пентавакцины АаКДС-ИПВ/ХИБ у детей, родившихся недоношенными. Возникающие поствакцинальные реакции не требовали лечения и проходили полностью к концу 3-х сут поствакцинального периода. Более частые жалобы на повышенную капризность и снижение аппетита в группе детей, родившихся недоношенными, вероятно, связаны с особенностями их развития.
Сравнительный анализ показал, что применение пятивалентной вакцины у детей, родившихся недоношенными, так же безопасно, как и у здоровых детей.
Отмечено, что одновременное введение пентавакцины с вакциной против вирусного гепатита В или конъ-югированной пневмококковой вакциной не утяжеляет течение поствакцинального периода, а, соответственно, отсутствует необходимость разделять вакцинацию детей против различных инфекций на отдельные дни и увеличивать число визитов в прививочный кабинет.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Отмечена хорошая переносимость пентавакцины как у здоровых детей, так и у детей, родившихся недоношенными. Возникающие поствакцинальные реакции носили кратковременный характер, проходили самостоятельно, не требуя лечения. Реактогенность комбинированной пентавакцины АаКДС-ИПВ/ХИБ у детей, рожденных недоношенными, соответствует таковой у здоровых детей. Одновременное применение пятивалентной вакцины для профилактики коклюша, дифтерии, столбняка, полиомиелита и гемофильной инфекции типа Ь с вакцинами против гепатита В или конъюгированными пневмококковыми вакцинами у детей, рожденных недоношенными, не усиливает поствакцинальные реакции. Таким образом, хорошая переносимость и низкая реактогенность комбинированной пятивалентной вакцины, содержащей бесклеточный коклюшный антиген, дифтерийный и столбнячный анатоксины, инактивированный полиомиелит, гемофильную инфекцию типа Ь, позволяет применять ее у недоношенных детей с различными отклонениями в состоянии здоровья.
и
КОНФЛИКТ ИНТЕРЕСОВ
Авторы данной статьи подтвердили отсутствие финансовой поддержки/конфликта интересов, о которых необходимо сообщить.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Новикова Д. А., Намазова-Баранова Л. С., Ткаченко Н. Е. Комбинированная вакцина — эффективная защита от пяти управляемых инфекций. Педиатрическая фармакология. 2014; 11 (3): 13-16.
2. Таточенко В. К., Озерецковский Н. А., Федоров А. М. Иммуно-профилактика-2014. М.: Педиатръ. 2014. 198 с.
3. Таточенко В. К. Вакцинация недоношенных и маловесных детей. Педиатрическая фармакология. 2013; 4: 30-36.
4. Костинов М. П. Вакцинация детей с нарушенным состоянием здоровья. М. 2014. 431 с.
5. Nelson J., Yu О., Dominguez-Islas C.R, Cook A. J., Peterson D., Greene S. K., Yih W. K., Daley M. F., Jacobsen S. J., Klein N. R, Wein-traub E. S., Broder K. R., Jackson L. A. Adapting group sequential methods to observational postlicensure vaccine safety surveillance: results of a pentavalent combination DTaR-IRV-Hib vaccine safety study. Am. J. Epidemiol. 2013; 177 (2): 131-141.
6. Madhi S., Cutland C., Jones S., Groome M., Ortiz E. Immunoge-nicity and safety of an acellular pertussis, diphtheria, tetanus, inactivated poliovirus, Hib-conjugate combined vaccine (Rentaxim™) and monovalent hepatitis B vaccine at 6, 10 and 14 months of age in infants in South Africa. South Africa Med. J. 2011; 101: 126-131.
7. Rlotkin S. A., Liese J., Madhi S., Ortiz E. A DTaR-IRV//RRR~T vaccine: a review of 16 years' clinical experience. Exp. Rev. Vac. 2011; 10 (7): 981-1005.
8. General Recommendations on Immunization: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Rractices (ACIR). Morbidity & Mortality Weekly Report (MMWR). 2011; 60 (RR02): 1-60.
9. Методические указания МУ 3.3.1.1123-02 «Мониторинг поствакцинальных осложнений и их профилактика» (утв. Главным государственным санитарным врачом РФ 26 мая 2002 г.). М. 2002.
10. Харит С. М., Черняева Т. В., Начарова Е. П., Васильева Г.А., Рулева А. А. Ревакцинация детей в возрасте старше 1,5 лет про-
тив дифтерии, столбняка, коклюша, полиомиелита и гемофильной инфекции. Вопросы современной педиатрии. 2009; 6: 10-15.
11. Приказ Минздрава России от 21.03.14 № 125 н «Об утверждении национального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям». М. 2014.
12. Рычкова О. А., Казакевич Н. В., Сенникова Н. П., Чемаки-на Д. С. Опыт применения комбинированной вакцины против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита и гемофиль-ной инфекции типа b у здоровых детей и детей с различными нарушениями здоровья. Педиатрическая фармакология. 2011; 4: 54-59.
13. Харит С. М., Йозефович О. В., Каплина С. П., Тимофеева Е. В. Комбинированное применение Пентаксима и Тетраксима для безопасной и своевременной иммунизации детей против коклюша, дифтерии, столбняка, полиомиелита и гемофильной инфекции типа В. Журнал инфектологии (Приложение). 2012; 4: 37-40.
14. Снегова Н. Ф., Пушко Л. В., Илларионова Т. Ю., Салкина О. А., Смирнова Ю. В. Результаты применения комбинированной вакцины против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита и гемофильной инфекции типа b у детей с сопутствующими заболеваниями. Вопросы современной педиатрии. 2011; 1: 97-100.
15. Thisyakorn U., Chotpitayasunondh T., Rancharoen C., Chuenkit-mongkol S., Ortiz E. Evaluation of an acellular pertussis, diphtheria, tetanus, inactivated poliovirus, Hib-conjugate combined vaccine (Rentaxim) at 2, 4, and 6 months of age plus hepatitis B vaccine at birth, 2, and 6 months of age in infants in Thailand. Southeast Asian J. Trop. Med. Public Health. 2010; 41 (2): 450-462.
16. Dutta A., Varghese V., Remde H. et al. Immunogenicity and safety of a DTaR-IRV//RRR~T vaccine (Rentaxim) booster dose during the second year of life in Indian children primed with the same vaccine. Indian Pediatr. 2012; 49 (10): 793-798.
5 1 0 2
Р ТРА
4 Е
Е Р
m
О
С
Ы С О Р П О
m
395
