CC BY
78
УДК 617.735-073.5
Терещенкова М.С., Терещенко А.В., Трифаненкова И.Г., Юдина Ю.А.
Калужский филиал ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова»
Минздрава России, Калуга Е-таП: nauka@mntk.kaluga.ru
РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ РЕТИНОПАТИИ НЕДОНОШЕННЫХ
На развитие рефракции у преждевременно рожденных детей с ретинопатией недоношенных (РН) оказывает влияние анатомические особенности их глаз - сферофакия, сочетание короткой передне-задней оси глаза с высокой преломляющей силой роговицы. Формирование миопической рефракции зачастую связано с большой площадью коагуляции. Кроме того, нередко, низкие зрительные функции развиваются вследствие сопутствующей патологии ЦНС - поражения зрительных центров, проводящих путей и атрофии зрительного нерва.
Ключевые слова: ретинопатия недоношенных, транспупиллярная лазеркоагуляция сетчатки.
Актуальность
За последние годы в России отмечен рост числа выживших недоношенных младенцев с низкой и экстремально низкой массой тела. Среди глазной патологии преждевременно рожденных детей, приводящей к необратимым нарушениям зрения в дошкольном возрасте, одно из ведущих мест прочно занимает тяжелое вазопролиферативное заболевание сетчатки -ретинопатия недоношенных [3, 4, 7, 8, 9, 11].
Благодаря модернизации медицинского оборудования, а также внедрению новых технологий удалось повысить качество выявления и диагностирования РН, были пересмотрены и оптимизированы сроки проведения и объемы лечения заболевания. Это позволило существенно повысить эффективность лечения активной РН и улучшить анатомические исходы тяжелых форм заболевания [1, 2, 14, 16].
Однако, несмотря на существенные успехи в диагностике и лечении активной РН, в настоящее время особо актуальным становится изучение и анализ функциональных результатов и исходов лечения данного заболевания в дошкольном и школьном возрасте у недоношенных детей, перенесших РН. Низкие зрительные функции у данного контингента пациентов зачастую обусловлены не только остаточными изменениями сетчатки в рубцовый период РН, но и наличием сопутствующей глазной патологии: аномалиями рефракции, страбизмом, анизомет-ропией, нистагмом, частичной атрофией зрительного нерва (ЧАЗН) [3, 4, 6, 9, 11, 13].
В Калужском филиале МНТК «Микрохирургия глаза» с 2003 года ведется активная работа по раннему выявлению, мониторингу и лечению РН. В этой статье мы хотим предоставить отдаленные результаты нашей работы по
лечению детей с различными стадиями РН после лазеркоагуляции сетчатки.
Цель исследования
Состоит в комплексной оценке функционального и анатомического состояния органа зрения у детей дошкольного возраста в рубцовой фазе РН после контактной транспупиллярной лазеркоагуляции сетчатки (ЛКС), проведенной в условиях КФ МНТК «Микрохирургия глаза».
Материалы и методы
Осуществлено многоплановое комплексное офтальмологическое обследование 186 детей в рубцовой фазе РН в возрасте от 5 до 7 лет, которым в возрасте 5-6 недель жизни была проведена контактная транспупиллярная ЛКС в активной фазе РН. Исследуемые дети родились недоношенными, сроки гестации составили - 25-34 недели, масса тела при рождении - 590-2100— граммов.
Все дети были разделены на группы в зависимости от стадии активной РН, по поводу которой была выполнена ЛКС: группа 1 - 38 детей со II стадией РН, группа 2 - 122 ребенка с III стадией РН, группа 3 — 26 детей с задней агрессивной РН.
Группой контроля явились 50 детей того же возраста (5-7 лет) без нарушения зрительных функций.
Офтальмологическое обследование включало: кераторефрактометрию, визометрию, биомикроскопию, обратную бинокулярную офтальмоскопию, биометрию, тонометрию, в-сканиро-вание, гониоскопию, исследование на педиатрической ретинальной камере ИеЮаш различных модификаций (Ие^аш - 120, Ие^аш III,
RetCam Shuttle), электроретинографию. При сопутствующей неврологической патологии анализировались данные магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга.
Цифровые изображения заднего полюса глаза анализировали с помощью компьютерной программы «ROP-MORFOMETRY» (свидетельство о государственной регистрации №2008610252 от 24.07.2009), созданной в Калужском филиале ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» [10, 12].
Лазерная коагуляция проводилась по стандартной методике (в режиме одиночного импульса) на диодном лазере «Visulas 532s» (Carl Zeiss Meditec, Германия) с использованием контактной роговичной линзы «Volk».
Результаты и обсуждение
Отдаленные результаты в группе 1 (при ЛКС II стадии РН):
Проведенный анализ анатомических и функциональных результатов в группе 1 показал, что у 50% детей (19 детей) рефрактогенез проходил соответственно возрастным нормам и не отличался от данных у детей группы контроля. В 13,2% случаев (5 детей) регистрировалась гиперметропия средней степени, а у 12 детей (31,6%) выявлялся астигматизм. В 5,26% случаев (2 ребенка) регистрировалась миопия или миопический астигматизм. При обследовании детей исследуемой группы в 34,2% случаев (13 детей) наблюдалось сочетание короткой передне-задней оси (ПЗО) с высокой преломляющей силой роговицы (47±2 D).
Острота зрения у 26 детей в группе 1 составляла от 0,5 до 1,0 и была снижена из-за ам-блиопии и астигматизма. У 12 детей острота зрения составляла лишь 0,05-0,3 вследствие сопутствующей патологии зрительного нерва, проводящих путей зрительного анализатора из-за гипоксически-ишемического повреждения центральной нервной системы (ЦНС), пери-вентрикулярной лейкомаляции (ПВЛ), внут-рижелудочковых кровоизлияний (ВЖК).
По данным цифровой ретиноскопии макулярная зона была сформирована правильно во всех случаях, у 27% (10 детей) сохранялась повышенная извитость магистральных артерий, выявленная в активной фазе РН, в зоне коагуляции сформированы хориоретинальные атрофические очажки с пигментом, дистрофических изменений
на периферии сетчатки не зарегистрировано ни в одном случае (рис 1, цветная вкладка).
Электроретинография (ЭРГ) — функции наружных слоев сетчатки сохранены у всех пациентов данной группы.
Отдаленные результаты в группе 2 (при ЛКС III стадии РН):
Всего обследовано 122 ребенка в возрасте от 5 до 7 лет.
У 38 детей (31,15%) отмечено формирование миопической рефракции. В 4,92% случаев (6 детей) было зафиксировано развитие ложной миопической рефракции за счет спазма аккомодации. Миопический астигматизм выявлялся в 63,9% случаев (78 детей). В 4,92% случаев (6 детей) регистрировалась гиперметропия средней степени. У 47 детей (38,52%) развитие аномалий рефракции зафиксировано не было, а рефрактогенез глаза проходил соответственно возрастным нормам доношенных детей. Как и в предыдущей группе отмечено усиление преломляющей силы роговицы до 45-47 D в 38,52% случаев (47 детей).
Острота зрения у детей группы 2 варьировала от 0,1 до 0,8 и зависела от наличия следующей глазной патологии: стробизма, анизомет-ропии, астигматизма, миопии высокой степени, ЧАЗН, врожденной глаукомы. Высокая острота зрения наблюдалась у 53 детей данной группы (43,4%). Максимальная коррегированная острота зрения в случае миопической рефракции, астигматизма колебалась от 0,4 до 0,8 в 47,5% случаев (58 детей). При ЧАЗН острота зрения составляла от 0,1 до 0,4 (12,3% - 15 детей). Врожденная глаукома развилась у 2 детей в 1,64% случаев.
Анализ изображений цифровой ретинос-копии в группе 2 выявил следующие изменения сетчатки и ее сосудов. В 69,7% случаев (85 детей) регистрировалась повышенная извитость магистральных артерий, выявленная еще при активной фазе РН. Центральная зона сетчатки сформирована правильно у 86,9% -106 детей, у 16 детей (13,1%), макулярная зона незначительно дистопирована, макулярные и фовеолярные рефлексы были сглажены. В зоне коагуляции сформированы хориоретинальные атрофические очажки с пигментом. Других дистрофических изменений на периферии сетчатки выявлено не было, у 5 детей (4,1%) отмечено наличие нежного преретинального фиб-
роза в темпоральном сегменте сетчатки без тракционного на нее воздействия. Формирование хориоретинальных атрофических очагов после ЛКС имело определенные закономерности: в передней части 2-й зоны и в 3-й зоне глазного дна хориоретинальные очаги покрыты пигментом и не подвержены растяжению, а в задней части 2-й зоны темпорального сегмента отмечено изменение формы (эллипсоидная форма) и величины очагов, их растяжение. В зоне коагуляции регистрируются сосуды (рис. 2, цветная вкладка).
ЭРГ — функции наружных слоев сетчатки сохранены или незначительно снижены у 93 детей (76,2%), у 16 детей (13,1%) - отмечено умеренное снижение функций наружных слоев сетчатки, в 9% случаев (13 детей) - значительное снижение функций наружных слоев сетчатки.
У 25 детей (20,5%) с III стадией РН в анамнезе выявлялось косоглазие. Чаще развитие косоглазия было связано с центральным поражением ЦНС — ЧАЗН (10,65% - 13 детей), ДЦП (4,9% -6 детей); врожденной глаукомой (1,64% - 2 ребенка).
В 13,11% случаев (16 детей) проведено хирургическое лечение миопии — склеропласти-ка по Пивоварову, в 1,64% (2 ребенка)— анти-глаукоматозные операции, в 4,9% (6 детей) — операции на мышцах.
Отдаленные результаты в группе 3 (при ЛКС задней агрессивной РН):
Всего обследовано 26 пациентов в возрасте от 5 до 7 лет.
У 23 детей (88,5%) отмечено формирование миопической рефракции в сочетании с астигматизмом (9 детей — 34,6%). У 5 детей (19,2%)
Таблица 1. Морфометрические показатели в группе 1 (при ЛКС II стадии РН)
Морфометрические показатели состояния сосудов Группа наблюдения 1 (38 детей) Контроль
Возраст 5 лет 7 лет 5 лет 7 лет
d вен, мкм 95,75±3,50 94,25±3,75 94,50±3,25 93,75±2,25
d артерий, мкм 62,75±1,75 63,25±2,50 64,75±3,25 63,25±2,75
Коэффициент извитости артерий (КИ) 1,15±0,04 1,14±0,03 1,08±0,02 1,07 ± 0,03
Угол между магистральными сосудами височных аркад 133,84±14,64° 131,76±12,45° 141,01±11,48° 139,24 ± 12,79°
Таблица 2. Морфометрические показатели в группе 2 (при ЛКС III стадии РН)
Морфометрические показатели состояния сосудов Группа наблюдения 2 (122 ребенка) Контроль
Возраст 5 лет 7 лет 5 лет 7 лет
d вен, мкм 97,75±3,50 95,25±2,75 94,50±3,25 93,75±2,25
d артерий, мкм 64,25±2,25 65,75±2,75 64,75±3,25 63,25±2,75
Коэффициент извитости артерий (КИ) 1,20±0,02 1,19±0,03 1,08±0,02 1,07 ± 0,03
Угол между магистральными сосудами височных аркад 122,85±13,21° 121,58±14,37° 141,01±11,48° 139,24 ± 12,79°
Таблица 3. Морфометрические показатели в группе 3 (при ЛКС задней агрессивной РН)
Морфометрические показатели состояния сосудов Группа наблюдения 3 (26 детей) Контроль
Возраст 5 лет 7 лет 5 лет 7 лет
d вен, мкм 101,25±2,25 100,75±3,25 94,50±3,25 93,75±2,25
d артерий, мкм 67,50±3,25 68,25±2,75 64,75±3,25 63,25±2,75
Коэффициент извитости артерий (КИ) 1,26±0,03 1,25±0,02 1,08±0,02 1,07 ± 0,03
Угол между магистральными сосудами височных аркад 120,85±21,48° 120,76±16,24° 141,01±11,48° 139,24 ± 12,79°
выявлялся нистагм. Изолированно миопический астигматизм выявлен у 3 детей (11,5%). Ги-перметропия или соответствующая возрасту нормальная рефракция не была зафиксирована ни в одном случае. В 15,4% случаев (4 ребенка) отмечено усиление преломляющей силы роговицы до 47-49 D.
Максимальная коррегированная острота зрения в данной группе колебалась от 0,1 до 0,6. Формирование сниженных зрительных функций в данной группе (0,1-0,4 - 14 детей, 53,8%) как правило, было обусловлено аномалиями рефракции (миопия, астигматизм), ЧАЗН.
Страбизм при задней агрессивной РН был выявлен в 30,77% случаев у 8 детей. Развитие косоглазия было связано как с аномалиями рефракции (астигматизм), наличием ЧАЗН (15,38% - 4 ребенка), нистагмом (4 ребенка -15,38%). Врожденная глаукома была выявлена у 1 ребенка (3,85%).
При анализе изображений цифровой рети-носкопии в группе 3, в 80,77% случаев (21 ребенок) регистрировалась повышенная извитость магистральных артерий. У 5 детей (19,23%) отмечено сужение угла между магистральными сосудами височных аркад до 105°±3°. Центральная зона сетчатки сформирована правильно у 14 детей (53,85%), у 7 детей (26,92%) макулярная зона незначительно дистопирована, рефлексы сглажены, у 5 детей (19,23%) в центральной зоне рефлекс отсутствует, макула дистопи-рована в направлении темпорального сегмента. В зоне коагуляции сформированы хориоретинальные атрофические очажки с пигментом. Как и в группе 2 хориоретинальные атрофические очаги в задней части 2-й зоны темпорального сегмента имеют эллипсоидную форму, растянуты, увеличены в размере, обеднены пигментом. В зоне коагуляции регистрируются сосуды (рис. 3, цветная вкладка).
ЭРГ — функции наружных слоев сетчатки сохранены или незначительно снижены у 4 де-
тей (15,38%), у 16 детей (61,54%) - отмечено умеренное снижение, а в 23,07% случаев (6 детей) -значительное снижение функций наружных слоев сетчатки.
В 46,15% случаев (12 детей) проведено хирургическое лечение миопии — склеропласти-ка по Пивоварову, в 3,85% случаев (1 ребенок)
— антиглаукоматозные операции, операции на мышцах - в 15,38% случаев (4 ребенка).
Из обследованных 186 детей в 10,2% случаев (19 детей) наблюдались хронические соматические заболевания, влияющие на качество жизни пациентов: патология сердечнососудистой системы (врожденные порки сердца), патология дыхательной системы, неврологические расстройства (ДЦП, органическое поражение ЦНС, эпилепсия, оперированная гидроцефалия, задержка речевого и психомоторного развития), тугоухость.
Заключение
Таким образом, адекватное выявление, комплексное обследование, своевременно проведенное лазерное лечение - все это оказывает огромное влияние на дальнейшее формирование зрительных функций у детей, перенесших РН. Анализ анатомических и функциональных результатов указывает на отсутствие неблагоприятных анатомических исходов после ЛКС, выполненной в оптимальные сроки. На развитие рефракции у преждевременно рожденных детей с РН оказывает влияние анатомические особенности их глаз - сферофакия, сочетание короткой передне-задней оси глаза с высокой преломляющей силой роговицы (как признаки недоношенности). Формирование миопической рефракции зачастую связано с большой площадью коагуляции. Кроме того, нередко, низкие зрительные функции развиваются вследствие сопутствующей патологии ЦНС - поражения зрительных центров, проводящих путей и атрофии зрительного нерва.
11.02.2013
Список литературы:
1. Асташева И.Б. Поиск наиболее эффективного и безопасного способа коагуляции сетчатки при тяжелых формах ретинопатии недоношенных // Всерос. науч.-практ. конф. «Ретинопатия недоношенных — 2011»: Сб. научн. тр. - М., 2011. -С. 85-88.
2. Катаргина Л.А. Современное состояние проблемы ретинопатии недоношенных и задачи по улучшению офтальмологической помощи недоношенным детям в РФ // Всерос. науч.-практ. конф. «Ретинопатия недоношенных — 2011»: Сб. научн. тр. - М., 2011. - С. 5-10.
3. Катаргина Л.А., Коголева Л.В., Белова М.В., Мамакаева И.Р. Клинические исходы и факторы, ведущие к нарушению зрения у детей с рубцовой и регрессивной ретинопатией недоношенных. // Клиническая офтальмология.- 2009.- Т. 10. - №3.
4. Катаргина Л.А., Коголева Л.В., Мамакаева И.Р. Особенности рефрактогенеза у детей с ретинопатией недоношенных в первые годы жизни. // Российская педиатрическая офтальмология.- 2011.- №1.- С. 12-15
5. Мосин И.М., Мошетова Л.К., Славинская Н.В., Васильева О.Ю., Летнева И.А., Шулешко О.В. Офтальмологическая симптоматика у детей с перивентрикулярной лейкомаляцией // Вестник офтальмологии. - 2005. - №2. - С. 13-18.
6. Сидоренко Е.И., Аксенова И.И. Рефракция глаз у детей с ретинопатией недоношенных // Актуальные проблемы аметропий у детей: Сб. науч. ст. междунар. конф. - М., 1996. - С. 13 - 14.
7. Сидоренко Е.И., Гераськина В.П., Парамей О.В., Потапова О.В. О типичных трудностях, испытываемых неонатологами и офтальмопедиатрами при лечении детей с ретинопатией недоношенных // Вестн. офтальмологии. -2000. - №1. - С. 38 - 39.
8. Сидоренко Е.И., Парамей О.В., Аверкиева Л.Н. Инвалидность по зрению детей Москвы: причины, структура, пути профилактики // Вестн. офтальмологии. - 1996. - №1. - С. 34 - 38.
9. Сайдашева Э.И., Бабенко О.Д. Основные причины формирования инвалидности по зрению у детей раннего возраста в Санкт-Петербурге // Вестник Российской военно-медицинской академии. - 2010. - №1 (29) - С. 163 - 166.
10. Терещенко А.В., Белый Ю.А., Трифаненкова И.Г., Терещенкова М.С. Анализ состояния сосудов сетчатки в прогнозировании течения ретинопатии недоношенных // Офтальмохирургия. - 2006. - №3. - С. 37-40.
11. Терещенко А.В., Белый Ю.А., Трифаненкова И.Г. Ранняя диагностика и мониторинг ретинопатии недоношенных / Под. ред. Х.П. Тахчиди. - К., 2008. - 72 с.
12. Терещенко А.В., Белый Ю.А., Терещенкова М.С., Трифаненкова И.Г., Кузнецов А.А., Юдина Ю.А. Компьютерный анализ сетчатки и ретинальных сосудов при ретинопатии недоношенных // Офтальмохирургия. - 2009. - №5. - С. 48-51.
13. Axer-Siegel R., Maharshak I., Snir M. Diode laser treatment of retinopathy of prematurity: anatomical and refractive outcomes // Retina. 2008. Vol. 28. N. 6. - Р. 839-46.
14. Lorenz B. The Future of ROP // European vitreoretinal update, 6th EURETINA Congress. - 2006. - Vol. 8. - P. 4-5.
15. Ng E.Y., Connolly B.P., Namara Mc. J.A., Regillo C.D., Vander J.F. et al. A comparison of laser photocoagulation with cryotherapy for threshold retinopathy of prematurity at 10 years: part.1 Visual and structural outcome// Ophthalmology. - 2002. - Vol. 109. -№5. - P. 928-934.
16. Section on Ophthalmology, American Academy of Ophthalmology and Strabismus. Screening examination of premature infants for retinopathy of prematurity // Pediatrics. - 2006. - Vol. 117. - P. 572-576.
Сведения об авторах:
Терещенкова Маргарита Сергеевна, врач-офтальмолог детского хирургического отделения Калужского филиала ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, кандидат медицинских наук, е-mail: nauka@mntk.kaluga.ru Терещенко Александр Владимирович, директор Калужского филиала ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, кандидат медицинских наук, е-mail: nauka@mntk.kaluga.ru Трифаненкова Ирина Георгиевна, зав. детским хирургическим отделением Калужского филиала ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, кандидат медицинских наук, е-mail: nauka@mntk.kaluga.ru Юдина Юлия Анатольевна, научный сотрудник Калужского филиала ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России,
е-mail: nauka@mntk.kaluga.ru
UDC 617.735-073.5
Tereshchenkova M.S., Tereshchenko A.V., Trifanenkova I.G., Yudina Yu.A.
E-mail: nauka@mntk.kaluga.ru
TREATMENT RESULTS OF PREMATURITY RETINOPATHY
On the development refraction prematurity children with ROP influence the anatomical features of their eyes
- spherophakia, a combination of short anterior-posterior axis eye with a high refractive power of the cornea. The formation of myopic refraction is often connected with a large area of coagulation. Also, quite often, low visual functions to develop due to concomitant pathology of the Central nervous system - the defeat of the visual centers, pathways and atrophy of optic nerve.
Key words: retinopathy of prematurity, transpupillary laser coagulation of retina.
