CC BY
178
I
Лкарю, що практикуе
To General Practitioner
Травма
УДК 616.831/.832-009.11-053.5:617.586-007.2-089-036.8
DOI: 10.22141/1608-1706.1.21.2020.197800
Корольков О.1., Рахман П.М.
КНПЛОР «Льв1вська обласна дитяча кл1н1чнал1карня «ОХМАТДИТ», м. Льв1в, Укра/на ДУ «1нститут патологи хребта та суглоб1в 1м. проф. М.1. Ситенка НАМН Укра/ни», м. Харк1в, Украина
Результати лкування мобшьноТ плосковальгусно! деформаци стоп у дгтеи,
хворих на ДЦП
Резюме. Мета роботи: навести диферен^йований п1дхд та ана^з результалв хрурпчного ^кування мо-вльно! плосковальгусно/ деформацИ стоп (МПВДС) у дтей, хворих на дитячий церебральний паралч (ДЦП). Матерали та методи. Проведено ретроспективний аналз ¡стор1й хвороби 39 пац1ент1в ¡з мобльною плосковальгусною деформац1ею стоп, 3Í спастичним типом ДЦП, яким були виконано р1зн1 вар1анти х1рур-г'чного лкування. Вдповдно до застосованого вар1анта хрургчного л1куванням МПВДС, пац1енти були роз-подлен1 на 3 групи. Результати. Встановлено, що х1рурпчне л1кування МПВДС удтей вком 7-11 роюв, хворих на ДЦП, ¡з використанням методик, що ¡зольовано спрямован на корекц1ю контрактур та сухожилково-м'язового балансу гомлки та стопи, супроводжуетьсязначним вдсотком рецидивв (66,7 %). Додаткове ви-користання малонвазивно/'хрургмно! методики артроерезу п'днадп'яткового суглоба (АЕПНС) дозволяе покращити шнко-рентгенологмнi результати хрургмно! корекцИ МПВДС, проте у 80 % супроводкуеться розвиткомхрончного больового синдрому. Клiнiко-рентгенологiчно п'дтвердкена ефекктивн'ють ^рурпчного лiкування МПВДС середнього та тяжкого ступеня у дтей вком понад 12 роюв, хворих на ДЦП, iз використанням коригуючо/ латерально/ подовжуючо/' остеотомИп'ятково/ юстки. Розроблено та впроваджено по-рожнистий двоступеневий конусний iмплантат для п'днадп'яткового артроерезу, який дозволяе заповгти виникненню больового синдрому, знизити частоту мiграцiй i необхднсть повторних х1рурпчних втручань. Ефективнсть розробленого iмплантату для АЕПНС доведено при клiнiчнiй апробацИ. Висновки. Розробле-ний алгоритм диферен^йованого вибору методики ^рурпчного лiкування МПВДС у дтей, хворих на ДЦП, що залежно вд вку, рiвня великих моторних функ^й i клiнiчних характеристик МПВДС дозволяе провести виб'р мiжмалонвазивними методиками (АЕПНС, втручанняна м'яких тканинах) та^рурпчними втручаннями на юсткахiсуглобахстопи (коригуючалатеральна остеотом'яп'ятково/'юстки, артродези великихсугловв заднього та середнього в^^в стопи).
Ключовi слова: мобльна плосковальгуснадеформа^я стоп; дти; ДЦП; алгоритмлiкування
Вступ
Плосковальгусна деформацш стоп е другою за частотою (тсля еквшусу) деформащею стоп, що вщм1чаеться у дггей, хворих на дитячий церебральний парал1ч (ДЦП). Вщомо, що формування плосковальгусно! деформаци стоп у дггей, хворих на ДЦП, часто розпочинаеться Í3 формування екинусно! деформацИ стопи, тому низка до-слщниюв використовуе термш «еквшоплосковальгусна деформащя стопи» (англ. еquino planovalgus foot) [1—4].
Патогенез формування мобтьно! плосковальгусно! деформацп стоп (МПВДС) у дитини, хворо! на
ДЦП, B^pi3HHCTbCH вщ щопатично! форми МПВДС, тому розроблеш стандартш критерп дiагностики та лшування не можуть бути повшстю екстрапольоваш на дггей, хворих на ДЦП. Вщ початку свого розви-тку МПВДС у дггей, хворих на ДЦП, проявляеться лише косметичним дефектом, проте в подальшому виникають вторинш деформацп стопи (шдвивих у таранно-човноподiбному суглоб^ сушнацшна деформащя переднього вщддлу стопи, формування ювеншьного Hallux valgus), що призводить до бю-мехашчних порушень акту опори та ходьби. Неста-
© «Травма» / «Травма» / «Trauma» («Travma»), 2020
© Видавець Заславський О.Ю. / Издатель Заславский А.Ю. / Publisher Zaslavsky O.Yu., 2020
Для кореспонденци: Рахман Павел Мванур, ДУ «1нститут патологи хребта та суглоб1в iMeHi професора М.1. Ситенка НацюнальноТ академи медичних наук УкраТни», вул. Пушкшська, 80, м. Харш, 61024, УкраТ'на; e-mail: pavielrakhman@gmail.com
For correspondence: PM. Rakhman, State Institution "Sytenko Institute of Spine and Joint Pathology of the National Academy of Medical Sciences of Ukraine', Pushkinskaya st., 80, Kharkiv, 61024, Ukraine; e-mail: pavielrakhman@gmail.com
бшьшсть, що розвиваеться на рiвнi пiднадп'яткового та шопарова суглобiв, супроводжуеться порушен-ням опорно! функци стопи, низькою ефективнiстю дп м'язiв та бiомеханiчною дисфункцiею моментiв сил, що !х генерують м'язи гомглки пiд час фази по-штовху чи опори. Це пiдвищуе енергозатрати ходьби та негативно впливае на функцюнальш можливостг дитини, знижуючи И можливостi до пересування у просторi та погiршуючи и соцiальну адаптовангсть. Додатково, з часом, формуються натоптишi на план-тарно-медiальнiй поверхнi стопи, з'являеться больо-вий синдром та виникають труднощi у пiдборi взуття [5-7].
Питання лгкування МПВДС у дггей, хворих на ДЦП, залишаеться невирiшеним, що обумовлено складнiстю структурно-функцюнально! органгза-ци стопи як органа з багатограншстю бiомеханiч-них порушень та складним патогенезом формування МПВДС при ДЦП. Для лгкування МПВДС запропо-нованi та використовуються такi методики: фiзична реабiлiтацiя (лiкувальна фiзкультура (ЛФК) та iншi методики), ортезування, лгкування ботулотоксином, операци на м'якотканинних структурах для вгднов-лення сухожильно-м'язового балансу та операци на кiстках i суглобах [8, 9].
На даний час ефективнiсть консервативного лгку-вання МПВДС у дггей з ДЦП не е доведеною, цглою низкою дослгджень показана вiдсутнiсть або низька ефективнють консервативних методiв лiкування [1012]. Слiд зауважити, що вгдсутш чiткi вiковi критери початку та припинення консервативного лгкування, не виршей питання необхгдностг використання профг-лактичного ортезування таких дггей у нгчний пергод та у пергод ходьби, а також залишаються дискутабельни-ми й гншг питання ефективностг тих чи гнших методгв та засобгв, що використовуються у процесг консервативного лгкування МПДВС у дггей, хворих на ДЦП [13, 14].
Для хгрурггчного лгкування МПДВС у дггей, хворих на ДЦП, запропоновано велику кглькгсть методик, що впливають на сухожильно-м'язовий комплекс гомгл-ки та стопи з метою змгни сухожильно-м'язового балансу стопи (транспозици сухожилкгв) чи подовження скорочених м'язгв (операцгя Страера, /-подгбне подовження ахгллового сухожилка та гн.). Ще одним типом втручань е хгрурпчш методики на кгстках та суглобах стопи (остеотоми, артродези), якг виконуються гз метою корекци деформацгй стопи та стабшзаци у и великих суглобах.
Аналгз даних лггератури демонструе вгдсутнгсть чгт-ких алгоритмгв дгагностики та лгкування МПВДС у дг-тей, хворих на ДЦП, дискутабельними залишаються питання показань до виконання тих чи гнших хгрурггч-них втручань, у тому числг з урахуванням вгку та ступе-ня тяжкостг МПВДС [15].
Мета роботи: навести диференцгйований пгдхгд та аналгз результатгв хгрурггчного лгкування мобгльно! плосковальгусно! деформацй стоп у дггей, хворих на ДЦП.
Матерiали та методи
Наведено ретроспективний аналiз юторш хвороби 39 пацieнтiв Í3 МПВДС, 3Í спастичним типом ДЦП, яким виконано хiрургiчне лiкування на базi KnÍHÍKM дитячо! ортопедй' ДУ «1нститут патологй' хребта та су-глобiв ím. проф. М.1. Ситенка НАМН Укра'ни» у пе-рiод Í3 2002 по 2018 р. Диференцшований вибiр методики хiрургiчного лГкування МПВДС у дiтей, хворих на ДЦП, проводився залежно вiд вку дитини, рiвня великих моторних функцш i клiнiчних характеристик МПВДС (мобгльна — немобiльна, легкий, середнiй та тяжкий стутнь деформацй', наявнi вторинш та тре-тиннi деформацй' стопи). ВГдповГдно до застосовано-го варiанта хiрургiчного лiкування МПВДС пацieнти були розподглеш на 3 групи: до групи 1 вiднесенi 15 па-цieнтiв (29 стоп), у яких лiкування МПВДС виконува-лось Í3 використанням хгрурпчних втручань на м'яких тканинах (подовжуюча Z-ахiллопластика або операщя Страера, аугментацiя сухожилка заднього великого-мiлкового м'яза та п'ятково-човноподГбно! зв'язки). Додатково у 5 пащенпв ще! групи (9 стоп) виконанi хiрургiчнi втручання для обмеження збшьшено! прона-цй' у пiднадп'ятковому суглобi (1 пащент — автокгстко-вопластичний артродез за Grice та ще у 4 пащентав — артроерез тднадп'яткового суглоба (АЕПНС) конус-ним iмплантатом).
До групи 2 ввiйшли 19 пащентав (27 стоп), хiрургiчне лшування МПВДС яким було проведено iз використанням коригуючо! латерально! подовжуючо! остеото-míi п'ятково! кiстки (Evans-остеотомiя).
До групи 3 ввiйшли 5 пащенпв (10 стоп), яким проведено хiрургiчне лiкування МПДВС методом АЕПНС iз використанням розробленого авторами порожнисто-го двоступеневого конусного iмплантату (патент Укра-!ни № 113131) у поеднанш iз втручаннями на м'яких тканинах, якг були аналопчш групi 1.
Середнiй вiк хворих у груш 1 становив 7,0 ± 2,5 року, у груш 2 — 12,0 ± 2,5 року, у груш 3 — 8 ± 1 рш Де-мографiчнi данi, а також даш, що вiдображають топо-графiю ураження у дггей усiх груп, наведеш у табл. 1. Вiдзначимо, що в ушх групах переважали пащенти Гз двобГчним ураженням, становлячи 94,9 % (37 дггей) вГд ушх пащентав.
Клшчш дослгдження пащенпв Гз МПВДС вгдпо-вгдали стандартам обстеження ортопедичних хворих, розробленим В.О. Марксом [13], та включали: збГр анамнестичних даних, огляд пащента у вертикальному положенш та сидячи, пальпацш, оцшку тонусу та сили м'язГв гомглки, клшчну оцшку та визна-чення обсягу рухгв у суглобах стопи (надп'ятковому, шднадп'ятковому, шопаровому), ктшчне визначення осьових параметрГв нижньо! кшшвки у фронтальнш, саптальнш та акшальнш площинах, оцшку функщ-ональних можливостей пересування дитини. Форму стоп, ii змши у вертикальному положенш та функцюнальш можливост дитини фГксувались Гз застосуван-ням цифрово! фотографи та вщеозапишв.
Клшчна оцшка МПВДС у дггей проводилась з урахуванням критерив, запропонованих V. Mosca [7]. Для
комплексно! оцшки порушень форми та функци стопи у дослщжувашй rpyni пацieнтiв була обрана стандартна шкала Американського товариства стопи (AOFAS hindfoot scale) [15]. Для оцшки м'язового тонусу ви-користовували модифiковану шкалу Ешворта (англ. Modified Ashwort Scale [14]). Оцiнка piвня опорно-кь нематично! функци пацieнтiв проводилась зпдно з останньою модифiкацieю шкали великих моторних навичок (GMFCS E&R — англ. Gross Motor Function Classification System Extended and Revised), що враховуе вшэвий фактор [15].
Результати та обговорення
Ретроспективний aнaлiз pезультатiв лiкування МПВДС у дослщжуваних групах 1—3 дiтей, хворих на ДЦП, показав, що хipуpriчне лшування в даних групах проводилося piзними методиками: характер та иль-ысть хipуpriчних втручань у пaцieнтiв ушх груп наве-денi у табл. 2.
Анaлiз хipуpriчних втручань, що використаш для ль кування МПВДС у дггей, хворих на ДЦП, показуе, що
найбтьш часто в груш 1 для корекци деформаци стопи були необхiднi комбiнованi втручання, спрямованi на корекцiю сухожилково-м'язового балансу (найбтьш часто виконувались втручання на триголовому та короткому малогомшковому м'язах), а в групi 2 разом iз перелiченими вище хiрургiчними втручаннями ви-конувалися такi, що спрямоваш на корекцiю в!дно-шень у суглобах заднього та середнього вщдшв стопи (АЕПНС, коригуюча латеральна подовжуюча остеото-мiя п'ятково! истки).
Результати х1рург1чного лтування МПВДС у пащен-т1в групи 1: виконаш хiрургiчнi втручання дозволили нормал1зувати опоршсть оперовано! стопи у 13 (86,7 %) пащенпв (25 стоп (86,2 %)). У 2 пащенпв (4 стопи) шсля виконання хiрургiчного втручання вiдмiчена не-повна корекцiя деформаци стопи, що пов'язано iз на-явнiстю гiпермобiльностi суглобiв. Показники кута вщхилення заднього та переднього вщдшв стопи пiсля хiрургiчного лiкування подаш у табл. 3. Звертае на себе увагу, що через 6 мюяшв шсля хiрургiчного лiкування за даними плантографiчного дослiдження вiдзначено
Таблиця 1. Демограф1чн1 дан пац1ент1в i розподл за формою ДЦП
Параметр Група 1 Група 2 Група 3
Пащенти: 15 19 5
— хлопчики 9 14 3
— дiвчатка 6 5 2
BiK (роюв) 7,0 ± 2,5 12,0 ± 2,5 8 ± 1
Топографiя ураження:
— гемтлепя 1 1 -
— диплепя 10 10 4
— тетраплегiя 4 8 1
Термш спостереження 3 ± 1 3 ± 5 1,5 ± 0,4
(piK ± MiC.)
Тип хiрургiчного втручання Група 1 (29 стоп) Група 2 (27 стоп) Група 3 (10 стоп) Разом
Кшькють стоп 1 %)
М'якотканинн хipуpгiчнi втручання 1. Втручання на триголовому м'язИ — операщя Страера — Z-подiбне подовження ахiллового сухожилка 2. Втручання на m.peroneus brevis 27 (93,1) 6 (20,6) 20 (74,1) 7 (25,9) 25 (92,5) 4 (80,0) 1 (20,0) 51 8 31
АЕПНС Артродез за Grice 8 (27,6) 2(6,9) - 10 (100) 18 2
Коригуюча латеральна подовжуюча остеотомiя п'ятково! кютки i3 автопластикою i3 клубово! кiстки - 25 (92,5) - 25
Коригуюча остеотс^я медiально! клиноподiбно! кiстки закри-тим клином (англ. closing-wedge osteotomy) - 25 (92,5) - 25
Коригуючий п'ятково-кубоподiбний артродез стопи i3 кютковою автопластикою iз крила клубово! кютки - 1 (3,7) - 1
Коригуючий трисуглобовий артродез стопи - 1 (3,7) - 1
lншi мантуляцп: Введення ботоксу у m.gastrocnemius пщ ультразвуковим контролем 2 (10,5) 2(40,0) 4
Таблиця 2. Характер i ктьюсть хiрургiчних втручань з приводу МПВДС у хворих усх груп
значуще покращення кутiв вщхилення заднього вiддiлу та абдукци переднього вщдшу стопи. Аналiз отриманих показниыв через 12 та 24 мюящ пiсля втручань показуе регрес зазначених вище показникiв до вихiдних величин, що е свщченням рецидиву вальгусного вщхилен-ня заднього вщдшу стопи та абдукци переднього вщдь лу стопи, тобто е свщченням рецидиву МПВДС у дiтей групи 1.
Динамша комплексно! оцiнки за шкалою AOFAS для заднього вщдшу стопи у пащентав групи 1 показана у табл. 4.
Аналiз комплексно! оцшки за шкалою AOFAS у па-цiентiв групи 1 показуе, що значущих змiн загально! оцiнки у пащенпв дослiджувано! групи пiсля виконан-ня хiрургiчного лiкування не вiдмiчено протягом усьо-го перiоду дослщження. Виявлено поступове зменшен-ня показниыв шкали AOFAS та l! загально! оцшки, що свщчить про поступове попршення структурно-функ-цiонального стану стопи у пащенпв групи 1 тсля ви-конання хiрургiчного втручання.
Серед ускладнень, що вiдмiченi у 4 пащенпв (8 стоп) групи 1, — хрошчний больовий синдром мало! штенсивносп (за вiзуально-аналоговою шкалою 3—4 бали) у проекци sinus tarsi, що тривав протягом 6—18 мю. тсля встановлення стандартного конусного iмплантату. Зазначенi випадки ускладнень лшувались iз застосуванням нестеро!дних протизапальних пре-паратiв (парацетамол у вiковiй доз^ та мiсцевих зне-болюючих гелiв.
Аналiз наведених даних свiдчить про тимчасовий ефект покращення форми та функцп стопи (зпдно з плантографiчною, рентгенологiчною та комплексною оцшкою за шкалою AOFAS для заднього вщ-дiлу стопи) пiсля хiрургiчного лiкування МПВДС у
пацiентiв групи 1, у якш використовували переважно втручання на м'яких тканинах гомшки, спрямованих на корекцш сухожильного балансу та контрактур у суглобах стопи та надп'ятковому суглобг В подаль-шому (через 12 та 24 мю.) у 10 (66,7 %) пащенпв групи 1 вiдзначено поступовий рецидив МПВДС за даними клшшо-рентгенолопчних показниыв. Ще у 5 пащенпв (34,3 %), яким було виконано втручання з обмеження збиткових пронацшних рухiв у пiднадп'ятковому суглобi (АЕПНС та артродез за Grice), клiнiко-рентгенологiчнi показники значуще не змшились, проте у 80 % дггей вiдзначенi скарги на хронiчний больовий синдром, який потребував при-йому анальгетиыв.
Результати х1рург1чного лтування МПВДС у пащен-mie групи 2: виконаш хiрургiчнi втручання дозволили нормалiзувати опорнiсть оперовано! стопи у 18 пащ-ентiв (34 стопи) групи 2, що загалом становило 94,7 %. Змши форми стопи та вщношення заднього та переднього вщдшв стопи пiсля проведення хiрургiчного лшування у пацiентiв групи 2 вщображеш у табл. 5, а оцшка за AOFAS hindfoot scale в динамщ наведена у табл. 6.
Отриманi даш свiдчать про значуще та стшке покращення форми стопи у пащенпв групи 2 згiдно з показ-никами плантографiчних дослiджень.
Аналiз даних комплексно! оцiнки за шкалою AOFAS для заднього вщдшу стопи тсля хiрургiчного лiкування МПВДС у патенпв групи 2 свiдчить про покращення показниыв домешв функци, форми та положення стопи, а також показника больового синдрому (табл. 6). Значуще покращення цих показниыв було через 12 та 24 мюящ шсля виконання хiрургiчно-го втручання.
Таблиця 3. Кл1н1чн1 кутов! характеристики заднього та переднього в'!дд'шу стоп у д1тей групи 1 до та через 6, 12, 24 м!сяц! тсля х'рурпчного л!кування зпдно з плантограф!чними дослщженнями
KyTOBi показники До лшування Пюля лшування
6 MiC. 12 Mic. 24 Mic.
Me (10 %; 90 %)
Кут вщхилення заднього вщдшу стоп, ° 16 (14; 26) 10 (7; 16)* 15 (10; 23) 17 (10; 28)
Кут абдукци переднього вщдшу стоп, ° 29 (25; 34) 19 (12; 25)* 24 (15; 27) 26 (15; 30)
Пункти шкали До лшування 6 Mic. 12 Mic. 24 Mic.
Больовий синдром (max — 40 балiв) 28,0 ± 4,2 31 ± 3 30 ± 3 30 ± 4
Функщя (max — 50 балiв) 17,5 ± 5,2 21 ± 7 20 ± 4 19 ± 6
Форма та положення стопи (max — 10 балiв) 4,3 ± 2,0 7,0 ± 1,5 5,5 ± 1,5 5 ± 1
Загальна оцшка (max — 100 балiв) 49,8 ± 9,0 59 ± 8 55,5 ± 6,0 54 ± 6
Примтка: * — p < 0,05 щодо показниюв до л!кування.
Примтка: * — p < 0,05 щодо показник!в до лжування.
Таблиця 4.1нтегральна оцшка стопи у пац1ент1в групи 1 за AOFAS hindfoot scale
через 6, 12, 24 м!сяц!
Серед ускладнень, що вiдмiченi у пацiентiв групи 2, вщзначалися:
— сповiльнена консолiдацiя зони остеотоми п'ятково! кiстки — 5 пащенпв (5 стоп), вiдзначено рентгенологiчнi ознаки сповiльнено! консолiдацil' зони остеотоми, що потребувала пролонгаци iммобiлiзацi! у гшсовш лонгетi та консервативного фiзiотерапевтич-ного i медикаментозного лiкування препаратами каль-цiю;
— втрата пiсляоперацiйно! корекци на рiвнi кори-гуючо! остеотоми мед1ально! клиноподiбно! кiстки — у 1 пащента (1 стопа), зазначене ускладнення лшува-лось консервативно iз застосуванням ортопедичних устiлок.
У пащенпв групи 2, яким виконувались хiрургiчнi втручання iз застосуванням у тому чи^ коригуючих остеотомiй п'ятково! ыстки, вже через 6 мiсяцiв вщ-значене покращення рентгенологiчних показникiв та показниыв плантографи, що характеризують форму стопи, та через 12 мюящв вщзначено значуще покращення загально! оцiнки за шкалою AOFAS, що св!д-чить про загальний позитивний ефект хiрургiчного лiкування МПВДС на форму та функцш стопи у да-тей дослiджувано! групи. Зазначений клшшо-рентге-нологiчний ефект хiрургiчного втручання збернався через 12 та 24 мю. пiсля проведеного хiрургiчного лi-кування.
Таким чином, ретроспективний аналiз результапв лiкування пацiентiв групи 2 продемонстрував позитивний ефект хiрургiчного л^вання МПВДС середньо! та тяжко! тяжкост у дiтей, хворих на ДЦП, що проводилось iз використанням коригуючо! латерально! по-довжуючо! остеотоми п'ятково! кютки та кiсток серед-нього вiддiлу стоп.
Результати хгрурггчного лКування МПВДС у пащ-ент1в групи 3: ушм дггям проведено комбшоване хь рургiчне втручання вщповщно до запропонованого алгоритму: операцiя Страера (на триголовому м'язi гомiлки) та малошвазивний АЕПНС розробленим порожнистим двоступеневим конусним iмплантатом. Проведене лiкування дозволило виправити форму стопи в ушх 5 дггей (10 стоп) дослщжувано! групи, про що свiдчить анал1з даних табл. 7. Наведенi даш св!д-чать про значущу корекцш показникiв, а саме таран-но-метатарзального кута та кута п'яткового нахилу. Вщзначимо, що досягнута корекцiя залишаеться без суттевих змiн.
Змiни комплексно! оцшки за шкалою AOFAS для заднього вщдшу стопи у пащенпв групи 3 по-казанi у табл. 8. Отримаш данi свщчать про наявнi серйознi структурнi та функцюнальш порушення стопи у дией дослiджувано! групи до хiрургiчного лшування (загальна оцiнка до лiкування становила 44 бали). Проведене хiрургiчне лшування позитивно вплинуло на рiзнi домени iнтегрально! оцiнки стопи за AOFAS, що була проведена через 6 та 12 мюящв шсля виконання хiрургiчного лшування, що свщчить про нормалiзацiю форми та функци стопи.
За результатами кшшчних оглядiв дослщжувано! групи пацiентiв, вiдмiчено повну корекцш в уах 5 пацiентiв (10 стоп). Наведеш данi свiдчать про покращення кшшко-рентгенолопчних показникiв стоп шсля проведеного хiрургiчного лiкування, ль кування МПВДС методом АЕПНС порожнистим двоступеневим конусним iмплантатом, при цьому досягнута корекшя залишаеться без значущих змш через 1 рiк. Вщзначено також значуще покращення
Таблиця 5. Кутовiхарактеристики заднього та переднього в'щд'лу стоп удтей групи 2 до та через 6, 12, 24 м^яц шсля х'рурпчного л'!кування зпдно з плантографiчними дослщженнями
^TOBi показники До лшування Пюля лшування
6 мю. 12 мю. 24 мю.
Me (10 %; 90 %)
Кут вщхилення заднього вщдту стоп, ° 18 (10; 23) 8 (5; 16)* 9 (7; 16)* 11 (8; 16)*
Кут абдукцп переднього вщдту стоп, ° 34 (26; 40) 15 (12; 21)* 17 (14; 23)* 20 (15; 26)*
Примтка: * — p < 0,05 щодо показниыв до л'1кування.
Пункти шкали До лшування 6 мю. 12 мiс. 24 мю.
Больовий синдром (max — 40 балiв) 20 ± 3 30 ± 3* 34 ± 3* 29 ± 4*
Функщя (max — 50 балiв) 13 ± 7 12 ± 5 19 ± 6 26 ± 6*
Форма та положення стопи (max — 10 балiв) 3,0 ± 1,5 8 ± 1* 7,5 ± 1,0* 8 ± 1*
Загальна оцЫка (max — 100 балiв) 46 ± 8 50 ± 3 60,5 ± 8,0* 63 ± 8*
Примтка: * — p < 0,05 щодо показниыв до л'1кування.
Таблиця 6.1нтегральна оц'шка стопи у па^ен^в групи 2 за шкалою AOFAS hindfoot scale
через 6, 12 та 24 м^яц
функцюнально! мобiльностi для коротких (5 м) та середшх дистанцш (50 м) у пащенпв дослщжувано! групи пiсля xipypri4Horo лкування МПВДС методом АЕПНС порожнистим двоступеневим конусним iмплантатом. Больовий синдром у дшянщ стоп чи iншi ускладнення за термiн спостереження не вщ-значались.
Ретроспективне дослiдження результапв лiкування трьох груп хворих i проведений аналiз даних лггера-турних джерел дозволив нам розробити та впровадити алгоритм диференцшного вибору методу хiрургiчного лiкування МПВДС у дггей, хворих на ДЦП, який вра-ховуе вiк хворого, рiвень великих моторних функцш та клiнiчну характеристику МПВДС (рис. 1).
Таблиця 7. Кутовiхарактеристики заднього та переднього в'щд'лу стоп удтей групи 3 до та через 6, 12, 24 м!сяц! тсля х'рурпчного л!кування згщно з плантограф!чними дослщженнями
KyTOBi показники До лшування Пюля лшування
6 Mic. 12 Mic. 24 Mic.
Me (10 %; 90 %)
Кут вщхилення заднього вщдшу стоп, ° 17 (12; 26) 10 (7; 15)* 10 (7; 15)* 10 (7; 15)*
Кут абдукцп переднього вщдшу стоп, ° 24 (18; 34) 22 (12; 25) 24 (15; 29) 25 (15; 31)
Примтка: * — p < 0,05 щодо показник!в до л'1кування.
Таблиця 8.1нтегральна оц!нка стопи за AOFAS hindfoot scale у пац1ент1в 1з МПВДС до та через 6, 12 м^я^в псля х'/рург'/чного л!кування МПВДС методом АЕПНС порожнистим
двоступеневим конусним iмплантатом
Пункти шкали До лшування 6 Mic. 12 Mic.
Больовий синдром (max — 40 балiв) 22 ± 7 30 ± 3 30 ± 3
Функщя (max — 50 балiв) 17,5 ± 5,2 21 ± 7 23 ± 9
Положення стопи (max — 10 балiв) 4,3 ± 2,0 7,0 ± 1,5 7,5 ± 1,0
Загальна оцшка (max — 100 балiв) 44,0 ± 9,2 58 ± 8 60,5 ± 8,0
Примтка: * — p < 0,05 щодо показни^в до л'1кування.
Рисунок 1. Алгоритм диференцйного вибору методу хiрургiчного л1кування МПВДС у д1тей, хворих на ДЦП, 1з пом!рними порушеннями великих моторних навичок (за GMFCS р!вень I, II, III)
Рисунок 2. Зовншшй вигляд та фотовдбитки рентгенограм пациента М., 11 роюв, 1стор1я хвороби № 84341, д!агноз «ДЦП. Спастична диплепя. GMFCSIII. Двоб'/чна МПВДС середнього ступеня тяжкостЬ>: а — зовн!шн!й вигляд патента до л'1кування; б — фотовдбитки рентгенограм стоп iнтраоперацiйнi; в — зовн!шн!й вигляд патента через 12 м!сяц!в псля
х'/рург'/чного л!кування
Нижче наводимо кдшчний приклад застосування даного алгоритму в процеш лшування МПВДС у датей, хворих на ДЦП.
Пащент М., 11 роыв (iсторiя хвороби № 84341) (рис. 2), госпiталiзований у клшку дитячо! ортопеди ДУ «1нститут патологи хребта та суглобiв iM. проф. М.1. Ситенка НАМН Укра!ни» з дiагнозом «ДЦП. Спастична диплегiя. GMFCS III. Двобiчна МПВДС середнього ступеня тяжкость Двобiчна МПВДС середнього ступеня тяжкость Ювенiльний H. varus право! стопи». Батьки пащента та дитина пред'являють скарги на порушення тонусу м'язiв, деформацiю стоп, швидку втомлюванiсть дитини пiд час ходьби, перюдичний больовий синдром, труднощi з пiдбором
взуття через змшу форми стопи. При оглядi дитина сто!ть та ходить iз додатковою опорою на ортопедич-нi пристро! (ходуни). Пацiент проходив багаразово консервативне лшування в ортопедичних санаторiях Укра!ни.
Об'ективно: вщзначаеться виражена плоско-вальгусна деформащя стоп, вiдсутнiсть поздо-вжнього медiального склепiння, тест Jack по-зитивний, вкорочення ахшлового сухожилка за рахунок m.gastrocnemius, вторинна сушнацшна де-формащя переднього вiддiлу вiдсутня. У процес виконання спроби мануально! корекци вдаеться усунути вальгусне положення п'ятково! шстки у пiднадп'ятковому суглобi.
Пащенту у вщдшенш проведене кшшко-рентге-нологiчне дослiдження. В плановому порядку, вщ-повiдно до запропонованого алгоритму, виконано хiрургiчне втручання: АЕПНС iз використанням роз-робленого порожнистого двоступеневого конусного iмплантату, релiз ахiллового сухожилка за Страером. У шсляоперацшному перiодi пацiенту проведена гшсова iммобiлiзацiя. Вертикалiзацiя пацiента роз-почата з третьо! доби, пiсля зменшення больового синдрому. Гiпсова iммобiлiзацiя проводилась на тер-мiн 3 тижш. Пiсля цього через 4 тижш знята гiпсова iммобiлiзацiя, призначена ЛФК, виконане ортезу-вання стопи.
За результатами контрольного огляду через 12 мюя-цiв вiдзначене вiдновлення нормально! форми стопи та обсягу рухiв у надп'ятковому суглоб^ виявлено по-кращення показникiв функцiонально! мобiльностi ди-тини, особливо на коротких та середшх дистанцiях вiд 2 до 4 балiв (5 та 50 м вщповщно).
Висновки
1. На пiдставi ретроспективного аналiзу встанов-лено, що хiрургiчне лiкування МПВДС у дггей вiком 7—11 рокiв, хворих на ДЦП, iз використанням методик, що iзольовано спрямованi на корекцш контрактур та сухожилково-м'язового балансу гомiлки та стопи, супроводжуеться значним вiдсотком рецидивiв (66,7 %). Додаткове використання малошвазивно! хь рурпчно! методики артроерезу пiднадп'яткового су-глоба дозволяе покращити клштэ-рентгенолопчш результати хiрургiчно! корекцп МПВДС, проте у 80 % супроводжуеться розвитком хрошчного больового синдрому.
2. У пащенпв старше 12 рошв клiнiчно шдтвер-джена ефектившсть хiрургiчного лiкування МПВДС середнього та тяжкого ступешв у дiтей, хворих на ДЦП, iз використанням коригуючо! латерально! подовжуючо! остеотомп п'ятково! ыстки та кори-гуючих остеотомiй. Розроблено та впроваджено в практичну дiяльнiсть порожнистий двоступе-невий конусний iмплантат для пiднадп'яткового артроерезу, який завдяки анатомiчнiй формi дозволяе запобнти виникненню больового синдрому та за рахунок конструктивних особливостей знизити частоту мирацш i необхiднiсть повторних хiрургiчних втручань у пацiентiв, а отже, шдви-щуе якiсть лшування. Ефективнiсть розроблено-го iмплантату для АЕПНС доведена при кшшчнш апробацп.
3. Розроблений алгоритм диференцiйованого ви-бору методики хiрургiчного лiкування МПВДС у дггей, хворих на ДЦП, що залежно вщ вiку, рiвня великих моторних функцiй та клМчних характеристик МПВДС дозволяе провести вибiр мiж малошва-зивними методиками (АЕПНС, втручання на м'яких тканинах) та хiрургiчними втручаннями на ыстках та суглобах стопи (коригуюча латеральна остеотомiя п'ятково! кiстки, артродези великих суглобiв заднього та середнього вщдшв стопи).
Конфлiкт штереав. Автори заявляють про вщсут-нiсть конфлiкту штерешв та власно! фiнaнсово! заць кавленост при пiдrотовцi дано! стaттi.
Список л^ератури
1. Kadhim M, Holmes L, Church C. et al. Pes planovalgus deformity surgical correction in ambulatory children with cerebral palsy. J. Child. Orthop. 2012. 6. 217-227.
2. Miller F. Etiology, epidemiology, pathology, and diagnosis. Cerebral palsy. New York: Springer, 2005. 27-50.
3. Bell K.J., Ounpuu S, De Luca P.A. et al. Natural progression of gait in children with cerebral palsy. J. Pediatr. Orthop. 2002. 22. 677-682.
4. Davids J.R. The foot and ankle in cerebral palsy. Orthop. Clin. North Am. 2010. 41. 579-593.
5. Sees J.P., Miller F. Overview of foot deformity management in children with cerebral palsy. J. Child. Orthop. 2013 Nov. 7(5). 373-377. Published online 2013 Sep 14. doi: 10.1007/ s11832-013-0509-4.
6. Kadhim M., Miller F. Crouch gait changes after planovalgus foot deformity correction in ambulatory children with cerebral palsy. Gait Posture. 2014. 39. 793798.
7. Mosca V. Flexible flatfoot in children and adolescents. J. Child. Orthop. 2010 Apr. 4(2). 107-121. Published online 2010 Feb 18. doi: 10.1007/s11832-010-0239-9.
8. Кенис В.М. Ортопедическое лечение деформаций стоп у детей с церебральным параличом: автореф. дис... докт. мед. наук. СПб., 2014. 48 с.
9. Корольков А.И., Рахман П.М., Кикош Г.В. 1мплантат для стабшзацн тднадп'яткового сугло-ба при лтування плосковальгусног деформаци стоп. Патент Украгни на корисну модель № 113131, № заявки u 201607859, дата подання 15.07.2016, публ. 10.01.2017, Бюл. № 1, патентовласник ДУ «1нститут патологи хребта та суглобiв iм. проф. М.1. Ситенка НАМНУ».
10. Smith P.A., Millar E.A., Sullivan R.C. Sta-Peg arthroereisis for treatment of the planovalgus foot in cerebral palsy. Clin. Podiatr. Med. Su/g. 2000. 17. 459-69.
11. Kirby K.A. Biomechanics and the treatment of flexible flatfoot deformity in children. PBG Focus, J. Podiatric Biomechanics Group. 1999. 7. 10-11.
12. Корольков А.И., Люткевич Н.И., Хащук А.В. Концептуальные подходы к диагностике и профилактическому лечению подвывиха и вывиха бедра у больных с детским церебральным параличом. Ортопедия, травматология и протезирование. 2013. 3. 20-27.
13. Маркс В.О. Ортопедическая диагностика. Практическое руководство. Таганрог: Прогресс, 2001. 512 с.
14. Miller M.D., Thompson S.R., Hart J. Review of Orthopaedics. Elsevier Health Sciences. 2012. 896 p.
15. A Siebe de Boer, Roderik J.C. Tjioe, Fleur Van der Sijde et al. AOFAS hindfoot scale. BMJ Open. 2017. 7(8). e017040.
Отримано/Received 03.11.2019 Рецензовано/Revised 05.12.2019 Прийнято до друку/Accepted 20.01.2020 ■
Корольков А.И., Рахман П.М.
КНП ЛОС «Львовская областная детская клиническая больница «ОХМАТДЕТ», г. Львов, Украина ГУ «Институт патологии позвоночника и суставов им. проф. М.И. Ситенко НАМН Украины», г. Харьков, Украина
Результаты лечения мобильной плосковальгусной деформации стоп у детей,
больных ДЦП
Резюме. Цель работы: предоставить дифференцированный подход и анализ результатов хирургического лечения мобильной плосковальгусной деформации стоп (МПВДС) у детей, больных детским церебральным параличом (ДЦП). Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ историй болезни 39 пациентов с мобильной плосковальгусной деформацией стоп, со спастическим типом ДЦП, которым были выполнены различные варианты хирургического лечения. Согласно примененному варианту хирургического лечения МПВДС, пациенты были разделены на 3 группы. Результаты. Установлено, что хирургическое лечение МПВДС у детей в возрасте 7—11 лет, больных ДЦП, с использованием методик, изолированно направленных на коррекцию контрактур и сухожильно-мышечного баланса голени и стопы, сопровождается значительным процентом рецидивов (66,7 %). Дополнительное использование малоинвазивной хирургической методики артроэреза подтаран-ного сустава (АЭПТС) позволяет улучшить клинико-рентге-нологические результаты хирургической коррекции МПВДС, однако в 80 % случаев сопровождается развитием хронического болевого синдрома. Клинико-рентгенологически подтверждена
эффективность хирургического лечения МПВДС среднего и тяжелой степени у детей старше 12 лет, больных ДЦП, с использованием корректирующей латеральной удлиняющей остеотомии пяточной кости. Разработан и внедрен полый двуступенчатый конусный имплантат для подтаранного артроэреза, который позволяет предупредить возникновение болевого синдрома, снизить частоту миграций и необходимость повторных хирургических вмешательств. Эффективность разработанного имплантата для артроэреза подтаранного сустава доказана при клинической апробации. Выводы. Разработанный алгоритм дифференцированного выбора методики хирургического лечения МПВДС у детей, больных ДЦП, в зависимости от возраста, уровня моторных функций и клинических характеристик МПВДС позволяет провести выбор между малоинвазивными методиками (АЭПТС, вмешательство на мягких тканях) и хирургическими вмешательствами на костях и суставах стопы (корректирующая латеральная остеотомия пяточной кости, артродез крупных суставов заднего и среднего отделов стопы). Ключевые слова: мобильная плосковальгусная деформация стоп; дети; ДЦП; алгоритм лечения
O.I. Korolkov, P.M. Rakhman
NPE LRC "LvivRegional Children's Hospital" "OHMATDYT", Lviv, Ukraine
State Institution "Sytenko Institute of Spine and Joint Pathology of the National Academy of Medical Sciences of Ukraine", Kharkiv, Ukraine
Results of treatment of planovalgus deformity in children with cerebral palsy
Abstract. Background. The purpose was to present a differentiated approach and analysis of the results of surgical treatment of mobile planovalgus deformity in children with cerebral palsy. Materials and methods. There was performed a retrospective analysis of the cases of 39 patients with mobile planovalgus deformity and spastic cerebral palsy, who underwent various surgical treatment options. According to the applied regimen of surgical treatment with mobile planovalgus deformity, the patients were divided into 3 groups. Results. It was found that surgical treatment of mobile planovalgus deformity in children aged 7—11 years with cerebral palsy using techniques that are isolated aimed at correcting contractures and tendon-muscle balance of the ankle joint and foot is accompanied by a significant percentage of relapses (66.7 %). Additional use of a minimally invasive surgical technique for arthroereisis of the talocalcaneus joint allows improving the clinical and radiological results of surgical correction of mobile planovalgus deformity, but 80 % cases are accompanied by the development of chronic pain syndrome. In patients older than 12 years, it was clinically and radiographically confirmed the effectiveness of surgical treatment
of mobile planovalgus deformity of a moderate and severe degree in children with cerebral palsy using corrective lateral lengthening osteotomy of the calcaneus bone. A hollow two-stage cone implant for arthroereisis has been developed and implemented to prevent the occurrence of pain syndrome, reduce the frequency of migrations and the need for repeated surgical interventions. The effectiveness of the developed implant for arthroereisis of the talocal-caneus joint has been proven during clinical testing. Conclusions. The developed algorithm of differentiated choice of surgical treatment methods for mobile planovalgus deformity in children with cerebral palsy, depending on age, level of gross motor functions and clinical characteristics of mobile planovalgus deformity, allows making a choice between minimally invasive techniques (arthroereisis, soft tissues surgery) and surgical interventions on the bones and joints of the foot (corrective lateral osteotomy of the calcaneus bone, arthrodesis of large joints of the posterior and middle compartments of the foot).
Keywords: mobile planovalgus deformity; children; cerebral palsy; algorithm of treatment
