CC BY
148
УДК 617.586-007.24-089-053.2 : 616.988.23
СПОСОБЫ ОПЕРАТИВНОЙ КОРРЕКЦИИ МОБИЛЬНОЙ ЭКВИНО-ПЛАНО-ВАЛЬГУСНОЙ ДЕФОРМАЦИИ СТОП У ДЕТЕЙ С ДЕТСКИМ ЦЕРЕБРАЛЬНЫМ ПАРАЛИЧОМ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)
Д.В. Умнов
ФГУ «-Научно-исследовательский детский ортопедический институт им, Г.И, Турнера Росмедгпехноломй >>,
директор - засл. врач РФ, дм.п. профессор А.Г. Баиндурашвили Санкт -Петербург
Па основе данных литературы проведен ашишз эффективности основных оперативных способов коррекции мобильной формы эквино-пчано-вачьгусной деформации стоны детей с детским церебральным параличом. Освещены ключевые аспекты этионатогенеза и клинических проявлений патологии, а также методов её диагностики. Автор приходит к заключению об отсутствии хирургических методик, позволяющих выполнять значительную коррекцию всех компонентов деформации у больных детским церебральным параличом без артродезирования какого-либо сустава стоны, трансартикулярных остеотомий или внедрения инородных тел в виде имнлантатов. Разработка оперативного вмешательства, не сопровождающегося нарушением анатомии или функции суставов у абсолютного большинства больных и обладающего большими реконструктивными возможностями, является одним из перспективных направлений хирургии патологии стоны у детей с нефиксированной спастической эквино-пчано-вачьгусной деформации стоны.
Ключевые слова: эквино-пчано-вальгусной деформация стон, детский церебральный паралич.
Based on the literature data, the author analyses the effectiveness of the main operative methods of the mobile correction of the equino-plano-valgus foot deformation in children with infantile cerebral palsy. The main aspects of the etiopathology and clinical presentations of the pathology and methods of its diagnosis are highlighted. The author makes a conclusion about the lack of surgical methods, that permit to carry out the correction all the equino-plano-valgus foot deformation components in the patients with cerebral palsy without arthrodesis of the any foot joint, transarticular osteotomy or devices implantation. The development of the operative interventions without any anatomy disturbing or joint functions of the numerous patients and possessing reconstructive opportunities is one of the most perspective directions in surgery of the foot pathology of the children with spastic equino-plano-valgus foot deformation.
Key words: equino-plano-valgus foot deformation, infantile cerebral palsy.
Детский церебральный паралич (ДЦП) является патологией, объединяющей стойкие непрогрессирующие двигательные расстройства, которые возникают в результате внутриутробного, родового или в течение первого года жизни поражения ЦНС, и характеризуются неспособностью больного сохранять нормальную позу а также нарушением выполнения произвольных двигательных актов [3, 26, 32]. Отличаясь большим разнообразием ортопедических проявлений, ДЦП, несомненно, занимает лидирующие позиции среди заболеваний опорно-двнгатель-ной системы у детей с частотой встречаемости от 1,6:1000 [12] до 5,9:1000 [2].
Эквнно-плано-вальгусная деформация стоп (ЭПВДС) выявляется у 25% больных с ДЦП [11]. При самой распространённой форме заболевания -спастической диплегии - она обнаруживается, согласно данным некоторых авторов, в 42 % случаев [25]. Вместе с тем, в литературе отсутствуют данные о процентном соотношении ригидных (фиксированных) и мобильных (нефиксированных)
форм деформации в рамках нозологической единицы. Необходимо отметить, что под мобильной понимают такую деформацию, при которой имеется возможность полностью или в значительной степени пассивно устранить все её компоненты и сформировать продольные своды стопы. Прогрессируя в подавляющем большинстве случаев, данная патология нижних конечностей приводит к значительному ограничению двигательных возможностей пациентов, способности к самостоятельному передвижению у которых, как правило, уже существенно снижены.
Причиной развития ЭПВДС у больных с ДЦП являются тоническая эквинусная установка или вторичная фиксированная ретракция нкронож-но-камбаловидного комплекса и, значительно реже, перонеалыюй группы мышц [13, 24]. Формирование эквипусной установки или контрактуры происходит вследствие локального повышения тонуса в трёхглавой мышце голени [6]. Последняя же оказывается вовлечённой под влиянием не угасших у ребёнка с ДЦП шейных и лабиринтно-
го тонического рефлексов в патологическое содружественное сокращение групп мышц - патологическую сннергшо. Она, в свою очередь, и обусловливает явления избыточного мышечного тонуса [7]. Патологическое стойкое напряжение трицепса голени формирует сгибательную тоническую установку в голеностопном суставе [2], которая усиливается в ортостатическом положении с формированием ходьбы «на носочках» и довольно быстро преобразуется в фиксированную вторичную сгибательную контрактуру - эквинус [4]. Передвижение пациента с преимущественной опорой на передний отдел стоп в условиях значительной подошвенной флексии пяточной кости, осуществляемой ретрагнрованной трёхглавой мышцей голени, приводит к тому, что таранная кость, прочно фиксированная в вилке голеностопного сустава, начинает прогрессивно смещаться вперёд, вниз и внутрь. В конечном итоге формируются следующие анатомические нарушения, характерные для спастической ЭПВДС: выраженная подошвенная флексия таранной и пяточной костей с резким нарушением взаимоотношения последних в подтаранном комплексе, вальгусное положение пяточной кости, тылыю-наружный подвывих или вывих в таранно-ладьевидном суставе, тылыю-наружный подвывих в пяточно-кубовндном суставе [18, 23, 34, 53].
Используемые в диагностике рентгенологические методы не отражают в полной мере истинную картин}/ нарушения взаимоотношения костей стопы в суставах предплюсны и голеностопном суставе, а также не визуализируют sustentaculum tali вследствие двухмерного принципа построения изображения. Отсутствует единый подход к выбору тех или иных рентгенологических углов при диагностике на предоперационном и послеоперационном этапах. Методы стандартного компьютерно-томографического обследования стоп не способны в полной мере отобразить степень изменения их костно-суставной анатомии, поскольку исследования выполняются в условиях отсутствия воздействия веса тела пациента на стопы, а мобильная ЭПВДС проявляется исключительно в ортостатическом положении. Данные литературы о применении компьютерно-томографического исследования в диагностике ЭПВДС у детей с ДЦП отсутствуют.
Клинические проявления описываемой патологии, помимо выраженного косметического дефекта, включают: 1) болевой синдром (или резко выраженное ощущение усталости в нижних конечностях как его эквивалент) в стопах и голенях, возникающий при ходьбе и в большинстве случаев прогрессирующий с возрастом; 2) омозолелости по внутреннему отделу стоп (нередко в виде болезненных массивных
«натоптышей>>); 3) изъязвления кожи под опущенной головкой таранной кости. Данные явления вызывают з? пациентов значительные трудности при передвижении (вплоть до полного отказа от ходьбы) и пользовании обувью [24, 34].
Комплексная классификация ЭПВДС при ДЦП в доступной литературе отсутствует. Разработка подобной классификации, которая учитывала бы совокупность жалоб пациента, клинических и рентгенологических проявлений заболевания, позволила бы хирургам, занимающимся лечением данной ортопедической патологии, конкретизировать показания к выполняемым оперативным вмешательствам и систематизировать оценку результатов лечения.
Хирургическое лечение включает в себя как оперативную коррекцию деформации самой стопы, так и обязательное устранение эквинусной составляющей, которое выполняется, в зависимости от показаний, либо параллельно с вмешательством на стопе, либо в качестве предшествующего или последующего этапа хирургического лечения.
Оперативные методики лечения детей с ДЦП, имеющих мобильную форму ЭПВДС, включают:
• остеотомии пяточной кости (проксимальные
корригирующие и днстальные удлиняющие);
•2
•2
•2
ческой коррекции;
Проксимальные корригирующие остеотомии пяточной кости. С.М. БПуег с соавторами [14] применяли с целью коррекции деформации операцию по ЕС. Влууег, которая заключается в выполнении косой внесуставной остеотомии тела пяточной кости в промежутке между бугром и задней суставной фасеткой и внедрении снаружи в полученный диастаз автоклавированного клиновидного тибиального гомотрансплантата. Результаты 20 произведённых ими оперативных вмешательств в 70% случаев описывались как отличные, у 20% больных сохранялось вальгусное положение пятки той или иной степени, у 10% была получена гиперкоррекция с исходом в прогрессирующую ва-руспую деформацию. Авторы приводили данные только о степени коррекции вальгусного компонента и не описывали, насколько операция оказала влияние на остальные анатомические нарушения.
Е.Л. Котап с соавторами [31 ] выполняли более радикальную операцию. Они остеотомнро-вали тело пяточной кости параллельно её задней суставной фасетке, смещали проксимальный фрагмент в медиальном направлении и фиксировали спицами Кнршнера. В случаев результаты лечения были расценены как отличные
н хорошие при среднем сроке наблюдения 3,5 года. Несмотря на это, T.S. Rensliaw с соавторами [15] рекомендовали производить данное оперативное вмешательство исключительно больным с умеренным или слабо выраженным вальгусным положением пятки.
Дистальные удлиняющие остеотомии пяточной кости. Одним из наиболее часто применяемых в современной хирургической практике способов коррекции мобильной ЭПВДС у детей с ДЦП является операция по D. Evans [23] в модификации V.S. Mosca [34], который изменил изначально перпендикулярную плоскость остеотомии пяточной кости, выполняемую в 1,5 см от линии пяточно-кубовидного сустава, на косую (из проксимально-латерального в дисталыю-медиаль-ном направлении) и вместо смеси из нескольких костных аутотрансплантатов применил один расклинивающий трапециевидной формы. Преимуществом методики, по мнению ряда авторов, является достаточно высокая степень коррекции анатомических нарушений при сохранении неполной амплитуды движений в подтаранном суставе [33,34,53]. Однако Л.Л. Ragab с соавторами [38] были не столь оптимистичны в отношении потенциально возможного объёма движений в данном суставе. Поскольку, согласно их исследованиям анатомического строения 1056 пяточных костей, вышеописанная остеотомия в 58% случаев будет трансартикулярной, это практически предопределяет развитие артроза подтаранного сустава в дальнейшем с большой вероятностью исхода в анкилоз. Сомнительна также возможность выполнения остеотомии в трёхмиллимет-ровом промежутке между передней и средней фасетками подтаранного сустава без сопутствующего повреждения гиалинового хряща, особенно в условиях очень часто имеющегося тяжёлого ос-теопороза пяточной кости. Согласно мнению большинства авторов [13, 16, 19, 50, 53], ключевым моментом в достижении значительной коррекции деформации является адекватный подбор используемых трансплантатов по размерам, форме, количеств}?, месту забора и биологическому происхождению. Данные об эффективности операции по V.S. Mosca, приводящиеся авторами, существенно различаются. Например, F. Zeifangc соавторами [56] описывают отличные и хорошие результаты лечения в 65% случаев. В то же время, W.J. Yoo с соавторами [13] и К. Noritake с соавторами [35] пишут о 75% и 74?о удовлетворительных исходов лечения соответственно. При этом количество неудовлетворительных результатов у больных с гемипаретической формой заболевания, по данным W.J. Yoo с соавторами [13], было в 7 раз больше, нежели при всех других формах ДЦП. Групп)? пролеченных детей, у которых имели место
неудовлетворительные результаты, во всех работах составили пациенты с рецидивами деформации и гарусными гиперкоррекциями.
Лртродезы суставов стопы включают в себя как внутрисуставные артродезы суставов, так и внесу-ставные артродезы подтаранного сустава.
Внутрисуставные артродезы суставов стопы. Пожалуй, самое широкое применение в хирургии ЭПВДС, в том числе и у больных ДЦП, нашёл классический трёхсуставной артродез по Е.\¥. Куегеоп [40]. Вмешательство заключается в резекции суставных поверхностей таранно-пя-точно-ладьевидного, пяточно-кубовидного и подтаранного суставов, сопоставлении костей предплюсны в положении, максимально приближенном к анатомическому, и фиксации их спицами или металлоконструкциями с целью создания единого костного блока [18,33,50]. Операция даёт удовлетворительный косметический и функциональный эффекты [29, 52], однако сопряжена с укорочением стопы, иногда существенным, что накладывает определённые возрастные рамки на возможности её применения [14]. Помимо этого, у больных, перенёсших трёхсуставной артродез в подростковом возрасте, впоследствии развиваются явления дегенеративного артрита голеностопного (в первую очередь), ладьевидно-клиновидных и предплюсне-плюсневых суставов [47, 51]. Отдалённые рентгенологические результаты лечения пациентов (в том числе и с ДЦП), оперированных в школьном возрасте, показали наличие чётких явлений дегенеративного артрита голеностопного сустава в 43% случаев, поданным ^ Тепща с соавторами [47], и в 100% случаев, согласно сообщению С.Е. Бак^шап с соавторами [51], при среднем сроке наблюдения 17,8 лет и 44 года соответственно. Сопутствующий этим явлениям болевой синдром ограничивал способности пациентов к самостоятельному передвижению, вплоть до использования при ходьбе вспомогательных приспособлений [47]. М. Люпа [9], напротив, приводит отдалённые результаты лечения 89 пациентов с ДЦП при среднем сроке наблюдения 24 года, где описывает отличные и хорошие исходы лечения, сопровождавшиеся минимальными дегенеративными изменениями в соседних суставах, в 97?о случаев.
Одним из способов внутрисуставного артроде-знровання суставов стоп при мобильной ЭПВДС у больных с ДЦП является удлиняющий артродез пяточно-кубовидного сустава, основанный на внедрении в промежуток между обозначенными костями костного трансплантата. Гиалиновый хрящ суставных поверхностей предварительно резецируют. Однако большое количество рецидивов деформации (29,3%) вследствие коллапса трансплантата в ближайшие месяцы после выпол-
нения оперативного вмешательства вынудило некоторых клиницистов полностью отказаться от применения данного метода лечения [19].
Виесуставиые артродезы подтаранного сустава. Несомненно, что концепция внесуставно-го артродезнровання подтаранного сустава, предложенная D.S. Grice [27] и воплощённая им в конкретное авторское оперативное вмешательство, определила новое направление в хирургическом лечении нефиксированной ЭПВДС, в том числе и у пациентов с ДЦП. Утрата функции сустава компенсируется, по мнению T.S. Renshaw [15], нормализацией формы стопы и улучшением её функции в целом. Операция заключается во внедрении двух сопоставленных друг с другом спонгиозно-кортикальных аутотрансплантатов трапециевидной формы в подтаранную пазуху в качестве расклинивающей распорки [27]. Несмотря на свою непредсказуемость, связанную с техническими трудностями в процессе постановки трансплантатов в необходимую позицию [46], что являлось причиной частых неполных коррекций и обратных варусно-приведённых деформаций [39], операция получила очень широкое распространение. Вместе с тем, литература изобилует сообщениями о неудовлетворительных результатах лечения с применением данной методики. По мнению многих авторов, большое количество плохих исходов лечения (от 32?о до 67?о) [21,42,49] связано с существенным замедлением или отсутствием консолидации трансплантатов, а также с их переломами. Имеются единичные публикации, в которых результаты лечения описываются как отличные и хорошие, однако прослежены они в течение довольно незначительного промежутка времени. Например, у М. Eroglu с соавторами [22] средний срок наблюдения составил 1 год.
В литературе описана техника внесуставного артродезнровання подтаранного сустава, основанная на анализе причин множества неудовлетворительных результатов лечения по методике D.S. Grice. Она заключалась в следующем: сначала пассивно корригировали вальгус заднего отдела стопы. Затем просверливали канал в направлении от шейки таранной кости к пазухе предплюсны и пяточной кости, который слепо заканчивался на некотором расстоянии от нижнего кортекса пяточной кости, в заключение внедряли в выполненный канал аутотрансплан-тат из малоберцовой кости. По мнению R.H. Gross [28], случаи стабилизации стопы в неблагоприятном положении, остаточного вальгуса пятки, псевдоартрозов таранно-пяточного сочленения, экзостозов таранно-ладьевидного сустава и шейки таранной кости, наблюдаемые им в среднем в течение 4,5 лет после оперативного лечения, по-
зволяют сделать вывод о нецелесообразности применения данного оперативного вмешательства у вышеупомянутой категории больных. При сомнительной эффективности методики некоторые клиницисты [28,54] описывают существенное количество осложнений в виде нарушения регенерации донорского места и дебюта вальгуса голеностопного сустава. Последний возникал вследствие элевации дисталыюго эпифиза малоберцовой кости в проксимальном направлении. Все осложнения были связаны с резекцией значительного сегмента малоберцовой кости, выполняющего роль фиксирующего трансплантата.
Принципиально отличается от предшествующих методика имплантации ступенчатого алло- или аутотрансплантата, взятого из средней трети малоберцовой кости, в шейку таранной кости и тело пяточной, осуществляемая через заплюсневую пазуху. Проксимальный конец трансплантата выполняется в виде ступеньки и помещается в слепо закапчивающееся отверстие, проделанное с тыльной стороны в шейке таранной кости. Дистальный же внедряется в паз, смоделированный с помощью ос-теотома в верхненаружном отделе тела пяточной кости несколько проксимальнее задней фасетки подтаранного сустава. При постановке трансплантата в требуемую позицию происходят исправление нарушенных взаимоотношений в суставах предплюсны и стабилизация таранно-пяточного комплекса в достигнутом положении. Трансплантат фиксируется в пазу спицей. Данное оперативное вмешательство, впервые описанное В.В. Умновым с соавторами [6], активно приметалось в отделении ДЦП института имени Г.И. Турнера, где было выполнено на 96 стопах у пациентов в возрасте от 4 до 15 лет. Анализ результатов при сроках наблюдения до 2 лет показал клиническую и рентгенологическую стабилизацию в 89% случаев. У 5% пролеченных больных полученная коррекция была утрачена в связи с миграцией трансплантатов и ранним их рассасыванием. В 6% случаев была получена гипер-коррекцня с неходом в варусную деформацию.
Операцией, не требующей применения трансплантатов из смежных или отдалённых сегментов нижних конечностей, является артродезиро-вание подтаранного сустава с помощью локального костного трансплантата из пяточной и таранной костей с применением внутренней фиксации, описанное K.J. Jeray с соавторами [30]. Данное вмешательство было выполнено ими у 28 пациентов с ДЦП на 52 стопах. Проследив отдалённые результаты лечения в среднем на протяжении 41 месяца, авторы сообщают об отсутствии консолидации в 12% случаев и, опираясь лишь на показатель стабильности таранно-пяточного угла в боковой проекции у 96% оперированных, утверждают, что данная оперативная
техника способствует стабилизации подтаранно-го сустава.
Методикой, позволяющей избегнуть проблем, связанных с применением длинных костных трансплантатов, явилась трансоссальная фиксация таранной и пяточной костей в корригированном положении винтами, впервые описанная W.G. Dennyson и G.E. Fulford [17]. Авторы предложили полукружно резецировать кортекс свода и дна под-таранной пазухи, фиксировать таранную и пяточную кости в корригированном положении винтом (который внедряется через шейку таранной кости, проходит сквозь синус и чуть выходит сквозь нижне-наружный кортекс пяточной кости) и выполнять костную пластику заплюсневой пазухи аллотрансплантатами в виде щебёнки, забранными из гребня крыла подвздошной кости. Для фиксации использовали спицы Киршнера, винты Sherman, МсКее и кортикальные винты АО. Применение авторами данного варианта внесуставногоартродезнровання подтаранного сустава у 29 больных на 48 стопах привело к формированию рентгенологически подтверждённого костного анкилоза в 94% случаев, однако только у 75% оперированных вальгус пятки отсутствовал или был физиологическим. В 21% случаев наружное положение пятки варьировало в пределах от 6° до 15°, а у 4% больных имел место варус пятки 5°. G. Zorer с соавторами [18], основываясь на отдалённых результатах со средним сроком наблюдения 35,8 месяца, сообщают о преобладании удовлетворительных и неудовлетворительных результатов лечения - 42% и 6% соответственно. Рентгенологическая картина при этом была хуже - 64% удовлетворительных и 10% неудовлетворительных исходов, однако отсутствовали случаи формирования псевдоартрозов. Несмотря на это, J.A. Barrasso с соавторами [10] приводят собственные данные об отличных и хороших результатах лечения в 95% случаев.
Оперативным вмешательством, позволяющим полностью отказаться от применения каких-либо костных трансплантатов, явиляется внесу ставное артродезнрованне подтаранного сустава с помощью металлических скоб. Современный вариант методики был разработан А.Н. Crawford с соавторами [46]. Он заключается в ннтраоссалыюй фиксации таранно-пяточного комплекса в корригированном положении металлической скобой Vitallium. На таранную кость скоба монтируется непосредственно, а на пяточную - через заранее выполненный глубокий паз по наружной поверхности. Скобы, подобранные соответственно длине стопы, ориентируются поперёк заплюсневой пазухи и параллельно оси болыпеберцовой кости. Авторы проследили результаты лечения 18 пациентов с ДЦП (29 стоп) в сроки до 10 лет и 10
месяцев. Отличные и хорошие результаты составили 83%, удовлетворительные - 3%, неудовлетворительные - 14%. Примечательно, что во всех случаях имелись убедительные рентгенологические данные, свидетельствующие о резорбции и склерозировании костной ткани вокруг металлоконструкций, что может говорить в пользу сохранения остаточной подвижности в подтаранном суставе, а значит и потенциальной возможности болезненного артроза. A.A. Sanchez с соавторами [41], использовав данную методику при лечении 22 детей (34 стопы), были вынуждены выполнить повторные оперативные вмешательства различного характера по поводу рецидива деформации на 16 стопах. В связи с этим авторы делают вывод о том, что операция малоэффективна, результаты её непредсказуемы и не рекомендуют её к дальнейшему использованию.
Лртроэрез подтаранного сустава. Одной из методик коррекции и стабилизации ЭПВДС у больных ДЦП является внесуставной артроэрез подтаранного сустава с помощью имплантатов из полиэтилена сверхвысокой молекулярной массы - STA-peg имплантатов [9,33], внедряемых ла-теральнее и кпереди от задней фасетки подтаранного сустава в пяточную кость и устраняющих вальгизацию последней. Однако в практике хирургического лечения пациентов с нейромы-шечными заболеваниями метод используется очень редко. P.A. Smith с соавторами [45], основываясь на собственных наблюдениях результатов применения STA-peg имплантатов у детей с ДЦП, пришли к однозначному выводу, что процедура показана лишь пациентам со статической ПВДС. Выполнив 140 артроэрезов с применением данных имплантатов у 78 больных с нейромы-шечными заболеваниями (72 ребёнка были с ДЦП), R. Vedantam с соавторами [55] получили удовлетворительные отдалённые результаты (средний срок наблюдения составил 4,6 лет) в 96,4% случаев. Неудовлетворительные исходы лечения (наличие болевого синдрома и развитие обратных варусных деформаций) составили 3,6%. Степень коррекции вальгусного положения пятки, особенно высоты продольного свода, была в итоге довольно незначительной.
Методы аппаратной и аппаратно-хирурги-ческой коррекции. Методом, не получившим широкого распространения, но активно применявшимся в институте им. Г.PL Турнера с 1974 г., является аппаратная и аппаратно-хнрургнческая коррекция ЭПВДС с применением аппарата Р1лн-зарова в различных компоновках [5]. Клиницисты, активно использовавшие способы аппаратной коррекции, утверждают, что «достигнутая в аппарате коррекция после его снятия значительно утрачивается, особенно глубина продольного свода»
[1], что позволяет сделать вывод о нецелесообразности применения методики. Сторонники сочетания аппаратной и хирургической коррекции в виде трёхсуставного артродеза основными преимуществами методики считают экономию величины стопы за счёт резекции только хрящевых поверхностей костей и ускорение консолидации за счёт возможностей осуществления компрессии подтаранного и Шопарова суставов (с этими же целями используется костная пластика трансплантатами, забранными из пяточной кости) [5].
Уапрапашеэкш1успогок(хтопептадефоржш^и. Осуществляется двумя принципиально разными путями. Первый основан на устранении тонических эквипусных установок в голеностопном суставе. С этой целью применяются оперативные нейроорто-педические вмешательства. С их помощью возможно значительно снижать тонус трёхглавой мышцы голени по двум направлениям:
1) снижение системной спастичности: используется дорзальная селективная рнзотомня, основанная на принципе деафферентации мышц и выполняется на чувствительных корешках спинного мозга у выхода их внутри дуралыюго канала из межпозвоночных отверстий) [44,36];
2) снижение локальной спастичности: используется селективная невротомия ветвей больше-берцового нерва (основана на рассечении части аксонов мотонейронов, что вызывает частичный двигательный паралич трёхглавой мышцы голени, и части афферентных волокон, формирующих проприоцептивную систему поддержания мышечного тонуса) [37, 43].
Второй путь основан на ликвидации фиксированной эквинусной контрактуры в голеностопном суставе. Определение степени вовлечённости головок трёхглавой мышцы голени в процесс формирования фиксированной эквинусной контрактуры имеет первостепенное значение для выбора методики её устранения [33]. При частично корригируемой контрактуре выполняют один из вариантов сухожильно-мышечной пластики на сухожильном растяжении икроножной мышцы, её фасциях или головках, а при тотальной некор-рнгнруемой ретракции производят один из способов удлиняющей ахшшопластики [9, 48]. Оперативные вмешательства по устранению фиксированной эквинусной контрактуры выполняются, как правило, открыто, хотя в последние годы описаны варианты эндоскопической хирургической техники удлинения сухожильного растяжения икроножной мышцы, сопоставимые по своим результатам с классическими способами [20].
В заключение необходимо отметить, что на данный момент в литературе нет описания оперативных методик, которые позволяли бы осуществлять значительную коррекцию всех компонентов
ЭПВДС у больных ДЦП без артродезнровання какого-либо сустава стопы, трансартикулярных остеотомии, чреватых развитием артроза подтаранного сустава, или применения инородных тел в виде имплантатов. В данном ракурсе нужно акцентировать особое внимание на таком оперативном вмешательстве, как дистальная удлиняющая остеотомия пяточной кости по V.S. Mosca, которую по полному праву можно считать противопоказанной в 58% случаев. Это связано с тем, что, согласно описанным выше анатомо-статистическим исследованиям, у данного контингента больных её выполнение возможно только через суставные фасетки таранно-пяточно-ладьевидного сустава. Разработка способа оперативной коррекции всех компонентов ЭПВД С, не сопровождающегося нарушением гиалинового покрова суставов у абсолютного большинства больных и обладающего большими реконструктивными возможностями, является очень перспективным направлением в хирургии патологии стопы.
Литература
1. Аппаратно-хирургическая коррекция множественных
контрактур и деформаций нижних конечностей у детей с церебральными спастическими параличами : метод, рекомендации / сост. Х.А. Умханов, В.Н. Яковлева. - А., 1982. - 20 с.
2. Бадалян, Л.О. Детская неврология / Л.О. Бадалян. — М. : МеДпресс-информ, 2001. - 607 с.
3. Использование препаратов ботулотоксина А в комплексной реабилитации детей с нарушениями опорно-двигательного аппарата: пособие для врачей / под ред. Е.Т. Лильина. - М., 2008. - 96 с.
4. Коррекция эквинусной деформации стопы у больных спастическими параличами : метод, рекомендации / сост. В.В. Умнов. - СПб., 2007. - 21 с.
5. Костно-пластические операции на стопе и коленном суставе у больных детским церебральным параличом : метод, рекомендации / сост. А.П. Кутузов. — СПб., 2000. - 16 с.
6. Лечение двигательных нарушений при детском церебральном параличе: от ортопедии к нейроортопе-дии / В.В. Умнов, В.А. Хачатрян, В.М. Кенис, И.А. Гусева // Травматология и ортопедия России. — 2002. - №3. - С. 59-62.
7. Семёнова, К.А Восстановительное лечение больных с резидуальной стадией детского церебрального паралича / К.А. Семёнова. — М.: Антидор, 1999. — 384 с.
8. Aiona, A. Triple arthrodesis in cerebral palsy: long-term results
/ A Aiona // Orthop. Trans. - 1999. - N 16. - P. 626.
9. Aiona, M.D. Treatment of spastic diplegia in patients with
cerebral palsy: part ЙЙ / M.D. Aiona, M.D. Sussman // J. Pediatr. Orthop. - 2004. - Vol. 13. - P. 13-38.
10. Barrasso, J.A. Extraarticular subtalar arthrodesis with internal fixation / J.A. Barrasso, P.B. Wile, J.R. Gage // J. Pediatr. Orthop. - 1984. - Vol. 4, N 5. - P. 555-559.
11. Bennet, G.C. Varus and valgus deformities of the foot in cerebral palsy / G.C. Bennet, M. Rang, D. Jones // Dev. Med. Child. Neurol. - 1982. - Vol. 24. - P. 499.
12. Botulinum toxin for spasticity in children with cerebral
palsy: a comprehensive evaluation / K. Bjornson [et al.] // Pediatrics. - 2007. - N 120. - P. 49-58.
13. Calcaneal lengthening for the planovalgus foot deformity in children with cerebral palsy / W.J. Yoo [et al.] // J. Pediatr. Orthop. - 2005. - Vol. 25. -P. 781 -785.
14. Calcaneal osteotomy for valgus and varus deformities of the foot in cerebral palsy: a preliminary report on twenty-seven operations / C.M. Silver [et al.] // J. Bone Joint Surg. - 1967. - Vol. 49-A. - P. 232-246.
15. Cerebral palsy: orthopaedic management / T.S. Renshaw, N.E. Green, P.P. Griffin, L. Root // J. Bone Joint Surg. - 1995. - Vol. 77-A. - P. 1590-1606.
16. Davitt, J.S. Plantar pressure and radiographic changes after distal calcaneal lengthening in children and adolescents / J.S. Davitt, B.A. MacWilliams, P.F. Armstrong //J. Pediatr. Orthop. - 2001. - Vol. 21. -P. 70 — 75.
17. Dennyson, W.G. Subtalar arthrodesis by cancellous grafts and metallic internal fixation / W.G. Dennyson, G.E. Fulford //J. Bone Joint Surg. - 1976. - Vol. 58-B.
- N 4. - P. 507-510.
18. Dennyson — Fulford subtalar extra-articular arthrodesis in the treatment of paralytic pes planovalgus and its value in the alignment of the foot / G. Zorer, A.E. Bagatur, A. Dogan, T. Unlu // Acta. Orthop. Traumatol. Turc. - 2003. - Vol. 37. - P. 162- 169.
19. Early Graft Failure in Lateral Column Lengthening / AM. Danko, B. Allen, L. Pugh, P. Stasikelis //J. Pediatr. Orthop. - 2004. - Vol. 24. - P. 716-720.
20. Endoscopic gastrocnemius recession as therapy for gastrocnemius equinus / A. Saxena [et al.] // Z. Orthop. Unfall. - 2007. - Vol. 145, N 4. - P. 499-504.
21. Engstrom, A. The results of extra-articular subtalar arthrodesis according to the Green-Grice method in cerebral palsy / A. Engstrom, U. Erikson, A. Hjelmstedt // Acta. Orthopaedica Scan. - 1974. - Vol. 45, N 6. -P. 945-951.
22. Eroglu, M. Results of Grice operation in cerebral palsy patients / M. Eroglu, A. Kapubagli, M. Karagoz//Acta. Orthop. Traumatol. Turc. - 1990. - Vol. 24, N 1. -P. 1-4.
23. Evans, D. Calcaneo-valgus deformity // J. Bone Joint Surg. - 1975. - Vol. 57-B. - P. 270-278.
24. Extra-articular subtalar arthrodesis. A long-term follow-up in patients with cerebral palsy / S. Bourelle, J. Cottalorda, V. Gautheron, Y. Chavrier // J. Bone Joint Surg. - 2004. - Vol. 86-B. - P. 737-742.
25. Foot deformities in children with cerebral palsy / P.A. O'Connell, L. D'Souza, S. Dudeney, M. Stephens // J. Pediatr. Orthop. - 1998. - Vol. 18. - P. 743-747.
26. Frequency and severity of visual sensory and motor deficits in children with cerebral palsy: gross motor function classification scale / F. Ghasia, J. Brunstrom, M. Gordon, L. Tychsen // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci.
- 2008. - N 49. - P. 572-580.
27. Grice, D.S. An extra-articular arthrodesis of the subastragalar joint for correction of paralytic flat feet in children / D.S. Grice // J. Bone Joint Surg. — 1952. — Vol. 34-A. - P. 927-956.
28. Gross, R.H. A clinical study of the Batchelor subtalar arthrodesis / R.H. Gross //J. Bone Joint Surg. — 1976.
- Vol. 58-A. - P. 343-349.
29. Growth rates in skeletally immature feet after triple
arthrodesis // C.A. Kuhns [et al.] //J. Pediatr. Orthop.
- 2003. - Vol. 23. - P. 488-492.
30. Jeray, K. Local bone-graft technique for subtalar extraarticular arthrodesis in cerebral palsy / K. Jeray, J. Rentz, R. Ferguson // J. Pediatr. Orthop. — 1998. -Vol. 18, N 1. - P. 75 —80.
31. Roman, L.A. Management of valgus hindfoot deformity in pediatric cerebral palsy patients by medial displacement osteotomy / L.A. Roman, J.F. Mooney, A. Goodman //J. Pediatr. Orthop. - 1993. - Vol. 13, N 2.
- P. 180-183.
32. Mechanical work, energetic cost and gait efficiency in children with cerebral palsy / A. Van Den Hecke [et al.] / /J. Pediatr. Orthop. - 2007. - Vol. 27. - P. 643-647.
33. Miller, F. Cerebral palsy / F. Miller. — New York : Springer, 2005. — 1055 p.
34. Mosca, V.S. Calcaneal lengthening for valgus deformity of the hindfoot. Results in children who had severe, symptomatic flatfoot and skewfoot / V.S. Mosca // J. Bone Joint Surg. - 1995. - Vol. 77-A. - P. 500-512.
35. Noritake, K. Calcaneal lengthening for planovalgus foot deformity in children with spastic cerebral palsy / K. Noritake, Y. Yoshihashi, T. Miyata // J. Pediatr. Orthop.
- 2005. - Vol. 14-B. - P. 274-279.
36. Peacock, W.J. Functional outcomes following selective dorsal rhizotomy in children with cerebral palsy / W.J. Peacock, L.A. Staudt //J. Neurosurg. - 1991. - Vol. 74.
- P. 380-385.
37. Physiological effects of selective tibial neurotomy on lower limb spasticity / A. Feve [et al.] // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatr. - 1997. - Vol. 63. - P. 575-578.
38. Ragab, A.A. Implications of subtalar joint anatomic variation in calcaneal lengthening osteotomy / A.A. Ragab, S.L. Stewart, D.R. Cooperman // J. Pediatr. Orthop. - 2003. - Vol. 23. - P. 79-83.
39. Ross, P.M. The Grice procedure: indications and evaluation of long-term results / P.M. Ross, E.D. Lyne // Clin. Orthop. Relat. Res. - 1980. - Vol. 153. - P. 194-200.
40. Ryerson, E.W. Arthrodesing operations on the feet / E.W. Ryerson // J. Bone Joint Surg. — 1923. — Vol. 5.
- P. 453-471.
41. Sanchez, A.A. Subtalar staple arthroereisis for planovalgus foot deformity in children with neuromuscular disease / A.A. Sanchez, K.E. Rathjen, S.J. Mubarak //J. Pediatr. Orthop. - 1999. - Vol. 19, N 1.
- P. 34-38.
42. Scott, S.M. Grice subtalar arthrodesis followed to skeletal maturity / S.M. Scott, P.C. Janes, P.M. Stevens // J. Pediatr. Orthop. - 1988. - Vol. 8, N 2. - P. 176-183.
43. Selective peripheral neurotomy (SPN) for spasticity in childhood / M.P. Sindou, F. Simon, P. Mertens, P. Decq // Childs. Nerv. Syst. - 2007. - Vol. 23, N 9. - P. 957-970.
44. Selective posterior rhizotomy for lower extremity spasticity: how much and which of the posterior rootlets should be cut? // D.S. Kim [et al.] // Surg. Neurol. — 2002. - Vol. 57, N2. - P. 87-93.
45. Smith, P.A. Sta-Peg arthroereisis for treatment of the planovalgus foot in cerebral palsy / P.A. Smith E.A. Millar, R.C. Sullivan // Clin. Podiatr. Med. Surg. - 2000.
- Vol. 17, N3. - P. 459-469.
46. Subtalar stabilization of the planovalgus foot by staple arthroereisis in young children who have neuromuscular problems / A.H. Crawford, D. Kucharzyk, D.R. Roy, J. Bilbo // J. Bone Joint Surg. - 1990. - Vol. 72-A. -
P. 840-845.
47. Tenuta, J. Long-term follow-up of triple arthrodesis in patients with cerebral palsy / J. Tenuta, Y.A. Shelton, F. Miller//J. Pediatr. Orthop. - 1993. - Vol. 13, N6. -P. 713-716.
48. The Baumann procedure for fixed contracture of the gastrosoleus in cerebral palsy. Evaluation of function of the ankle after multilevel surgery / V. Saraph [et al.] // J. Bone Joint Surg. - 2000. - Vol. 82-B. - P. 535-540.
49. The Grice extraarticular subtalar arthrodesis : a clinical review // R.E. McCall, J.S. Lillich, J.R. Harris, F.A. Johnston // J. Pediatr. Orthop. - 1985. - Vol. 5, N 4. - P. 442-445.
50. The results of calcaneal lengthening osteotomy for the treatment of flexible pes planovalgus and evaluation of alignment of the foot / A. Dogan, M. Albayrak, Y.E. Akman, G. Zorer // Acta. Orthop. Traumatol. Turc. — 2006. - Vol. 40. - N 5. - P. 356-366.
51. Triple arthrodesis: twenty-five and forty-four-year average follow-up of the same patients / C.L. Saltzman [et al.] // J. Bone Joint Surg. - 1999. - Vol. 81. -P. 1391-1402.
52. Triple tarsal arthrodesis in the treatment of spastic foot in cerebral palsy // W. Lankosz, J. Jurkowski, D. Zarzycki, A. Koniarski // Ortop. Traumatol. Rehabil. —
2002. - Vol. 4, N 1. - P. 30-32.
53. Use of allograft in skeletally immature patients for calcaneal neck lengthening osteotomy / Y.H. Kwak, K.B. Park, H.W. Park, H.W.' Kim // Yonsei. Med. J. -2008. - Vol. 49, N 1. - P. 79-83.
54. Valgus deformity of the ankle resulting from fibular resection for a graft in subtalar fusion in children / L.C.S. Hsu, A.C.M.C. Yau, J.P. O'Brien, A.R. Hodgson // J. Bone Joint Surg. - 1972. - Vol. 54-A. - P. 585-594.
55. Vedantam, R. Subtalar arthroereisis for the correction of planovalgus foot in children with neuromuscular disorders / R. Vedantam, A.M. Capelli, P.L. Schoenecker//J. Pediatr. Orthop. - 1998. - Vol. 18, N3. - P. 294-298.
56. Zeifang, F. Evans calcaneal lengthening procedure for spastic flexible flatfoot in 32 patients (46 feet) with a followup of 3 to 9 years / F. Zeifang, S.J. Breusch, L. Dderlein//Foot Ankle Int. - 2006. - Vol. 27, N7. - P. 500-507.
Контактная информация:
Умное Дмитрий Валерьевич - аспирант отделения церебральных параличей
e-mail: dmitryumnov@gmail.com
THE METHODS OF THE SURGICAL CORRECTION OF THE MOBILE EQUINO-PLANO-VALGUS DEFORMATION FEET IN THE CHILDREN WITH CEREBRAL PALSY
D.V. Umnov
