CC BY
16
противопролежневых матрацев и др.) препятствуют возникновению пролежневого процесса. Применение дубящих средств (растворов перман-ганата калия, бриллиантового зеленого) способствует поражению сосочкового слоя кожи, развитию глубокого некроза и переходу к более тяжелым стадиям поражения.
Традиционно применяющиеся ватно-марлевые, поролоновые кольца и подушечки для предупреждения образования пролежней не препятствуют их возникновению, напротив, снятие давление кольца может способствовать образованию пролежней. Возрастающее давление в местах соприкосновения с внутренним краем кольца нарушает микроциркуляцию, а следовательно, и трофику в тканях над отверстием.
Консервативное лечение целесообразно проводить при небольших поверхностных пролежнях. Глубокие пролежни, как правило, зажи-
вают с образованием рубцовой ткани и легко подвергаются мацерации, а также склонны к изъязвлению. Свободная пересадка кожи является методом выбора при больших поверхностных пролежнях. При глубоких, доходящих до кости пролежнях целесообразно осуществлять пластику дефекта кожно-подкожно-мышечными лоскутами.
Таким образом, лечение пролежней в области крестца должно проводиться с учетом их глубины и размеров. Дифференцированное проведение профилактических мероприятий, применение консервативных средств и оперативных вмешательств позволяют в большинстве случаев добиться положительных результатов. Среди оперативных методов лечения пролежней наиболее эффективны методы пластики полнослойны-ми кожно-мышечными лоскутами на питающей ножке.
Поступила 26.02.08
N. I. Tursynov, V. V. Balkovoi, Zh. S. Kappasov, O. A. Mustafin, Zh. Kh. Kakivzhanov TREATMENT OF SACRAL BEDSORES IN PATIENTS WITH SPINAL IMPAIRMENTS
The paper describes the results of various treatments of sacral bedsores in 84 patients with spinal impairment. Prevention of the bedsores transformation into deeper stages was conducted in 23 (27,4%) patients at the stage of primary reaction. 24 (28,5%) of patients received conservative treatment. Free skin plastic repair with dermatome graft was made in 15 (17,9%) surface and extended bedsores. Plastic repair of very deep (reaching the bones) defects with full-thickness dermal-muscular grafts was made in 22 (26,2%) patients. Differential application of preventive measures, conservative therapy and surgical interventions in management of sacral bedsores in spinal patients brings about positive results in most of the patients.
Н. И. Турсынов, В. В. Балковой, Ж. С. Каппасов, О. А. Мустафин, Ж. Х. Кэюмжанов ОМЫРТКАСЫ Ж6НЕ Ж¥ЛЫНЫ ЗАКЫМДАЛРАН НАУКАСТАРДЫЦ СЕГ1ЗК6З1НДЕГ1 ЖАТАТЫН ЖЕР1Н ЕМДЕУ
Омырткасы жэне жулыны закымдалран 100 пациентпч жату процесшщ арымын жэне ткань дефектюыч теречдИн ескере отырып, олардыч сепзкезшдеп жататын жерш емдеудiч эртYрлi тэстдершщ нэтижелерi усынылран. Алрашкы реакция дечгейшдеп 23 (27,4%) наукаска жататын жерш тере^рек дечгейге ауыстыру пpофилактикасы колданылды. 24 (28,5%) пациентке консервативтi ем жасалынды. 15 (17,9%) сырткы жэне кеч келемдеп жататын жер жардайында дерматомды лоскутпен еркiн терi пластикасы орындалды; тереч (сYЙекке дейiн жететш) жататын жер эффектiлерiн толык кабатты тер^бул-шык лоскуттарымен пластикалау - 22 (26,2%) жардайында. Пpофилактикалык к-шараларды, консеpватив-тiк куралдарды жэне опеpативтiк араласуды тепе-теч мелшерде колдану жулын жаракатына ушырран наукастардыч сегiзкезiндегi жататын жерш емдеу барысында кеп жардайларда оч нэтижелерге жетуге мYмкiндiк бередг
А. Ф. Шакирова, В. Б. Сирота, А. А. Кнауб, О. В.Гребенева
РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ РАКОМ ТЕЛА МАТКИ
Кафедра онкологии с курсом лучевой диагностики и лучевой терапии Карагандинской государственной медицинской академии, КГКП «Областной онкологический диспансер», Национальный центр гигиены труда и профзаболеваний МЗ РК (Караганда)
Уровень заболеваемости раком тела матки (РТМ) среди населения всех стран и народов неодинаков. Уже сейчас в ряде стран (США, Швей-
цария) РТМ занимает первое место в структуре онкогинекологической заболеваемости и смертности [5, 6].
На фоне тенденции снижения заболеваемости раком шейки матки неуклонно растает частота встречаемости опухолей яичников и особенно тела матки. В результате РТМ среди опухолей женской половой сферы на отдельных территориях переместился с 3 на 1 ранговое место при существенном омоложении контингента женщин, страдающих этим заболеванием [5, 6].
В Республике Казахстан за период с 1979 по 2006 г. доля РТМ в общей структуре злокачественных опухолей увеличилась в 2,3 раза, он занимает 5 место по распространенности и 17 место среди причин смерти от злокачественных
новообразований. В 2006 г. заболеваемость составила 5,3°/шш, смертность - 2,0°/шш. Высокий уровень заболеваемости на 100 тыс. населения (8,4) зарегистрирован в Карагандинской области. Удельный вес больных с 1-11 стадией составляет 78,4%, с IV стадией - 3,2%, 5-летняя выживаемость - 57-58%. В 50-59 лет женщины заболевают РТМ в 2,6 раза чаще, чем в других возрастных группах [1, 2, 3].
Цель исследования - изучить отдаленные результаты лечения больных раком тела матки в Карагандинской области.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Проанализированы результаты лечения 647 больных РТМ, пролеченных в онкогинеколо-гическом и радиологическом отделениях Карагандинского областного онкологического диспансера в 2001 - 2005 гг. Возраст больных варьировал от 11 до 78 лет. Подавляющее большинство больных (87%) были в возрастной группе старше 46 лет, пик заболеваемости приходится на 59 лет и старше - 46,6%. Городскими жительницами являлись 542 пациентки (83,7%), из сельских районов - всего 105 больных РТМ (16,2%).
На долю ранних форм РТМ приходится большая часть всех случаев заболевания (63,2%), II стадия отмечается у 19,5% больных, III стадия - у 12,1%, IV - у 5,2% пациенток. Эти данные свидетельствуют о своевременной обращаемости больных, что связано с яркой клиникой РТМ у женщин пременопаузального (мено-, мет-роррагии) и менопаузального (кровомазание и кровотечение в менопаузе) возраста.
Оперативное лечение не проводилось 138 (21,3%) больным в связи с рядом противопоказаний, таких как распространенность опухолевого процесса, тяжелые сопутствующие заболевания, ожирение IV степени, а также отказом больных от операции. Основной части больных (70,3%) выполнена операция в объеме экстирпации матки с придатками, которая является радикальной при I стадии РТМ. Операция Вертгейма выполнена 2 пациенткам со II стадией РТМ с переходом на цервикальный канал, экстирпация матки с придатками и с оментэктомией - 13 (2,0%) боль-
ным с III стадией заболевания. У 34 (0,6%) пациенток в связи с техническими трудностями операция была ограничена надвлагалищной ампутацией матки с придатками.
Полученные результаты обработаны на персональном компьютере «Pentium 4» с привлечением программы STATISTICA 5.5. Расчеты выживаемости для групп проводили безинтервальным методом по E. Kaplan и P. Meier и интервальным методом - «таблицы жизни». Изучали показатели выживаемости в зависимости от стадии опухолевого процесса, клинической группы, морфологической характеристики, вида оперативного вмешательства. Достоверность различий в группах определяли с помощью коэффициента Кокса (при сравнении пар) и коэффициента Гехана (для 3 и более групп сравнения).
Зависимость плотности вероятности смерти (интенсивность смерти или функцию риска) определяли по экспоненциальной модели типа: h(t)=-dS(t)/S(t)*dt, где интенсивность смерти характеризует риск смерти в момент (t). При этом в модели использованы в качестве х1, х2 и т.д. разница между прямым значением х1 и его средним значением.
Рассчитывали долевой вклад независимых факторов в разработанную модель [4, 7].
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ Общая одногодичная выживаемость больных РТМ составила 86,01%, 3-годичная -77,04%, 5-летняя - 72,4%.
Проанализирована выживаемость больных РТМ в зависимости от стадии опухолевого процесса (рис. 1). С увеличением стадии опухолевого процесса снижаются показатели выживаемости больных. Так, если при I стадии 3- и 5-летняя выживаемость составляет 90% и 87% соответственно, то при II стадии она снижается до 72% и 62%. При III стадии выживаемость равна 48% и 46%, а при IV стадии она составляет 12% и 9% соответственно. Сравнение по стадиям с I по IV достоверно (c2=202; р=0,000004).
На октябрь 2007 г. 525 (81,2%) больных РТМ находились в III клинической группе, т.е. практически здоровые. Во II клиническую
функция выживания (Kaplan-Meier) » наблюдаемые цензурированные
10 20 30 40 50 60 70 80
время, мес
Рис. 1. Выживаемость больных РТМ в зависимости от стадии
--Group 1
- — Group 2
-- Group 3
— Group 4
0
группу, получающую специальное лечение, вошли 48 больных (7,4%), 74 пациентки (11,4%) находились на симптоматическом лечении, т. е. в IV клинической группе.
5-летняя выживаемость больных РТМ III клинической группы составляет 88%, II клинической группы - 32%, IV клинической группы -11%. Во II клиническую группу вошли пациентки, получившие специальное лечение по поводу рецидива заболевания, поэтому отмечается такое резкое снижение 5-летней выживаемости. Сравнение выживаемости больных по II-IV клиническим группам статистически достоверно (С2=278,4; р=0,00001) (рис. 2).
При анализе выживаемости в зависимости от вида оперативного вмешательства отмечается достоверно высокая выживаемость больных, которым выполнена операция в объеме экстирпации матки с придатками по сравнению с нерадикально выполненными объемами оперативного вмешательства (F(122,8)=23,931; p=0,00003). 5-летняя выживаемость при этом составляет 84%. Экстирпация матки с придатками является радикальным и надежным способом оперативного лечения больных РТМ, обеспечивает удовлетворительные ближайшие и отдаленные результаты лечения. При выполнении экстирпации матки с придатками и с оментэктомией 5-летняя выживаемость снижается до 68%, потому что у этой категории пациенток имел место опухолевый процесс с метастазами в яичники или в большой сальник (III стадия рака).
Из 647 больных 138 не были прооперированы из-за местнораспространенного процесса и наличия отдаленных метастазов, тяжелой сопутствующей патологии, ожирения IV степени и отказа от оперативного вмешательства. Нерадикальная операция в объеме надвлагалищной матки с придатками была проведена 34 пациенткам в учреждениях общей лечебной сети или при инфильтрации шейки матки и невозможности экстирпации культи шейки матки. Экстирпация матки без придатков была проведена 4 больным, у которых в анамнезе регистрировались адне-ксэктомии по поводу доброкачественных опухолей яичников, чем объясняется 100% показатель 5-летней выживаемости. Операция Вертгейма выполнена 2 пациенткам со II стадией опухолевого процесса, чем обусловлена также аналогичная выживаемость (табл. 1).
При снижении степени дифференцировки опухоли существенно ухудшается выживаемость больных со злокачественным процессом тела матки, при низкодифференцированной аденокарци-номе больные не доживают до 5 лет. Отмечаются достоверно высокие показатели 3- и 5-летней выживаемости у больных с высокой степенью дифференцировки опухоли - 87% (р<0,01). Анализируя выживаемость при саркоме матки, нужно отметить, что она ниже чем при аденокар-циноме, но это статистически не значимо (р>0,05). Также следует отметить, что показатели 3- и 5-летней выживаемости выше у больных саркомой матки (70-78% и 58-62% соответ-
функция выживания (Kaplan-M^^eier)
наблюжаемые
цензурированные
1,0
0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0,0 -0,1
- Group 1
- — Group 2
— Group 3
Рис. 2. Выживаемость больных РТМ по клиническим группам
Таблица 1.
Выживаемость больных РТМ в зависимости от объема радикально выполненной операции
Вид операции Количество пациентов Выживаемость (%)
абс. % 1-летняя 3-летняя 5-летняя
Экстирпация матки с придатками 455 96 95 87 84
Экстирпация матки с придатками с оментэктомией 13 2,7 77 68 68
Операция Вертгейма 2 0,4 100 100 100
Экстирпация матки без придатков 4 0,8 100 100 100
Всего 474 100
Таблица 2.
Отдаленные результаты лечения больных РТМ в зависимости от гистологической структуры опухоли
Гистотип опухоли Количество пациентов Выживаемость (%)
абс. % 1-летняя 3- летняя 5-летняя
Аденокарцинома 329 51,2 84 78 73
Высокодифференцированная аденокарцинома 128 20 96 87 87
Умереннодифференцированная аденокарцинома 57 8,8 87 70 65
Низкодифференцированная аденокарцинома 20 3,1 70 35 0
Железисто-плоскоклеточный рак 25 3,9 66 51 51
Светлоклеточный рак 5 0,8
Папиллярная карцинома 4 0,6 75 75 75
Стромальная саркома 15 2,3 78 70 58
Лейомиосаркома 37 5,7 86 78 62
Фибросаркома 14 2,2
Серозно-папиллярная карцинома 13 2 69 69 69
Всего 647 100
ственно) по сравнению с больными с низкодиф-ференцированной аденокарциномой (35% и 0% соответственно). При редко встречающихся морфологических формах РТМ 5-летняя выживаемость составляет 69-75% (табл. 2).
Представляет интерес анализ случаев смерти у больных РТМ (рис. 3). С 12 до 40 мес. интенсивность смерти сохраняется на одном уровне, далее до 55 мес. регистрируется некоторое снижение. Первый пик случаев смерти приходится на 60 мес. (5 лет), второй, более высокий - на 65 мес. На 70 мес. заканчивается анализируемый период наблюдения, что отражается кривой линией вверх.
При использовании экспоненциальной регрессии (с оценкой по Коксу) выявлены факторы, определяющие ожидаемую плотность вероятности смерти заболевания: возраст больных, стадия опухолевого процесса, клиническая группа (р=0,00000) (табл. 3).
Изучены коэффициенты Beta с оценкой их достоверности и доли влияния, определяющие
обоснованность включения этих факторов в модель ожидаемой плотности вероятности смерти ^ от ^ х) пациентов с РТМ, что представлено уравнением экспоненциальной зависимости:
x)=exp(0,047*1+0,045*2+0,913*3). Из уравнения видно, что все приведенные факторы увеличивают интенсивность смерти. Доля (степень) влияния отдельного фактора - к1 -к3, была рассчитана по уравнению:
k=100*exp(betta1)/suma exp(betta1)+ exp(betta2)+exp(betta3). Выявлено, что возраст на 22,9% определяет интенсивность смерти, стадия опухолевого процесса оказывает влияние на 22,8%, клиническая группа - на 54,3%.
Для прогноза ожидаемой плотности вероятности смерти для конкретного больного в предложенном уравнении необходимо использовать в качестве х1, х2 и т.д. разницу между прямым значением х1 у больного и его средним значением (табл. 4).
модель экспоненциальная веса: 1=1., 2=1 ./V, 3=N(I)*H(I)
0,10
0,00
-10 -5 0 5 10 15 20 25 303540455055606570 75 808590 —
интервал, мес
Рис. 3. Ожидаемая плотность вероятности смерти в интервале 3 мес. у больных РТМ
— Observed
- Weight 1
— Weight 2
- Weight 3
Таблица 3.
Доля влияния некоторых факторов на клинический прогноз при раке эндометрия
Показатель Коэффициент Beta Ошибка Beta t-интервал Экспонента Beta р Доля влияния (% k) Код фактора
Возраст 0,046607 0,00764 6,10417 1,04771 1,05E-9 22,85 х1
Стадия 0,045376 0,00438 10,3671 1,04642 3,83E-5 22,82 х2
Клиническая группа 0,913065 0,17544 5,20446 2,49194 1,96E-7 54,34 х3
Средние значения выделенных факторов клинического прогноза при РТМ
Таблица 4.
Показатель Среднее Стандартное отклонение Минимум Максимум
Возраст 57,43895 10,81847 11 100
Стадия 16,14529 9,52675 10 102
Клиническая группа 3,04019 0,43271 2 4
Время жизни 35,49963 20,75146 0,003 78
ВЫВОДЫ
1. При РТМ одногодичная общая выживаемость составляет 86%, 3-летняя - 77%, 5-летняя выживаемость - 72,4% (с2=4,08, р=0,000001).
2. Первый пик плотности вероятности смерти больных РТМ приходится на 60 мес. жизни после лечения (5 лет), второй, более высокий - на 65 мес.
3. Факторами клинического прогноза при РТМ являются возраст больных, стадия опухолевого процесса и клиническая группа (р=0,000001).
ЛИТЕРАТУРА
1. Арзыкулов Ж. А. Заболеваемость женского населения Республики Казахстан злокачественными новообразованиями /Ж. А. Арзыкулов, Г. Д. Сейтказина //Матер. Республ. науч.-практ. семинара «Актуальные проблемы онкопатологии репродуктивной системы женщин». - Алматы, 2005. - С. 14 - 18.
2. Арзыкулов Ж. А. Показатели онкологической
службы Республики Казахстан за 2006 год /Ж. А. Арзыкулов, Г. Д. Сейтказина, А. Ж. Махатаева. -Алматы, 2007. - 52 с.
3. Показатели онкологической службы Республики Казахстан за 2005 год (стат. материалы). -Алматы, КазНИИОиР, 2006. - 55 с.
4. Юнкеров В. И. Математико-статистическая обработка данных медицинских исследований /В. И. Юнкеров, С. Г. Григорьев. - СПб: ВМедА, 2002. - 226 с.
5. Global cancer statistics /D. M. Parkin, F. Bray, J. Ferlay, P. Pisani //Ca. Cancer. J. Clin. - 2005. - V. 55. - P. 74 - 108.
6. Gynecologic Cancer Intergroup. Clinical trials in gynecological cancer /E. L. Trimble, J. Davis, P. Disaia et al. //Int. J. Gynecol. Cancer. - 2007. - V. 17. - P. 547 - 556.
7. Kaplan E. L. Nonparametric estimation from incomplete observations /E. L. Kaplan, P. Meier //J. Amer. Stat. Assoc. - 1958. - V. 53. - P. 457 - 460.
Поступила 26.02.08
A. F. Shakirova, V. B. Sirota, A. A. Knaub, O. V. Grebeneva TREATMENT RESULTS OF ENDOMETRIAL CANCER PATIENTS
Have been analyzed the results of treatment of 647 endometrial cancer patients, treated in Oncogynecolo-gy and Radiology Units of Karaganda Regional Cancer Center. It was determined patients survival, mortality in interval and factors of clinical prognosis of endometrial cancer.
А. Ф. Шакирова, В. Б. Сирота, А. А. Кнауб, О. В. Гребенева
ЖАТЫР ДЕНЕС1 РАГЫМЕН АУЫРАТЫН НАУКАСТАРДЫЦ ЕМ1Н1Ц НСТИЖЕС1
Караганды облыстык онкологиялык диспансердщ онкогинекологиялык жене радиологиялык бeлiмдерiнде емделген жатыр денеа рагымен ауырран 647 наукастардьщ емшщ нэтижеа сарапталды. Наукастардьщ eмiр CYPУ уакыты, интервалда eлiм каркыны жэне жатыр денеа рагында клиникалык болжам факторлары аныкталды.
