CC BY
18
1989. - 592 с.
27. Насонов Е. Л. Хондроитинсульфат при лечении остеоартроза: патогенетическое обоснование и клиническая эффективность /Е. Л. Насонов, Л. И. Алексеева //Терапевт. арх. - 2001. -№11. - С. 87 - 89.
28. Насонова В. А. Международная декада, посвященная костно-суставным нарушениям // Рос. мед. журн. - 2000. - № 2. - С. 369 - 372.
29. Никишина И. П. Рациональные принципы применения НПВС в педиатрической ревматологической практике //Актуальные вопросы детской кардиоревматологии на VIII Конгрессе педиатров России: Сб. науч. тр. - М., 2003. - №3. - С. 40 -44.
30. Нисевич Н. И. Инфекционные болезни у детей /Н. И. Нисевич, В. Ф. Учайкин. - М.: Медицина, 1990. - 348 с.
31. Отарбаев Н. К. Семиотика суставного синдрома у детей /Н. К. Отарбаев, Н. Ж. Молдата-ев //Астана мед. журн. - 2005. - №2. - С. 10 -15.
32. Садыкова К. А. Особенности диагностики и лечения реактивных артритов у подростков: Ав-тореф. дис. ...канд. мед. наук. - Алматы, 2003. -35 с.
33. Самарина В. Н. Детские инфекционные болезни: Рук. для врачей /В. Н. Самарина, О. А. Сорокина - М.: Невский диалект, 2000. - 603 с.
34. Соловьев А. М. Состояние иммунной системы и эффективность иммунокорригируещего лечения у больных с хронической персистирующей хламидийной инфекцией //Терапевт. арх. - 1996. - №11. - С. 51 - 53.
35. Сорока Н. Ф. Ревматоидный артрит /Н. Ф. Сорока, В. Е. Ягур. - М.: Медицина, 2000. - 295 с.
36. Стерлинг Дж. Секреты ревматологии. -СПб, 2000. - 426 с.
37. Студеникин М. Я. Детская артрология. -М., 1981. - 432 с.
38. Шабалов Н. П. Детские болезни. - СПБ: ПИТЕР, 1999. - 1080 с.
39. Cassidy J. T. Textbook of Pediatric Rheumatology /J. T. Cassidy, R. E. Petty. - NY., 2002. - 222 р.
40. Hughes R. A. Reiter syndrome and reactive arthritis A cur. View Semin /R. A. Hughes, A. C. Keat //Arthritis Rheum. - 1994. - №24. - Р. 190 -210.
41. Spirtliff M. E. Acute septic arthritis /M. E. Spirtliff, J. T. Mader //Clin. Microbiol. Rev. - 2002. -V. 15. - Р. 527 - 544.
N. K. Otarbaev, Zh. N. Abilmazhinova, N. Zh. Moldataev, T. I. Kulmagambetova THE FACTORS OF NEGATIVE FEATHERS OF REACTION ARTHRITIS AT CHILDREN
The grown up of chronic form of arthritis at children and teenagers initiated by some factors. They are can be negative phone and induced chronic form of arthritis. These factors are showing in this thesis.
Н. К. Отарбаев, Ж. Н. Абильмажинова, Н. Ж. Молдатаев, Т. И. Кульмагамбетова БАЛАЛАРДАРЫ РЕАКТИВТ1К АРТРИТКЕ ЭСЕР ЕТЕТ1Н ФАКТОРЛАР
Созылмалы артриттер эр тYрлi факторлармен коздырылады. Олар артритщ созылмалы аFымына эсер етедг Осы факторлар бул тезисте керсеттген.
А. Ф. Шакирова, А. А. Кнауб, В. Б. Сирота, К. М. Касылкасова
СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ ЯИЧНИКОВ
Кафедра онкологии с лучевой диагностикой и лучевой терапией Карагандинской государственной медицинской академии, КГКП «Карагандинский областной онкологический центр»
Во всех развитых странах рак яичников является распространенной формой злокачественных заболеваний репродуктивных органов у женщин после рака шейки и тела матки. В Республике Казахстан рак яичников занимает шестое ранговое место среди всех онкологических заболеваний у женщин [1, 14].
Несмотря на все достижения современной
медицины, до сих пор не удается добиться качественно существенного улучшения отдаленных результатов лечения больных раком яичников. Это связано с тем, что хирургический метод остается основным в лечении этой патологии, а адъ-ювантная химиотерапия исчерпала свои возможности. Почти у 70% больных в момент постановки диагноза опухоль уже дала метастазы, что сильно затрудняет лечение и снижает выживаемость [19].
Стандартным подходом к лечению рака яичников является хирургическое вмешательство с последующей цикловой полихимиотерапией с адъювантной или лечебной целью, т.е. комбинированное лечение [2, 15].
У большинства клиницистов, особенно зарубежных, вопрос о необходимости начинать комбинированное лечение с операции не вызывает сомнений. Целесообразность выбора хирургического вмешательства в качестве первого этапа лечения аргументируется необходимостью окончательного уточнения диагноза и гистологическо-
го типа опухоли яичников, стадии распространения опухолевого процесса (хирургическое стади-рование), локализации, размеров и количества метастатических очагов, вовлечения в опухолевый процесс смежных органов и тканей. При этом самое главное - выполнение максимально возможного удаления первичных очагов и метастазов для улучшения условий проведения последующей химиотерапии. Хирургическое вмешательство остается «краеугольным камнем» в окончательной диагностике и современной тактике ведения больных раком яичников [4, 7, 8, 21].
С этим вполне можно согласиться, тем более, что, изучая последовательность лечебных воздействий при раке яичников III-IV стадии, исследователи давно пришли к выводу, что использование варианта «операция+химиотера-пия» значительно улучшает выживаемость по сравнению с больными, леченными по варианту «химиотерапия+операция» [6, 20]. И все же, в некоторых клинических ситуациях (обширное распространение опухолевого процесса, сочетание гидроторакса и асцита, резко ослабленное общее состояние больной и декомпенсированная сопутствующая патология) может возникнуть вопрос о начале комбинированного лечения с химиотерапии [23].
Согласно рекомендациям IGCS, PDQ и ESMO, операцией выбора при раке яичников является экстирпация матки с придатками и оментэктомия, что справедливо и оправдано при ранних стадиях заболевания. Однако ведущие российские онкологи-гинекологи А. И. Серебров, И. Д. Нечаева, Я. В. Бохман при раке яичников III и IV стадий предпочтение отдавали надвлага-лищной ампутации матки в связи с ее меньшей травматичностью у ослабленных больных с распространенным опухолевым процессом [2, 8, 9, 11, 17].
По их мнению, подобная операция позволяет также в случае рецидивов заболевания (частота которых при III-IV стадии достигает 7090%) локализовать опухолевый процесс в пределах малого таза и избежать прорастания опухолевых узлов в культю влагалища (после экстирпации матки). Метастазы в этой области трудно поддаются лучевой и химиотерапии и при распаде создают постоянную угрозу кровотечения. Эту аргументацию объективно подтверждают исследования В. Л. Винокурова. Расширение объема операции до экстирпации матки при III-IV стадии не улучшает отдаленные результаты лечения больных, но в 4 раза увеличивает частоту рецидивов в области влагалища [4, 11, 18].
Некоторые авторы считают нерадикальным хирургическое вмешательство с оставлением шейки матки, что мотивируют возможностью возникновения метастазов этой локализации. Однако такие наблюдения представляются крайне редкими, даже казуистическими [10]. Они подчеркивают, что метастазы наиболее часто возникают в дугласовом пространстве позади
культи шейки матки, сливаясь с ней, возникает ложное впечатление о поражении самой шейки. Кроме того, имеются данные, что после экстирпации матки в 2 раза чаще наблюдаются вегето-невротические нарушения, чем после надвлага-лищной ампутации. Удаление шейки матки имеет также определенное значение в развитии сексуальных нарушений: у женщин часто возникают «ощущения дефеминизации» и психическая депрессия [2, 5].
Установление рака яичников в ранней стадии сокращает объем лечения. А тот факт, что начальную форму рака яичников часто выявляют у пациенток репродуктивного возраста, еще более способствует расширению показаний к щадящим видам лечения, поскольку последние дают возможность сохранить менструальную и детородную функции. Обосновывая возможность проведения органосохраняющего лечения, многие авторы приводят факт достаточно редкого поражения контралатеральной гонады при злокачественной опухоли яичников I стадии. Так, при незрелой тератоме такое поражение наблюдается в 2,7% случаев, при опухолях стромы полового тяжа - в 4,7%, при опухолях эндодермального синуса либо при эмбриональном раке - в 9%, при смешанных герминогенных опухолях, дисгер-миноме - в 15% случаев. Исключением являются эпителиальные опухоли, при которых поражение второго яичника выявляют в 20-30% случаев, причем при серозном раке - наиболее часто [13, 25].
Обоснованиями возможности и отчасти необходимости органосохраняющего лечения являются репродуктивный возраст пациенток и морфологические особенности опухоли. В молодом возрасте преимущественно возникают гер-миногенные новообразования, прогноз развития которых в основном благоприятен. Среди эпителиальных опухолей у больных молодого возраста в 2 раза чаще, чем в старшей возрастной группе, выявляют высокодифференцированные формы рака яичников и почти в 2,5 раза чаще - опухоли муцинозного типа (такие новообразования также характеризуются относительно благоприятным прогнозом) [12, 13].
К органосохраняющим операциям при раке яичников в настоящее время относят одностороннее удаление придатков с резекцией второго яичника и большого сальника. Помимо сокращения объема операции при раке яичников !а стадии в последние годы рекомендовано отказываться от адъювантной химиотерапии после радикальных и органосохраняющих операций при высоко- и уме-реннодифференцированных опухолях [5, 26]. Рандомизированные исследования показали, что одно только хирургическое лечение при высоко-и умереннодифференцированном раке яичников !а стадии позволяет достичь 5-летней выживаемости более чем у 90% больных [27]. Тем не менее, не все исследователи придерживаются подобных взглядов, продолжая считать адъювант-
ную химиотерапию необходимым звеном в лечении рака яичников !а и Ю стадий, которое увеличивает показатели выживаемости [5].
Разработаны показания и противопоказания к органосохраняющему лечению больных с начальным раком яичников. Показаниями к орга-носохраняющему лечению являются молодой возраст пациентки, желание сохранить детородную функцию, особенно при предшествовавшем раку яичников бесплодии, уверенность в том, что рак яичников у данной пациентки является начальным, возможность мониторинга в течение не менее 5, а лучше 10 лет. Противопоказаниями к органосохраняющему лечению являются отсутствие уверенности в том, что рак яичников у пациентки является начальным (неполное хирургическое стадирование), разрыв капсулы опухоли во время операции и попадание ее содержимого в брюшную полость, низкая степень дифферен-цировки опухоли [10, 12].
В гинекологической клинике МНИОИ им. П. А. Герцена у больных с новообразованиями яичников !а стадии, подвергшихся сберегательным операциям, удалось сохранить менструальную функцию у 92,5% женщин, что обеспечило высокий уровень фертильности (63,3%), при этом у 58 женщин наступило 99 беременностей, которые в 57,6% случаев закончились родами. Противоопухолевое лечение (в частности, химиотерапия) не оказывало отрицательного влияния на здоровье, умственное и физическое развитие детей. Разрешать беременность и роды не следует ранее чем через 2 г. после окончания первичного лечения [10].
Однако, по мнению других ученых, беременность нежелательна в течение 3-4 и даже 5 лет, особенно у больных с серозной цистадено-карциномой, учитывая частоту, поздние сроки рецидивирования этих опухолей и вероятность летальных исходов заболевания [4, 29].
Но, несмотря на обнадеживающие результаты ряда авторов, сберегательные операции даже при условии адекватного стадирования и прослеживания всегда сопряжены с определенным риском для больных. Поэтому в настоящее время вряд ли их можно рекомендовать для широкого использования в практических учреждениях и следует рассматривать скорее как исключение, чем правило. Подобные операции допустимо выполнять, но в условиях специализированных онкологических центров, обладающих высококвалифицированными специалистами. Особенно важно иметь возможность срочного субоперационного цитологического и гистологического исследования, имеющего иногда решающее значение для выбора адекватного объема хирургического вмешательства.
Современная концепция хирургического лечения распространенного рака яичников базируется на представлении о хирургической цито-редукции, которое опирается как на прогностическое значение величины резидуальной опухо-
ли после операции, имеющей обратную связь с выживаемостью, так и на принципах цитокинети-ки. Распространенный рак яичников можно рассматривать как мультилокальную опухоль, при которой сосуществуют микрометастазы и макрометастазы различной величины. Основной цито-кинетический принцип - повышение цитокинети-ческого эффекта при максимальном удалении больших опухолевых масс - зависит от того, что в небольших остатках опухоли преобладает чувствительная к химиотерапии фракция роста, т.е. высокая пропорция делящихся, находящихся в фазе митоза опухолевых клеток [21, 27].
Современные представления о целесообразности циторедуктивных операций (ЦРО) при раке яичников могут быть сведены к следующим положениям: эффективность применения химио-терапевтических препаратов повышается после удаления основных масс опухоли со слабым кровотоком; эффективность цитостатиков коррелирует с высокой митотической активностью опухолевых очагов небольших размеров; небольшие остаточные опухоли требуют применения меньшего количества курсов химиотерапии, тогда как при больших опухолевых массах повышается вероятность появления резистентных форм опухолевых клеток; удаление основных опухолевых масс приводит к относительной нормализации иммунной системы; при удалении опухолевых очагов захватываются также и фенотипически резистентные опухолевые клетки [6].
Клинические исследования показали, что наибольший диаметр оставшейся после первичной операции опухоли предопределяет частоту «позитивных находок» при ревизионной лапаро-томии «second look» после химиотерапии [28]. Выживаемость больных после операции и химиотерапии зависит от величины оставшихся после операции метастазов. Так, при размерах остаточных очагов опухоли, не превышающих более 5 мм, средняя продолжительность жизни больных достигает 40 мес., при размерах до 1,5 см - 18 мес., а при метастазах более 1,5 см в диаметре -всего 6 мес. [24].
В ближайшие и отдаленные (до 2,5 лет) сроки наблюдения больных после выполнения современного стандарта ЦРО не было выявлено рецидивов опухоли в области малого таза. Максимально разумная хирургическая агрессия позволяет добиться наиболее оптимального объема ЦРО, более эффективно проводить системную химиотерапию, а также предупредить различные осложнения течения заболевания, связанные с поражением других органов брюшной полости [16]. Результаты 60 комбинированных операций у больных распространенным раком яичников показывают, что после проведения операций такого объема оставшиеся очаги опухоли более 2 см в диаметре не ухудшают отдаленные результаты лечения [7].
Выполнение промежуточной операции является приемлемым подходом в терапии боль-
ных, у которых первая операция была либо пробной, либо малоуспешной [22].
Операция «second-look» - это диагностическая лапаротомия, которая выполняется для оценки остаточной опухоли при отсутствии клинических проявлений после проведенных курсов химиотерапии. 30-летний опыт российских исследователей В. Л. Винокурова и Е. И. Гуло выполнения операций типа «second-look» в комбинированном лечении рака яичников позволил сформулировать показания к подобным вмешательствам, оценить эффективность и положительное влияние на отдаленные результаты лечения [3, 4, 11].
Согласно опыту авторов, операция «second-look» показана при следующих клинических ситуациях: у больных с I-II стадией в состоянии клинической ремиссии после комбинированного лечения при обнаружении опухолевых клеток в пунктате или смыве с брюшины дугласо-ва пространства, особенно в сочетании с позитивными данными УЗИ, КТ, МРТ и повышением уровня СА 125; у пациентов с III-IV стадией, находящихся в ремиссии после успешного комбинированного лечения (операция и 6-9 курсов химиотерапии) для решения вопроса о прекращении или коррекции лечебной программы; на фоне клинической ремиссии после нерадикальной по объему первичной операции (не удалены придатки матки и/или большой сальник), что нередко встречается в практической деятельности; при подозрении на рецидив заболевания после успешного первичного лечения; в случаях несомненного прогрессирования заболевания после радикальной или нерадикальной операции с целью удаления метастатических узлов, уточнения степени распространения процесса и планирования дальнейшего адекватного лечения; без подозрения на рецидив или прогрессирова-ние заболевания, но в связи с хирургической патологией, требующей в плановом порядке ла-паротомии (грыжа, хронический аппендицит и
др.) [3].
Таким образом, хирургическому вмешательству при комбинированной терапии злокачественных опухолей яичников отдается предпочтение на первом этапе с целью уточнения стадии процесса и выработки алгоритма дальнейшего лечения. Выбор адекватного объема операции зависит от степени распространения опухоли, ее морфологической дифференцировки и возраста пациентки. У больных III-IV стадией рака яичников целесообразно выполнение циторедуктивных операций с целью повышения эффективности последующей химиотерапии, улучшения качества жизни больных и показателей выживаемости.
ВЫВОДЫ
1. На первом этапе комбинированного лечения злокачественных опухолей яичников осуществляется оперативное вмешательство с целью уточнения диагноза, гистологического типа опухоли и степени распространенности процесса. Объем операции зависит от степени рас-
пространения опухоли, ее морфологической диф-ференцировки и возраста пациентки. Радикальной операцией при раке яичников является над-влагалищная ампутация матки с придатками, оментэктомия.
2. При выявлении ранней стадии рака яичников у женщин молодого возраста возможно проведение органосохраняющих операций (одностороннее удаление придатков с резекцией второго и большого сальника) в условиях специализированных онкологических центров.
3. При распространенном раке яичников хирургическая циторедукция является методом выбора лечения на первом этапе комбинированной терапии, повышающим эффективность последующей химиотерапии.
ЛИТЕРАТУРА
1. Арзыкулов Ж. А. Заболеваемость женского населения Республики Казахстан злокачественными новообразованиями /Ж. А. Арзыкулов, Г. Д. Сейтказина //Сб. науч. тр. «Актуальные проблемы онкопатологии репродуктивной системы женщин». - Алматы, 2005.
- С. 14 - 18.
2. Бохман Я. В. Руководство по онкогинеколо-гии. - СПб.: ООО Издательство Фолиант, 2002.
- С. 433 - 471.
3. Винокуров В. Л. Роль операции типа «second-look» в оптимизации лечения больных злокачественными опухолями яичников /В. Л. Винокуров, Е. И. Гуло //Тез. докл. Всесоюз. симп. «Системный подход к профилактике, ранней диагностике и лечению гормонозависимых опухолей у женщин». - Л., 1998. - С. 15 - 16.
4. Винокуров В. Л. Закономерности метастази-рования рака яичников и выбор адекватного лечения больных //Паллиативная медицина и реабилитация. - 2002. - №2 - 3. - С. 70 - 74.
5. Воробьева Л. И. Органосохраняющие и щадящие методы лечения больных с опухолями женских половых органов //Онкология. - 2001. - Т. 3, №2 - 3. - С. 181 - 185.
6. Жордания К. И. Некоторые аспекты хирургического лечения рака яичников //Практич. онкология. - 2000. - №4. - С. 19 - 24.
7. Кузнецов В. В. Возможности хирургического метода лечения в комбинированном лечении рака яичников /В. В. Кузнецов, А. Г. Блюмен-берг //Современные экспериментальные и клинические подходы к диагностике и рациональному лечению рака яичников. - М., 2001. - С. 66 - 76.
8. Нечаева И. Д. Лечение опухолей яичников. -Л.: Медицина, 1972. - 265 с.
9. Нечаева И. Д. Опухоли яичников. - Л.: Медицина, 1987. - 216 с.
10. Новикова Е. Г. Современные походы в лечении злокачественных опухолей яичников / Е. Г. Новикова, Е. А. Роднина, И. А. Корнеева // Новые подходы к скринингу, диагностике и лечению опухолей яичников. - СПб, 2001. - С. 112
- 115.
11. Новые подходы к лечению гинекологического рака /Я. В. Бохман, М. А. Лившиц, В. Л. Винокуров, Е. И. Гуло. - СПб: Гиппократ, 1993.
- С. 78 - 88.
12. Новые подходы к органосохраняющему лечению минимальных форм рака эндометрия и рака яичников /Е. В. Бахаидзе, С. Я. Максимов, Е. Г. Новикова, В. А. Антипов. - СПб, 1999. -32 с.
13. Органосохраняющее лечение в онкогине-кологии /Е. Г. Новикова, В. И. Чиссов, О. В. Чул-кова и др. - М.: Видар, 2000. - 108 с.
14. Показатели онкологической службы Республики Казахстан за 2005 год (статистические материалы). - Алматы: КазНИИОиР, 2006. -55 с.
15. Полякова В. А. Онкогинекология. - М.: Мед. книга, 2001. - 192 с.
16. Пути оптимизации циторедуктивных операций при местнораспространенном раке яичников /В. С. Демьянов, М. В. Покачалова, В. Н. Белов и др. //Матер. Рос. науч.-практ. конф. -Барнаул, 2005. - С. 122 - 123.
17. Серебров А. И. Оперативная онкогинекология. - Л.: Медицина, 1965. - 224 с.
18. Сравнительная оценка современных схем химиотерапии в комбинированном лечении распространенного рака яичников /А. И. Буйнико-ва, В. Л. Винокуров, Л. Е. Юркова и др. //Terra Medica nova. - 2001. - № 4. - С. 47 - 48.
19. Cancer statictics, 2004 /A. Jamal, R. C. Tiwari, T. Murray et al. //CA Cancer J. Clin. - 2004.
- V. 54. - P. 8 - 29.
20. Coucos G. Early ovarian cancer /G. Coucos, S. Rubin //Current treatment options in oncology.
- 2000. - V. 1. - P. 129 - 137.
21. Coucos G. Surgical management of
epithelial ovarian cancer /G. Coucos, S. Rubin // Oncol. Spectr. - 2001. - V. 2, №5. - P. 350 - 360.
22. Morgan M. A. Secondary cytoreduction in epithelial ovarian cancer /M. A. Morgan, S. C. Rubin //Crit. Rev. Oncol. Hematol. - 1995. - V. 18. - P. 1 - 8.
23. Neoadjuvant chemotherapy versus primary debulking surgery in advanced ovarian cancer /I.
B. Vergote, I. De Wever, J. Decloedt et al. //Simin. Oncol. - 2000. - V. 27. - P. 31 - 36.
24. Optimal citoreductive surgery is an independent prognostic indicator in stage IV epithelial ovarian cancer with hepatic metastases / R. Naik, A. Nordin, P. A. Cross et al. //Gynecol. Oncol. - 2000. - V. 78. - P. 171 - 175.
25. Pure ovarian immature teratoma, a unique and curable disease: 10 yearsy experience of prospectively treated patients /C. Bonzzi, F. Pecatori, N. Colombo et al. //Obstet Gynecol. -1994. - V.84, №4. - P. 598 - 604.
26. Second-look laparotomy in stage I ovarian cancer following comprehensive surgical staging / S. C. Rubin, W. B. Jones, J. P. Curtin et al. // Obstet. Gynecol. - 1993. - V. 82. - P. 139 - 142.
27. State of the art surgical management of ovarian cancer /W. J. Hoskins, D. S. Chi, M. P. Boente et al. //Cancer Res. Ther. Contr. - 1999. -V. 9. - P. 373 - 382.
28. Ten-year follow-up of ovarian cancer patients after secjnd-look laparotomy with negative findings /S. C. Rubin, T. S. Randall, K. A. Armstrong et al. //Obstet. Gynecol. - 1999. - V. 93. - P. 21 - 24.
29. Tumor recurrence in stage I ovarian cancer neoplasms of low malignant potencial /E. G. Silva,
C. Tornos, M. J. Merino et al. //Int. J. Gynecol. Pathol. - 1998. - V. 17. - P. 1.
A. F. Shakirova, A. A. Knaub, V. B. Sirota, К. М. Casylkasova
MODERN APPROACHES TO SURGICAL TREATMENT OF THE MALIGNANCY TUMOR OVARIAN
Literary review is given on modern approach to surgical treatment of the ovarian cancer patients. Surgical interference under multifunction терапии of the ovarian cancer is shown a preference on the first stage of the treatment. The choice of the identical volume produced operations depends on degree of the spreading to tumors, its morphological pictures and age of patients. Beside, sick III-IV stage of the ovarian cancer reasonable execution citoreduktal operation.
А. Ф. Шакирова, А. А. Кнауб, В. Б. Сирота, К. М. Касылкасова
АНАЛЫК БЕЗ КАТЕРЛ1 1С1КТЕР1Н1Ц ХИРУРГИЯЛЫК ЕМ1НЕ КАЗ1РГ1 УАКЫТТА КвЗКАРАС
Аналык без катерлi iсiктерiнiн хирургиялык ем^е к^рп уакыттаFы кезкарас бойынша эдебиетпк шолу бертген. Аналык бездерi iсiктерiнде аралас емнщ бiрiншi кезе^нде хирургиялык ем колданады. Жа-салатын операциянын келем^ тандау юктН жайылу дэрежеане, онын морфологиялык дифференциаци-ясына жэне наукастын жасына байланысты болады. Аналык бездердщ III-IV сатылы катерлi iсiктерiмен ауыратын наукастарFа циторедукциялык операциялардын орындалуы жен.
