CC BY
12
КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
А. Ф. Шакирова, В. Б. Сирота, О. В. Гребенева, К. Д. Жумакаева, О. П. Башлыков
РЕЗУЛЬТАТЫ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ ОПУХОЛЯМИ ЯИЧНИКОВ
Кафедра онкологии с курсом лучевой диагностики и лучевой терапии Карагандинской государственной медицинской академии, КГКП «Областной онкологический диспансер», Национальный центр гигиены труда и профзаболеваний МЗ РК (Караганда)
Злокачественные опухоли яичников (ЗОЯ) занимают шестое место среди злокачественных новообразований у женщин и считаются главной причиной смерти больных с онкогинекологиче-ской локализацией опухолей в Западной Европе, Северной Америке и России [4, 5].
В Республике Казахстан в 2006 г. было диагностировано 776 случаев злокачественных новообразований яичников. Интенсивный показатель заболеваемости раком яичников составил 10,2°/шш, что на 3% выше уровня 2000 г. (9,9%ш) [2].
Максимальные интенсивные показатели заболеваемости были отмечены в Акмолинской области (16,00/00ш) и в г. Астане (14,20/0000). Высокими они были в Павлодарской, Карагандинской областях и в г. Алматы (13,4-13,80/0000), в Восточно-Казахстанской, Костанайской, Актюбин-ской, Северо-Казахстанской областях (10,012,10/0000). Вероятность заболеть раком яичников наиболее высока в возрасте от 40 (16,40/0000) до 70 лет (30,00/0000). Однако пик заболеваемости приходится на 60-69 лет (38,00/0000) [1, 2].
Цель исследования - изучить отдаленные результаты лечения больных ЗОЯ в Карагандинской области.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Проанализированы результаты лечения 436 больных ЗОЯ, пролеченных в онкогинеколо-гическом отделении Карагандинского областного онкологического диспансера в 2001 - 2005 гг. Возраст больных варьировал от 12 до 89 лет, средний - 54,3 г.
Максимальное количество больных (72,8%) отмечено в возрастной группе старше 46 лет, пик заболеваемости приходится на 59 лет и старше (40,9%). Большинство больных ЗОЯ представлены городскими женщинами - 363 (83,3%), сельских - 73 женщин (16,7%).
На долю распространенных форм рака яичников приходится 58% всех случаев заболевания, II стадия зарегистрирована у 21,4% больных, I стадия - у 20,6%.
Основной части больных (41,5%) выполнена надвлагалищная ампутация матки с придатками с оментэктомией и экстирпация матки с
придатками с оментэктомией, т.к. эти методы оперативного лечения являются радикальными при злокачественных новообразованиях яичников. Оперативное лечение не проводилось 156 (35,8%) больным в связи с противопоказаниями, такими как распространенность опухолевого процесса, тяжелые сопутствующие заболевания, отказом больных от операции.
Полученные результаты обработаны на персональном компьютере «Pentium-4» с использованием программы STATISTICA 5.5. Расчеты выживаемости для групп проводили безинтерваль-ным методом по E. Kaplan - P. Meier и интервальным методом - «таблицы жизни». Изучали показатели выживаемости в зависимости от стадии опухолевого процесса, клинической группы, морфологической характеристики, вида оперативного вмешательства, курсов проведенной полихимиотерапии (ПХТ), достоверность различий в группах определяли с помощью коэффициента Кокса (при сравнении пар) и коэффициента Геха-на (для 3 и более групп сравнения).
Зависимость плотности вероятности смерти (интенсивность смерти или функцию риска) определяли по экспоненциальной модели типа: h(t)=-dS(t)/S(t)*dt, где интенсивность смерти характеризует риск смерти в момент (t). При этом в модели использованы в качестве х1, х2 и т.д. разница между прямым значением х1 и его средним значением. Рассчитывали также долевой вклад независимых факторов в разработанную модель [3, 6].
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ Независимо от стадии опухолевого процесса общая одногодичная выживаемость больных ЗОЯ составила 66,7%, 3-годичная - 47,5%, 5 -летняя - 37,8% (табл. 1). К третьему году жизни более половины больных погибают от прогресси-рования заболевания.
Проанализировано количественное распределение больных ЗОЯ по стадиям и соответствующая выживаемость (табл. 2).
С увеличением стадии опухолевого процесса резко ухудшается выживаемость больных по всем наблюдаемым промежуткам времени. При I стадии одногодичная выживаемость равна 80%, при II стадии - 62%, при III и IV стадиях снижается до 60% и 35% соответственно (рис. 1).
При I стадии рака яичников 3- и 5-летняя выживаемость составляет 53% и 15% соответственно, при II стадии она снижается до 15% и 7,5% соответственно. При III стадии 3- и 5-летняя выживаемость больных снижается до 12% и 3%, а при IV стадии она составляет 10% и 3% соответственно. Сравнение по стадиям с I по IV достоверно (c2=24; р=0,0004).
При злокачественных опухолях яичников наблюдается стремительное снижение показателей выживаемости при повышении стадии опухоли. При I стадии 3-летняя выживаемость уменьшается в 1,5 раза по сравнению с одногодичной, при II и III стадиях отмечается снижение показа-
Таблица 1.
Общая выживаемость больных злокачественными новообразованиями яичников
Временной интервал (г.) Количество больных Общая выживаемость Медиана продолжительности жизни
0 436 100 77,1
1 277 66,7+2,2 60,6
3 313 47,5+2,5 46
5 90 37,8+2,7 23
6,5 2 31,2+3,7 5,7
Таблица 2.
Выживаемость больных злокачественными опухолями яичников в зависимости от стадии
Стадия процесса Количество пациентов Выживаемость (%)
абс. % 1-летняя 3-летняя 5-летняя
I 90 20,6 80 53 15
II 93 21,4 62 15 7,5
III 147 33,7 60 12 3
IV 106 24,3 35 10 3
Всего 436 100
р<0,0001 - достоверное различие общей выживаемости
телей 3-летней выживаемости в 4 и 5 раз, что свидетельствует о крайне агрессивном клиническом течении ЗОЯ.
На октябрь 2007 г. 226 (51,8%) больных ЗОЯ находились в III клинической группе, т.е. считались практически здоровыми. II клиническую группу составили 60 больных, получавших специальное лечение по поводу рецидива или продолжающегося роста опухоли (13,8%). Находившиеся на симптоматическом лечении пациентки, то есть IV клиническая группа, составили 150 больных (34,4%) (табл. 3).
5-летняя выживаемость больных ЗОЯ в III
больных по стадиям
клинической группе составила 9%, во II клинической группе - 3%, в IV клинической группе -2%. У больных III клинической группы одногодичная выживаемость составила 57%, 3-летняя - 25%, то есть ниже в 2 раза, 5-летняя выживаемость по сравнению с одногодичной ниже в 6 раз. У больных II клинической группы отмечено снижение показателей 3-летней и 5-летней выживаемости по сравнению с одногодичной в 3 и 18 раз соответственно. Аналогичная картина наблюдалась и у пациенток IV клинической группы, что объясняется прогрессированием процесса у обоих контингентов больных. Сравне-
Group 1 - I стадия, Group 2 - II стадия, Group 3 - III стадия, Group 4 - IV стадия Рис. 1. Выживаемость больных раком яичников по стадиям
Таблица 3.
Распределение впервые выявленных больных раком яичников по клиническим группам и их выживаемость
Клиническая группа Количество пациентов Выживаемость (%)
абс. % 1-летняя 3-летняя 5-летняя
II 60 13,8 55 20 3
II 226 51,8 57 25 9
IV 150 34,4 51 11 2
Всего 436 100
ние выживаемости больных по П-^ клиническим группам достоверно (с2=7,8; р=0,021). Таким образом показатели выживаемости пациенток со злокачественными опухолями яичников очень низкие и при переводе больных во II и IV клинические группы они падают до нуля после 5 лет (рис. 2).
Отмечается достоверно высокая выживаемость больных, которым выполнена операция в объеме экстирпации матки с придатками с оментэктомией по сравнению с остальными видами операций (р<0,001). Самая высокая однолетняя, 3-летняя и 5-летняя выживаемость зарегистрирована при выполнении оперативного вмешательства в объеме экстирпации матки с придатками с оментэктомией (91%, 38% и 11%, соответственно). При уменьшении объема операции до надвлагалищной ампутации матки с придатками с оментэктомией выживаемость снижается соответственно до 69%, 20% и 7%. Эти объемы оперативного вмешательства считаются радикальными, так как при остальных операциях выживаемость резко падает (табл. 4).
При органосохраняющей операции в объеме овариэктомии с оментэктомией одногодичная выживаемость составила 71%, 3-летняя выживаемость снизилась до 14%, а 5-летняя составила 0%. Операция в таком объеме выполнялась молодым пациенткам с !а стадией опухолевого про-
цесса.
Операция в объеме оментэктомии выполнялась пациенткам, у которых в анамнезе была надвлагалищная ампутация матки с придатками по поводу миомы матки. У этой категории больных одногодичная выживаемость составила 50%, 3- и 5-летняя выживаемость - 10%.
Надвлагалищная ампутация матки с придатками и овариэктомия выполнялись пациентам в общей лечебной сети или в случаях невозможности выполнения оментэктомии из-за образования конгломерата в брюшной полости. У больных этих групп одногодичная выживаемость составила 51% и 21%, 5-летняя - 0, что подтверждает нерадикальность указанных объемов оперативного вмешательства.
У 5 пациенток были выполнены циторе-дуктивные операции, которые оказались неэффективными, одногодичная выживаемость равнялась нулю. Таким образом, только радикально выполненная операция достоверно повышает выживаемость больных с ЗОЯ.
Предпринята попытка выявления влияния гистологической структуры опухоли на выживаемость больных ЗОЯ независимо от стадии опухолевого процесса (табл. 5). Высокую одногодичную выживаемость наблюдали у больных с аде-нокарциномой, серозной и серозно-папиллярной цистаденомой, 5-летняя выживаемость у них со-
функция выживания (Kaplan-lMeier) О наблюдаемые + цензурированные
1,0 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0,0 -0,1
: А, • • L. . ... 1_____
; к
1.1 • : U
»"Dk
:
: j T
! ____________
: Hl-
гГ ------- • 1 ■ ■ ■ ■
20
40
60
80
100
120
140
— Group 1 ■- Group 2
— Group 3
время, мес
Group 1 - II клиническая группа, Group 2 - III, Group 3 - IV Рис. 2. Выживаемость больных раком яичников по клиническим группа
0
Таблица 4.
Выживаемость больных раком яичников в зависимости от объема выполненной операции
Вид операции Количество пациентов Выживаемость (%)
абс. % 1-летняя 3-летняя 5-летняя
Без оперативного лечения 156 35,8
Овариэктомия 24 5,5 21 0 0
Овариэктомия с оментэктомией 12 2,7 71 14 0
Оментэктомия 18 4,2 50 10 10
Надвлагалищная ампутация матки с придатками 20 4,6 51 11 0
Надвлагалищная ампутация матки с придатками с оментэктомией 117 26,8 69 20 7
Экстирпация матки с придатками 20 4,6 21 0 0
Экстирпация матки с придатками с оментэктомией 64 14,7 91 38 11
Циторедукция 5 1,1 0 0 0
Всего 436 100
Таблица 5.
Отдаленные результаты лечения больных раком яичников в зависимости от гистологической
структуры опухоли
Гистотип опухоли Количество пациентов Выживаемость (%)
абс. % 1-летняя 3-летняя 5-летняя
Аденокарцинома 247 56,7 54 20 6
Недифференцированная аденокарцинома 13 3 25 0 0
Серозная цистаденокарцинома 47 10,8 55 12 5
Серозно-папиллярная цистаденокарцинома 84 19,3 76 29 4
Папиллярная цистаденокарцинома 5 1,1 68 68 68
Муцинозная цистаденокарцинома 21 4,8 19 0 0
Гранулезоклеточная опухоль 6 1,4 50 0 0
Текома 7 1,6 0 0 0
Незрелая тератома 4 0,9 0 0 0
Опухоль Бреннера 2 0,5 50 0 0
Всего 436 100
ставляла 4-6%, при остальных гистологических вариантах опухоли выживаемость была равна нулю.
Количество курсов проведенной ПХТ не оказывало существенного влияния на выживаемость больных ЗОЯ. 5-летняя выживаемость пациентов во всех случаях равнялась нулю (табл. 6).
Представляет интерес анализ случаев смерти у больных ЗОЯ (рис. 3). Первый пик плотности вероятности смерти приходится на 3 мес., второй пик - на 12 мес., третий (более высокий) - на 36 мес., четвертый пик плотности вероятности смерти отмечается в 48 мес., пятый - в 56 мес. У больных ЗОЯ шансы дожить до 5-летнего рубежа очень низкие.
При использовании экспоненциальной регрессии (с оценкой по Коксу) выявлены факторы, определяющие плотность вероятности смер-
ти заболевания: возраст больных, клиническая группа, морфологическая структура опухоли и ПХТ (р=0,000001) (табл. 7).
Изучены коэффициенты Beta с оценкой их достоверности и доли влияния (табл. 7), определяющие обоснованность включения этих факторов в модель плотности вероятности смерти (h от t, х) пациентов с ЗОЯ, что представлено уравнением экспоненцианальной зависимости: h(t, x)=exp (0,025*1+0,456*2+0,103*3).
Из уравнения видно, что все приведенные факторы увеличивают плотность вероятности смерти. Доля (степень) влияния отдельного фактора - ki - k3 была рассчитана по уравнению: k=100* exp (betta1)/suma exp (betta1)+ exp (betta2)+exp (betta3).
Выявлено, что возраст на 22,8% определяет плотность вероятности смерти, клиническая группа больных на - 35%, морфологическая фор-
Таблица 6.
Выживаемость больных ЗОЯ в зависимости от количества проводимых курсов полихимиотерапии
Количество курсов полихимиотерапии Количество пациентов Выживаемость (%)
абс. % 1-летняя 3-летняя 5-летняя
Не проводилось ПХТ 240 55
1-2 курса ПХТ 67 15,4 75 0 0
3-4 курса ПХТ 70 16,1 75 16 0
5-6 курсов ПХТ 59 13,5 82 27 0
Всего 436 100
модель экспоненциальная
веса: 1=1 2=1 ./V, 3=^(1)*Н(1)
МбядМ: 1 МбядМ: 2 МбядМ: 3
Рис. 3. Плотность вероятности смерти в интервале 3 мес. у больных ЗОЯ
Таблица 7.
Доля влияния некоторых факторов на клинический прогноз при ЗОЯ
Фактор влияния Коэффициент ^а Ошибка Beta интервал Экспонента Beta р-досто-верность Доля влияния (% к) Код фактора
Возраст 0,0250 0,0051 4,9331 1,0253 8,1301 22,8 х1
Клиническая группа 0,4559 0,1108 4,1153 1,5777 3,8805 35,0 х2
Гистологическая форма -0,1030 0,0342 -3,0084 0,9022 0,0026 20,0 хэ
ПХТ -0,0028 0,0013 -2,1445 0,9974 0,0320 22,2 х4
время, мес
ма опухоли - на 20%, количество курсов полихимиотерапии - на 22,2%.
Для прогноза ожидаемой плотности вероятности смерти для конкретного больного в предложенном уравнении необходимо использовать в качестве х1, х2 и т.д. разницу между прямым значением х1 у больного и его средним значением (табл. 8).
ВЫВОДЫ
1. При злокачественных опухолях яичников общая одногодичная выживаемость больных
Средние значения выделенных ф
составляет 66,7%, 3-годичная - 47,5%, 5-летняя - 37,8%. К третьему году жизни более половины больных погибают от прогрессирования заболевания. Выживаемость больных зависит от стадии опухолевого процесса (с2=24; р=0,0004), клинической группы (с2=7,8; р=0,021), объема оперативного вмешательства (р<0,001), гистологической формы опухоли (р<0,001).
2. Первый пик плотности вероятности смерти больных злокачественными опухолями
Таблица 8.
клинического прогноза при ЗОЯ
Фактор Среднее Стандартное отклонение Минимум Максимум
Возраст 54,1 14,57334 12 89
Клиническая группа 3,2 0,657679 2 4
Гистологическая форма 2,6 2,566373 0 12
ПХТ 5,8 2,41429 0 12
Время жизни 27,4 23,27795 0 117
яичников приходится на 3 мес. жизни после лечения, второй пик - на 12 мес., третий (более высокий) - на 36 мес., четвертый пик плотности вероятности смерти отмечается в 48 мес., пятый (последний) - в 56 мес.
3. Факторами клинического прогноза при злокачественных опухолях яичников являются возраст больных, клиническая группа, морфологическая структура опухоли и количество курсов проведенной полихимиотерапии (р=0,000001).
ЛИТЕРАТУРА 1. Арзыкулов Ж. А. Заболеваемость женского населения Республики Казахстан злокачественными новообразованиями /Ж. А. Арзыкулов, Г. Д. Сейтказина //Матер. Республ. науч.-практ. семинара «Актуальные проблемы онкопатологии репродуктивной системы женщин». - Алматы, 2005. - С. 14 - 18.
2. Арзыкулов Ж. А. Показатели онкологической службы Республики Казахстан за 2006 год /Ж. А. Арзыкулов, Г. Д. Сейтказина, А. Ж. Махатаева. -Алматы, 2007. - 52 с.
3. Юнкеров В. И. Математико-статистическая обработка данных медицинских исследований /В. И. Юнкеров, С. Г. Григорьев. - СПб: ВМедА, 2002. - 226 с.
4. Global cancer statistics /D. M. Parkin, F. Bray, J. Ferlay, P. Pisani //Ca. Cancer. J. Clin. - 2005. - V. 55. - P. 74 - 108.
5. Gynecologic Cancer Intergroup. Clinical trials in gynecological cancer /E. L. Trimble, J. Davis, P. Disaia et al. //Int. J. Gynecol. Cancer. - 2007. -V. 17. - P. 547 - 556.
6. Kaplan E. L. Nonparametric estimation from incomplete observations /E. L. Kaplan, P. Meier //J. Amer. Stat. Assoc. - 1958. - V. 53. - P. 457 - 460.
A. F. Shakirova, V. B. Sirota, O. V. Grebeneva, K. D. Zhumacaeva, О. P. Bashlykov TREATMENT RESULTS OF PATIENTS WITH MALIGNANT OVARIAN TUMORS
Have been analyzed the results of treatment of 436 patients with malignant ovarian tumors, treated in Oncogynecology Unit of Karaganda Regional Cancer Center. It was determined the patients survival, density of mortality probability in time-interval and factors of clinical prognosis in malignant ovarian tumors.
А. Ф. Шакирова, В. Б. Сирота, О. В. Гребенева, К. Д. Жумакаева, О. П. Башлыков АНАЛЫК БЕЗДЕРДЩ ЦАТЕРЛ1 1С1КТЕР1МЕН АУЫРАТЫН НАУКАСТАРДЬЩ МЕДИЦИНАЛЬЩ САУЬЩТЫРУЫНЬЩ Н6ТИЖЕЛЕР1
Караганды облыстык онкологиялык диспансердщ онкогинекологиялык бeлiмiнде емделген, аналык бездердщ катерлi iсiктерiмен ауыратын 436 наукастыч медициналык сауыктыруыныч нэтижелерi сараптал-ды. Аналык бездердщ катерлi iсiктерiмен ауыратын наукастардыч eMip CYpyi, интервалда eлiм мYмкiндiпнiч тырыздыры жэне клиникалык болжамныч факторлары аныкталды.
К. Ж. Мусулманбеков, Е. С. Шауенов, Е. С. Абитаев
РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ РАКА ГРУДНОГО ОТДЕЛА ПИЩЕВОДА
Кафедра хирургии и онкологии ФПО и НПУ Карагандинской государственной медицинской академии, КГКП «Областной онкологический центр»
Рак пищевода, являясь краевой патологией для Казахстана, среди злокачественных опухолей занимает пятое место с уровнем заболеваемости 9,3 и смертности 6-8,1 на 100 000 населения [3]. Низкая чувствительность опухолей пищевода к существующим методам лучевой и химиотерапии делает хирургический метод основным в лечении этого заболевания.
До конца 60-х и начала 70-х гг. прошлого века среди оперативного лечения ведущее место занимала 2-3-этапная операция Добромыслова -Торека. В последующие годы в связи с неудовлетворительными результатами многоэтапной операции хирургами начата разработка и усовершенствование техники одномоментной резекции. В течение долгого времени, несмотря на разработку отдельных методов одномоментной опера-
ции, послеоперационная летальность у пациентов ведущих онкологов [2] оставалась высокой (33 - 47%). Это свидетельствует о сложности хирургического лечения рака грудного отдела пищевода.
Вопрос о показаниях и противопоказаниях к одномоментной и многоэтапной операции долгое время был предметом дискуссии на страницах журнала «Хирургия».
В №12 1975 г. редколлегией журнала «Хирургия» было опубликовано заключение по дискуссии, в котором отмечено, что «при локализации опухоли в нижней трети пищевода операцией выбора является одномоментная резекция пищевода с эзофагогастроанастомозом из левостороннего трансторакального доступа. При локализации опухоли в средней трети грудного отдела пищевода для широкого круга хирургов следует рекомендовать операцию Добромыслова - Торека как наименее рискованное и онкологически более оправданное вмешательство. Вместе с тем в ряде центров, имеющих большой опыт в хирургии пищевода, оснащенных современной диагностической аппаратурой и имеющих высококвалифицированные кадры хирургов, считают возможным применение и одномоментных вмешательств с учетом индивидуальных особенно-
