CC BY
42
РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ АНОРЕКТАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИИ У ДЕТЕЙ
Э.А. Семилов, В.Г. Цумап, В.И. Щербина
МОНИКИ
Развитие хирургической проктологии детского возраста поставило несколько основных задач: лечение врождённых пороков аноректальной области, предупреждение осложнений оперативных вмешательств и исправление полученных неудовлетворительных функциональных результатов. Частота аноректальных пороков в зависимости от их вида, по данным различных авторов, колеблется от 1 на 500 до 1 на 5000 живорождённых [1, 7].
Накопленный нами опыт и данные литературы свидетельствуют о том, что чем раньше и качественнее проведена коррекция аноректальной патологии, тем лучше результат лечения и меньше экономические затраты. В последние годы отмечается тенденция к снижению возраста проведения радикальных операций у детей с аноректальной патологией [4, 6, 14]. Этому способствует развитие анестезиологии, реанимации, оснащённость медицинских учреждений и усовершенствование способов оперативных вмешательств. Внедрение широких сагиттальных доступов на промежности с использованием раздражения мышц электростимуляторами дало возможность получить лучшие результаты коррекции порока и сократить количество осложнений [5, 13, 15].
Нередко к неутешительным результатам приводит отсутствие единой концепции лечения, особенно при оказании экстренной помощи в отсутствие специалиста, а также невозможность проведения длительных реабилитационных мероприятий [2, 3, 7, 12]. Высокая летальность (от 19 до 60%, по данным разных авторов [12]), растущая инвалидизация в этой группе больных заставляет постоянно пересматривать способы лечения и тактику ведения послеоперационного периода с учётом анализа ошибок и осложнений. При оценке результатов лечения с определением сфинктерной достаточности важно учитывать причины неудовлетворительных результатов, связанных или с врождённым отсутствием сфинктерного аппарата, или с его повреждением, нарушением иннервации, а также с рубцовой деформацией. Функциональные нарушения после радикальной коррекции аноректальных пороков отмечаются в 20 - 60% [8, 11]. Поэтому проблема недержания кала у детей всё ещё остаётся довольно актуальной, несмотря на прогресс хирургии.
За 10 лет (1991 - 2000 гг.) в отделении лечились 86 детей с врождённой аноректальной патологией, 69 из них - новорожденные, а 17-более старшего возраста, из которых 7 поступили для реконструктивных операций по поводу недержания кала, а 10 - с наложенными ко-лостомами для проведения радикальных операций по поводу различных форм аноректальной патологии. Сочетанные пороки отмечены у 32 больных: пороки развития мочеполовой системы - у 20, желудочно-кишечного тракта - у 8, костно-мышечной системы - у 4, сердечно-сосудистой системы - у 13, прочие - у 6. Часть больных имела несколько пороков одновременно.
С органической причиной недержания кала были дети, в основном, ранее оперированные по поводу аноректальных пороков или по поводу травматического повреждения таза. Повторные операции, направленные на коррекцию недержания, не всегда приносят успех, особенно после брюшно-промежностной проктопластики при высоких формах атрезии прямой кишки со свищами во влагалище или мочевую систему.
Срочное хирургическое вмешательство было проведено 40 новорожденным, поступившим в рассматриваемые 10 лет: 26 наложена колостома, 11 проведена промежностная проктопластика, 3 - анопла-стика с иссечением мембраны. По поводу сопутствующих заболеваний этим пациентам проведены следующие операции: дуоденоею-ноанастомоз - одному ребёнку, ушито перфорационное отверстие кишки двум детям, резекция сигмовидной кишки с кистой одному ребёнку и одному больному по поводу атрезии пищевода наложена га-стростома по Кадеру и ему же разделён трахео-пищеводный свищ. В последующем радикально оперировать пришлось 37 детей, которым были проведены следующие операции: аноректопластика по Репа -
12, сфинктеропластика из больших ягодичных мышц - 6, из нежных мышц бедра - 1, проктопластика по Стоуну - Бенсену - 5, брюшнопромежностная проктопластика - 2, иссечение ректовестибулярного свища - 3, анопластика - 1, ликвидация колостомы - 8. Преобладали мальчики (53) и больные с высокой формой агенезии (23). Распределение больных по полу и виду аноректальной патологии представлено в таблице.
Распределение больных по полу и виду аноректальной патологии
Возраст Число больных Мальчиков Девочек Патология
Стеноз прямой кишки Анальная мембрана Агенезии Эктопия со свищами
Высокая Низкая 1 2 3 4 5
Новорожденные •69 44 25 2 8 16 7 14 10 6 5 1
Старшие дети 17 9 8 - - 7 — 6 3 1 —
Всего 86 53 33 2 8 23 7 14 16 9 6 1
Примечание: 1 - на промежность; 2 - в преддверие влагалища; 3 - в уретру; 4 -в мочевой пузырь; 5 - в клоаку.
Недержание кала в послеоперационном периоде отмечено у 15 больных, у 4 из них после промежностной и у 11 - после брюшнопромежностной проктопластики. Рубцовый стеноз анального канала был отмечен у 1 ребёнка после проктопластики по Стоуну-Бенсону и у 2 после промежностной проктопластики. Пролапс низведённой кишки наблюдался у 2 детей после аноректопластики по Репа. Выпадение слизистой выявлено у 5 больных. Некроз низведённой кишки отмечен у 3 детей после брюшно-промежностной проктопластики.
Умерли 20 новорожденных: от сопутствующих тяжёлых пороков -
13, тяжелой родовой травмы - 3, сепсиса - 2, аспирационной пневмонии в родах - 1 и мочевого перитонита - 1.
Оценив результаты оперативного лечения атрезий анального отверстия и прямой кишки, проведенного в экстренном порядке (часто по дежурству), мы отметили различного вида осложнения, связанные в большинстве случаев с неправильным выбором метода хирургической коррекции, что заставило нас отказаться от экстренного вмешательства. При полной анальной непроходимости стали чаще использовать паллиативные операции (наложение разведённых концевых колостом), а при свищевых формах проводили калибровку свищей с последующим их бужированием.
Всего нами сделано 6 сфинктеропластик из больших ягодичных мышц и у одной девочки в возрасте 6 лет проведена сфинктеропла-стика из нежных мышц бедра после операции, проведенной в период новорожденное™ по поводу атрезии сфинктера прямой кишки с вполне удовлетворительным результатом - ребёнок полностью удерживает кал.
Использование сфинктеропластики из больших ягодичных мышц (мы пользовались модификацией этой операции по Н.И. Махову [10]) является травматичной операцией, особенно в детском возрасте, в связи с чем проктологи рекомендуют делать её у более взрослых больных. Тем не менее, при разрушениях запирательного аппарата прямой кишки в результате травматических повреждений она, на наш взгляд, является более предпочтительной по сравнению с операцией сфинктеропластики из нежных мышц бедра.
После сфинктеропластики с использованием мышечных лоскутов из больших ягодичных мышц, проведенной в школьном возрасте у 6 детей, в 5 случаях результат можно оценить как удовлетворительный (дети удерживают плотный кал) и только в одном случае сохранилась сфинктерная недостаточность.
С 1994 года, с внедрением в практику ДХО МОНИКИ заднего сагиттального доступа и аноректопластики по Репа (за этот период проведено 15 операций), результаты значительно улучшились, но проблема недержания кала полностью не снята.
Учитывая полученные удовлетворительные результаты у детей после операции Репа, мы решили использовать эту операцию с целью создания запирательного аппарата у 3 детей в возрасте 8-10 лет с недержанием кала вследствие ранее проведенной брюшно-про-межностной проктопластики. При этом получены удовлетворительные результаты. Предварительно складывается впечатление, что рациональнее проводить аноректопластику местными тканями по Репа, чем прибегать к различным модификациям сфинктеропластики.
Имевшиеся сочетанные пороки у большинства больных (32), чаще мочеполовой системы (20), и сопутствующие заболевания (17), значительно утяжелявшие течение послеоперационного периода, заставляют активно искать и проводить мероприятия по профилактике возможных осложнений.
Таким образом, наш небольшой опыт по использованию анорек-топластики по Репа и полученные результаты дают нам право рекомендовать при коррекции аноректальных пороков у детей эту операцию, что позволит избежать недержания кала. Перед коррекцией порока следует наложить разведённую колостому при высоких формах на поперечноободочную, а при низких - на сигмовидную кишку.
Закрывать стому рекомендуем через 3-4 недели после аноректо-пластики по Репа при достижении возрастного номера бужа.
При отсутствии наружного сфинктера возможно сочетать операцию Репа с лейомиопластикой, что мы выполнили в одном случае.
Большое значение в улучшении результатов лечения детей с аноректальной патологией, по нашему мнению, имеет проведение реабилитационных мероприятий в течение не менее, чем 5-6 лет.
ЛИТЕРАТУРА
1. Ашкрафт К.У., Холдер Т.М. // Детская хирургия. - Т. 1 -2. - СПб. - 1997.
2. Григович И.H., Пятгаев Ю.Г. // Новые технологии в педиатрии / Материалы конгресса педиатров России. - М., 1995. - С. 147-148
3. Дручкова С.Л., Попов А.А., Баиров В.Г.. Любименко В.А. // Вестн. хирургии. -1986.-№3.-С. 103-107.
4. Исаков Ю.Ф., Степанов Э.А., Красовская Т.В., Кобзева Т.Н., Романова Л.А. // Хирургия. - 1986. - № 8. - С. 3-7.
5. Комиссаров И.А. // Вестн. хирургии. - 1996. - № 2. - С. 60-62.
6. Кравченя Д.Ю., Юрченко Н.И., Грегуль В.В., Сорока В.П. // Хирургия. - 1994. -№ 8. - С. 29-31.
7. Красовская Т.В., Смирнов А.Н. // Вопр. охр. мат. - 1990. - № 3. - С. 28-31.
8. Лёнюшкин А.И. // Хирургическая колопроктология детского возраста / Руководство для врачей. - М., 1999.
9. Лёнюшкин А.И., Атагельдыев Т.А. II Повторные операции на толстой кишке и промежности у детей. - М., 1984.
10. Махов Н.И. //Хирургия. -1976.- №7. -С. 107-116.
11. Поддубный И.В. // Сакральная проктопластика в лечении аноректальных пороков развития у детей / Автореф. канд. дисс. - М., 1993. - 20 с.
12. Смирнов А.Н., Коварский С.Л., Меновщикова Л.Б., Новожилов В.Л. // Вестн. хирургии. - 1990. - № 2. - С. 78-81.
13. Шумов Н.Д., Смирнов АН., Костомарова Г.А., Ионов А.Л. и др. //Детская хир. -1999.-№6. -С. 4-7.
14. Щитинин В.Е., Хромова О.H., Юсинов Р.В., Подмаренкова Л.Ф., Туликова АП. II Клин. хир. - 1986. - № 6. - С. 32-35.
15. Репа A., de Vries P.A. // J. Pediatr. Surg. - 1982. - V. 17. - № 6. - P. 796-811.
РОЛЬ УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ АБСЦЕССОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ У ДЕТЕЙ
Н.В. Синенкова
МОНИКИ
Среди всех осложнений после операций по поводу хирургических заболеваний органов брюшной полости на долю воспалительных процессов приходится от 34 до 80%. Чаще других встречаются абсцессы различных локализаций, составляющие от 10 до 44%. Именно они на фоне перитонита и являются основной причиной летальных исходов.
