CC BY
70
Хирургия детского возраста
© Коллектив авторов, 2011 УДК 616.35-007-053.2-089
А.М. Шамсиев, М.С. Саидов, Д.О. Атакулов, Ш.А. Юсупов, Ж.А. Шамсиев, У.Т. Суванкулов
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ АНОРЕКТАЛЬНЫХ ПОРОКОВ У ДЕТЕЙ
Кафедра госпитальной детской хирургии (зав. — проф. А.М. Шамсиев) Самаркандский государственный медицинский институт, Республика Узбекистан
Ключевые слова: аноректальные пороки, дети, лечение, результаты.
Введение. В детской хирургии в последние годы достигнуты значительные успехи в решении проблем лечения детей с аноректальными пороками развития (АПР), благодаря внедрению новых методов хирургического лечения. Несмотря на это, проблема АПР не потеряла своего значения из-за неудовлетворенности детских хирургов результатами лечения, о чем свидетельствует высокая частота (10-60%) послеоперационных осложнений [1-4], таких как рецидивные свищи, стенозы, функциональная недостаточность аноректальной зоны. Поэтому необходимость дальнейшего поиска адекватных методов хирургической коррекции аноректальных пороков продолжает оставаться важной проблемой.
Цель исследования — изучение и сравнение результатов различных способов хирургического лечения детей с аноректальными пороками развития.
Материал и методы. В Самаркандском филиале детской хирургии РСНПМЦ педиатрии с 1990 по 2007 г. находились на стационарном лечении 224 детей с аноректальными пороками, из них умерли 35. Причиной смерти были не собственно АПР, а множественные и сочетанные некорриги-руемые аномалии, поэтому данные пациенты не включены в наш материал анализа результатов лечения. Остальные 189 пациентов в зависимости от метода лечения были разделены на 2 группы. 1-ю (контрольную) группу составили 79 (41,8%) больных, получавших традиционное хирургическое лечение, включающее разновидности промежностной и брюшно-промежностной проктопластики (1990-1998 гг). Во 2-ю (основную) группу вошли 110 (58,3%) детей, у которых проводили заднесагиттальную или брюшно-заднесагиттальную аноректопластику, а при низких формах АПР — промеж-ностную проктопластику (1999-2008 гг.). В обеих группах превалировали дети от первых дней до 6 мес жизни — 46,8% в контрольной и 49,1% — в основной группе (табл. 1). Количество больных старше 3 лет в основной группе было значительно меньше (3,7%), чем в контрольной (21,6%).
В обеих группах превалировали дети с низкими формами заболевания (согласно Мельбурнской классификации) — 51 (64,6%) в контрольной группе и 56 (50,9%) — в основной. Детей со средней формой порока в контрольной группе было 20 (25,3%), в основной — 42 (38,2%). Высокая форма АПР в контрольной группе отмечена у 8 (10,1%) больных, а в основной — у 12 (10,9%) (табл. 2).
Таблица 1
Распределение детей в группах по возрасту и полу
Группы пациентов
Возраст контрольная основная
мальчики девочки мальчики девочки
Абс. число % Абс число % Абс. число % Абс. число %
До 6 мес 37 46,8 - - 33 30 21 19,1
6 мес-1 год 12 15,2 3 3,8 10 9,1 28 25,5
1-3 года 3 3,8 7 8,9 5 4,5 9 8,2
Старше 3 лет 1 1,3 16 20,2 3 2,7 1 0,9
Всего 79 (100%) 110 (100%)
Таблица 2
Распределение детей по формам АРП
Группы
Форма порока контрольная основная
Абс. число % Абс. число %
атрезия ануса и прямой кишки без свища 2 2,5 2 1,8
СЕ Я с ректоуретральным свищом 5 6,3 2 1,8
О о с ректовагинальном свищом 1 1,3 7 6,4
т с ректовезикальным свищом - 1 0,9
Итого 8 10,1 12 10,9
врожденный стеноз ануса и прямой кишки 2 2,5 1 0,9
СЕ СЕ врожденный стеноз прямой кишки - 2 1,8
« Ш атрезия ануса с ректовестибулярным свищом 14 17,7 36 32,7
О эктопия ануса (промежностная) 4 5,1 3 2,7
Итого 20 25,3 42 38,2
атрезия ануса 3 3,8 8 7,3
СЕ врожденный стеноз ануса 18 22,8 9 8,2
га ^ атрезия ануса с промежностным свищом 30 38 39 35,5
I Итого 51 64,6 56 50,9
Всего 79 100 110 100
В обеих группах при высоких и средних формах заболевания были дети с синдромом каудальной регрессии, характеризующимся недоразвитием мышечно-запирательного аппарата и крестцово-копчикового отдела позвоночника. Больных с указанным синдромом в контрольной группе было 9 (32,1%), в основной — 19 (35,1%).
Результаты и обсуждение. Начиная с 1999 г., при высоких и средних формах АПР мы предпочитали заднесагиттальную и брюшно-заднесагиттальную аноректопластику (основная группа). По сравнению с традиционными вмешательствами эти операции имеют неоспоримые преимущества, которые заключаются в сравнительно меньшей травматичности и хорошем обзоре аноректальный зоны, что снижает вероятность ятрогенного повреждения половых органов у девочек и мочевыводящих путей у мальчиков и позволяет проводить радикальную коррекцию АПР у детей раннего возраста без предварительных паллиативных операций.
При высоких формах порока в контрольной группе 6 (7,6%) больным проведена промежностная, 2 (2,5%) — брюшно-промежностная проктопла-стика. В основной группе при этом варианте АПР 11 (10%) больным сделана заднесагиттальная, 1 ребенку — брюшно-заднесагиттальная про-ктопластика.
Пациентам со средней формой АПР в контрольной группе промежностная проктопластика проведена у 16 (20,2%), брюшно-промежностная — у 2 (2,5%), ликвидация стеноза — у 2. В основной
группе при этой форме порока 39 (35,5%) больным осуществлена проктопластика из сагиттального доступа, у 3 (2,7%) — ликвидация стеноза.
При низких формах аноректальных пороков всем больным в обеих группах коррекцию порока проводили традиционным способом путём про-межностной проктопластики, поэтому в данную работу результаты лечения этих форм патологии не были включены.
При анализе результатов лечения 28 больных контрольной группы с высокими и средними формами порока в 32,1% наблюдений (9 пациентов) отмечены различные осложнения: у 3 (10,7%) детей, оперированных по поводу атрезии ануса с ректовестибулярным свищом, — стеноз ануса, еще у 3 — рецидив заболевания и по 1 (3,6%) ребенку — недостаточность сфинктера и выпадение слизистой оболочки прямой кишки. Рецидив заболевания наблюдался также у 1 больной, оперированной по поводу атрезии ануса с ректовагинальным свищом.
Повторные корригирующие операции 4 (14,3%) больным контрольной группы с рецидивными свищами (1 — ректовагинальный, 3 — ректовестибулярных) проводились из задне-сагиттального доступа с хорошим результатом.
У 54 детей основной группы с высокими и средними формами АПР, которым коррекцию порока проводили из заднесагиттального доступа (в том числе брюшно-заднесагиттальная аноректо-пластика), осложнения (стеноз ануса) отмечались значительно реже (5 детей — 9,3%): у 1 (1,9%)
А.М. Шамсиев и др.
«Вестник хирургии»^2011
Таблица 3
Шкала для оценки функции сфинктера прямой кишки у детей
Признаки Клинические проявления признака Баллы
Число дефекаций 1-2 раза в сутки или 1 раз в 2 дня 2
3-5 раз в сутки или 1 раз в 3-4 дня 1
Более 5 раз в сутки или только после клизмы 0
Консистенция кала Плотный (оформленный) 2
Кашицеобразный (полуоформленный) 1
Жидкий 0
Чувство позыва к дефекации Есть 2
Частичное 1
Отсутствует 0
Анальный рефлекс Выражен 2
Слабый 1
Отсутствует 0
Анатомо-топографическая оценка ануса Анус сомкнут, без рубцовой деформации 2
Умеренная деформация 1
Атипичное расположение, выраженная деформация 0
Степень развития дистального отдела Нормальное развитие 2
позвоночника Частичная агенезия (гипогенезия) копчика 1
Агенезия копчика (и крестца) 0
Волевой тонус сфинктера Ниже нормы не более чем на 25% 2
Ниже нормы на 25-50% 1
Ниже нормы более чем на 50% 0
ребенка, оперированного по поводу атрезии ануса с ректоуретральным свищом, и у 4 (7,4%) больных — с атрезией ануса с ректовестибулярным свищом. В 2 (3,7%) из этих случаев потребовалась хирургическая коррекция, у 3 (5,6%) больных стеноз ануса удалось ликвидировать путем бужи-рования.
Отдаленные результаты лечения высоких и средних форм АПР изучены у всех больных контрольной группы и у 53 (98,1%) — основной в сроки от 6 мес до 10 лет.
В зависимости от наличия осложнений и функционального состояния аноректальной зоны результаты лечения оценивались нами как «хорошие», «удовлетворительные» и «неудовлетворительные». С этой целью мы использовали 7 основных клинических признаков (число дефекаций, консистенция кала, чувство позыва к дефекации, анальный рефлекс, анатомо-топографическая оценка ануса, степень развития дистального отдела позвоночника и волевой тонус сфинктера). Указанные клинические признаки оценивали в баллах (от 0 до 2 ) по 14-балльной шкале (табл. 3).
Балльная шкала удобна для клинического применения и оценки степени нарушения функ-
ции сфинктерного аппарата. Максимальная общая сумма баллов по шкале составляет 14, что соответствует норме. Оценка в 10-12 баллов соответствовала недостаточности анального жома I степени (хороший результат), 6-9 баллов — II степени (удовлетворительный), меньше 5 баллов — III степени (неудовлетворительный). Для измерения силы активного волевого сокращения сфинктера прямой кишки мы использовали оригинальное «устройство для сфинктерометрии». В контрольной группе (28 больных) у 19 (67,9%) получен хороший результат, у 4 (5%) — удовлетворительный, у 5 (27,1%) — неудовлетворительный. Из 53 детей в основной группе хороший результат получен у 48 (90,1%), удовлетворительный — у 3 (5,3%), неудовлетворительный — у 2 (3,7%). У детей с удовлетворительным и неудовлетворительным результатом отмечен синдром каудальной регрессии.
Выводы. 1. Применение заднесагиттальной и брюшно-заднесагиттальной аноректопластики при хирургическом лечении высоких и средних форм АРП у детей позволило снизить частоту послеоперационных осложнений с 32,1 до 9,3%, а
количество повторных операций в наших наблюдениях — с 14,3 до 3,7%.
2. Отдаленные результаты лечения высоких и средних форм АПР показали, что при коррекции порока заднесагиттальным и брюшно-заднесагиттальным способами процент хороших результатов повысился с 67,9 до 90,1%, а количество неудовлетворительных результатов сократилось с 27,1 до 3,7%.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. Ашкрафт К.У., Холдер Т.М. Детская хирургия.—СПб., 1997.— С. 44-61.
2. Ленюшкин А.И. Детская колопроктология.—М.: Медицина, 1990.—С. 85-136.
3. Петровский М.Ф. Переднесагиттальная промежностная про-ктоаносфинктеропластика в хирургии аноректальных аномалий у детей: Дис. ... канд. мед. наук.—М., 2002. — 120 с.
4. Собиров Р.Р. Оценка функционального состояния анального жома у детей с недостаточностью наружного сфинктера: Дис. ... канд. мед. наук.-Ташкент, 2001.-97 с.
Поступила в редакцию 19.05.2010 г.
A.M.Shamsiev, M.S.Saidov, D.O.Atakulov, Sh. A.Yusupov, Zh.A.Shamsiev, U.T.Suvankulov
SURGICAL TREATMENT OF ANORECTAL DISEASES IN CHILDREN
The authors have analyzed results of treatment of 189 children aged from 6 months to 3 years and older, using different variants of operations. It was shown that positive immediate and long-term results in patients with high and mean forms of anorectal diseases were obtained after posteriorsagittal and abdomino-posteriorsagittal anoplasty.
